Nuevos enfoques para la Medicina

Derechos, clase social, género, etnia y ciclo vital

Pablo Andrés Martínez Silva

¿Por qué nuevos enfoques?

• Fracaso de “Salud para Todos en 2000” (OMS).

• Paso de la Atención Primaria en Salud a los Sistemas de Salud Especializados.

• Evidencia de desigualdades evitables en salud en ciertos grupos poblacionales – inequidades.

Diferencias conceptuales

• Diferencias de salud: experiencia individual.Ejemplo: “Pedro el hipertenso vs. Juan el normotenso”.

• Desigualdades de salud: experiencia compartida.Ejemplo: “Hipertensión en personas de raza negra vs. personas de raza mestiza”

• Inequidades de salud: desigualdades evitables.Ejemplo: “Control de la hipertensión en personas de raza negra vs. personas de raza mestiza”

Diferencias de salud• Fundamentan la labor clínica.

• Basadas en la dicotomía normal/anormal.

• Mensurable.

• Preocupación por la “causa”: modelos.

Diferencias de Salud• Unicausalidad

“Mecanicismo Etiológico”: clínica del siglo XIX.

Causa

Efecto

Diferencias de Salud• Multicausa – Único Efecto

“Multicausalidad Ecléctica”: clínica hasta 1945.

Causa

Causa Efecto

Causa

Diferencias de Salud• Multicausa-Multiefecto

Clínica hasta 1980.

Causa Efecto 2

Causa Efecto

1

Causa Efecto 3

Diferencias de Salud• Causa-componente-suficiente

Clínica contemporánea

Efecto

La variación epidemiológica

• Determinismo probabilísticoUnicausalidad

Multicausalidad Efecto

Causa-componente-suficiente

PROBABILIDAD

Límites de la epidemiología

• Asociación probabilística como “riesgo”.

• Asociación probabilística sin explicación: las “cajas negras”.

• Contribución al “moralismo” de los médicos.

• Epidemiología clínica vs. Epidemiología general.

Desigualdades de SaludAlgunas observaciones:

• Los “riesgos” no se distribuyen aleatoriamente.

• La presencia de enfermedad en ciertos grupos categorizados “socialmente”.

• Nuevas comprensiones sociológicas, antropológicas e históricas.

Desigualdades de Salud• Determinantes

Espacio Social

Epidemiología Social (Berkman & Kawachi, 2000)

Unicausalidad

Multicausalidad Efecto

Causa-componente-suficiente

PROBABILIDAD

Desigualdades de SaludAlgunas variables llamativas en salud:

• Socio-historicas: modernidad, mestizaje.

• Socio-económicas: desarrollo, crecimiento, etc.

• Socio-políticas: ideologías, democracia, etc.

• Socio-culturales: mestizajes, hibridos, etc.

Inequidades de SaludDesigualdades evitables a la luz de la acción sobre las variables anteriores.

• Una teoría de la equidad de salud, basada en las capacidades (Amartya Sen).

• Una metodología basada en el epidemiología social.

• Una acción socio-política sobre el contexto social.

Inequidades de Salud¿Cómo entender la equidad?: Más al que más necesita.

Dotación

Objetos-valor OPORTUNIDADES

FUNCIONAMIENTOS

CAPACIDAD

Inequidades de Salud

Inequidades de SaludAcciones:

• A nivel mundial: “Cerrar la brecha en una generación” (OMS).

• A nivel regional: “Iniciativa de Salud de la Américas”(OPS)

• A nivel nacional: reformas – leyes 1122, 1438 – a ley 100 de 1993.

Inequidades de Salud¿Cuáles efectos reducir?

• Los de posición socio-económica: derechos y clase social.

• Los de género.

• Los de etnia.

• Los de ciclo vital.

Enfoque de Derechos

Enfoque de DerechosAnteponer a cualquier decisión la realización de los derechos.

• “Derechos del hombre y del ciudadano”.

• “Derechos Humanos”• “Derecho Internacional Humanitario”• Constitución Política

Enfoque de DerechosDistintas generaciones de derechos:

• Primera generación: relacionados con la libertad y el respeto a la esfera privada.

• Segunda generación: relacionados con la igualdad, exigiendo acción del Estado.

• Tercera generación: relacionados con la solidaridad y el compromiso individuo/Estado.

Enfoque de DerechosEl derecho a la salud:

• Es un derecho de segunda generación.

• Considerado como derecho económico, social y cultural.

• Por ende, progresivo.• PIDESC – 1966 (Artículo 12) y OG 14 de 2000.

Enfoque de DerechosEn Colombia:

• Constitución Política: artículos 48 – seguridad social – y 49 – atención, saneamiento, servicios y autocuidado.

• Sentencia T-760: actualización por parte de la Corte Constitucional.

Enfoque de DerechosConsecuencias prácticas:

• Cualquier acción o intervención deberá ser consensuada.

• Suficiencia de información para poder ejercer la libertad.

• Los límites contextuales pueden limitar la actuación.

Enfoque de Clase Social

Enfoque de Clase Social¿Qué define una clase social?

Distintas posibilidades:

• Ingresos y capacidad de consumo.• Propiedad de los medios de producción.

• Forma socio-cultural de manifestar la anterior.

Enfoque de Clase SocialClase social vs. Estratificación

• Estratificación es acorde con una propiedad específica.

• No necesariamente se relaciona con la clase.

• Si se asocia con necesidades básicas satisfechas y lujo.

Enfoque de Clase SocialAlgunas observaciones:

• La clase social modifica el “perfil epidemiológico”.

• Sin embargo, dichas modificaciones NO son homogéneas.

• El problema de una “clase media”.

Enfoque de Clase SocialEn Colombia:

• Las clases sociales son extremadamente híbridas.

• Son pocos los estudios que existen.

• Los negocios ilícitos y la “clase mafiosa”, complican su utilidad.

Enfoque de Clase SocialConsecuencias prácticas:

• La clase social se puede encontrar relacionada con el “estilo de vida”, las “condiciones de vida” o el “modo de vida”, según comprensión.

• Cualquier proceso terapéutico se verá modificado por ella.

Enfoque de Género

Enfoque de Género• Sexo

• Identificación/identidad sexual

• Orientación sexual

• Queer

Enfoque de GéneroSexo

• Condición biológica-orgánica

• Genotipia

XX, XY, mutaciones y anomalías cromosómicas.

Enfoque de GéneroIdentificación/identidad sexual

• Puesta en escena del sexo en una sociedad.

• Estereotipos.

Masculino, femenino, afeminado, masculinizada, “neutro”

Enfoque de GéneroOrientación sexual – Identidad de género

• Agencia y performancia de la identidad sexual.

HeterosexualidadHomosexualidadTransexualidadIntersexualidad

Enfoque de GéneroQueer

• Agencia y performancia anti-estereotipia.

• Postura subjetiva/política.

• Clase/etnia/edad.

Enfoque de GéneroConsecuencias prácticas:

• Comprensión de la salud sexual y reproductiva.

• ETS y “estigmatización”.

• ¿Cómo atender?

Enfoque de Etnia

Enfoque de EtniaEl problema del Otro:

• Razas “plineanas”

• Bárbaros• Infieles• Primitivos• Subdesarrollados• “Sudakas”

Enfoque de EtniaRaza vs. Etnia

• Raza es exclusivamente fenotípica: blancos, negros, amarillos, mongoloides, etc.

• Etnia puede incluir rasgos fenotípicos, pero es ante todo adscripción a un grupo sociocultural definido.

Enfoque de EtniaEl vocabulario de los problemas raciales/étnicos:

• Discriminación. Dar trato con inferioridad.

• Xenofobia. Odio al foráneo, extranjero.

• Racismo. Exacerbación del sentido racial.

Enfoque de EtniaEn Colombia:

• Indígenas (88 reconocidos, 106 según otras fuentes).

• Afrodescendientes (Palenqueros, Cimarrones, etc).

• Rom o romaniés.• Raizales (San Andrés y Providencia).• Mestizos (Los demás!!!).

Enfoque de EtniaConsecuencias prácticas:

• “Consulta previa” y concertación.

• Competencia cultural del médico: comprender las diferencias sin caer en el relativismo.

• Comunicación y adherencia terapéutica.

Enfoque de Ciclo Vital

Enfoque de Ciclo VitalComprender la vida como un proceso por etapas.

Antecedentes• Estudios antropométricos.• Psicología del desarrollo.• Psicoanálisis.

Ejemplo: “Crecimiento y desarrollo”.

Enfoque de Ciclo VitalConsenso ante la existencia de cuatro etapas:

• Infancia (neonato, lactante, pre-escolar, escolar)

• Juventud (temprana, media y tardía)

• Adultez

• Vejez

Enfoque de Ciclo VitalAlgunas discusiones

• ¿Cómo se afecta por la clase social?

• ¿Cómo se relaciona con el opción de género?

• ¿Cómo varía con la pertenencia étnica?

Enfoque de Ciclo VitalEn Colombia:

• Infancia: 0 – 9 años.

• Juventud: 10 – 29 años.

• Adulto: 30 – 64 años.

• Adulto Mayor: 65 en adelante.

Enfoque de Ciclo VitalConsecuencias prácticas:

• Acciones de Protección Específica y Detección Temprana se encuentran distribuidas en estos ciclos.

• Las atenciones en cada uno de los ciclos plantea unas competencias diferentes para el médico.

Exclusión y Vulnerabilidad

Exclusión y vulnerabilidad

¿Para qué sirven los enfoques?

• Orientar la actuación.

• Priorizar acorde con las necesidades.

Exclusión y vulnerabilidad

¿Qué debemos hacer para dar el lugar merecido a los distintos individuos y poblaciones?

¿Qué debemos hacer para evitar la propensión a la enfermedad de los distintos individuos y poblaciones?

Exclusión y vulnerabilidad

Pensemos:

• Una madre soltera de clase baja.• Una madre soltera afrodescendiente de clase baja.

• Una madre soltera afrodescendiente de clase baja lesbiana.

• Una madre soltera afrodescendiente de clase baja lesbiana con VIH/SIDA.