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Journal de Chirurgie Viscérale (2014) xxx, xxx—xxx

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ScienceDirectwww.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Destruction locorégionale des métastaseshépatiques d’origine colorectale.Place de la radiofréquence�

Radiofrequency ablation for colorectal liver metastases

A. Stoltz, J. Gagnière, A. Dupré, M. Rivoire ∗

Département d’oncologie chirurgicale, centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec,69008 Lyon, France

MOTS CLÉSMétastaseshépatiques ;Cancer colorectal ;Radiofréquence ;Destructionfocalisée ;Hépatectomie

Résumé La prise en charge deet associe chimiothérapie, chiruradiofréquence est la techniqueune alternative thérapeutique pcale. Elle permet également d’ade métastases hépatiques consilités d’utilisation, les indicationmétastases hépatiques d’origine© 2014 Publie par Elsevier Masso

KEYWORDSLiver metastases;Colorectal cancer;Radiofrequencyablation;Focused destruction;Hepatectomy

Summary The management omodal including chemotherapy,

technologies. Radiofrequency atechnology. It represents a therasurgical excision is contraindicaresection among patients whosarticle explains the techniques,

ment of hepatic colorectal meta© 2014 Published by Elsevier Ma

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.� Ne pas utiliser, pour citation, la référencfe francaise de cet article, m

Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : michel.rivoire@lyon.unicancer.fr (M. Rivoire).

1878-786X/$ — see front matter © 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.10.005

s métastases hépatiques d’origine colorectale est multimodalergie, radiothérapie et techniques de destruction focalisée. La

de destruction focalisée la plus employée. Elle représenteotentiellement curative en cas de contre-indication chirurgi-ugmenter le nombre de patients candidats à une chirurgie lorsdérées comme non résécables. Cet article détaille les moda-s et les résultats de la radiofréquence dans le traitement des

colorectale.n SAS.

f hepatic metastases from colorectal cancer (HMCRC) is multi-surgical resection, radiation therapy and focused destructionblation (RF) is the most commonly used focused destructionpeutic option that may be potentially curative in cases whereted. It also increases the number of candidates for surgicale liver metastases were initially deemed unresectable. Thisindications and results of radiofrequency ablation in the treat-stases.sson SAS.

12.005.ais celle de l’article original paru dans

JCHIRV-391; No. of Pages 13

IN PRESS2 A. Stoltz et al.

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ntroduction

e cancer colorectal est le premier cancer digestif en Francevec plus de 40 000 nouveaux cas par an [1]. Le pronostic deette maladie reste sombre avec 17 000 décès par an [2]. De0 à 50 % des patients atteints d’un cancer colorectal déve-oppent des métastases hépatiques (MHCCR), qu’elles soientynchrones (10 à 25 %) ou métachrones (20 à 25 %) [3]. La chi-urgie, lorsqu’elle permet une résection R0, reste le seulraitement potentiellement curatif des MHCCR [4] ; la sur-ie à 5 ans est alors comprise entre 25 et 50 % selon les séries5,6]. Seuls 10 à 20 % des patients atteints de MHCCR peuventénéficier d’une telle prise en charge [7]. En l’absence deraitement chirurgical, la médiane de survie est comprisentre 6 mois (aucune chimiothérapie) et 2 ans environ avec’utilisation de protocoles de chimiothérapie (CT) à base de-fluoro-uracile (5FU) et d’oxaliplatine ou d’irinotécan, et’ajout d’une thérapie ciblée [8].

Les techniques de destruction focalisée, dont la radio-réquence (RF) est le principal représentant, peuvent êtretilisées en alternative ou en association à un traitementhirurgical [9]. Ces techniques ont pour but de réaliser uneestruction tumorale tout en épargnant au maximum learenchyme hépatique non tumoral. La plupart des sériesubliées ont montré que, pour les MHCCR, la radiofréquencetait moins efficace que la résection, avec des taux de réci-ive locale de l’ordre de 6 à 40 %. Certaines indications fonteu débat, la RF est une bonne alternative chez les patientson opérables (refus, comorbidités). De même, pour lesatients avec MHCCR non résécables, tout doit être mis enuvre pour rendre ces patients accessibles à une résection,

a RF a alors une place idéale en association avec la chirur-ie. D’autres indications font l’objet de controverses commee traitement d’une MHCCR unique, profonde, à distance desros vaisseaux ou à l’opposé, en situation palliative commeechnique de cytoréduction (Fig. 1).

écanisme d’action et aspects techniques

a radiofréquence (RF) est une technique de destruc-

ion focalisée par hyperthermie. Elle permet de délivrern situ un courant électromagnétique sinusoïdal à hautesréquences (375 à 500 kHz) par l’intermédiaire d’une ou delusieurs électrode(s) intra- ou péri-tumorale(s), alimentéesar un générateur de 60 à 250 W. Ce courant provoque alorsn échauffement des tissus [10,11]. Lorsque la températureissulaire atteint 55—60 ◦C, il existe des lésions de dénatura-ion irréversibles de l’ADN. Entre 60 et 100 ◦C, il apparaît uneécrose de coagulation des tissus. L’obtention d’une tem-érature au-delà de 100 ◦C n’est pas souhaitable car ellerovoque une vaporisation et une carbonisation tissulaires,esponsables d’une diminution de l’efficacité de la RF.

Il existe deux modes principaux d’utilisation de la RF :onopolaire et bipolaire. Le mode monopolaire est de loin

e plus diffusé et le plus utilisé actuellement. Le mode bipo-aire est moins utilisé du fait de son coût et de la plus grandeechnicité qu’il requiert. En mode monopolaire, le circuitst fermé avec une plaque de dispersion cutanée connectéeu générateur. L’implantation de l’électrode intratumoralest centrée sur la zone à détruire. En mode bipolaire, lalaque de dispersion est remplacée par une seconde élec-rode. Le champ électrique créé entre les 2 électrodes este densité élevée et relativement homogène. Il permet deieux maîtriser l’orientation et les limites des champs élec-

riques induits. En dessous de 30 mm de diamètre, le mode

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igure 1. Arbre décisionnel de prise en charge des métastasesépatiques d’origine colorectale. SG : survie globale.

onopolaire permet d’obtenir de facon reproductible desones de nécrose sphériques. En cas de lésion plus volumi-euse, il peut être nécessaire de recourir aux techniques’ablations multiples et chevauchées [12] ou aux techniquesultipolaires. La fin du traitement est indiquée dès que le

ourant ne circule plus, par défaut de conduction, en raisone la coagulation des cellules. La durée de traitement est enoyenne de 15 minutes (10 à 30 minutes selon les dispositifs

tilisés et le volume tumoral traité) [13].Les électrodes (diamètres de 14 à 17G) sont en général à

sage unique. On en distingue trois types principaux.

lectrodes linéaires à refroidissement interne

lles sont refroidies par de l’eau circulant dans un doublehenal interne, prévenant ainsi le phénomène de carboni-ation tissulaire et augmentant la capacité volumique deestruction.

lectrodes linéaires perfusées au sérum saléso- ou hypertonique

ette approche permet d’augmenter localement la conduc-ivité des tissus par un apport permanent d’électrolytes

ARTICLE INModele +

Radiofréquence des métastases hépatiques d’origine colorectale

Figure 2. Électrode de radiofréquence déployable.

et d’eau associé à un refroidissement de l’interface

électrode—tissu.

Électrodes déployables

Ces systèmes permettent d’augmenter la surfaced’électrode active par le déploiement de plusieursélectrodes secondaires à partir d’une canule porteuse aveclaquelle la tumeur est dans un premier temps ponctionnée(Fig. 2).

Modalités et voie d’abord

La chirurgie reste le traitement à visée curative des MHCCR.La RF ne peut être considérée, à l’heure actuelle, commeéquivalente à la chirurgie en termes de résultats oncolo-giques [13]. La RF peut être administrée par voie percutanéeou par voie chirurgicale (voie ouverte ou voie laparo-scopique) [14]. La petite taille des électrodes de RF aimmédiatement permis leur utilisation par voie percutanée,réalisée le plus souvent par un radiologue. La communautéchirurgicale a ensuite utilisé la RF afin d’augmenter lenombre de patient candidats à une résection hépatique.

La RF percutanée est généralement utilisée pour trai-ter des MHCCR chez des patients avec un risque opératoire

PRESS 3

important (lourds antécédents médicaux, chirurgie hépa-tique itérative). Le traitement percutané s’effectue leplus souvent sous échographie, permettant un traitementambulatoire rapide, peu coûteux, facile d’accès. Les princi-paux inconvénients sont un manque d’exhaustivité du bilanlésionnel et un manque de fiabilité pour certaines localisa-tions : sous-capsulaire, proche de gros vaisseaux ou d’autresorganes (vésicule biliaire, tube digestif, dôme hépatique).La création d’épanchements artificiels permet de palliercertaines difficultés : l’ascite pour protéger les organesadjacents et l’hydrothorax pour traiter les lésions du dômehépatique [15,16]. Dans les 3 à 5 jours qui suivent la RF, untiers des patients va présenter une douleur au point d’entréede la sonde et un syndrome pseudo-grippal (fièvre, courba-tures, asthénie) après la RF. Les symptômes sont corrélés auvolume de tissu détruit [17,18].

Les avantages de la voie chirurgicale sont : meilleur sta-ging intra-abdominal (recherche de carcinose et meilleuresensibilité de l’échographie peropératoire), association àun geste de résection (hépatique et/ou tumeur primitive) ;interruption possible de l’inflow (manœuvre de Pringle),meilleure protection des organes adjacents. Ses incon-vénients sont : la nécessité d’une anesthésie générale,l’invasivité, la durée d’hospitalisation plus longue, un coûtplus élevé et les difficultés plus importantes que la voiepercutanée en cas de récidive (adhérences. . .).

La voie laparoscopique reste une approche mini-invasiveréalisable en ambulatoire. Elle reprend évidemment lesavantages de la voie ouverte, avec néanmoins quelqueslimites liées aux difficultés techniques de l’abord laparo-scopique pour la mobilisation du foie et la réalisation del’écho-laparoscopie.

Quelle que soit l’approche choisie, le positionnementde la sonde de RF reste l’élément crucial de la tech-nique, nécessitant une courbe d’apprentissage d’environ50 patients [19].

Complications

Le nombre important d’études publiées (portant au total sur

plusieurs milliers de patients) permet d’avoir suffisammentde recul sur la morbidité de la RF [20—26]. La morbidité liéeà la technique n’excède pas 10,6 % et la mortalité, 0,5 %.L’approche utilisée, qu’elle soit percutanée ou chirurgicale,ne semble pas influencer cette morbidité, avec des tauxrapportés de 0,9 à 7,2 % et de 2,4 à 10,6 % respectivement.

Les complications les plus fréquentes sont la survenued’hémorragie (1,6 %), d’abcès (1,1 %), de lésions de l’arbrebiliaire (1 %), d’ensemencement du trajet de ponction(0,9 %), de perforation digestive (0,3 %), de pneumothoraxet d’épanchement pleural liquidien, de cholécystite aiguë,de thrombose vasculaire ou de fistule artério-veineuse. Lesbrûlures cutanées, fréquemment rapportées dans les sériesinitiales, sont devenues exceptionnelles car les systèmesactuels utilisent des électrodes de dispersion ayant une sur-face largement supérieure. Certaines de ces complicationssont plus fréquentes par voie percutanée que par voieouverte (perforation digestive, cholécystite, épanchementspleuraux, brûlures cutanées). Plusieurs facteurs de risquede complications ont été identifiés [19,20,25] : bilirubiné-mie > 20 �mol/L, cirrhose, localisation sous-capsulaire oucentro-hépatique, RF multiple, présence d’une anastomosebilio-digestive, expérience < 50 procédures.

Des ponctions indirectes via une zone de foie sainet l’électrocautérisation des trajets de ponction sont

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ecommandées pour réduire les risques d’hémorragie et’essaimage tumoral, notamment en cas de lésion sous-apsulaire. Toutefois, le risque réel d’ensemencement durajet de ponction est faible. Dans une étude rétros-ective incluant 1314 patients (dont 215 avec une tumeurous-capsulaire), Livraghi et al. [27] ont rapporté un taux’ensemencement de 0,9 %.

La proximité des voies biliaires de premier ordre commees canaux principaux droit et gauche, les canaux sectorielsu la voie biliaire principale, expose à un risque majeur deténose biliaire ou de fistule biliaire par nécrose thermo-nduite et/ou ponction directe. Dans ces cas complexest si la RF demeure la seule possibilité thérapeutique, ilst nécessaire de recourir à un refroidissement de l’arbreiliaire par perfusion d’eau glacée ou cooling [28], paroie percutanée ou chirurgicale. Le mode bipolaire pourraussi être privilégié, car il permet de mieux maîtriser’orientation et les limites des champs électriques induits.

Dans les cas de métastases siégeant au niveau du dômeépatique, le diaphragme est particulièrement exposé auisque de lésion thermique, dont les conséquences seimitent généralement à un épanchement pleural réaction-el et une symptomatologie douloureuse plus intense et plusrolongée, traitée simplement par antalgiques. Le risque’hypoventilation réflexe reste néanmoins à prendre enompte notamment sur un terrain d’insuffisance respira-oire.

Les cholécystites par lésion thermique de contiguïtéont exceptionnelles et asymptomatiques dans la grandeajorité des cas [29]. Le risque de perforation vésiculaire

e concerne que les volumineuses tumeurs juxtavésicu-aires, nécessitant des temps d’exposition et des niveaux’énergie importants. Les lésions des structures digestivesdjacentes sont exceptionnelles et peuvent être protégéesar l’interposition d’une ascite artificielle [30].

Les thromboses vasculaires par hyperthermie s’observentniquement sur les vaisseaux de diamètre inférieur à 3 mm31], sans conséquence péjorative. Les vaisseaux de plusros calibre sont protégés par le refroidissement permanentu flux sanguin.

Enfin, notons la difficulté technique et la surmorbidité

ue représente une chirurgie hépatique en cas de récidiveépatique après RF. Les conséquences de la RF sont uneréquence élevée de résections élargies à des organes de voi-inage et une augmentation du saignement peropératoire,onduisant à taux plus important de complications postopé-atoires [32].

valuation thérapeutique et critères deécidive

uidage et évaluation thérapeutiqueer-procédure

’objectif de la RF est la destruction de la tumeur et’une couronne de tissu sain péri-tumoral afin d’obtenires marges de sécurité. Idéalement, ces marges doiventtre de 10 mm, par analogie avec la chirurgie des MHCCR33—40]. Les progrès de la chimiothérapie obtenus ces der-ières années semblent permettre de diminuer cette margee sécurité jusqu’à réaliser une résection R1 [41]. Même sin impératif de 10 mm pour une RF est exagéré, cette notione marges réduites (voire R1) est principalement valableour les MHCCR initialement non résécables.

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PRESSA. Stoltz et al.

Le succès de la RF dépend de plusieurs paramètres :apacités de détection et de ciblage des lésions à trai-er, possibilité de contrôler en temps réel l’étenduet l’efficacité du traitement. Différentes techniques’imagerie (échographie, TDM, IRM) peuvent être utiliséesour le guidage des ponctions. Il n’existe aucune étude ran-omisée contrôlée comparant l’efficacité de ces différentesechniques de guidage. Au-delà des caractéristiques tech-iques, le choix de l’imagerie de guidage dépend aussi deon coût, de son accessibilité et de l’expérience des opéra-eurs.

Alors que l’échographie est le seul guidage possible lors’une RF peropératoire, la TDM et l’IRM peuvent être utili-ées pendant une RF percutanée. Le guidage échographiquest néanmoins le plus utilisé. Il allie disponibilité, inno-uité, faible coût et rapidité d’utilisation. Le principalnconvénient de l’échographie est la difficulté à visualisern temps réel les effets de la RF. Pendant la destruc-ion thermique, on note l’apparition progressive d’une zoneyperéchogène autour de l’extrémité de l’électrode, corres-ondant à la création de microbulles de gaz par vaporisationes tissus traités (Fig. 3) [42]. Le caractère hyperécho-ène reste présent pendant 30 minutes à 6 heures aprèse geste [43]. De plus, la zone hyperéchogène créée neorrespond pas complètement à la zone de thermocoagu-ation et ne donne donc qu’un apercu approximatif de laone de nécrose thermo-induite [42,44]. Ainsi, l’évaluationnale de la zone d’ablathermie doit être réalisée par uneutre technique (TDM, IRM) [42] ou par l’utilisation deechniques échographiques permettant d’apprécier la vas-ularisation des tissus. Le doppler couleur est rarementtile dans cette indication [44]. Les produits de contrastechographiques semblent être performants pour différen-ier la zone de nécrose qui ne prend pas le contraste etn résidu tumoral éventuel hypervacularisé, avec une sen-ibilité d’environ 90 % et une spécificité proche de 100 %44—46].

Le guidage scanographique est le plus souvent utilisé sia lésion à traiter n’est pas visible en échographie (isoé-hogène) (Fig. 4). Il présente plusieurs inconvénients : uneoindre disponibilité, un coût plus élevé, son caractère

rradiant, l’utilisation de produits de contraste potentielle-ent néphrotoxiques, non associable à un geste chirurgical,

t l’absence de visualisation en temps réel de la ponc-ion et de l’effet du courant de RF. Les MHCCR étante plus souvent hypovasculaires, les lésions et les zones’ablathermie apparaissent toutes les deux hypodenses,ffrant un faible contraste entre les images pré- etost-thérapeutiques. De plus, il semble exister une mau-aise corrélation en fin de procédure entre les zones’ablathermie scanographiques et les zones de nécrosehermo-induite [47].

L’IRM pratiquée sur des machines dites « ouvertes » per-et la réalisation de RF. Ses avantages sont : une sensibilité

t une spécificité élevées pour le diagnostic et la carac-érisation des MHCCR [48], la possibilité d’un guidageultiplanaire, son innocuité et l’absence d’injection de pro-uit de contraste néphrotoxique [49,50]. Ses inconvénientsont : le coût, la longueur des procédures, le manque deisponibilité des machines IRM, des interférences électro-agnétiques avec le matériel de RF, l’absence d’associationossible à un geste chirurgical, et l’absence de visualisa-ion en temps réel de la ponction et de l’effet du courant.’IRM semble néanmoins être la technique la plus fiable pourpprécier précocement la zone de nécrose thermo-induite51] : la nécrose étant en hyposignal T1 et T2, sans prise de

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Radiofréquence des métastases hépatiques d’origine colore

Figure 3. Radiofréquence sous échographie. (a) ciblage avec élhyperéchogène empêchant l’évaluation de la zone traitée).

contraste. Elle permet également de monitorer la tempé-rature (thermométrie par IRM) afin d’ajuster la puissancedes ondes émises durant l’exposition des tissus, ce qui per-met d’obtenir une température uniforme dans la zone ciblée[52].

Évaluation post-thérapeutique et surveillance

Comme évoqué précédemment, il est difficile d’évaluer ledegré de destruction tumorale pendant la procédure, expli-quant en partie des taux élevés de récidives locales (Fig. 5).Il est donc primordial d’utiliser des techniques d’imageriefiables et précises afin d’évaluer l’efficacité de la RF à dis-tance du geste et d’organiser la surveillance des patientstraités. Le diagnostic précoce et précis d’un résidu tumoralou d’une récidive est aussi essentiel afin d’éviter la réali-sation de biopsies inutiles et le traitement de faux positifs.Ce diagnostic précoce permet aussi de répéter la RF le plusrapidement possible en cas de résidu ou de récidive pré-coce.

La cicatrice de RF est initialement de dimension supé-rieure ou tout du moins équivalente à la tumeur, et elle nediminue de taille que tardivement. Il est donc impossible

Figure 4. Radiofréquence sous TDM.

PRESS 5

de en place ; (b) imagerie immédiate après radiofréquence (zone

d’utiliser les critères d’évaluation morphométriques habi-tuels de réponse au traitement basés sur la seule variation detaille de la tumeur, comme les critères RECIST. La cicatricene diminue de taille qu’à partir du 3e mois post-procédureet persiste habituellement pendant des années après la RF.

La TDM et l’IRM sont les deux techniques les plus commu-nément utilisées [49,53,54]. Leurs sensibilités et spécificitéspour affirmer une récidive après RF sont respectivement de65 et 60 % pour la TDM et de 65 et 85 % pour l’IRM [55]. En casde récidive, on note une prise de contraste en TDM (surtouten périphérie de la zone d’ablathermie). En IRM, la nécrosereste en hyposignal T1 et T2, sans prise de contraste.

Plusieurs études récentes semblent montrer une supério-rité de la TEP dans la détection des résidus tumoraux et desrécidives après RF [55—61], avec une sensibilité proche de95 %, une spécificité supérieure à 80 % et des valeurs pré-dictives positive et négative de 85 et 93 %. Plusieurs joursaprès la RF, la périphérie de la zone d’ablathermie est lesiège d’une hyperémie, responsable d’une prise de contrastepériphérique en TDM ou en IRM mais sans hyperfixation enTEP [62,63]. La TEP semble donc particulièrement intéres-sante pour diagnostiquer un résidu tumoral ou une récidiveprécoce [56,58,62,64].

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igure 5. TDM de contrôle à 1 mois après radiofréquence. Flèches

lissoniens.

ndications et résultats carcinologiques

es MHCCR peuvent être classées en deux grandes caté-ories : les métastases résécables et les métastases nonésécables d’emblée. Nous allons détailler la place de laF pour chaque catégorie.

étastases hépatiques résécables

a chirurgie est le traitement de référence des MHCCR enssociation avec une chimiothérapie périopératoire. D’aprèsne revue récente de la Cochrane Library, le niveau dereuve pour l’utilisation de la RF comme équivalence thé-apeutique était (et reste) insuffisant [13]. L’hétérogénéitées résultats publiés sur le thème « Hépatectomie versusF » était expliquée par un biais de sélection lié à l’absencee randomisation. Les patients inclus dans les 2 bras deraitement présentaient des caractéristiques différentes.ar exemple, dans le groupe RF, les patients présentaientous une contre-indication à la chirurgie (comorbidités,étastases extrahépatiques) et n’avaient pas de chimio-

hérapie, contrairement aux patients du groupe chirurgie65]. Sept études observationnelles [66—72] et 6 études

ontrôlées [65,73—77] ont été ainsi incluses et sont résu-ées dans le Tableau 1 . La RF permettait d’obtenir,

5 ans, des taux de survie globale de 27 à 50 % et desaux de survie sans récidive de 0 à 34 %. Le taux de réci-ive locale était de 11 à 37 %. Dans la plupart des étudesubliées, les patients traités par RF étaient non résécablest avaient des caractéristiques clinico-pathologiques péjo-atives comparativement aux patients ayant une résectionépatique [68]. L’analyse des données publiées est donc dif-cile et revient à comparer « des pommes et des oranges »78].

Un cas particulier concerne les récidives intra-hépatiquessolées, qui sont parfois résécables et donc accessibles àn traitement chirurgical [79]. La chirurgie hépatique itéra-ive peut être techniquement difficile selon l’interventionratiquée initialement et ses éventuelles complications (parxemple, un patient obèse avec une éventration) ; une RFeut alors être proposée [80].

Les données de la littérature ne permettent donc pas derouver que la RF est équivalente à la chirurgie dans lesHCCR résécables. La RF permet néanmoins d’obtenir des

aux de survie globale et sans récidive satisfaisant dans leadre d’une maladie métastatique ; elle est donc une alter-ative thérapeutique de choix en cas de contre-indicationhirurgicale.

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PRESSA. Stoltz et al.

hes : déformation de la zone d’ablathermie au contact de pédicules

étastases non résécables

près chimiothérapie d’induction, 10 à 30 % des patientsrésentant des MHCCR initialement non résécables sontonsidérés comme potentiellement résécables. Dans ces casarticuliers, la RF peut être utilisée seule ou en associationvec une chirurgie de résection. L’association de la RF à uneste de résection est particulièrement intéressante en case MHCCR bilobaires, qu’elles soient traitées en 1 [81] ou

temps. Lors d’une hépatectomie en 2 temps, la RF étaittilisée lors du 1er temps (clearance du futur foie restant)ans 3 à 35 % des cas et dans 2 à 18 % des cas lors du 2e temps82]. Les métastases du futur foie restant peuvent être trai-ées par RF percutanée en même temps que l’embolisationortale [83]. En cas de futur foie restant insuffisant avec uneétastase située dans le plan de section parenchymateuse,

l est possible de traiter cette métastase par RF puis de réa-iser une hépatectomie trans-zone de radiofréquence [84].

L’évaluation de la RF dans le traitement des MHCCR nonésécables est difficile d’un point de vue factuel. La néces-ité d’un essai randomisé contrôlé semble indispensable,ourtant la mise en place d’un tel essai reste difficile commen témoigne l’arrêt de l’essai FFCD 2002-02 par défaut

’inclusion. En 2003, c’est l’essai CLOCC de Ruers et al.chimiothérapie + RF versus chimiothérapie) [85], débuté en002, qui a été interrompu pour la même raison. Pour êtrelus exact, il s’agissait initialement d’une étude de phaseII, « rétrogradée » en phase II ; le défaut d’inclusion étaitmputé à de fortes préférences de la part des investigateursour un des bras de traitement. Ce changement de méthodo-ogie et le manque de puissance de l’étude ne permettait pase détecter une différence de survie globale entre les 2 bras.our pallier ce manque de puissance, Evrard et al. ont pro-osé une étude originale de phase II (ARF2003) où le critèree jugement principal était la rémission complète hépatique

3 mois [86] ; l’intérêt principal de cette étude est d’avoir àisposition une étude prospective sur la RF pour MHCCR nonésécables (Fig. 6). Les caractéristiques et résultats de ces

études sont résumés dans le Tableau 2. L’essai ARF2003 et’essai CLOCC retrouvaient, respectivement, une survie sansrogression à 3 ans de 10 % et de 27,6 % avec RF (contre0,6 % dans le bras CT seule). Dans l’essai CLOCC, la sur-ie globale à 30 mois passait de 57,6 % dans le bras CT seule,

61,7 % lorsque la RF était associée. Dans l’essai ARF2003,a survie globale à 5 ans était de 43 %. Pour mémoire, l’étudeORTC de Nordlinger et al. (chirurgie ± FOLFOX périopéra-oire pour MHCCR résécables), chez des patients porteurs deétastases résécables, montrait une survie sans progression

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Modele +

Radiofréquence des

métastases

hépatiques d’origine

colorectale

7

Tableau 1 Résultats des principales séries publiées sur résection versus radiofréquence dans le traitement des métastases hépatiques d’origine colorectale.

Auteurs (année) Traitement Patients(n)

Tailletumoralemoyenne

Critère de non-résécabilité Médiane de suivi Survieglobale(3 ans)

Survieglobale(5 ans)

Médiane desurvieglobale(mois)

Survie sansrécidive(5 ans)

Oshowo et al.(2003) [65]

RF (p) 25 3 (1—10) MHCCR unique avec MEH ouproximité vasculaire oucomorbidités

18 53 % — 37 —

RH 20 4 (2—7) 55 % 41

Aloia et al.(2006) [66]

RF (o) 27 3 (1—7) MHCCR unique avec futur foierestant insuffisant ou comorbidités

31,3 (4—138) 57 % 27 % — 0RF (p) 3 79 % 71 % 50 %RH 160

White et al.(2007) [73]

RF (p) 22 2,4 (1—5) MHCCR unique avec antécédent deRH majeure ou comorbidités

17 26 % 0 31 0RH 30 2,7 (1—5) 68 82 % 57 % 80 32 %

Park et al. (2008)[67]

RF (p) 30 2 (0,6—4) MHCCR unique avec futur foierestant insuffisant ou comorbidités

49 (10—149) — 19 % 36 —

RH 59 3,1 (0,5—8) 48 % 56

Gleisner et al.(2008) [68]

RF (o) 11 2,5 Futur foie restant insuffisant ouproximité vasculaire oucomorbidités

— 72,7 % — — —

RH 192 3,5 74,1 %

Lee et al. (2008)[69]

RF (o) ou (p) 37 2,25 (0,8—5) Refus de chirurgie, mauvais testvert indocyanine, comorbidités

53 % 43 % 48,5 % 38,2(0,1—132,8)

25,7 %

RH 116 3,29 (0,5—18) 88 % 83 % 65,7 % 48,2(0,9—133,9)

30,1 %

Berber et al.(2008) [74]

RF laparo-scopique

68 3,7 Raisons techniques, choix dupatient, MEH, comorbidités

27 (2—86) 35 % 30 % — —

RH 90 3,8 41 (2—132) 70 % 40 %

Hur et al. (2009)[70]

RF (o) 13 2,5 (0,8—3,6) Futur foie restant insuffisant ouproximité vasculaire ou choix dupatient

42 (13—120) 60 % 26 % 41 —

RF (p) 12 2,8 (0,6—8) 70 % 50 % 60RH 42

AR

TIC

LE

IN P

RE

SS

Modele +

8

A. Stoltz

et al.

Tableau 1 (Suite)

Auteurs (année) Traitement Patients(n)

Tailletumoralemoyenne

Critère de non-résécabilité Médiane de suivi Survieglobale(3 ans)

Survieglobale(5 ans)

Médiane desurvieglobale(mois)

Survie sansrécidive(5 ans)

Vyslouzil et al.(2009) [75]

RF (o) ou (p) 31 — Non précisé — — 26 % — —

RH 136 58 %

McKay et al.(2009) [71]

RF (o) 43 4,1 (1—5,5—7) Non précisé 42 (15—85) — 23 % — 15 %RH 58 3 (1—7) 25 (4—106) 43 % 17 %

Otto et al. (2010)[76]

RF (o) ou (p) 28 3 (1—5) RF privilégiée si MHCCR dansl’année suivant la chirurgie duprimitif

814 (49—1642) 67 % 48 % — —

RH 82 5 (1—14) 644 (76—2452) 60 % 51 %

Schiffman et al.(2010) [72]

RFA 46 3,9 MHCCR unique avec futur foierestant insuffisant ou comorbiditésou choix du patient

25,9 — — 112,7 42,6 moisRH 94 5,6 50,2 55,2 mois

Kim et al. (2011)[77]

RF (o) ou (p) 99 2,1 (±1) Comorbidités sévères, futur foierestant insuffisant, > 4 MHCCR

— 50,3 % 31,2 % — 23,1 %RH 127 2,6 (±1) 62 % 45,3 % 36,6 %

MHCCR : métastase hépatique de cancer colorectal ; MEH : métastase extrahépatique ; RH : résection hépatique ; RF (o) : radiofréquence ouverte ; RF (p) : radiofréquence percutanée.

AR

TIC

LE

IN P

RE

SS

Modele +

Radiofréquence des

métastases

hépatiques d’origine

colorectale

9

Tableau 2 Résultats de la radiofréquence dans les métastases hépatiques d’origine colorectale non résécables.

Essai Critèresd’inclusion

Critère dejugementprincipal

Période Patients inclus Médiane desuivi

Récidivelocale

Survie globale Survie sansprogression

CLOCC (RF + CTversus CT) [85]

< 10 MHCCRDiamètre< 4 cm (si RF)MHCCRsynchrones etmétachrones,au minimumstables sousCTRF percutanéeou ouverte

Survie globaleà 30 mois> 38 %

Avril2002—juin2007

119Bras RF(60 patients) :30 RF,20 RF + chirurgieBras CT : 8,5 %patientsdevenusrésécables

4,4 ans 16,1 % despatients6,5 % des RF

Médiane :45,3 moisversus40,5 mois30 mois :61,7 % versus57,6 %

Médiane :16,8 moisversus9,9 mois3 ans : 27,6 %versus 10,6 %

ARF2003(RF ± chirurgie)[86]

MHCCRsynchrones etmétachrones,au minimumstables sousCTRF ouverte

Réponsecomplètehépatique à3 mois > 60 %

Juin2003—octobre2008

52 (intentionde traiter)RF + chirurgie :42 patients242 MHCCRtraitées118 MHCCRtraitées parRF, taillemédiane10 mm (2—40)

2,9 ans 4 % despatients

5 ans : 43 % 1 an : 27 %3 ans : 10 %Sansprogressionhépatique :3 mois : 75 %1 an : 46 %3 ans : 19 %

MHCCR : métastase hépatique de cancer colorectal ; RF : radiofréquence ; CT : chimiothérapie.

ARTICLE IN PRESSModele +

10 A. Stoltz et al.

F t b) TDM préopératoire. Flèches blanches : métastases hépatiques (× 4) ;( aux segments I, V, VIII + métastasectomie segment VII = radiofréquences ôle à 4 mois (disparition spontanée du biliome).

àes

tnsdfleRqs

C

Ldfmrnlltccde

POINTS ESSENTIELS

igure 6. Exemple d’un patient inclus dans l’étude ARF2003. (a ec) TDM de contrôle à 1 mois après hépatectomie gauche élargie

egment VII. Étoile blanche : zone d’ablathermie ; (d) TDM de contr

3 ans de 28,1 à 35,4 % pour un suivi médian de 3,9 ans [87]t une survie globale à 5 ans de 47,8 à 51,2 % à 5 ans pour unuivi médian de 8,5 ans [88].

La RF peut donc être associée efficacement à la chimio-hérapie et à la chirurgie dans le traitement des MHCCRon résécables afin d’améliorer la survie sans progres-

ion. Son impact sur la survie globale reste et resteraifficile à démontrer, par manque de puissance et duait de l’hétérogénéité des patients ; par exemple, dans’étude CLOCC, le traitement des récidives était différentntre les 2 bras (plus de chirurgie et de RF dans le brasF + chimiothérapie). Cette différence peut expliquer pour-uoi les résultats observés sur la survie globale ne sont pasuperposables à ceux observés sur la survie sans progression.

onclusion

a chirurgie reste le seul traitement à visée curativees métastases hépatiques d’origine colorectale. La radio-réquence a fait la preuve de sa sécurité d’utilisationais la résection hépatique doit être privilégiée à la

adiofréquence chaque fois que possible. Elle est une alter-ative de choix chez des patients inopérables ou dans’optique d’une épargne parenchymateuse hépatique. Poures métastases non résécables, la radiofréquence est uneechnique complémentaire à la chirurgie. L’association dees 2 techniques permet d’augmenter le nombre de patientsandidats à une chirurgie (au sens large) de résection, se tra-uisant par une augmentation en survie sans progression etn survie globale.

D

Lr

• La chirurgie est le traitement de référencedes métastases hépatiques d’origine colorectalerésécables.

• La radiofréquence est une alternative thérape-utique en cas de contre-indication chirurgicale(insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère,

refus du patient. . .).

• La radiofréquence permet d’élargir les indicationsopératoires pour les métastases considéréescomme non résécables.

• La radiofréquence doit répondre à plusieurscritères qualité pour garantir son efficacitécarcinologique (taille < 3 cm, à distance des grosvaisseaux, gaine de protection de l’aiguille) et sasécurité d’utilisation (distance de l’arbre biliaire,absence d’anastomose bilio-digestive).

• Le respect des règles d’utilisation de laradiofréquence permet d’obtenir des taux derécidive locale < 10 %, une survie globale à 5 ansde 40 à 50 %, un ensemencement du trajet deponction de 1 % et une morbidité < 10 %.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

INctale

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Radiofréquence des métastases hépatiques d’origine colore

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