Demam Berdarah Dengue

1. Definisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue

haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri

otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada

DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh

hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan

cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock

syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh

renjatan/syok.

2. Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh

virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga

Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm

terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat

molekul 4 x 106.

Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,

dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau

demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia

dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi

silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti

Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus.

3. Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara,

Pasifik Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah

endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden

DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk

(1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat

kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada

tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun

hingga mencapai 2% pada tahun 1999.

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor

nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus).

Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi

lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi

nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak

mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan

peningkatan transmisi virus dengue yaitu :

1) Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan

menggigit, kepadatan vektor di lingkungan,

transportasi vektor dilingkungan, transportasi

vektor dai satu tempat ke tempat lain;

2) Pejamu : terdapatnya penderita di

lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap

nyamuk, usia dan jenis kelamin;

3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan

kepadatan penduduk (WHO, 2000).

4. Patogenesis

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat

ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada,

terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis

berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom

renjatan dengue.

Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD

adalah :

1) Respon humoral berupa pembentukan antibody yang

berparan dalam proses netralisasi virus, sitolisis

yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang

dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue

berperan dalam mempercepat replikasi virus pad monosit

atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent

enhancement (ADE);

2) Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8)

berepran dalam respon imun seluler terhadap virus

dengue. Diferensiasi T helper yaitu THI akan

memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin,

sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-I0;

3) Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis

virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses

fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi

virus dan sekresi sitokin oleh makrofag;

4) Selain itu aktivitasi komplemen oleh

kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan

C5a.

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary

heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila

seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe

yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi

anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi

kompleks imun yang tinggi.

Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum

pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan

bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi

makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibody non

netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag.

Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue

menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga

diprosuksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma

akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai

Gambar 1 : Hipot esis secondary heterologus

mediator inflamasi seperti TNF-a, IL-1, PAF (platelet activating

factor), IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya

disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.

Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh

kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya

kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui

mekanisme :

1) Supresi sumsum tulang, dan

2) Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.

` Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5

hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi

megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi

peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis.

Kadar tromobopoietin dalam darah pada saat terjadi

trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini

menunjukkan terjadinya stimulasi tromobositopenia.

Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g,

terdapatnya antibody VD, konsumsi trombosit selama proses

koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi

trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP,

peningkatan kadar b-tromoboglobulin dan PF4 yang merupakan

petanda degranulasi tromobosit.

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus

dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel.

Berbagai penelitian menunjukka n terjadinya

koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium

III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah

de

ng

ue

te

rj

ad

i

me

la

lu

i

aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur

intrinsik juga berperan melalui aktivasi factor Xia

namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein Cl-inhibitor

complex).

5. Patofisiologi

Patofisiologi primer pada Demam Berdarah Dengue (DBD)

terjadi peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang

mengarah pada kebocoran plasma ke dalam ruang ekstra

vaskuler, sehingga akan menimbulkan hemokonsentrasi dan

penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun mencapai

Gambar 2 : Manifestasi klinis infeksi virusdengue

20% pada kasus berat yang diikuti efusi pleura,

hemokonsentrasi dan hipoproteinemia. Jika penderita sudah

stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi

dengan cepat dan menimbulkan penurunan hematokrit.

Perubahan hemostasis pada Demam Berdarah Dengue (DBD) dan

Dengue Syok Syndrome (DSS) yang akan melibatkan 3 faktor

yaitu: (1) perubahan vaskuler; (2) trombositopenia; dan

(3) kelainan koagulasi.

Setelah virus Dengue masuk dalam tubuh manusia, virus

berkembang biak didalam sel retikuloendotelial yang

selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung 5-7

hari. Respon imun humoral atau seluler muncul akibat dari

infeksi virus ini. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah

IgG dan IgM, pada infeksi Dengue primer antibodi mulai

terbentuk dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang

ada telah meningkat.

Antibodi terhadap virus Dengue dapat ditemukan

di dalam darah sekitar demam pada hari ke 5, meningkat

pada minggu pertama sampai minggu ketiga dan menghilang

setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer antibodi IgG

meningkat pada demam hari ke-14 sedangkan pada infeksi

sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua.

Diagnosis dini pada infeksi primer hanya dapat

ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari

kelima, sedangkan pada infeksi sekunder dapat

ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibodi

IgG dan IgM yang cepat.

Trombositopenia merupakan kelainan hematologi yang

sering ditemukan pada sebagian besar kasus Demam

Berdarah Dengue. Trombosit mulai menurun pada masa demam

dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Jumlah

trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan

nilai normal biasanya tercapai pada 7-10 hari sejak

permulaan sakit. Trombositopenia dan gangguan

fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama

terjadinya perdarahan pada DBD.

Gangguan hemostasis melibatkan perubahan vaskuler,

pemeriksaan tourniquet positif, mudah mengalami memar,

trombositopenia dan koagulopati. DBD stadium akut

telah terjadi proses koagulasi dan fibrinolisis,

Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) dapat dijumpai

pada kasus yang berat dan disertai syok dan secara

potensial dapat terjadi juga pada kasus DBD tanpa syok.

Terjadinya syok yang berlangsung akut dapat cepat

teratasi bila mendapatkan perawatan yang tepat tepat dan

melakukan observasi disertai pemantauan perembesan

plasma dan gangguan hemostatis.

6. Manifestasi Klinis

Gejala Demam Berdarah Dengue (DBD) ditandai dengan

manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan,

terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan

peredaran darah (circulatory failure). Patofisiologi yang

membedakan dan menentukan drajat penyakit Demam Berdarah

Dengue (DBD) dan Demam Dengue (DD) yaitu peningkatan

permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya

volume plasma, trombositopeni, dan distesis hemoragik.

Umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7

hari, yang diikuti dengan fase kritis selama 2-3 hari.

Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan

tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika

tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat.

Gejala Demam Berdarah Dengue yaitu demam tinggi

mendadak antara 38 - 40 % C selama 2 - 7 hari,

demam tidak dapat teratasi maksimal dengan penularan

panas biasa, mual, muntah, nafsu makan menurun, nyeri

sendi atau nyeri otot (pegal - pegal), sakit kepala,

nyeri atau rasa panas di belakang bola mata, wajah

kemerahan, sakit perut (diare), kelenjar pada leher dan

tenggorokan terkadang ikut membesar.

Gejala lanjutannya terjadi pada hari sakit ke 3 - 5,

merupakan saat- saat yang berbahaya pada penyakit

demam berdarah dengue yaitu suhu badan akan turun, jadi

seolah-olah anak sembuh karena tidak demam lagi. Perlu di

perhatikan tingkah laku si anak, apabila demamnya

menghilang, si anak tampak segar dan mau bermain serta mau

makan atau minum, biasanya termasuk demam dengue ringan.

Tetapi apabila demam menghilang tetapi si anak bertambah

lemah, ingin tidur, dan tidak mau makan atau minum

apapun apabila disertai nyeri perut, ini merupakan

tanda awal terjadinya syok. Keadaan syok merupakan

keadaan yang sangat berbahaya karena semua organ tubuh

kekurangan oksigen dan dapat menyebabkan kematian dalam

waktu singkat. Hari ke 6 demam dan seterusnya,

merupakan saat penyembuhan. Saat ini demam telah

menghilang dan suhu menjadi normal kembali, tidak dijumpai

lagi perdarahan baru, dan nafsu makan timbul kembali. Pada

umumnya, setelah sembuh dari sakit, si anak masih tampak

lemah, muka agak sembab disertai perut agak tegang tetapi

beberapa hari kemudian kondisi badan anak pulih kembali

normal tanpa gejala sisa.

Proses penyembuhan DBD dengan atau tanpa

adanya syok berlangsung singkat dan sering kali tidak

dapat diramalkan, bahkan dalam kasus syok stadium

lanjut, segera setelah syok teratasi, pasien sembuh

dalam waktu 2 - 3 hari. Timbulnya kembali selera

makan merupakan prognostik yang baik. Pase penyembuhan

ditandai dengan adanya sinus bradikaridia atau aritmia

jantung serta petekie yang menyeluruh sebagaimana

biasanya terjadi pada kasus DD (Demam Dengue).

Sebagai tanda penyembuhan kadangkala timbul bercak

- bercak merah menyeluruh di kedua kaki dan tangan dengan

bercak putih di antaranya. Pada anak besar mengeluh gatal

di bercak tersebut. Jadi, bila telah timbul bercak merah

yang sangat luas di kaki dan tangan anak itu pertanda

telah sembuh dan tidak perlu di rawat.

7. Diagnosis

Diagnosa ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO

(1997). Terdiri dari Kriteria klinis dan Laboratorium

sebagai berikut :

1) Kriteria Klinis

a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas,

berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai

dengan uji tourniquet positif, petekie,

ekimosis, perdarahan mukosa, epistaksis,

perdarahan gusi, hematemesis, dan melena

c. Pembesaran hati

d. Shock ditandai dengan nadi cepat dan lemah

serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,

kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan

pasien tampak gelisah.

2) Laboratorium

a. Trombositopenia (< 100.000/mm3)

b. Hemokonsentrasi (kadar Ht > 20% dari normal)

WHO (1997) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat yaitu

:

a. Derajat I : Demam dengan uji bendung positif.

b. Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di

kulit atau perdarahan lain.

c. Derajat III : Ditemui kegagalan sirkulasi, yaitu nadi

cepat dan lemah, tekan nadi menurun (< 20mmHg) atau

hipotensi disertai kulit yang lembab dan pasien menjadi

gelisah.

d. Derajat IV : Shock berat dengan nadi yang tidak teraba

dan tekanan darah tidak dapat diukur.