Content of the fluorine in the bottled w.ater in the Republic of Macedonia.

година XXII број 80 септември 2013� �

ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

Содржина

10 АктивностиОпределување и должности на членовите наКомисијата за стручен надзор, тек и постапка настручниот надзор

13 Активности„Триглав“ со најповолна понуда за осигурување од лекарска грешка

14 СоработкаСо квалитетно едуцирани и етични вештаци до компетентност

16 РазговорБиолошки сличните лекови не се идентичникопии на оргинаторните биолошки лекови

00270 Е. А. Бабаљ, Н. Т. ЕфтимовскаОтовиќ, С. Богдановска -Костадиновска, М. Милованчева - Поповска, Р. К. Гроздановски

Владо Б. Трајковски

Тераписка еквивалентност на епоетин зета и епоетин алфа во третманот на реналната анемија - искуство на еден центар

00274Акредитација и стандардизација како потврда за квалитет во јавните здравствени установи

Гордана В. Антулеска - Белческа00277Компаративна анализа на ЦТ и МРИ imaging модалитетите во дијагностика на NSCLC карцином

Д-р Весна Амбаркова00281Содржина на флуор во пакуваната вода за пиење достапна во Република Македонија

24 ИскустваИзгореници преку хируршки ракавици како дел од практиката

20 ИскустваВо високоразвиените здравствени системи постојат посебни мрежи за рурално здавство

22 КМЕКомората со свој инфо-штанд на конгресите

28 НаукаНови можности и предизвици на големот откритие

36 ПреземеноГраѓаните на Хрватска им веруваат на своите лекари кога им препишуваат лекови

40 ПрактикаБиомеханика на рбетниот столб

47 ПортретиД-Р РИСТО ИВАНОВСКИОсновополжник на анестезиологијата во Македонија и во Хрватска

50 СпортДесет трофеи за македонските докторина Балканското првенство

8 АктивностиСтручниот надзор стартува во Велес и Гостивар

Прилог: Стручни и научни трудови

4 ЈУНИ 2013 ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

Воведник

5ЈУНИ 2013

Проф. д-р Михаил КОЧУБОВСКИглавен и одговорен

уредник на „Vox medici“

ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

Почитувани колешки и колеги, завршија летните годишни одмори и се надевам дека имавте мож-ност и време барем малку да се одморите од напорните обврски во текот на годината, за да може сонови сили да продолжиме да ја остваруваме нашата хумана професија. Како вовед во новиот број на„Vox medici“ би сакал да се осврнам на некои новини и актуелни прашања и теми кои, според многунешта, ќе претставуваат нов предизвик за Лекарската комора на Македонија, но и за нас како профе-сионалци.

Притоа, пред сé, мислам на стручниот надзор над стручната работа на здравствените установии здравствените работници, што како ново јавно овластување Комората го доби со законската регу-латива. Како професионална асоцијација на доктори, ЛКМ ги заврши сите подготовки за старт сооваа многу одговорна и обемна и комплексна професионална обврска. Дотолку повеќе што стручниотнадзор опфаќа контрола над стручната работа, спроведување на стручните упатства, оцена настручната работа и процена на условите и начинот на укажување на здравствената заштита. И акосе има предвид дека со редовниот стручен надзор во период од седум години ќе мора да се опфататсите здравствени установи во земјава, почнувајќи од руралните амбуланти, па сé до нашите врвниздравствени институции. На ова, секако, треба да се додаде и стручниот надзор по потреба којКомората ќе го врши во посебни случаи, по барање на пациент, член на неговото семејство и државниоргани.

Во услови на реформи и воведување на повеќе системски новини за подобрување и зголемување наефикасноста на здравствениот систем, чувствувам потреба да ја истакнам и реализацијата назаложбата на Лекарската комора на Македонија на докторите да им понуди најсоодветно осигурува-ње на одговорност од лекарска грешка. Нешто што, секако, е за респект. Особено што притоа на док-торите им е оставено правото на избор, односно најповолната понуда обезбедена со посредство наЛКМ, не значи дека докторите не можат да изберат друго осигурување доколку ценат дека тоа имодговара повеќе.

Со овој број на „Vox medici“ се дистрибуира и посебен прилог „Дерматовенерологија“ во кој тематс-ки се обработени најновите сознанија, искуства и насоки во дијагностиката и терапијата од овааобласт. Во неговата подготовка е вложено многу знаења, труд, енергија и упорност. Токму затоа,посебно им се заблогадрувам на авторите на трудовите и на сите оние кои работеа на подготовка-та на прилогот „Дерматовенерологија“. Уредувачкиот одбор е уверен дека ваквите тематски прило-зи се корисни и му даваат дополнителна тежина на „Vox medici“. Наша определба е со нив да се продол-жи. Динамиката за излегување на тематските прилози се уште не е дефинирана. Таа, секако, ќе зави-си од низа фактори, меѓу кои, особено e важна и нашата подготвеност, како доктори и експерти, дасе вклучиме во нивната подготовка. ЛКМ и Уредувачкиoт одбор на „Vox medici“ се отворени за соработ-ка, предлози, идеи...

Како главен уредник на „Vox medici“ би сакал во оваа пригода да се осврнам и на уште новина што јавоведува Комората. Имено, почнувајќи од Конгресот на дерматовенеролозите што во почетокот насептември се одржа во Охрид, таа како професионална докторска асоцијација со свој штанд ќе бидеприсутна на сите стручни конгреси што се одржуваат во земјава. А тоа, ценам, е за поздравување.Затоа што на тој начин ќе се доближи до членството. Од една страна, преку флаери, брошури, печа-тени материјали и различни други форми ќе ги информира лекарите за активностите на Комората,но и за други актуелни прашања. Од друга, пак, ќе го сондира интересот на лекарите, прашањата иобластите кои за нив се од посебно значење. Не треба да се изуми и фактот дека е предвидено овиештандови на Комората наскоро да бидат опремени и со „читачи“ со кои на учесниците на конгреси-те електронски ќе им се евидентираат бодовите за КМЕ.

Од страна на Уредувачкиот одбор би сакал да им се заблагодарам на сите наши колеги кои со свое-то несебично залагање во изминатиот период доведоа до успешно работење и напредување на „Voxmedici“, информативното гласило на Лекарската комора на Македонија.

Нова професионална обврска - стручен надзор


ИМПРЕСУМДо декември 2000 година „Билтен“ Излегува четири пати во годината

ИЗДАВАЧЛекарска комора на Македонија

Ул. Партизански одреди бр. 3 -1000 Скопје тел/факс: 02/3124-066; тел: 02/3239-060

Жиро сметка: 200-0000114640-34 депонент: Стопанска банка

ЕДБ: 4030991274058;

e-mail: [email protected]

[email protected] www.lkm.org.mk

[email protected]

ЗА ИЗДАВАЧОТ Д-р Кочо Чакалароски

ИЗДАВАЧКИ СОВЕТПроф. д-р Кочо Чакалароски

д-р Ленче Нелоскад-р Џабир Бајрамид-р Игор Николов

д-р Биљана Петковска – Огњановад-р Ѓеорги Петков

д-р Маријан Шокаровскид-р Боро Илиевскид-р Игор Дабескид-р Илберт Адеми

д-р Мухамед Асанид-р Лилија Чолакова - Дервишова

д-р Идриз Орана

ГЛАВЕН УРЕДНИКПроф. д-р Михаил Кочубовски

ЗАМЕНИЦИ НА ГЛАВНИОТ УРЕДНИКАсс. д-р Огнен Ивановски

Асс. д-р Шабан Мемети

УРЕДУВАЧКИ ОДБОРд-р Антонио Делиниколов

д-р Реџеп Селманид-р Елица Станишлевиќ

д-р Македонка Попова-Спасескад-р Атип Рамаданид-р Азис Положани

Проф. д-р Зоран Спировскид-р Катерина Дамевска

Проф. д-р Костандина Корнети - Пекевскад-р Беким Поцестад-р Татјана Баевска

д-р Добрила Андоновскaд-р Ели Карчева-Сарајлија

Прим. д-р Билјана Ефтимовска

УРЕДНИК Ристе Недановски

КОМПЈУТЕРСКА И ГРАФИЧКА ОБРАБОТКАОктај Омерагиќ

ЛЕКТОРЖивко Мартиновски

ПЕЧАТИАркус дизајн, Тираж: 6.950

СТРУЧНИТЕ ТЕКСТОВИ СЕ РЕЦЕНЗИРААТ

ISSN 1409-8865

Активности


Лекарската комора на Македонија ги изготвиобрасците на листи за спроведување на струч-ниот надзор над стручната работа на здравстве-ните установи и здравствените работници, штокако ново јавно овластување Комората го добисо новата законска регулатива. Со дефинирање-то на овие обрасци се комплетирани потребни-те подготовки и документи со кои ЛКМ може ипрактично да започне со реализација на струч-ниот надзор, согласно Годишната програма застручен надзор над стручната работа наздравствените установи и здравствените работ-ници што како законска обврска е регулирана сочлен 296 од Законот за здравствена заштита(„Службен весник на Република Македонија“бр. 43/2012 и 145/2012 година).

Согласно утврдената, програма стручниотнадзор ЛКМ го започнува во третата декада насептември со спроведување на стручен надзорнад работата на здравствената установа и наздравствените работници во ЈЗУ Општа болница- Велес и ЈЗУ Здравствен дом -Гостивар. Во тексе и неколку вонредни стручни надзори по бара-ње на Државниот здравствен и санитаренинспекторат, Јавниот правобранител и пациенти.

Ко ми си јата за стручни прашања на ЛКМ фор-мира по себна Работна група која ги изготвиовие обрасци врз основа на искуствата во спо-роведување на стручен надзор и користење напрактиката од другите земји. Основната цел занивно дефинирање е унифицирање на работатана комисиите кои треба да го спроведуваат

стручниот надзор над стручната работа наздравствените установи и здравствените работ-ници. За спроведување на стручниот надзоризготвени се три обрасци:

� Образец бр.1 Индикатори за квалитет наздравствена заштита во вонболнички усло-ви / болнички услови;

� Образец бр.2 Показатели за стручен над-зор над стручната работа на здравственитеустанови - персонал – опрема;

� Образец бр.3 Листа за медицинска доку-ментација. За докторите по медицина ос но -в ната во овие обрасци е задолжително поз-на вање и примена на протоколите за рабо-та објавени од страна на Минситерствотоза здравство врз основа на кои ќе се спрове-дува стручниот надзор над работата на док-торите на медицина.

Годишната програма се остварува преку опе-ративни месечни планирања на Лекарскатакомора на Ма ке до ни ја. При утврдување на со -држината на Го диш на та програма за струченнадзор над стручната ра бота на здравственитеустанови и здравствените работници се поаѓа однадлежностите и ор ганизацијата на Лекарскатакомора на Ма ке до нија утврдени со закон. Во Го -диш ната програма за стручен надзор, задачите иодговорностите што ќе се извршуваат се систе-матизирани во спроведување на стручниот над-зор кој опфаќа:

� контрола над стручната работа;� спроведување на стручните упатства;� оцена на стручната работа, и � процена на условите и начинот на

укажување на здравствената заштита

Лекарската комора на Македонија преку коми-сии за стручен надзор ќе врши надзор над струч-ната работа, спроведување на стручните упатст-ва, оцена на стручната работа и процена на усло-вите и начинот на укажување на здравственатазаштита на здравствените установи и другитеустанови кои вршат здравствена дејност.

Лекарската комора на Македонија ќе вршистручен надзор во:

ЗАОКРУЖЕНИ ПОДГОТОВКИТЕ ЗА ИМПЛЕМЕНТАЦИЈА НА НОВОТО ЈАВНО ОВЛАСТУВАЊЕ НА ЛКМ

Основната цел занивно дефинирање е

унифицирање наработата на комисии-

те кои треба да госпроведуваат струч-

ниот надзор надстручната работа на

здравствените устано-ви и здравствените

работници

Стручниот надзор стартува во Велес и Гостивар

� здравствени установи на примарно ниво

на здравствена заштита за вршење на

дејностите од примарна здравствена

заштита во Република Македонија во

јавен и приватен сектор;� здравствени установи на секундарно

ниво на здравствена заштита за вршење

на специјалистичко-консултативна

здравствена заштита во Република

Македонија во јавен и приватен сектор;� болничка здравствена дејност во

Република Македонија во јавен и прива-

тен сектор и � здравствени установи на терцијарно

ниво на здравствена заштита во

Република Македонија во јавен сектор.

По извршениот стручен надзор, Комисијатаза стручен надзор при Лекарската комора наМакедонија составува записник и извештај занадзорот кој во законски рок од 8 дена го доста-вува до министерот за здравство и до установа-та во која е извршен надзорот. По разгледување-то на извештајот, министерот за здравство доне-сува решение.

Согласно член 296 од Законот за здравственазаштита („Службен весник на РепубликаМакедонија“ бр. 43/2012 и 145/2012 година),Лекарската комора на Македонија врши стру-чен надзор над работата на здравствените уста-нови и другите установи кои вршат здравственадејност и на здравствените работници. Стру ч -ниот надзор се врши како редовен стручен над-зор и стручен надзор по потреба. Редовниотстручен надзор се врши во рамките на Го диш -ниот план за стручен надзор кој го усвојува Из -в р шниот одбор на Лекарската комора на Ма ке -до нија. Тој по правило се спроведува најмалкуед наш во период од седум години. Усвоениотго дишен план се објавува во гласило на Ко мо ра -та веднаш по донесувањето и добиеното одоб-рување од министерот за здравство.

Стручниот надзор по потреба го врши Ко м о -рата во посебни случаи, особено кога постоиза кана за животот и здравјето на пациентитепри користење на здравствени услуги и водруги слу чаи кога ќе се појави потреба.Стручниот на д зор по потреба се врши по бара-ње на пациент, член на неговото се мејство и др -

жа в ни органи.Лекарската комора на

Македонија ќе го вршистручниот надзор во зд -рав ствените установира с пределени во осумре ги о ни и притоа севоди гри жа членовитена комиси ите да не се воконфликт на интересисо здравствената уста-нова и здравственитеработници во која севрши надзор. Ре до в ниотстручен надзор го спро-ведуваат комисиите сос-тавени од три членови,додека, пак, вондредни-от стручен надзор госпроведуваат комисиитесоставени од пет члено-ви. Над зорот се спро ве -ду ва за еден ден, со иск-лу чок кога тој може датрае и подолго, земајќија предвид големинатана зд рав ствената уста-нова и обемот и сложе-носта на работа.

Vox medici

9ЈУНИ 2013ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА ЈУНИ 2013

Со дефинирањето на овие обрасци секомплетиранипотребните подготов-ки и документи со коиЛКМ може и практич-но да започне со реа-лизацијата на струч-ниот надзор, согласноГодишната програмаза стручен надзор

Собрание на ЛКМ на 26 септември во Скопје

Извршниот одобор на Лекарската комора на Македонија, на сед ни -ца та одржана на 6 август 2013 година донесе одлука со која Соб ра -ни ето на Лекарската комора е закажано за 26 септември 2013 година.Сед ницата на Собранието ќе се одржи во салата на Стопанската ко -мо ра на Македонија („Димитрие Чуповски“ бр. 13) во Скопје, со по -че ток во 12 часот.

За Собрнието беше утврден следниов дневен ред:1. Извештај за работата на органите и телата на Комората за пери-

од од 2012 година до 2013 година;2. Предлог-одлука за разрешување и за именување на делгатот на

ОО на ЛКМ - Прилеп;3. Предлог за измена и дополна на Стаутот на ЛКМ и формирање

на Комисија за статутарни измени;4. Пред нацрт закон за докторска дејност; 5. Предлог деловник за работа на Извршниот одбор на ЛКМ;6. Предлог-одлука за конституирање на Комисија за тран сплан та -

ција на органи и ткива;7. Извештај на Надзорниот одбор за материјално-финансиското

работење на Лекарската комора на Македонија за 2012 година.;8. Предлог-одлука за усвојување на годишната пресметка на Ле -

кар ската комора на Македонија за 2012 година, со извештај зафи нансиското работење;

9. Предлог-одлука за усвојување на финансискиот план на Ле кар -ската комора на Македонија за 2013 година;

10.Разно.

1. За член на Комисијата за спроведување на стру-чен надзор, по случаен избор, се определувадоктор по медицина од листата на доктори застручен надзор, акредитирана од Комисијата застручни прашања, којшто директно или инди-ректно не е поврзан со здравствената установаво која се спроведува стручниот надзор. (редов-но вработен, работи дополнително и сл.).

2. Докторот по медицина за спроведување на стру-чен надзор како член на Комисијата за струченнадзор може да спроведува надзор над работатана здравствениот работник и здравствената уста-нова само во исто/пониско ниво на здравственазаштита за кое докторот на медицина има струч-на подготовка и соодветна лиценца за работа,како и исто/пониско нивно на здравствена заш-тита каде што е вработен. (На пример: ако док-торот е вработен во терцијарна здравственазаштита може да спроведува стручен надзорво специјалстичко-консулативно и примарнониво на здравствена заштита)

3. Член на Комисијата може да се биде најмногутри пати во текот на една календарска година.

4. За вршење на стручен надзор во здравственаустанова се формира една Комисија за спро-ведување на стручен надзор, со исклучокможе да се формираат и повеќе комисииземајќи ја предвид големината на здравстве-ната установа и обемот и сложеноста наработа.

5. Стручниот надзор се спроведува во еден ден,со исклучок кога тој може да трае и подолгоземајќи ја предвид големината на здравстве-ната установа и обемот и сложеноста наработа.

6. Членот на Комисијата за стручен надзор сеизвестува за денот и времето на стручниотнадзор во писмена форма, преку e-mail илителефонски најмалку 10 дена пред за ка жа -ниот термин за вршење на стручниот надзор.

7. Членот на Комисијата, по добивањето на извес-тувањето од Комората е должен да го потврдисвоето присуство на надзорот. Во спротивно, ќесе смета дека го одбива ангажманот.

8. Во случај кога еден или повеќе од членовитена Комисијата нема да се јават во договоре-ниот термин, Лекарската комора има право даповика други доктори за спроведување настручниот надзор, акредитирани од Ко ми си -јата за стручни прашања.

9. Членот на Комисијата е должен да го известидиректорот на институцијата во којаштоработи за своето отсуство од работниот про-цес во времето на изведување на надзорот.Како доказ ги приложува известување дека еповикан за да се јави за спровдување на стру-чен надзор во одредена здравствена установа.

10. Членот на Комисијата е должен да се јавина местото на спроведување на стручниотнадзор 1 час пред неговото за поч нување.

11. Издавањето и испраќањето на налогот (дочленовите на комисијата, одговорното лицена здравствената установа и докторот помедицина врз чија работа се спроведува

ЗАОКРУЖЕНИ ПОДГОТОВКИТЕ ЗА СТАРТ НА НОВОТО ЈАВНО ОВЛАСТУВАЊЕ НА ЛКМ



Определување и должности на членовите на Комисијата за стручен надзор, тек и постапка на стручниот надзор


стручниот надзор) за спроведување на стру-чен надзор е минимум 8 дена пред вршењена надзорот од прет се да телот на Комисијатаза стручни прашања при ЛКМ. Прет се дателот на Ко мо рата издава налог заспроведување на стручен надзор по потребаврз основа на барање за спроведување настручен надзор.Налогот, за стручен надзор по потреба седоставува најдоцна еден ден пред денот назакажаниот термин за спроведување на над-зорот. Стручениот надзор по потреба е неод-ложлив.

12. Одговорното лице и докторот на медицинаврз чија работа се спроведува стручниотнадзор потребно е веднаш, а најдоцна во рокод 24 часа пo приемот на налогот да јаизвестат Комората ако надзорот не може дасе изврши и да ги наведат причините пора-ди кои не може да се спроведе.

13. Оцената за оправданоста на причинитепоради кои не може да се спроведе стручни-от надзор ја донесува претседателот наКомората и претседателот на Комисијата застручни прашања.

14. Во случај на оправданост на причинитепоради кои не може да се спроведе стручни-от надзор, претседателот на Комисијата застручни прашања определува нов термин заспроведување на надзорот, кој не може дабиде подолг од три месеци од денот на прво-закажаниот термин за надзор.

15. Комисијата за време на спроведувањето настручниот надзор мора да биде во полн сос-тав (3 /5 члена).

16. Членовите на Комисијата во текот на струч-нот надзор спроведуваат проверка на подато-ците од налогот, проверка на стручната рабо-та на докторите по медицина со разгледува-ње на медицинска евиденција и спроведува-ње на интервјуа со лицата кои се поврзани состручниот назор, проверка за почитување наодредбите на Кодексот на медицинскатаетика и деонтологија од страна на докторотна медицина во вршењето на неговатадејност, проверка на валидноста на лиценции сертификати од обука за дијагностички итерапевтски постапки извршени од страна надокторот по медицина во вршењето на него-вата дејност, составување на записник заизвршениот стручен надзор, давање мислењеврз основа на затекнатата моментална сос-тојба, преземање соодветни мерки врз осно-ва на завршување на надзорот.

17. Во текот на спроведувањето на стручниотнадзор членовите на Комисијата ги попол-нуваат следните обрасци:

� образец бр. 1 Индикатори за квалитет наздравствена заштита во вонболнички усло-ви / болнички услови;

� образец бр. 2 Показатели за стручен надзорнад стручната работа на здравственитеустанови-персонал-опрема;

� образец бр. 3 Листа за медицинска доку-ментација

18. По завршување на стручниот надзор се изгот-вува записник за извршениот стручен надзоркој содржи правна основа врз основа на кој сеспроведува стручниот надзор, податоците зачленовите на Комисијата (име, презиме, спе-цијалност, и слично), местото, времето и вре-метраењето на надзорот, податоци за докто-рот по медицина врз кого се врши стручниотнадзор, вклучувајќи податоци за внатрешнатаорганизација на зд равствената установа иприказ на констатираната состојба.

Записникот го потпишуваат членовите наКомисијата, вклучувајќи го и дипломира-ниот правник и лицата присутни пристручниот надзор. Ако некое лице од при-сутните има забелешки на записникот, тиеќе бидат внесени во записникот и претста-вуваат составен дел од него.- образец бр. 4

- Записник19. Доставување на извештајот за извршениот

надзор до министерот за здравство и доустановата во која е извршен надзорот.

Vox medici


ЛКМ дел од проектот „Донорска картичка“Лекарската комора на Македонија се вклучи во проектот „Донорска

картичка“ за подигнување на јавната свест на населението за донирањеоргани и спроведување на кампања за едукација преку матичните лекариво Република Македонија. Одлуката за партиципација во овој проект јадонесе Извршниот одбор на Комората, а со него се предвидени низаактивности ( изработка на донорска картичка, постери, пропаганденматеријал-флаери и друг едукативен материјал кој ќе биде дистрибуирандо населението преку матичните лекари) за промоција на транспланта-цијата, подигање на јавната свест кај населението и кај здравственитеработници за донирање органи, како и промоција на Законот за земање ипресадување на делови од човечкото тело заради лекување. Во реализа-ција на прокетот покрај ЛКМ учествуваат и Здружението на нефролозипри МЛД, Клиниката за детски болести Скопје, Мактрансплант,Фондацијата за трансплантација и други асоцијација и здруженија.


13ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА ЈУНИ 2013

Со цел да се пронајде осигурителна компанијакоја на здравствените работници-доктори помедицина ќе им понуди најсоодветно осигурува-ње на одговорност од лекраска грешка, во поче-токот на годината ЛКМ ги повика сите осигури-телните компании и брокерски друштва коиделуваат во Република Македонија и кои се заин-тересирани за соработка да достават понуди.

Овие активности Лекарската комора ги презе-ма имајќи го предвид новиот Закон за зд рав с т ве -на заштита, со кој секоја здравствена установа едол жна да ја осигура одговорноста на своите зд -рав ствени работници од лекарска грешка при вр -ше ње на својата професионална дејност во рам-ките на установата.

На повикот на Лекарската комора одговоријашест осигурителни компании („Винер осигуру-

вање“, „Кјуби Македонија“, „Кроација осигу-

рување“, „Еуролинк“, „Триглав осигурување

АД Скопје“ и „Уника“). По долготрајни некол-кумесечни преговири и анализи на понудите, каконајповолна е одбрана понудата на „Триглав оси-

гурување АД Скопје“. Според Одлуката наИзвршниот одбор, со неа е постигнато најквали-тетно осигурување на докторите од евентуалналекарска грешка.

На изборот на најповолната понуда претходеаобемни и долготрајни анализи и преговори сопонудувачите. Тие се одвиваа во консултација соброкерската куќа Sаve invest - Скопје која бешеангажирана со оглед на специфичноста на мате-ријата и потребата понудите да се анализираат донајситен детал од експерти од оваа област. По ну -ди те на осигурителните компании ги разгледува-

ше и анализираше и Комисијата за економско-социјални прашања при Комората.

Со понудата на „Триглав осигурување АД

Скопје“ е обезбедена максимална сума на осигу-рување од 250.000 евра за годишна премија од228 евра. При евентуална утврдена штета осигу-реникот учествува со 10 % од износот на утврде-ната штета. Покрај оваа највисока сума на осигу-рување, „Триглав осигурување АД Скопје“

понуди уште три пониски категории на осигуре-ни суми со што обезбеди можност самите докто-ри кои врз лична проценка за можноста и тежина-та од евентуална грешка ќе може да го избератизносот на кој ќе се осигураат (прилог табела).Понудата на „Триглав осигуравање АД Ско пје“

за докторите во Република Македонија по многуелементи претставува најповолна осигурителнаполиса за доктори во регионот како според осигу-рената сума така и според годишната премија.

Лекарската комора на Македонија го избраоси гурителниот пакет на „Триглав осигурвање

АД Скопје“ како најповолен за докторите и оче-кува да го прифатат голем број од докторите.Понудата е обезбедена под претпоставка дека ќебиде прифатена од членовите на Лекарскатакомора и врз основа на тоа се постигнати понуде-ните услови. Вакви услови, според брокерите, воникој случај не можат да се обезбедат доколкудокторот би се јавил како единка (установа) напазарот за осигурување. Ова не значи дека докто-рите не можат да изберат друго осигурувањедоколку ценат дека тоа им е поповолно.

Vox medici

На повикот наЛекарската комораодговорија шестосигурителникомпании - „Винеросигурување“, „КјубиМакедонија“,„Кроацијаосигурување“,„Еуролинк“, „Триглав осигурувањеАД Скопје“ и „Уника“

ПО ПОВЕЌЕ МЕСЕЧНИ АКТИВНОСТИ И ПРЕГОВОРИ СО ОСИГУРИТЕЛНИ КОМПАНИИ

„Триглав“ со најповолна понуда за осигурување од лекарска грешка

Соработка


Често е многу тешко да се

процени дали несаканиот исход

е медицинска грешка,

компликација или последица

на самата болест

Несакан исход на дијгностичката или тера-певтската постапка за секој лекар претставуваголема непријатност, а може како последица даима казнена, граѓанска и дисциплинска одговор-ност. Во извршување на лекарската дејност сеповеќе сме изложени на можност против нас дасе поведат постапки за утврдување на можнагрешка. Од друга страна, пак, нашите пациентиочекуваат, и на тоа имаат право, да добијатсигурна и квалитетна услуга, а во случаи нанаправена штета при нејзиното давање и соодве-тен надомест.

На покана од Хрватската лекарска коморанашите претставници д-р Боро Илиевски и доц.д-р Златко Јаќоски, присуствуваа на VI симпози-ум што таа го организираше во април оваа годи-на во Загреб на тема: “Положбата и улогата навештакот од медицинската струка во судскитепостапки“.

Во своето обраќање претседателот на ХЛК,прим. д-р Хрвоје Миниго, истакна дека имаповеќе прични за темата на овој симпозиум.

Често е многу тешко да се процени дали неса-каниот исход е медицинска грешка, комплика-ција или последица на самата болест. Стравот одправење грешка може значајно да влијае на избо-рот на лекарот во дијагностичката или тера-певтската постапка, а тоа може да биде штетно запациентот и да ги зголеми трошоците на здравст-вената заштита. Затоа, беше истакнато дека оси-гурувањето од професионална одговорносттреба да биде задолжително за сите лекари.

За праведен исход на спорот потребно естручно и етичко вештачење, а тоа подразбираизбор на вештак кој е потполно компетентен,за неговото мислење да послужи како валидендоказ. Познато ни е дека постојат различниставови во нашата струка за тоа кој е компетен-тен вештак во одреден спор. Дали е тоа спе-цијалистот по судска медицина или спе-цијалист - клиничар, практичар? Или, постојатли разлики во мислењето за ист случај зависноод изборот на вештакот?

На симпозиумот како предавачи беа поканетиспецијалисти - клиничари, судски медицинари,

судии и адвокати, се со цел да има помалкунесогласувања, а дискусијата и заклучоците дапридонесат за квалитетот на вештачењата и такада ги мотивираат судиите да го одберат најком-петентниот вештак за поединечните спорови.

Симпозиумот беше посетен од околу 200 учес-ници, а од заклучоците би ги издвоиле следните:

� Потребен е индивидуален пристап на секоевештачење.

� Вештакот е должен, врз основа на приложе-ната медицинска документација и наодот наклиничкиот преглед на тужителот, да напра-ви вештачење во согласност со правилата наструката (правила на наука и вештини),користејќи го своето знаење.

� Медицинската документација, односно пос-тавената дијагноза, претставува јавна испра-ва на која мораме да и веруваме и не смеемеа приори да ја отфрлиме и должни сме кри-тички да ја разгледаме.

� Медицинската документација е важен еле-мент за изработка на мислење, но вештакот едолжен критички да ја анализира и евалуира.

� Судскиот вештак во вештачење на неимотнаштета не го оценува инвалидитетот, инва-лидноста или телесно оштетување, туку сма-лената животна активност (СЖА).

� Оцена на смалена животна активност (СЖА)се изразува во проценти, а секој проценттреба да се образложи врз основа на ситеелементи релевантни за процена на повредана правата на личноста.

VI СИМПОЗИУМ НА ХЛК ЗА ПОЛОЖБАТА И УЛОГАТА НА ВЕШТАКОТ ОД МЕДИЦИНСКАТА СТРУ3КА ВО СУДСКИТЕ ПОСТАПКИ

Со квалитетно едуцирани и етични вештаци до компетентност

15ЈУНИ 2012ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

Под покровителство на ТАIEX(Technical Assistance and InformationExchange instrument managed by theDirectorate-General Enlargement of theEuropean Commission) и Министерствотоза здравство на Хрватска од 17-18 јули воЗагреб се одржа работилница за кадаве-рична трансплантација на ткива и органисо меѓународно учество. Kако македон-ски претставници на работилницатаучествуваа д-р Љупка Момироска и д-рМарија Срцева - Јовановски (КАРИЛ), д-р Игор Николов од Клиниката за нефро-логија, д-р Гордана Китева од Клиникатаза неврологија и д-р Аспазија Со фи ја -нова од Клиниката за педијатрија.

На работилницата на која учествуваапедесетина лекари и други лица кои сеинволвирани во активности поврзани сокадаверична трансплантација од регио-нот, САД и од земји - членки на ЕУ, беапрезентирани искуствата на болницитево кои се спроведува кадаверичната тран-с плантација, методите на утврдување намозочната смрт и одржување на потен-цијалниот донор во живот. Посебен делод работилницата беше посеветен накомуникациски вештини кои треба да сеупотребуваат во контактите со семејство-то на потенцијалниот донор.

Учесниците особено големо интереси-рање пројавија за случаите од секојднев-ната практика на земјите лидери во када-верична трансплантација како Хрватска,

Шпанија и Романија. Не помалку инте-ресни за учесниците од Македонија, какоземја со голем потенцијал за почеток накадаверичната трансплантација, беапредавањата за организациските аспективо кои голем удел има и пристапот навладите кон националниот развој натрансплантацијата.

Во текот на работилницата, од предава-чаите посебно беше истакната улогата намедиумите во подигање на свеста наобичните граѓани и на здравственитеработници, како и улогата што во промо-вирањето на овој метод, кој може даспаси стотици животи секоја година, јаимаат верските зедници.

Со цел да се спореди нивото на развојна кадаверичната трансплантација, се ко -ја земја - учесник имаше своја презента-ција за преземените активности и иднитепланови на ова поле. Презентаците одМакедонија беа проследени со особеноинтересирање поради респектабилниотброј на успешни трансплантации на буб-рези од жив донор спроведени на Кли ни -к ата за урологија, особено во текот на по -с елдната година.

Хрватските домаќини се покажаа какоодлични организатори и домаќини и непропуштија на учесниците на овој стру-чен собир да им ги промовираат убавини-те на својата земја тукушто влезена во ЕУ.

Д-р Љ. Момировска

Кадаверична трансплантација на ткива и органи

TAIEX РАБОТИЛНИЦА ВО ЗАГРЕБ� Вештакот е должен да ги познавасите законски прописи и постапки направната струка, кои се однесуваат набараното вештачење.

� Правната струка и практика ги раз-ликуваат вина од грешка, што значидека и покрај направената грешка(посебни околности на случај) занастанатата штетна последица лека-рот не мора истовремено да бидеодговорен.

� Вината е клучна пресумпција налекарска одговорност, но обликот навината (одговорност) битно се разли-кува во казнено - судските постапкиво однос на граѓанските. Вината јаутврдува или исклучува единственосудот по завршување на постапката.

� Според правната теорија и практика,за грешка лекарот нема да има одго-ворност единствено ако штетнатапоследица настанала како резултатна случајност или виша сила. Притоатреба да се знае дека во правнатаструка поимите случајност и вишасила се точно дефинирани и главноне одговараат на нивното вообичаенозначење.

Излагањата на предавачите, нивнитезаклучоци и дискусиите на темите на сим-позиумот упатуваат на тоа дека квалитет-но едуцирани и етични вештаци претста-вуваат неодделни помагачи на судот воситуации кога судот не располага со пот-ребно стручно медицинско знаење.

Неспорни беа разликите во пристапотна гледиштата за одбирање на најкомпет-ентен вештак од медицинската струка восудскиот спор зависно од специјалистич-ката надградба на вештакот, но един-ствен е ставот дека сите вештаци намедицинската струка имаат свое место восудските постапки се додека вештачење-то се одвива во согласност со правилатана струката.

Судовите треба да ја увидат потребатада изберат вештак по медицинска струкакој lege artis може да даде најточен одго-вор на прашањата што му се поставени,што значи дека е потребно да се водисметка и за вештак да се именува најдоб-риот стручњак за одредена медицинскаобласт.

Д-р Боро Илиевски

Разговор


Биолошките лекови и персонализираната

тепија се области во, кои според голем

број релевантни медицински имиња и

истражувачи, е иднината на медицината, пред

се, во третманот на голем број сериозни забо-

лувања. Која е нивната специфика, по што се

разликуваат од клaсичните хемиски лекови?

- Биолошки лекови се произведени со упот-реба на биотехнолошка метода или со методана рекомбинантна ДНА технологија и содржатактивната материја која е екстрахирана илисинтетизирана во жив организам. За разлика одкласичните хемиски лекови, кои се добиваат сохемиска синтеза и кои имаат помала молеку-ларна тежина и точно дефинирана структура,биолошките молекули се добиваат по пат набиолошка синтеза со употреба на делови одДНА, бактериски или животински клеточнилинии што ги чини овие лекови извонреднокомплексни и со специфични физички, хемис-ки и биолошки карактеристики. Поради ваква-та специфична структура биолошките лековитешко се карактеризираат и прочистуваат.

Биолошката терапија веќе е терапија одизбор при лекување на голем број карциноми,ревматолошки и автоимуни заболувања, нев-ролошки и метаболни нарушувања, а се упот-ребуваат и како терапевтска профилакса. Био -лош ките лекови имаат целно насочено делува-ње и многу повеќе селективно се врзуваат заклетката или молекулот кој е одговорен за раз-вој на одредено заболување. Поради позитив-ните ефекти од употребата на биолошкителекови при лекување на голем број сериознизаболувања се очекува биолошката терапија дабиде терапија на иднината. Во ова хетерогенагрупа на биолошки лекови спаѓаат голем бројтерапевтски протеини како инсулинот, хормо-нот на раст, интерфероните, факторите на коа-гулација, моноклоналните антитела, вакцини игенетска терапија.

Иновативните биолошки лекови се произ-

вод на посебни техники од областа на моле-

куларната биологија, дали тоа, како и дол-

готрајните и скапи процеси на истражување

и развој се причина за, условно речено, нив-

ните високи цени?

- Она во што овие биолошки лекови сепосебно специфични е и начинот на нивнотодобивање. Веќе спомнав дека овој вид лековисе добиваат со користење на софистициранибиотехнолошки методи или со методи нагенетски инженеринг. Начинот на добивање набиолошките лекови е комплексен процес, сомногу чекори и фази кои вклучуваат манипула-ција со ДНК, клетки и друг биолошки мате-ријал. Лабораториите и производственитекапацитети каде што се врши синтезата на овиелекови се извонредно специфични, а синтезитесе одвиваат во т.н. биореактори. За создавањена нов биолошки лек се потребни повеќе оддесетина години истражување и огромнифинансиски средства за тој лек да стане доста-пен на пациентите. Оттука, развојот на овиелекови е навистина долготраен и скап процес.

Како и кај генеричките лекови, по истекот

на патентната заштита на оргинаторниот -

иновативен лек, на фармацевтскиот пазар се

појавуваат многу поевтините биолошки

слични препарати. Која е разликата меѓу ино-

вативниот биолошки лек и биосличниот лек?

- Поради истекот на патентната заштита наголем број од оргинаторните биолошки лековина пазарот се јавија т.н. биолошки слични леко-ви. Биолошки сличните лекови често именува-ни како биослични претставуваат биолошкилекови кои се слични со друг веќе одобрен био-лошки лек кон кој треба да ја потврдат својатасличност во однос на квалитет, биолошкаактивност, безбедност и ефикасноста прекусеопфатни студии на споредливост. Порадипотврда само на сличност кон оргинаторниотлек, клиничките испитувања се многу пократ-ки кај биосличните лекови. Биолошки слични-от лек, генерално, треба да е добиен и да имаиста содржина како и иноваторниот лек, нопоради комплексноста на самата активна супс-

Биолошки слич-ниот лек генерално

треба да е добиени да има иста

содржина како ииноваторниот био-

лошки лек, нопоради комплекс-

носта на саматаактивна супстан-

ција и начинот нанејзиното добива-

ње од живи орга-низми, речиси

никогаш не еможно да се напра-

ви идентичнакопија на активна-

та супстанција

ДОЦ. Д-Р АЛЕКСАНДРА ГРОЗДАНОВА, СПЕЦ. ПО КОНТРОЛА НА ЛЕКОВИ, ФАРМАЦЕВТСКИ ФАКУЛТЕТ, УКИМ СКОПЈЕ

Биолошки сличните лекови не се идентичникопии на оргинаторните биолошки лекови


Биолошки слични-те лекови не секопии на оргина-торните биолошкилекови, па приме-ната на заменли-вост што се почиту-ва кај генеричкителекови во случајотна биолошки слич-ните лекови енеприменлива

танција и начинот на нејзиното добивање одживи организми, речиси никогаш не е можнода се направи идентична копија на активнатасупстанција. Дополнително многу мали проме-ни во производствениот процес можат да дове-дат до создавање на комплетно поинаков про-извод. За овој вид лекови велиме “производот епроцесот“, што всушност објаснува дека спе-цифичноста на производот зависи од самиотначин на неговото добивање.

Дали биосличниот лек може да е адекват-

на „генеричка“ замена за оргинаторниот -

биолошки лек, можно ли е префрлање на

пациенти од биолошки лек на биосличен

лек и дали тоа се препорачува (кои се при-

чините за тоа)? Ова Ве прашуваме затоа

што еминетни имиња често истакнуваат

дека „кај генериците на хемиските лекови

треба да се докаже дека молекулот е ист

како и кај оргинаторот, но кај биосличните

речиси никогаш не може да се направи пот-

полно ист лек, затоа што не е можно точно

да се реплицира активната компонента“?

- Биолошки сличните лекови не се копии наоргинаторните биолошки лекови, па применатана заменливост што се почитува кај генерички-те лекови во случајот на биолошки сличнителекови е неприменлива. Европската медицин-ска агенција (ЕМА) во водичот за слични био-лошки медицински производи вели:“Стандардниот генерички пристап (демон-стрирање на биоеквиваленција со референтенмедицински производ преку соодветна студијана биорасположивост) кој е применлив кајповеќето хемиски добиени медицински произ-води во принцип е неприменлив кај биолошки-те/биотехнолошки добиените производи пора-ди нивната комплексност. “Биосличниот“пристап кој се базира на обемни споредбенианализи треба да се следи во овој случај“.

Присуството на биосличните лекови на паза-рот во Европа е во постојан пораст со стапка нараст различна во различни земји - членки наЕУ и со различен број во однос на категориитена лекови. Во моментов биолошки сличнителекови се класифицирани од 9 категории налекови и тоа соматотропин, еритропоетин,филграстим, инсулин, фолитропин алфа, хепа-рин, моноклонални антитела, интерферон алфаи интерферон бета. За секоја од овие категориина лекови покрај генералните директиви иводичи за биолошки слични лекови, ЕМАизготвува посебни специфични водичи за

секоја од категориите на биолошки сличнилекови. Од 2006 година до сега ЕМА има изда-дено одобрение за авторизација за 14 биолош-ки слични лекови во само три категории налекови и тоа соматотропин, филграстим и ерит-ропоетин (табела 1). Во 2012 година се подне-сени три апликации за биолошки сличен хуманинсулин и една апликација за фолитропиналфа, а само во првите 4 месеци од 2013 годи-на до ЕМА се поднесени 5 нови барања заодобрување на биосимилари вклучително и замоноклонално антитело (табела 2). Порадиистекување на патентната заштита на повеќетомоноклонални антитела (rituximab, trastuzu-mab, adalimumab) набрзо се очекува дека токмуво оваа категорија на лекови ќе се јават големброј потенцијални биослични верзии. Развојотна биолошките лекови е еден од најбрзо растеч-ките сегменти на пазарот со лекови, со огроментерапевтски и економски потенцијал. Се очеку-

*Податоците се од 12 мај 2011, обновени на 7 мај 2013, Извор: EMA

Табела 1. Одобрени биолошки слични лекови од EMA*


Разговор

ва дека до 2015 год. повеќе од 40% од терапии-те ќе се базираат на користење на биолошкилекови.

Дали и како тоа е регулирано во земјите

на ЕУ и оние кои ги сметаме за референ-

тни?

- Регулаторната рамка за одобрување на био-лошки сличните лекови во ЕУ е воспоставенаво 2003 година, а почна да се применува од2005 год. Првиот биолошки сличен лек воЕвропа е регистриран во 2006 година, а во кли-ничката практика овие лекови се присутни од2007 год. Добивањето на одобрени за ставањево промет кај биолошки сличните лекови под-лежи на истите ригорозни регулаторни барањакако секој биолошки лек, но со намален обемна претклиничките и клиничките испитувања,а со дополнителни податоци за потврда на нив-ната споредливост со референтниот биолошкимедицински производ. Во последните измениво ЕУ регулативата, побарана е примена исклу-чиво на централизирана постапка на ниво наЕМА за секој еден биолошки лек, вклучителнои на сите биолошки слични лекови.

Потврда за безбедноста и ефикасноста набиолошки сличните лекови може да се обезбе-ди преку обемни студии на споредливост, но ипреку податоците добиени од следењето наупотребата на овие лекови. Биосличните леко-ви внимателно се мониториираат преку след-ење на фармаковигиланца и пост-маркетингстудии. Токму поради скратената постапка зарегистрација на биосличните лекови пост-регистрационото следење е изворедно важно.Новиот водич на ЕУ за фармаковигиланца пре-порачува вклучување на бренд-специфичниинформации во извештаите за несакани дејстваи изготвување на систем за фармаковигиланцаи ризик менаџмент план врз база на овиеинформации. Сите биослични лекови мора дасе идентификуваат според нивното заштитено

име и во рамки на СЗО и ЕМА се дискутира иза постоење на посебно интернационалнонезаштитено име (INN) за секој од биослични-те лекови.

Каде е Македонија во оваа област и колку

нашата регулатива е усогласена со онаа на

ЕУ и другите развиени држави?

- Законска регулатива за биолошки сличнилекови во Р. Македонија е дадена во член 24 одЗаконот за лекови 106/2007: „Подносителот едолжен да обезбеди резултати од сопственипретклинички и клинички испитувања кога сеработи за лек од биолошко потекло што е сли-чен со соодветен референтен лек и не ги испол-нува условите за генерички лек, заради постое-ње на разлики во суровините или разлики вопроцесот на производство на лекот во односна референтниот лек. Видот и обемот надополнителните податоци што треба да сеобезбедат мора да е во согласност со релеван-тните критериуми“.

Поради актуелноста на оваа проблематикакако од регулаторен, така и од терапевтски иекономски аспект, потребно е националнитездравствени институции и сите чинители наздравствениот систем да преземат чекори зарегулирање на оваа област. Се очекува вонајскоро време експертските и регулаторнитетела да ги изготват овие критериуми прекудефинирање на законската регулатива зарегистрација и ставање во промет на овие леко-ви, а понатаму и преку соодветни терапевтскиводичи за заменливост и водичи за следење напост-маркетинг студии и фармаковигеланцакои ќе се применуваат кај биолошки сличнителекови, се со цел обезбедување на квалитетна ибезбедна здравствена заштита за сите пациентина Република Македонија.

Vox medici*Податоците се од 11 април 2013, Извор: EMA

Tабела 2. Биосимилари кои се поднесени за разгледување во EMA во 2013 година*

Биолошките лекови имаат

целно насоченоделување и многу

повеќе селективносе врзуваат

за клетката илимолекулот кој е

одговорен за развој на

одредено заболување

Искуства


Во светски рамки, а особено во земјите совисокоразвиени здравствени системипостојат посебни мрежи за рурално

здавство, пред се со центри за рурална медицинаи мрежа на доктори и амбуланти поврзани со нивкои ги покриваат овие оддалечени региони. Зазадржување на квалитетот на здравственатауслуга, докторите кои работат во вакви региони,добиваат проширени практични знаења пред дасе упатат да работат на тие места, а тоа пред сеопфаќа проширени знаења и практика од хигие-на и епидемиологија, мала хирургија, гинеколо-гија, вакцинации итн. Ова особено е значајнозатоа што најчесто овие доктори се единствени-те кои можат да дадат прва помош и основназдравствена заштита во руралните и неразвиеникраеви, кои во Европа се смета дека покриваатоколу 50 % од нејзината територија, а во нивживее околу 30-40 % од вкупното население.Затоа развиените држави посветуваат големовнимание на привлекување, промоција, како истимулирање на младите доктори да работат воовие краеви.

Таквите мерки во голема мерка помагаат вопокриеноста со здравствена заштита на целоку-ната населена територија на една земја, особенозатоа што основно човеково право во секојадемократија е правото на здравствена заштита.Ваквите мерки често опфаќаат разни олеснувањаод организацонен карактер, во смисла на легално

функционирање на докторот во конкретниотздравствен систем, како самостоен здравственработник, самовработување без обврска да сеформира здравствена установа, потоа даночниолеснувања, олеснувања во набавка на опрема иосновни средства за работа и, секако, повисоккоефициент на месечни примања како финан-сиската сатисфакција на овие доктори кои рабо-тат во вакви оддалечени места.

Концептите на организација и на функциони-рање на руралното здравство беше една и одфокус темите во рамките на 20. Светска конфе-ренција на WONCA, ( Светска организација надоктори по семејна медицина) што се одржа воПрага од 26 до 29 јуни под мотото „Семејнамедицина – Грижа за генерации“. На неа беаобработени и значајни прашања од повеќеобласти на семејната медицина, со посебенакцент на превенцијата во семејната медицина,

кардиоваскуларни блести, респираторни заболу-вања, сексуално преносливи болести, хигиената,епидемиологијата, јавното здравје, како и многудруги теми. Важен дел на оваа конференцијабеше посветен и на организацијата на работатана една ординација по семејна медицина, финан-сирањето на примарното здравство, професио-налниот развој на докторите во примарнатаздравствена заштита, организацијата на рурална-та здравствена заштита во светски рамки, сопосебен осврт на спецификите и карактеристи-ките на руралната медицина во различни регио-ни во светот, како и сите предизвици со кои таасе соочува денес и на што треба да се обрне вни-мание во иднина.

Кои се светските трендови во руралната меди-цина беа презентирани на многуте предавања,презентации и работилници организирани какона Работната група за рурална медицина наWONCA – WONCA WPRP, така и на асо-цијацијата на Европските рурални и изолиранидоктори – EURIPA.

Интенција на EURIPA е изработка на страте-гија за развој на руралната медицина во Европа,со посебно внимание на едукацијата на доктори-те, квалитет на здравствената заштита во рурал-ните области, истражувањата во рамките насемејната медицина и креирање на политикитеза руралната медицина.

Во високоразвиените здравствени системи постојат посебни мрежи за рурално здавство

За докторите воруралните подрачја во

голем број земји сепредвидени разни

олеснувања одорганизацонен

карактер,самовработување без обврска да

се формираздравствена установа,

потоа даночниолеснувања,

олеснувања вонабавка на опрема,

повисок коефициентна месечнипримања...


Предизвиците со кои денеска се соочу-ва руралната медицина, како во европс-ките земји така и во светот, се многуб-ројни. Разликите во организацијата наразличните здравствени системи сепосебна пречка која треба да се премостисо ваквите работилници на EURIPA иWONCA WPRP, а со цел стандардизира-ње и унифицирање на ставовите. На овиеработилници се разгледуваа можноститеза тоа како да се привлечат младите док-тори да работат во рурални региони икако да се задржат таму, нивната едука-ција, квалитетот на здравствената зашти-та и покрај предизвиците на работење вооддалечени и неразвиени региони итн.

Во светот веќе наголемо се користи иинформатичката технологија, телемеди-цина, on line мрежи за консултација, pointof care - системи за лабораториски ана-лизи итн итн.

Сето ова говори за тоа дека денес восветот многу се размислува за неразвие-ните подрачја и имплементација на ква-литетна здравствена заштита во нив, соразлични мерки и стратегии, да успее насекој еден човек да му се даде квалитет-на и навремена здравствена заштита.Тука мора да признаеме дека, и покрајтоа што основите на ваквите мерки сезачнати и кај нас, засега нивна имплемен-тација речиси и да нема. Тука, пред се, семисли на законската регулатива којапредвидува 10% стимул на капитација заоддалечени амбуланти, која никогаш вопрактика не заживеа, како и промената наПравилникот за плаќање на руралнитеамбуланти, која исто така доведе до нама-лување на интересот кај докторите заистите, а веќе е забележителна и појаватана затворање на голем број од нив.

Ова е само потврда дека треба повеќевнимание и соодветна улога во развојотна нашиот здравствен систем да добиесемејната медицина како темел на секојаздравствена политика, а потоа и далечни-те и рурални амбуланти да го добијатсвоето заслужено место, како и тоа да сеспроведат и соодветни мерки да се сти-мулира нивниот развој, привлекување намладите колеги да работат во нив и, сека-ко, да ги задржат со цел сите граѓани нанашата држава да го остварат своетоправо на здравствена заштита.

Д-р Игор Дабески

Законот за земање и пресадување делови на човечкото тело заради лекува-

ње е објавен во „Службен весник на Република Македонија“ бр. 47/2011.

136/2011 и 91/2013).

Со овој Закон се уредуваат условите под кои можат да се земаат, чуваат, обрабо-туваат, разменуваат, пренесуваат и пресадуваат делови од човечкото тело (органии ткива) од живи или умрени лица заради лекување, условите што треба да гиисполнуваат здравствените установи што вршат работи на земање, чување, обра-ботување, разменување, пренесување и пресадување делови од човечкото телозаради лекување, организацијата и спроведувањето на земањето и пресадувањетоделови од човечкото тело, како и надзорот над спроведувањето на овој закон.

Со измените и дополнувањата на Законот објавени во јуни 2013 година(„Службен весник на Република Македонија“ бр. 91/2013)воведена е новина вооднос на претходното решение поврзано со изјавата за земање делови од човеко-вото тело заради пресадување од умрено лице.

Имено, наместо изрична писмена согласност на лицето додека било живо со којасе изјаснило дека органи и ткива од неговото тело сака да бидат користени за пре-садување по неговата смрт, согласно изменетиот член 28 од Законот делови одтелото од умрено лице заради пресадување може да се земат доколку умренотолице за време на живот изречно писмено со изјава заверена на нотар не се спро-тивставило на тоа.

Исклучок од ова правило е направен, односно делови од телото на умрено лицезаради пресадување нема да се земат доколку двајцата живи родители, односнопосвоители, брачниот другар, старателот или мнозинството од живите полнолет-ни деца најдоцна шест часа од констатирањето на мозочната смрт дадат писменаизјава дека не се согласуваат делови од телото од умреното лице да бидат земенизаради пресадување, при што како мнозинство од полнолетни деца ќе се сметаатизјавите на сите деца, доколку умреното лице има едно или две живи деца, однос-но мнозинство од живите деца доколку има повеќе од две живи деца.

Измени се направени и на членот 29 од Законот по однос на земањето делови одтело на умрено малолетно лице, односно умрено полнолетно деловно неспособнолице, и наместо писмена согласност од двајцата родители или законскиот застап-ник, односно старател делови од телото на умрено малолетно лице, како и на умре-но полнолетно деловно неспособно лице, може да се земат заради пресадувањедоколку неговите родители, брачниот другар, мнозинството од живите полнолет-ни деца, законскиот застапник или старателот за време на живот изречно писменосо изјава заверена на нотар дадена во рок од шест часа од констатирањето намозочната смрт не се спротивставиле на тоа.

И во првиот и во вториот случај овие лица, согласно Законот, треба да бидатизвестени со телеграма за констатираната мозочна смрт во рок од еден час однејзиното констатирање. Ако нема потврда дека биле известени со телеграма, неможе да се земаат делови од телото на умреното лице заради пресадување.

Формата и содржината на обрасците на изјавите, начинот на давање, доставува-ње и отповикување ќе ги утврди Владата на Република Македонија на предлог наМинистерството за здравство. Изјавите, дадени на пропишаните обрасци се дос-тавуваат до Националниот координатор за трансплантација, кој ги чува и води еви-денција на лицата кои дале изјава, кои можат во секој момент да ја отповикаат пре-тходно дадената изјава.

Новини во Законот за земање и пресадување делови на човечкото тело заради лекување по однос на изјавите за земање

на делови од телото од умрено лице заради пресадување

ПРАВНИ СОВЕТИ

22 ЈУНИ 2013 ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА ЈУНИ 2013

КМЕ

V КОНГРЕС НА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОЗИТЕ НА МАКЕДОНИЈА СО МЕЃУНАРОДНО УЧЕСТВО

Во организација на Здружението на дермато-венеролзите на Македонија од 4 до 7 септемвриво хотелот "Метропол" во Охрид се одржа V кон-грес на дерматовенеролозите на Македонија сомеѓународно учество, на кој учествуваа повеќеод 200 специјалисти од оваа област од земјава иод странство. На овој еминентен стручен собир,покрај домашните, во својство на поканети пред-авачи и гости учествуваа и 30-тина професори ипотврдени дерматолошки имиња од 10-тинадржави од регионот и пошироко. Меѓу нив беа ипретседателката на Европската академија за дер-матологија и венерологија, проф. д-р Јана Хер -цо гова, како и неколку претседатели на нацио-нални дерматовенеролошки здруженија.

На свеченото отворање, со пригодна реч, наприсутните гости и учесници им се обратија ипретседателот на ЛКМ, проф. д-р Кочо Чака ла -ро ски, претседателот на МЛД, проф. д-р ЈованТо фо ски. Конгресот го поздрави и проф. Хер цо -гова, а во името на организаторот, на учесницитена Конгресот им се обрати претседателот на Зд -ру жението на дерматовенеролозите на Ма ке до -нија, прим. д-р Ѓорѓи Гоцев.

Научната програма на Конгресот имаше мно гутематски содржини и голем број предавања одврвни експерти. Носечките теми на Конгресот,како што се, автоимуните и автоинфламаторниболести, дерматолошката онкологија, контактни-от дерматитис и медикаментозни реакции, сека-ко, се наметнуваат со својата актуелност не самокај нас туку и во светот. Во овој контекст се итемите од областа на козметската и естетскатадерматологија која е фокусирана на негата и про-убавувањето на здрава кожа и естетските корек-

ции на некои кожни недостатоци. Во рамки наконгресната програма беа и 70-тина трудови оддомашни и странски автори, од различни спе-цијалности, кои беа презентирани усно или воформа на постер-презентации.

Бројните предавања и презентации, како ибогатата стручна содржина, беа во функција наунапредување на дерматолошката нука и практи-ка, вистинската континуирана медицинска едука-ција која, секако, ќе придонесе учесниците да гизбогатат и надградат своите знаења и вештини.

Пред учесниците на Конгресот се претставијаи повеќе фармацевтски и козметски производи-

тели, од кои дел организираа и предавања заопределени дерматолошки проблеми и можнос-тите што ги нуди нивната палета производи.

КОМОРАТА СО СВОЈ ИНФО-ШТАНД НА КОНГРЕСИТЕ

Лекарската комора на Македонија на V конгре-сот на дерматовенеролозите во Охрид за прв патпостави и свој инфромативен штанд на кој може-ше да се добие информативен материјал кој е одполза за докторите, но и да се дадат идеи, предло-зи и забелешки за нејзината работа како професио-нална докторска асоцијација со јавни овластувања.Со ваквата практика на директно присуствоКомората ќе продолжи на сите стручни конгресишто се одржуваат во земјава кои се акредитираниод ЛКМ. На овој начин, таа ќе се доближи до член-ството. Од една страна, преку флаери, брошури,печатени материјали и други форми ќе ги инфор-мира лекарите за активностите на Комората и задруги актуелни прашања. А од друга страна, пак,ќе го сондира интересот на лекарите, прашањата иобластите кои за нив се од посебно значење. Овиеинфо - штандовина Комората нас-коро да бидат оп -ре мени и со „чи -тачи“ со кои научесниците на ко -н гресите електро -нски ќе им се еви-дентираат бо до -вите за КМЕ.

Еминентен стручен собир во функцијана надградба на знаењата и вештините

Проф. Јана ХЕРЦОГОВА, претседателката на

Европската академија за дерматологија

и венерологија


Искуства

Секој хирург во својата практика/работадобил изгореница на прстите при обид за инди-ректна хемостаза. Причините за оваа појава себараа во дупките на хируршките ракавици,поради лош производ или нивно оштетување завреме на работата. Теоретски, за да дојде доизгореница на прстите на хирургот, потребно еда постои дупка на ракавицата на едната рака идупка на ракавицата на другата рака. Притоа,едната рака да е во контакт со инструментотпри индиректна хемостаза, а другата рака воконтакт со телото на пациентот, или пак другдел од телото на хирургот, преку влажната уни-форма да е во контакт со телото на пациентот.Во вакви услови, ВФ-та струја од активнатаелектрода преку инструментот и телото нахирургот се враќа во телото на пациентот до

дисперзивната електрода и на тој начин се зат-вора струјното коло, во случаи кога се користатизолирани електрохируршки генератори. Наместото на помалата дупка на ракавиците би сејавила изгореница. Практично, ваквото сцена-рио е тешко изводливо. Во основа се работи засоздавање на т.н. „кондензаторска врска“ којасе должи на способноста на електричнатаструја од еден спроводник да индуцира струјаво друг спроводник кога меѓу нив постоиизолатор.(1) (слика 1)

Количината на индуцираната струја зависи оденергијата на струјата во примарниот спровод-ник и од растојанието меѓу двата проводника.Во хируршката сала, со текот на работа, меѓукожата на хирургот и ракавицата се собира вода

Изгореницата е последица на индуци-рана струја, а дупката

на ракавицата е после-дица на причините коидовеле до изгореница,

а не услов за настану-вање на изгореницата.

Ваквата опасност од монополарната

струја може да се превенира

Изгореници преку хируршки ракавици како дел од практиката

Слика 1. Шематски приказ на индукција на наизменична струја во услови на постоење на кондензатор

Слика 2. Промена на илозаторски способности на хируршките ракавици за време на работа

ракавица

Една ракавица Две ракавици

Н2О Абсорпција

Н2О

поради потење. Потта ги намалу-ва изолаторските способности наракавицата. Во случај да се носатдва пара ракавици изолаторскитеспособности на ракавиците сезадржуваат подолго време. (сликабр.2) Поради тактилното чувстворетко кој хирург се определува задва пара ракавици!

При индиректна хемостаза,преку пеан или пинцета, енер-гијата на инструментот се прене-сува со активната електрода.Вообичаена навика е избор на„coag“ модалитетот и актива-цијата на ЕХГ да се прави когаелектродата е во близина наинструментот за хемостаза. Во тојмомент на постоење на „отворенострујно коло“ и утврден високотпор поради воздух меѓу елек-тродата и инструментот, ЕХГгенерира ВФ струја со поголемнапон (волти), поради што се соз-дава волтин лак меѓу електродатаи инструментот. Волтниот лакпокрај визуелен има и звученефект – ѕунење, поради што оваатехника се нарекува „bussing a hae-mostat“. Високата енергија во инстру-ментот, создавајќи електромагнетни бранови,индуцира струја во прстите на хирургот затоа штомеѓу нив постои изолатор (ракавица).

Хирургот, поради искуство што веќе го има, пла-шејќи се од изгореници, обично го држи инстру-ментот со врвовите на прстите, односно со малаконтактна површина. (слика бр.3) Поради малатаконтактна површина настанува концентрација нанапонот од индуцираната струја и се создава вол-тин лак коj предизвикува точкеста изгореница накожата и дупка на ракавиците токму поради созда-дената температура. (слика бр.4)

Според тоа, изгореницата е последица на инду-цирана струја, а дупката на ракавицата е послед-ица на причините кои довеле до изгореница, а неуслов за настанување на изгореницата.(2.3) Вакватаопасност од монополарната струја може да се пре-венира.(слика бр.4) Можен начин е користење набиполарна ЕХ за хемостаза. Ако се користи моно-поларна ЕХ, тогаш е потребно(3):

� да се користат два пара ракавици, или во текотна долготрајни процедури ракавиците да семенуваат почесто;

� при индиректна хемостаза да се користи „cut“ мода-литетот (помал напон), а активирањето да бидепосле добар контакт меѓу електродата и инструмен-тот (избегнување на „отворено струјно коло“);

� инструментот да се држи нормално, со штопоголема контактна површина на раката;

� може да се користат изолирани инструменти,или на пинцетите да им се додаваат изолирач-ки материјали.

Според сопственото искуство, комбинација на„cut“ или ValleylabTM модалитет, избегнување на„отворено струјно коло“ и добар контакт со инс -тру ментот се доволни постапки.

проф. д-р Милчо Пановски,Универзитетска клиника за

дигестивна хирургија - Скопје


Слика 4. Можно движење на ВФ струја при различни контактни површини

Мала контактна површина

Ѕид на ракавици

Волтите/напонот е фокусиран на малаточка, струјата минува преку ракавица

Волтите/напонот не е фокусиран на мала точка, не доаѓа до изгореница

Хируршки инструмент

Хируршки инструмент

Голема контактна површина

Слика 3. Движење на ВФ струја при индиректна хемостаза

проводник (инструмент)

проводник(крвен сад,инструмент)

проводник(кожа)

изолатор (ракавица)

Користена литература:1. http://en.wikipedia.org/wiki/Capacitor

2. Tucker RD, Ferguson S. Do surgical gloves protect staff duringelectrosurgical procedures? Surgery1991;110(5): 892-5

3. Understanding the Relationship Between Surgical Glovesand Electrosurgery. Ansell Healthcare Products.www.ansellhealthcare.com


Комерцијален текст

Ра кот на дојка е клинички хетерогена болест и терапискиотпристап зависи од бројни ин ди ви ду ал ни карактеристики

на болеста. Тој може да се разликува по своите би о ло шкикарактеристики како што се хормоналниот статус и HER2експресијата и во се којд нев на та практика дефинирањето наестрогенскиот, прогестеронскиот и HER2 ста ту сот на секојпоединечен пациент овозможува правилно индивидуалнокреирање на те ра пи ска та стратегија.

Ос нов на та цел при треманот на метастатскиот рак на дојкае да се одржи квалитетот на жи вот, да се продолжи преживу-вањето и да се сведе на минимум токсичноста од те ра пи ја та.Согласно фактот дека нема општо прифатен стандард затретман, ин ди ви ду а ли зи ра ње то на третманот се базира врзбројни фактори што изборот на вистинската те ра пи ја гоправи исклучителен предизвик.

HER2 ста ту сот на туморот има прогностичка и предиктив-на вредност, односно дава ин фор ма ции за прогнозата наболеста и за видот на терапијата што би требало да се при ме -ни кај секој поединeчен пациент. Токму заради тоа HER2 тес-тирањето се пре по ра чу ва за сите новодијагностицираниинвазивни карциноми на дојка. Најчесто при ме ну ва ни мето-ди на тестирање во моментот се: имунохистохемиската ана-лиза (IHC) и in situ хи бри ди за ци ја та. Овие испитувањанајчесто се вршат на формалински, парафински пре па ра ти.

Бро јот на пациенти со HER2 позитивитет се движи меѓу 15%и 30% 1. Разбирањето и пра вил на та процена на HER2 статусотовозможува соодветна комбинација на по стој ни те терапискиопции и оптимизирање на третманот кај ракот на дојка.

Пр ви от од лековите насочен кон HER2 рецепторот е лекотHerceptin (trastuzumab), кој е ху ма но моноклонално антитело.Од моментот на неговото воведување во лекувањето на HER2позитивниот рак на дојка во 1997 година, Herceptin постапнои стабилно се етаб ли ра ше во сите третмански протоколи кајпациентите со рак на дојка и позитивен HER2 ста тус.

Пр ви те клинички студии во кои беше вклучен Herceptin гокористеа ова антитело за трет ман на метстатскиот карциномна дојка и покажаа клиничка активност на лекот ка ко поеди-нечен агенс или во комбинација со хемотерапијата. Вопериодот од 1996 до 2006 го ди на бројни студии од фаза 2 и 3дефинитивно ја потврдија ефикасноста и без бед но ста наHerceptin во комбинација со хемотерапијата и хормонотера-пијата во ле ку ва ње то на HER2 позитивниот метастатски кар-цином на дојка2-6. Од фаза 3 студиите најз на чај ни се H0648gи М77001 во кои додавањето на Herceptin кон стандардната

хе мо те ра пи ја со таксани во прва линија на терапија резулти-ра со продолжување на вре ме то до прогресија на болеста иподолго вкупно преживување, како и повисок процент наодговор на терапија (Слика 1 и 2).

По доц на лекот е вклучен и во студии во кои е дел одадјувантната или неоадјувантната те ра пи ја. Во моментотHerceptin е задолжителен составен дел од третманот наHER2 по зи тив ни от метастатски карцином на дојка и адјуван-тниот третман кај пациентите со по че тен рак на дојка. Тој сеприменува во комбинација со цитостатската терапија, хор мо -но те ра пи ја та или како монотерапија кај пациентите со одго-вор од спроведеното ле ку ва ње.

H0648 g: вкупно преживување

1 8 2 5

Herceptin® + paclitaxe l (n=68 )P aclitaxe l (n=77 )

6 .9 месеци

1.0

0.6

0.8

0.4

0.2

0.0

Веро

јатн

ост

за п

реж

ивув

ање

Месеци

0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 40 45

М77001: вкупно преживување

Herceptin® + docetaxe l (n=92 )Doce taxe l (n=94 )

Веро

јатн

ост

за п

реж

ивув

ање

Месеци

22 .7 31 .2

100

60

80

40

20

00 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 40 45 50

8 .5 месеци

Herceptin (trastuzumab) во третман на метастатски HER2 позитивен карцином на дој ка


Ме ѓу тоа и покрај евидентната ефикасност наHerceptin кај пациентите со HER2 по зи ти венметастатски карцином на дојка, факт е декаречиси кај сите пациенти болеста ќе прогреди-ра додека се на терапија со Herceptin. Досегасе реализирани бројни кли нич ки студии во коисе испитувани третманските опции по појавана релапсот на бо ле ста кај пациентите кај кои ево тек терапијата со Herceptin. Емпирискитерапијата со Herceptin про дол жу ва кај голем број пациен-ти и по прогресијата на болеста, главно за ра ди неговиотповолен безбедносен профил и заради сомнежот дека про-гресијата на бо ле ста се должи на резистенцијата кон коад-министрираната хемотерапија, а не на ре зи стен ци ја та конHerceptin7.

Ре трос пе ктив на та анализа на податоците поврзани со оваатема обезбедува одредена под др шка кон овој тераписки при-стап меѓутоа со ниско ниво на евиденца8-11. Овие на о динеодамна беа потврдени и во German Breast Group 26 / BreastInternational Group (BIG) 03-05 ран до ми зи ра на та контроли-рана студија во која по прогресијата на болеста те ра пи ја та напациентите продолжила со capecitabine и Herceptin12.

Во ретроспективната анализа направена на Универзитетскатаклиника за радиотерапија и онкологија во Скопје во 2012 годинакај 11 HER2 позитивни пациентки кај кои по про гре си ја та наболеста е продолжена терапијата со Herceptin во комбинација сораз лич ни линии на хемо или хормонотерапија во зависност одтекот на болеста и прет ска жу вач ки те фактори, средното времена терапија со Herceptin изнесуваше 44 месеци (15-93 ме се ци).Резултатите за ефикасност се прикажани во табела 113.

Си сте мат ски от преглед на опсервационите студии14 пока-жува дека одговорот на втора ли ни ја на терапија соHerceptin е помал, но сепак ветувачки (одговор од 33% нас-проти 59% и клиничка добивка од 62% наспроти 83%). Востудија во која Herceptin бил про дол жен по појавата намозочни метастази, времето на преживување било подолгово спо ред ба со она што е постигнато кај пациентите кај коитој бил прекинат или, пак, трет ма нот не бил спроведен допрогресија на болеста15.

Спо ред тоа, HER2 рецепторот останува значајна цел затретман кај метастатскиот кар ци ном на дојка како во ини-цијалниот третмански протокол така и по прогресијата набо ле ста. Тоа ја потврдува вредноста на клиничката практи-ка за продолжување на HER2 ин хи би ци ја та по прогресијатана болеста и укажува на фактот дека понатамошните ма ни -пу ла ции со HER2 рецепторот преку други тераписки мож-ности можат да имаат до пол ни те лен позитивен ефект запациентите.

Ре фе рен ци:

1. Ross JS, Slodkowska EA, Symmmans WF, Pusztal L, Ravdin PM,Hortoagyi GN. The HER-2 receptor and breast cancer: ten years of targetedanti-HER-2 therapy and pesonalized medicine. Oncologist. 2009; 14(4):320-368.

2. Baslega I, Tripathy D, Mendelsohn J, et al. Phase II study of weekly intra-venous recombinant humanized anti-r185HER2 monoclonal antibody in

patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J ClinOncol. 1996;14(3):737-744.

3. Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, et al. Multionational study of the effi-cacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody in womenwho have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progres-sed after chemotherapy for metastatic diseas. J ClinOncol.1999;17(9):2639-2648.

4. Slamon DJ, Leyland-JonesB, Shak S, et al. Use od chemotherapy plus amonoclonal antibody against HER2 for metastaic breast cancer that overex-presses HER2. N Engl J Med. 2001;344(11):783-792.

5. Marty M, Cognetti F, Marninchi D, et al. Randomized phase II trial of theefficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients withhuman epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast canceradmninistered as first line treatment: the M77001 study group. J ClinOncol. 2005;23(19):4265-4274.

6. Mackey JR, Kaufman B, Clemens M et al. Trastuzumab prolongs progressi-on-free survival in hormone-dependent and HER2-positive metastatic breastcancer. December 2006;San Antonio.TX, Abstract 3.

7. Tripathy D, Slamon DJ, Cobleigh M, et al. Safety of treatment of metastaticbreast cancer with trastuzumab beyond disease progression. J Clin Oncol2004; 22: 1063–1070.

8. Marty M, Cognetti F, Marninchi D, et al. Randomized phase II trial of theefficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients withhuman epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast canceradmninistered as first line treatment: the M77001 study group. J ClinOncol. 2005;23(19):4265-4274.

9. 12.Mackey JR, Kaufman B, Clemens M et al. Trastuzumab prolongs pro-gression-free survival in hormone-dependent and HER2-positive metastaticbreast cancer. December 2006;San Antonio.TX, Abstract 3.

10. Di LeoA, Gomez HL, Aziz Z, et al. Phase III, double-blind, randomizedstudy comparing lapatinib plus paclitaxel eith placebo plus paclitaxel asfirs line treatment for metastatic breast cancer. J ClinOncol.2008;26(34):5544-5552.

11. Johston S, Pegram M, Press M, et al. Lapatini combined with letrozole vsletrozole alone for front line postmenopausal hormone receptor positivemetstatic breast cancer; first results from the EGF30008 Trial. December2008, San Antonio TX, Abstract 46.

12. Von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M et al. Trastuzumab beyond pro-gression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advancedbreast cancer: a German Breast Group 26/Breast International Group 03-05 Study. J Clin Oncol 2009; 27: 1999–2006.

13. Smichkoska S, Petrova D, Krstevska V, Stojkovski I, Lazarova E. Longterm trastuzumab in metastatic setting of the patients with HER2 positivebreast cancer. SEEMF, September 2012, Abstract p.43.

14. Fabi A, Metro G, Ferretti G et al. Do HER-2 positive metastatic breastcancer patients benefit from the use of trastuzumab beyond disease pro-gression? A mono-institutional experience and systematic review of obser-vational studies. Breast 2008; 17(5): 499–505.

15. Park IH, Ro J, Lee KS et al. Trastuzumab treatment beyond brain progressi-on in HER2-positive metastatic breast cancer. Ann Oncol 2009; 20(1): 56–6.

Проф. д-р Снежана Смичкоска,Уни вер зи тет ска клиника за

радиотерапија и онкологија - Скопје

Резултати за сите пациенти (N = 11) Месеци (опсег)

Средно време до прогресија 43 (13–115)

Средно времетраење на одговор 20 (8–45)

Средно време до втора прогресија 68 (25-132)

Средно време од прва прогресија до cut-off 45 (32-59)

Средно времетраење на терапија со Herceptin 44 (15-93)


Наука

Новите откритија во науката обичносе базираат на она што е претходнопознато и се состојат од мали дода-

тоци кои евентуално доведуваат до големквалитативен скок. Големите откритијакои драматично ги менуваат сознанијатаво одредена област се многу ретки. Но,малкумина ќе спорат дека едно од најго-лемите откритија во науката воопшто сеслучи токму пред 60 години со дешиф-рирањето на структурата на ДНК моле-кулот од страна на Watson и Crick.Откритие кое заслужено беше награденосо Нобелова награда, бидејќи даде мож-ност за разбирање на основата не самона наследувањето туку и на живототвоопшто. Ова славно откритие се сметаза вистинска пресвртница: во тој моментсе измени засекогаш нашето разбирањена животот, а почна ерата на модернатабиологија.

КАКО СЕ СЛУЧИ ОТКРИТИЕТО?Уште во почетокот на 20 век (1900

година) неколку светски лаборатории сеобидуваа да ја наредат сложувалкатанаречена генетски материјал. Сепак,главните придобивки кои доведоа додешифрирање на генетскиот код се при-пишуваат на експериментите на GriffithF. и Avery O. во 1928/1938 кои покажаадека генетскиот материјал кој дава виру-лентност на Streptococcus pneumonie кајглушец се состои од ДНК како и експе-риментите на Hershey AD и Chase M во1952 година кои покажаа дека генетс-киот материјал кој ја дава вируленцијатане е протеин туку дека содржи фосфорнирадикали. Но, неспорно е дека откритие-то на структурата на ДНК се базира напретходни сознанија на еден од најголе-мите научници во областа на рендгенска-та кристалографија, која особено работе-ла на молекулот на ДНК, Розалинд

Франклин. Фотографијата на кристалог-рафската структура на ДНК позната како„фотографија 51“ била толку јасна, штоврз основа на неа Wotson и Crick ја доби-ле својата идеја за деталите на биохемис-ката структура. И покрај тоа, РозалиндФранклин не била вклучена во групатанаградена со Нобелова награда во 1962година за ова откритие(умрела на воз-раст од 38 години од оваријален карци-ном, 6 години пред доделувањето наНобеловата награда), а престижнотопризнание им се доделува на нејзиниотшеф Wilkins заедно со Watson и Crick.Мнозинството научници се согласуваатдека таа требало постхумно да бидевклучена во наградените. Големото егона научниците е често поврзано со голе-ми откритија, а веројатно нема поголемоод откритието на стурктурата на ДНК.Комбинацијата на генијот на Crick-оватавизија и фуриозната амбиција на Watsonим обезбедија победа, но врз база набројни многугодишни претходни созна-нија здобиени од други научници.Старата вистина “ако видов подалеку езатоа што стоев на рамењата на џинови”

се повтори уште еднаш.Од „сликата 51„ се гледа дека постојат

елементи кои се поврзани во внатреш-носта на ДНК молекулот. Watson и Crickдошле на идејата за форма на молекулотна ДНК во вид на спирала која се потвр-дила како точна. Биохемиските сознанијаво врска со магичните 4 азотни бази штосе клучни за генетскиот код покажаледека тие се поврзуваат по одреден реднаречен комплементарност (аденин сотимин и цитозин со гванин) за да се зачу-ва паралелноста на нишките. Исто така,антипаралелноста на нишките им укажа-ла на научниците дека тие можат да сераздвојат и повторно копираат по прин-ципот на комплементарност. Во првиоттруд во списанието „Nature„, Watson иCrick ја опишале структурата, а во втори-от веќе ја предвиделе комплетно софис-тицираната функција на овој едноставенмолекул, можноста за негова реплика-ција, измени, мутации и сл.

Големината на ова откритие е што сонего се потврди дека основата на создава-њето и одржувањето на животот зависиод еден едноставен молекул со специфич-

Нови можности и предизвицина големот откритие

ПО ПОВОД ГОДИШНИНАТА ОД ОТКРИТИЕТО НА СТРУКТУРАТА НА ДНК

на просторна структура. Се покажа декаовој молекул е исклучително активен,постојано се спирализира и деспирализи-ра, копира и преведува во протеини, а восебе складира огромна генетска информа-ција која може да ја предава од генерацијаво генерација. Исклу чи тел на та стабил-ност на ДНК молекулот овозможи увид воструктурата на ДНК кај предците, од пра-човекот па до денес. Но, не само тоа. Иакогенот како термин е познат поодамна дурии синтагмата дека еден ген кодира синте-за на еден протеин, по откривањето наструктурата на ДНК се разјасни точнооваа појава, но се увиде и екстремнатаефикасност на човечкиот организам иможноста еден ген да кодира синтеза наразлични протеини преку алернативнаупотреба на различни кодирачки делови,егзони (алтернативен сплајсинг).

Откривањето на структурата на ДНК еод огрмоно значење за повеќе области.

За клиничката медицинаЗа медицината откривањето на струк-

турата на ДНК претставува револуција иредефинирање на многу поими, болестии енигми. Се развија нови области какодисморфологија, фармакогеномика,генетска дијагностика, генска терапија.

Се овозможи откривање на измените(грешките) во генетскиот материјал инивните ефекти врз настанувањето инаследувањето на многубројни болести.

Се овозможи следење на патогенетс-киот процес од почетокот, па се до крајотсо сите меѓуфази, што ќе даде придонесза најразличен тераписки пристап коннаследните болести.

Се овозможи следење на наследнитеболести низ фамилијата, преку открива-њето на носителите на генските измени инивниот ризик за болно потомство

Се надградија можностите за зачнува-ње кај двојки кои не можеа да имаат децасо природна концепција. Во 1978 годинасе роди првото дете зачнато со ин витрофертилизација.

Геном проектот овозможи олеснетапренатална дијагноза на нероденото детеза одредени мутации

Се продлабочија истражувањата заучеството на мутациите во генезата намалигниот процес и се открија мутациикои го предизвикуваат. За некои малигни

болести нивното рано откривање водикон подолг здрав живот.

За базичната наука и синтеза на лекови

Структурата на ДНК молекулот е уни-верзална за живиот свет. Бидејќи струк-турата и функцијата на една жива единказависи од структурата на ДНК, се отвории Пандорината кутија на можности замодификации на живите организми ибескрајна можност за најразлични мани-пулации. Се разбира дека научната заед-ница веднаш пристапи кон примена нановото сознание. Почна ерата на генетс-киот инжентеинг. Се открија методи заартефициелно воведување на мутиранигени во живи организми и нивно тести-рање по однос на добиениот резултат. Натој начин медицината доби огромен пулна сознанија со проверени докази за нас-танувањето на болестите.

За фармакогенетикатаСе открија гени кои го контролираат

одговорот кон одредени лекови. Се почнаиндивидуализираното лекување

Една од најголемите придобивки вофармацијата е синтетизата на бројни леко-ви во живи организми (инсулин, хормонза раст, антихемофилен глобулин и сл).

За земјоделието и ветеринарствотоСе почна со нагла примена на генетс-

киот инженеринг во производство нагенетски модифицирана храна. Од еднастрана, ова дава шанси за избегнување нагладувањето на растечката човечка попу-лација на Земјата, но далекусежнитепоследици од нејзината примена се уштене се познати. Како и сите други инова-ции, таа најпрвин ќе биде тестирана кајсиромашните популации, а оние побога-тите ќе се свртат кон органската природ-на храна. Дали е тоа придобивка?

За екологијатаСе навлезе во примена на вештачки

модифицирани биолошки системи за ели-минирање на загадувањето на воздухот,дури и системи кои произведуваат горива.

Но, и покрај сите овие напредоци, сеотворија многу нови дилеми и прашања.Се овозможи клонирање на живи орга-

низми од повисокиот ред (овцата Доливо 1997 година) и застрашувачка визијаза можност за клонирање на луѓе.Возбудени од напредокот на генетиката ижелни за брз напредок, пред се во леку-вањето на болестите и откривањето насите тајни на животот, научниците гоодпочнаа прочуениот Геном проект во1990 година, вклучија неколку најголемии најразвиени истражувачки лаборато-рии од САД (30% од целиот проект),Германија, Франција, Кина и др. Сидадоа рок од над 10 години за да гозавршат декодирањето на сите 20.000 -25.000 гени во човечкиот геном и ситетри милијарди базни парови. Работата јазавршија порано за цела година и во 2001година секвенцата на човечкиот геномбеше објавена.

Дали очекувањата од овој гигантскипроект со фантастична цена од 750милиони фунти се реализираа?

Се очекуваше дека ова ќе доведе докомплетно сознание за структурата нагените и за нивната функција, а со тоа имногу големи напредоци, особено вомедицината. Но, дел од резултатите беаразочарувачки. Се покажа дека геномотвсушност засега само нешто над 1% одцелокупната ДНК во човечкиот органи-зам. Останатата ДНК не учествува воизградба на протеини. Научниците јанарекоа отпадна или junk ДНК. Но,имајќи ги претходните искуства со гени-те, беше јасно дека и ако секвенцата нагенот е позната, не секогаш ефектите нанеговата активност се подеднакви. Бешејасно дека има многу регулаторни еле-менти, некои од нив поврзани со ДНК, анекои и со епигенетски механизми кои сево јадрото на клетката, но не припаѓаатна ДНК. Исто така, средината во којаживее индивидуата има влијание врз ген-ската активност.

Беше јасно дека завршувањето наГеном проектот кај човекот нема дарезултира со некој квалитативен скок вомедицинската генетика. Впрочем, гено-мот ги има истите гени во секоја клеткаод секој орган, а познато е колку актив-ностите и протеините во различни ткивасе различни. И порано беше познато декаодредени молекули играат улога на тран-скрипциски фактори кои го активираатгенот врзувајќи се во негова близина.



Заради тоа во 2007 година се започнасо друг научноистражувачки проект(ENCODE-Encyclopedia Of DNAElements) на кој се ангажирани стотицинаучници. Досегашните објавени резул-тати од овој проект покажуваат дека junkДНК всушност е клучна и учествува вогенската регулација. Значи, покрај ДНКкоја кодира протеини, постојат и ДНКсеквенци кои претставуваат регулаторниелементи кои ги регулираат гените,некои ги стивнуваат или исклучуваат,други ја стимулираат нивната активностили ги вклучуваат. ЕНКОДЕ проектотпроучи само еден мал дел од овие местакои служат за врзување на транскрип-циските фактори и тоа само 116 од околу2.000 постојни. Вакви анализи сезавршени само за 187 клеточни типовиод околу 1.000 постојни. Потребно едолго време да се дешифрираат и овиефактори и нивната улога.

Голем број од гените се разликуваатмеѓу популациите и меѓу индивидуите засамо една или неколку нуклеински базии оваа појава се нарекува генски поли-морфизам. Познато е дека болеститеимаат различна инциденција и пројава воразлични популации. Заради тоа во 2008година е започнат проектот Геном 1000со задача да направи геномско секвен-ционирање на 1.000 геноми од различнипопулации за да се направи база на под-атоци за генските полиморфизми кои сенормални во човечката популација.Користејќи ги современите автоматскитехники за секвенционирање, цената наова истражување ќе биде многу помалаод цената на Геном проектот. Резултатитеод овој проект се очекуваат наскоро.

Епигенетските механизми на регула-ција се во фокусот на испитувањата вопоследниве неколку години. Тоа се моле-кули кои влијаат врз ДНК од нејзинатаоколина, а не претставуваат ДНК.Улогата на епигенетските механизми епотврдена за голем број чести заболува-ња во популацијата. Во 2012 годинаНобеловата награда за медицина имбеше доделена на John Gurdon и ShinyaYamanaka за сознанијата како клеткитесе развиваат репрограмирајќи ја ДНК безизмена на генетската структура.

Покрај сите претходно спомнати регу-латорни механизми, останува големото

поле на интеракција на гените со надво-решната средина и влијанието на факто-рите од околината врз генската актив-ност што останува за некоја подалечнаиднина.

ПРИДОБИВКИ ОД ГЕНОМ ПРОЕКТОТСекоја нова мутација што резултира со

вродена или наследна болест може вед-наш да се препознае дали е нова или пре-тходно опишана и да се одреди терапис-киот пристап или да се бара нов.

Структурата на гените е позната, паможе да се проценат фрагилните точкиза мутации (hot spots), како и да се истра-жува кои фактори водат до овие измени.

Се открија многу развојни гени, а нив-ното натамошно проучување ќе придо-несе за рано откривање и превенција нааномалиите кај плодот, а со тоа и до пре-венција на тешки малформации и син-дроми.

Се овозможи декодирање на родител-ството.

Испитувањето на гените е значителноолеснето.

Се открија генетски причини и меха-низми за повеќе видови канцер, како исупстанции кои можат да го држат подконтрола малигниот процес. Тоа доведедо многу подобро целно лекување нанекои тумори (одредени видови леуке-мии, карцином на дојка, карцином напростата), посоодветно следење намалигниот процес и развој на нови про-токоли за лекување. Се постави цел сопомош на генетско скринирање на гени-те кои предиспонираат кон канцер да се

индивидуализира терапијата за постиг-нување подобри резултати.

Синтетизирањето на одредени супс-танции кои се користат во лекувањето наболести е многу полесно, а нивниот бројсекојдневно се зголемува.

Олеснета е преинплантационата дијаг-ностика со земање на само една клеткаво раните делби на зиготот и неговогенетско дешифрирање со цел за раѓањездраво потомство.

Предизвици� Десет години по разоткривањето на

генската секвенца кај човекот сеуште регулацијата на бројни гени нее позната.

� Сознанијата за епигенетските меха-низми кои учествуваат во генскатарегулација се во зачеток.

� Се појавија нови стапици и дилемиоколу наследувањето на генетскитеболести заради варијабилната генскаекспресија која не зависи секогаш исамо од генската секвенца.

� Се појавија апетити да се дизајнирапотомството, што би било тежокудар на варијабилноста на особинитеи адаптибилноста на човекот коннадворешната средина.

� Се појави желба за бесмртност.Голем број лаборатории се занимава-ат со трагање по гените кои би гопродолжиле животот.

� Се појави оправдан страв од можнос-та за клонирање на ембриони соодредени особини што не е далеку одеугениката. Неславниот крај на овца-

Наука

®Rinoco

DOZIRAWE:

® Rinoco 50 μg спреј за носСостав: aктивната материја е флутиказон пропионат. Едно дозирано прснување содржи 50 микрограма на флутиказон пропионат.Помошни супстанции: гликоза (безводна), микрокристална целулоза, кармелоза натриум, фенилетил алкохол, бензалкониум хлорид, полисорбат-80, и прочистена вода. Секое шишенце

Риноко 50 μg спреј за нос содржи раствор од кој се создаваат 120 дозирани прснувања . Риноко 50 μg спреј за нос содржи 50 микрограма активна материја флутиказон пропионат во секое прснување. Флутиказон пропионат припаѓа на групата лекови познати како

кортикостероиди. Риноко спреј-от за нос има анти-инфламаторни својства. Кога ќе се испрска во носот тој го намалува отокот и иритацијата. Се користи за спречување и лекување на сезонски алергиски ринитис (на пример, алергија на поленов прав) и долготраен ринитис (на пример, нос кој е затнат или кој тече и кивавица и јадеж предизвикани од честички од домашна прашина или честички од животни како што се мачки и кучиња). Може да се користи од возрасни и деца на возраст над 4 години. Што треба да се знаете пред употребата на Риноко спреј за нос - ако постои алергичност (пречувствителност) на флутиказон пропионат или некоја од другите состојки на Риноко спреј за нос.Внимателно со Риноко спреј за нос доколку: пациентот имал операција на носот; инфекција на назалните доводи на воздух; било каков вид на неизлекувана инфекција или туберкулоза или окуларен херпес; бил лекуван со инјектирани стероиди или земал орални стероиди подолго време. Земање на други лекови - некои лекови можат да влијаат на Риноко спреј за нос, па затоа, теба да се знае доколку пациентот зема: -било кој лек што се користи за лекување на фунгални инфекции (на пример, кетоконазол)-Било кој антивирален лек како што се оние со кои се лекува HIV инфекцијата (на пример, ритонавир).Риноко спреј-от за нос ја содржи материјата бензалкониум хлорид која е иритант и може да предизвика кожни реакции. Доколку се користи во подолг временски период, конзервансот банзалкониум хлорид може да предизвика отекување на назалната слузница. Во случај на таква реакција (постојано затнат нос), треба да се користат медицински производи без конзерванс. Можни несакани дејства-како и сите други лекови, така и Риноко спреј за нос може да предизвика несакани дејства, но тие не се јавуваат кај секој што го користи спрејот. Несакани дејства кои се јавуваат ретко-алергиски реакции кои предизвикуваат ненадејна појава на осип, оток или потешкотии во дишењето; бронхоспазам. Несакани дејства кои се јавуваат многу ретко-глауком и катаракти при долготрајно лекување; перфорација на назалната преграда (преградната граница на носот) и гноење на носната слузница. Несакани дејства кои се јавуваат често-главоболка; непријатен вкус во устата и непријатен мирис во носот; сувост и иритација на грлото и назалните канали и кивање. Несакани дејства кои се јавуваат ретко-епистакса; Чување на Риноко спреј за нос-Да се чува на температура до 25 С.Начин на издавање на лекот - „Лекот се издава во аптека само на рецепт”.

НТЕ НР

А

Е

Л

Ф

И

Е

С

Р Т

ААН


та Доли предупреди дека постојатмногу непознати варијабли вогенетските равенки.

� Не се постигнаа очекуваните резул-тати во генската терапија која под-разбира замена на патолошките,мутирани гени со нормалните, пов-торно заради многубројните регула-торни механизми во самиот молекулна ДНК, но и други молекули коиучествуваат во неговата транскрип-ција и транслација.

Етички дилеми� Меѓу првите доброволци за генска

терапија имаше и смртни случаи.Дали не треба најпрвин да се бидесигурен, пред да се избрзува со при-мената на новините врз пациенти ида се заобиколи основниот принципна медицината „primum nil nocere”?

� Дали генетски селектираните инди-видуи се подобри, поталентирани,помудри кога за овие особини не епознат генетскиот код?

� Дали секој човек ќе може да гикористи предностите на ваква селек-ција или тоа останува привилегија набогатите?

� Дали е оправдано да се дизајнирапотомството (високи, тенки, убави,мускулести, паметни, рационални?).Дали тоа не води кон еугенички под-бор на униформирани луѓе? Како тоа

ќе се одрази врз адаптибилноста начовекот кон средината?

� Дали досегнувањето на врвна техно-логија му дава за право на научникотда владее со туѓа ДНК, да ги објаву-ва резултатите од своите истражува-ња, да гради кариера без единката дазнае дека донирала материјал затакви истражувања?

Далекусежните последици од овиепрашања се уште се дебатираат.

А генетиката напредува со брзи чекоринапред. Ако на Геном проектот му требаа10 години за дешифрирање на геномот,денес веќе е можно кај една индивидуацелосно да се дешифрира генетскиот кодза 3 часа и по цена од околу 1.000 дола-ри. Оваа цена паѓа секојдневно. Дали тоаќе им овозможи на идните родителирутински да го одредуваат геномот насвоето неродено дете и да донесуваатодлуки за одржување или прекинувањена бременоста врз недоволно утврденифакти, имајќи предвид дека не е познатмеханизмот на генската регулација насекој ген? Врз основа на што ќе се бази-ра решението?

Што ќе се случи кога синтетичкатабиологија ќе може да го синтетизирагеномот на човекот? Дали во беспоштед-ната борба за престиж во науката ќенастрада етиката? Дали потрагата поидеалниот и бесмртен човек може дабиде и деструктивна за него и за другитеживи видови?

Сепак, не би требало да се подлегне напреголема скепса. Научниците знаеле дасе справат со придобивките на новитеоткритија и кога во далечното минато гивкрстувале растителните и животински-те видови за да добијат повеќе храна икога ги тестирале новите дијагностичкиметоди, вакцини и лекови. И тогаш иденес од одредени религиозни групи искептици се обвинувани дека се мешаатво работата на Бог или законите на при-родата. Но, недвојбена е нагорната пате-ка на генетиката денес како и на нејзини-те придобивки.

На годишнината на откривањето наструктурата на ДНК може да се заклучидека станува збор за едно од најголемитенаучни откритија воопшто. Тоа овозможиексплозија на научни сознанија и методи

кои имаат далекусежно значење занапредокот во сите области на медицина-та и биологијата и неочекувано забрзува-ње во новите базични сознанија за живо-тот. Ќе биде потребна голема мудрост итрпение, процена на кост-бенефитот исоодветна правна регулатива за тие да мупослужат на човештвото на најдобарможен начин за да се превенираат тешкинаследни и малигни болести, да се овоз-можи нивно лекување, да се произведатдоволно лекови и храна, да се произведаталтернативни горива, а да не им се наш-тети на варијабилноста на живиот свет ивоспоставените екосистеми.

Литература1. „Potential Benefits of Human Genome Project

Research“. Department of Energy, HumanGenome Project Information. 2009-10-09.Retrieved 2010-06-18. Genomics.energy.gov

2. Durbin, R. M.; Altshuler, D. L.; Durbin, R. M.;Abecasis, G. A. R.; Bentley, D. R.; Chakravarti,A.; Clark, A. G.; Collins, F. S. et al. (2010). „Amap of human genome variation from populati-on-scale sequencing“. Nature 467 (7319):1061–1073. doi:10.1038/nature09534.PMC 3042601. PMID 20981092. edit

3. McVean, G. A.; Altshuler, D. M.; Durbin, R. M.;Abecasis, G. A. R.; Bentley, D. R.; Chakravarti,A.; Clark, A. G.; Donnelly, P. et al. (2012). „Anintegrated map of genetic variation from 1,092human genomes“. Nature 491 (7422): 56–65.doi:10.1038/nature11632. PMC 3498066.PMID 23128226

4. Redon, R.; Ishikawa, S.; Fitch, K. R.; Feuk, L.;Perry, G. H.; Andrews, T. D.; Fiegler, H.;Shapero, M. H. et al. (2006). „Global variationin copy number in the human genome“. Nature444 (7118): 444–454. doi:10.1038/nature05329.PMC 2669898. PMID 17122850

5. Corona, E.; Dudley, J. T.; Butte, A. J. (2010).„Extreme Evolutionary Disparities Seen inPositive Selection across Seven ComplexDiseases“. In Hawks, John. PLoS ONE 5 (8):e12236. doi:10.1371/journal.pone.0012236.PMC 2923198. PMID 208089336. The ENCO-DE Project Consortium(2012).An integratedencyclopedia of DNA elements in the humangenome. Nature doi: 10.1038/nature112477. Thurman, R. E., Rynes, E. and Humbert, R. et

al. (2012) The accessible chromatin landscapeof the human genome. Nature doi:10.1038/nature11232

Проф. д-р Мирјана Кочова, Универзитетска клиника за

детски болести - Скопје

Наука



Во ноември 2012 година во Република Македонија еоснована асоцијацијата на претставници на странскипроизводители на иновативни лекови „Фармабренд

Нова“. Асоцијацијата е претствничко тело на инова-тивните компании кои се организирани и работат восогласност со важечките прописи во РепубликаМакедонија. Интернационалните иновативни фарма-цевтски компании се компании посветени на научно-истражувачка работа, откривање, регистрирање и овоз-можување на достапност на пациентите до најсовременителекови кои постојат за дотогаш незадоволените медицинскипотреби.

Како на глобално ниво, така и во Република Македонија, овиекомпании имаат значителни материјални и know-how инвес-тиции. Присуството на овие компании во земјава и на лекови-те кои тие ги откриваат и произведуваат го подигнаа нивото наздравствената заштита, квалитетот на лекувањето на пациенти-те, а наедно и на фармацевтскиот сектор.

Про иводителите на иновативни лекови здружени воАсоцијацијата „Фармабренд Нова“ го препознаваат фактотдека во унапредувањето на работењето во Р. Македонија имаатзаеднички цели и интереси, а нејзини членки се: Alcon, Bayer,Farrmix, GlaxoSmithKline, Hofman La Roche, MSD, NovoNordisk, PharmaSwiss, Providens, Sanofi Aventis и Novartis

„Фармабренд Нова“ како асоцијација е во процес на апли-цирање за членство во ЕФПИА ( Европска федерација на фар-мацевтски индустрии и асоцијации) во која членуваат 33национални асоцијации и 40 водечки фармацевтски компании.Овие компании се посветени на истражување, развој и достап-ност на новите лекови за да го подобрат здравјето и квалитетотна живот насекаде во светот. Според официјалните податоци,фармацевтската индустрија годишно само во Европа вложуваповеќе од 30 милијарди долари во истражување и развој,директно вработува 700.000 лица, вклучувајќи и 116. 000 висо-костручни кадри кои непосредно се вклучени во истражувањаи развој на нови лекови и формули.

Цели и задачи на „Фармабренд Нова“ се:

� имплементација на професионален кодекс наАсоцијацијата и принципите на етичко промовирање налековите;

� креирање на модерен и финансиски одржлив здравственсистем согласно со економската состојба во државата, каде

што граѓаните ќе имаат подеднаков пристап до здравствена-та заштита и навременa достапност до најдобрите и најси-гурни и најнови лекови, вакцини и медицински помагала;

� компетентно да се инфромираат и едуцираат здравственитеработници и целокупната популација за најновите достиг-нувања во подрачјето на лековите, вакцините и медицин-ските помагала;

� да промовира и практикува партнерство со сите заинтере-сирани страни заради унапредување на здравствениотсистем;

� едукација на сите релевантни фактори за фармакоеконо-мијата како клучен принцип на доброто претприемаштво иодговорното управување со здравствената заштита исредствата што се издвојуваат за неа, при што на државатаи на пациентите им се гарантира достапност, квалитет,ефикасност и сигурност за вложените средства;

� транспарентност во односите помеѓу релевантните држав-ни институции и претстаниците на фармацевтската индус-трија и воспоставување на принципот на фармакоеконо-мија како единствен релевантен критериум во процесот најавни набавки и избор на лекови за позитивна листа ;

� едукација и промовирање на здрави животни стилови,навики и активности кои придонесуваат за подобро здравјеи квалитетен живот;

� висок степен на социјална одговорност кон заедницата; � останатите фармацевтски компании што не се членки на

Асоцијацијата своето работење да го усогласат со одредби-те што се применуваат во ЕУ (кодексот на ЕФПИА) или даусвојат сличен документ во рамките на асоцијациии-те/здруженијата на кои припаѓаат;

� само единствени транспарентни стандарди на работење воетичка и професионална смисла за целокупната фарма-цевтска индустрија можат да бидат гарант за квалитетназдравствена заштита и контролирана и правилна употребана лекови.

„Фармабренд Нова“ во функција на професионалните стандарди и почитувањена кодексот и етичките норми

АСОЦИЈАЦИЈА НА ПРЕТСТАВНИЦИ НА СТРАНСКИ ПРОИЗВОДИТЕЛИ НА ИНОВАТИВНИ ЛЕКОВИ

Во последниве години современата медици-на прави големи чекори во подобрување наквалитетот на живот кај пациентите со астма.Лекарите сé повеќе се фокусирани во постиг-нување на контрола врз болеста, примену-вајќи современа терапија, водат сметка за пра-вилното земање на истата и вршат континуи-рана едукација на пациентите за нивнатаболест, како и за последиците од нередовноземање на пропишаната терапија.

Сепак, постигнувањето на контрола врз аст-мата (дефинирана по GINA1) може да бидеопределена од многу фактори. Разбирливо едека правилното водење на пациент со астмаподразбира и елиминирање или справувањесо другите фактори кои можат да влијаат врзконтролата на астмата. Еден фактор кој честосе превидува е и алергискиот ринитис какокоморбидитет.

Сведоци сме дека алергискиот ринитис вопоследниве години е сé позачестена состојба иво светот и кај нас. Според студиите на Ин с ти -ту тот за медицина на трудот, во 1995 во земјава11,5 отсто од населението имало алергискиринитис, додека во 2003 година оваа бројка сеискачила на 23,1 отсто.2 Ова значи дека за осумгодини повеќе од двојно се зголемил бројот напациенти што страдаат од алергии. Тоа делум-но се објаснува со наследниот фактор, но и содејството на новите загадувачи.

Астмата и алергискиот ринитис се силноповрзани состојби. Таа поврзаност може да сезабележи низ повеќе аспекти.

� Најпрво, појавата на дветезаболувања кај еден истпациент. Познато е декадо 80% од пациентите соастма, исто така, имаат иалергиски ринитис3,4, до -дека до 40% од пациенти-те со алергиски ринитисимаат истовремено иастма3

� Понатаму, двете состојбисе карактеризираат соинфламација на респира-торната мукоза и вклучу-ваат слични инфламаторниклетки и медијатори. 5,6

� Исто така, тежината на алергискиот рини-тис директно корелира со тежината на аст-мата7 – колку се потешки симптомите наалергискиот ринитис толку се потешки исимптомите на астма, и обратно.

� Заеднички агенси како што се алергени (например полени, животински првут илидомашна прашина), студен воздух, хиста-мин и аспирин можат да бидат тригери завлошување како на астмата, така и на алер-гиски ринитис.8

Сето ова, а и силните анатомски и физио-лошки сличности помеѓу носот и бронхиите9,10 доведоа до појава на концептот“ болест наединствено дишно стебло” кој тврди дека аст-мата и алергискиот ринитис се дел од еден истконтинуум на воспалителна болест. 8

Познато е колкаво е влијанието на астматаврз квалитетот на животот на пациентот.Меѓутоа, клиничкото и социоекономсковлијание е уште поголемо доколку астмата епроследена со некој коморбидитет.

Алергискиот ринитис како коморбидитетзначително го засилува ова влијание. Па така,пациентите со астма кои исто така имаат мани-фестен алергиски ринитис имаат повеќе одчетири пати поголема веројатност да имаатлошо контролирана астма од тие пациенти коинемаат алергиски ринитис.11 Меѓу пациентитесо астма, хроничниот ринитис е еден од глав-ните ризик-фактори за посета на ургентноодделение заради егзацербација на астмата.12



Улогата на алергискиот ринитискако коморбидитет во слабатаконтрола на астмата

Rhinitis alergica

Стапката на хоспитализации и посети на матичен лекарна пациентите со астма се зголемува кај пациентите соалергиски ринитис како коморбидитет (Табела 1).

Овие пациенти, исто така, употребуваат и повеќелекови наменети за третман на астмата, како што секратко делувачки β-2 агонисти и инхалаторни и перо-рални кортикостероиди.13 Исто така, не треба да сезанемари и фактот дека овие пациенти сè почестоотсуствуваат од работа и покажуваат намалена про-дуктивност.14

Постигнувањето на контрола на астмата (дефинира-на по GINA1) и само по себе е огромен предизвик. Тоае уште покомплицирано ако заедно со астма, пациен-тот има и некој коморбидитет. Како да се подобри кон-тролата на болеста? ARIA (Allergic Rhinitis and itsImpact on Asthma) водичот препорачува стратегија накомбиниран третман и на горните и на долните дишнипатишта.3 Заради тоа, лекарите треба секогаш да сеосигураат дека третманот за контрола на астмата еоптимализиран и треба активно да го менаџирааткоморбидитетот алергиски ринитис. Неодамнешнастудија покажала дека третман на алергиски ринитиссо интраназални кортикостероиди може да има значи-телни подобрувања на квалитетот на живот и тежина-та на симптомите кај пациентите со астма.15 Исто така,постојат силни докази дека тертманот на алергискиотринитис со интраназални кортикостероиди може зна-чително да го намали ризикот од посети на ургентни-те одделенија и од хоспитализации.16-18 Покрај ова,можат да се спроведат и неколку стратегии за проак-тивно менаџирање напациентите со астма и соалергиски ринитис какокоморбидитет19:

� заведување на дветедијагнози (и астма иалергиски ринитис) вокартонот на пациентот;

� активно пронаоѓање напациенти со астма коиредовно примаат иантихистаминици, на -за лни спрејови иликапки за очи;

� повикување на пациентите со двете заболувањада извршат преглед и ревизија на терапијата предполенската сезона пролет/есен, за да се оси -гураме дека нивната терапија и техника на прима-ње на лековите е оптимализирана;

� проценка на контрола на астмата со валидизи-рани прашалници како што е ACT (AsthmaControl Test)20;

� започнување со третман на алергиски ринитисдве недели пред очекуваното експонирање наалергени;

� охрабрете ги пациентите да дојдат повторно наконтрола доколку нивните симптоми перзистираат.

Проф. д-р Дејан Докиќ,Клиника за пулмологија и алергологија

35ЈУНИ 2013ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА ЈУНИ 2013

Референци

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Global Initiativefor Asthma (GINA) 2012. Available from: http://www.ginasthma.org;

2. Проф. В. Цветанов, Алергиски заболувања во Р. Македонија 2006; 129; 3. Bousquet J et al. Allergy 2008;63(Suppl 86):8–160; 4. Leynaert B et al. Am J Respir Crit Care 2000;162:1391–1396; 5. Vignola AM et al. Clin Exp Allergy Rev 2003;3:63–68; 6. Casale TB, Lazarus SC. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1778–1787; 7. Vinuya RZ. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88 (4 Suppl 1):8–15; 8. Scadding G, Walker S. Prim Care Respir J2012;21: 222–228; 9. Slavin RG. Allergy Asthma Proc 2008;29:553–556;

10. Simons FER. J Allergy Clin Immunol 1999;104:534–540; 11. Clatworthy J et al. Prim Care Respir J 2009;18:300–305; 12. Brandão HV et al. J Bras Pneumol 2009;35:1168–1173; 13. Price D et al. Clin Exp Allergy 2005;35:282–287; 14. Gaugris S et al J Asthma 2006;43:1–7;15. Baiardini I et al. Clin Exp Allergy 2011;41:417–423; 16. Adams RJ et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:636–642; 17. Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57–62; 18. Corren J et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:415–419; 19. McArthur R. Prim Care Respir J 2012;21:230–232; 20. Nathan RA et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59–65

Адаптирано од Price D et al. Clin Exp Allergy 2005;35:282–287

Табела 1. Зголемен ризик од хоспитализации заради астма кај пациенти со алергиски ринитис како коморбидитет

Текстот е спонзориран од: GlaxoSmithKline Exp Ltd. Претставништво Скопје, ул. „Огњан Прица“ бр. 1/4 мезанин, 1000 Скопје тел +389 2 3298766; факс +389 2 3238 299

36 ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

Преземено

ЈУНИ 2013

Хрватските граѓани им веруваат на своителекари кога им препишуваат лекови, покажалоиспитувањето на јавното мислење „Перцепцијана односот меѓу лекарите и фармацевтските про-изводители“ кое е спроведено во рамките напроектот на Transparency Internationala Hrvatska(ТИХ), Министерството за здравство иХрватскиот завод за здравствено осигурувањепод наслов „Транспарентност - најдобар лекпротив корупција“. Резултатите од истражува-њето се веќе објавени и достапни и се на јавнос-та на веб-адресата на ТИХ: www.transparency.hr.

Предмет на истражување било утврдувањетона перцепцијата на односот на лекарите и фар-мацевтските компании во Хрватска низвлијанието на лекарската одлука за препоракана лек, како и перцепцијата на некои елементина влијание врз одлуката, како подароци ифинансирање на стручно усовршување.Испитувањето го реализирала агенцијата„Промоција плус“ на 1.300 испитаници на коиим се поставени шест прашања.

Испитувањето е вовед на пет тркалезни масиво Загреб, Сплит, Вараждин, Осијек и Риека.Нивната цел била низ една јавна расправа, во

која ќе учествуваат претставници на фарма-цевтската индустрија, лекари и пациенти, да седефинира рамка со која набавката и препишу-вањето на лековите ќе биде изложено на најмалможен ризик од корупција. Резултатите од јав-ната расправа и препораките се планира дабидат објавени кон крајот на годинава.

Најголем број од испитаниците тврди дека

лекарот никогаш не им препишал непотре-

бен лек

На прашањето дали чувствуваат обврска,односно должност кон медицинскиот персоналпри користење на услуги во системот на јавно-то здравство, повеќето од испитаниците (62%)одговориле дека нема такво чувство на обврска,а само 6,8 проценти изјавиле дека така сечувствуваат секогаш кога ќе посетат лекар.

Големо мнозинство од испитаниците (79отсто) изјавиле дека никогаш досега не сенашле во ситуација лекар да им препише лек закој сметале дека не им е потребен, а само 8,5проценти тврделе дека тоа се случило во пове-

ќе наврати досега. Дека лекарот треба да ги информира за сите

расположливи производи кога им препишува

ХРВАТСКА

Граѓаните им веруваат на своите лекари кога им препишуваат лекови

лек сметаат 77,6 проценти од анкетира-ните, додека 12,1 отсто мисли дека лека-рот не би требало тоа да го прави затоашто имаат доверба во него.

На прашањето што најмногу влијае налекарската препорака кога на располага-ње се повеќе лекови за третман на опред-елен здравствен проблем, повеќето одиспитаниците (40,2 отсто) сметаат декатоа е лекот кој се покажал како најефика-сен во лекувањето или санирањето наодредена здравствена тегоба/болест.Веднаш зад нив, со речиси 34 отсто сеиспитаниците кои сметаат дека е пресуд-на соработката на лекарот со некоја фар-мацевтска компанија, а 12,1 процентисметаат дека на препорака најмногувлијаат трошокот што тој лек ќе го пред-извика во здравствениот систем.

Вкупно 57,2 отсто од испитаницитесметаат дека подароците на лекарите одфармацевтските компании ( облека,уметнички предмети, канцелариска имедицинска опрема) влијаат на нивнатаобјективност при препишување нанекои лекови и лично тоа би го забрани-ле. Со истото тврдење се согласуваат 16,8проценти од испитаниците, но тие во тоане гледаат некој претеран проблем, доде-ка 12,1 отсто од анкетираните сметаатдека подароците од фармацевтските ком-пании не влијае на лекарската објектив-ност при препишување на лекови,бидејќи докторите притоа се водат одпрофесионалната етика. На прашањетодали сметаат дека е прифатливо фарма-цевтските компании да го финансираатучеството на лекарите на стручни семи-нари, дообуки и други форми на профе-сионална едукација, 39,3 отсто од испи-таниците одговориле дека тоа е целоснонеприфатливо и дека стручното усовр-шување мора да го плати јавнотоздравство. Од друга страна, 24,6 процен-ти од испитаниците изјавиле дека тоа еприфатлив начин на доедукација со огледдека системот нема средства за стручноусовршување на докторите. Така смета-ат и 24 проценти од испитаниците кои вотоа не гледаат ништо лошо затоа штосметаат дека е најважно лекарите струч-но да се дообразуваат.

Борка Цафук„Лијечничке новине“


Нова минијутарна апаратура за скенирање на хрнаопроводот

На фотографиитесе гледа деталенприказ на харно-проводот додека

касулата „патува“ конжелудникот

Внатрешноста на капсулатаСноп на инфрацрвена светлина се насочуваниз оптички кабел кон прозирната капсула.Насоката на светлината се менува со помош наоската која се врти така што снопот на светлинатаправи полн круг. Одбиената светлина ја прима мала оптич-ка "клетка" кој преку оптички кабел ги испараќа податоцитедо апрат што ги трансформира во слики.

Лекарите во општата болница воМасачусетс, САД тестираат направа закоја се смета дека со нејзиниот развој ќесе обезбеди едноставна, евтина и брзаметода за скенирање и дијагностицира-ње на промени на ждрелото и хранопро-водот. Станува збор за нова постапка заскенирање на хранопроводот со апарату-ра, капсула, со големина на таблета навитамински комплекс која може да беле-жи тродимензионални слики на попре-чен пресек на харанопроводот во многупоголема резолуција од онаа која седобива со помош на старите ендоскописо висока резолуција. При ова скенира-ње пацинетот не мора да биде под седа-тиви за да се изврши зафатот. Оваанаправа има ласерски врв кој се врти соголема брзина и притоа "произведува"

зрак кој има бранова должина која еблиска до онаа на инфрацрвената светли-на. Сензорите во "капсулата" ги евидн-тираат податоците кои пристигнуваат сосветлината која се одбива од ѕидовите нахарнаопроводот. Проѕирната капсула соцелокупниот систем е прицврстена натенок оптички кабел поврзан со апаратза обработка на сликите кој лекаротможе да го контролира.

Откако пациентот ќе ја проголта кап-сулата, со вообичаеното грчење на мус-кулите на хранопроводот ја спроведуванадолу кон желудникот. Кога таа ќе стасадо влезот во желудникот се извлекува соповлекување на кабелот.

кабел

управувачкапалка

хранопроводкапсула

погонска оска кабел капак призма

челична цевка

капак

желудник

ПРЕ ВА ЛЕН ЦИ ЈА ТА НА ДЕМЕНЦИЈА СЕНАМАЛУВА ВО АНГЛИЈА

Не о дам неш на студија ги има спореде-но превалентните стапки на деменцијаво ист примерок на луѓе кои биле испи-тувани пред 20 години. Студијата јапри ме ни ла истата методологија штобила применета да се детерминира пре -ва лен ци ја та на деменција кај луѓе над65 - годишна возраст во 1991 година.Двете сту дии биле спроведени кај попу-лација која живеела во Кембриџ,Нотингем и Њу касл, и вклучила над7.500 жители.

Врз основа на студијата спроведенаво 1991 година, а земајќи го предвид иста ре е ње то на популацијата, научници-те очекувале да имаат околу 8.3% налуѓе со деменција во групата која еиспитувана во 2011 година, што биодговарало на 884.000 луѓе во ВеликаБританија. Зачудувачки, бројот на забо-лени со де мен ци ја бил 6.5%, што одго-вара на намаулување за 24%, односно214.000 лу ѓе. Во институциите насоцијална нега, преваленцијата се зго-лемила од 56% во 1991 го ди на на 70%во 2011 година.

Ва кви слични намалувања на прева-ленцијата на деменција, исто така, не о -дам на се прикажани и за други високо-развиени земји, како Шведска, Хо лан ди -ја, Шпа ни ја и Америка. (Lancet 2013;

doi:10.1016/ S0140-6736 (13)61570-6)

КОМ БИ НА ЦИ ЈА ТА НАЛЕКОВИ ГО ПОДОБРУВАИСХОДОТ НА ХОС ПИ ТА -ЛЕН СРЦЕВ АРЕСТ

Кај критични болни, кои имаат срцеварест, комбинацијата на вазопресин,адре на лин (епинефрин) и кортикосте-роиди ги зголемува дури за три патимож но сти те за преживување до отпуш-тање од болница во добра невролшкасо стој ба.

Во студијата што е изведена во 3 цен-три во Грција, се регрутирани 268 па ци -ен ти кои, според препораките, примилевазопресин за време на кар ди о пул мо -

нал на та реанимација. Вазопресин плусадреналин и метилпреднизолон (плусхи дро кор ти зон во случаи на шок по про-цедурата) биле споредени со група којаби ла третирана со адреналин и плацебоза време на нивната реанимација.

Нор ма ли зи ра ње на спонтаната цирку-лација за време на >20минути било ре ги -стра ра но кај 109/130 (84%) пациенти коибиле лекувани со исптуваната ин тер вен -ци ја во спотредба со 91/138 (64.9%) вогрупата која била алоцирана да до биеконтролен третман (OR=2.98; 95%CI1.39-6.40). Другиот примарен исход –пре жи ву ва ње до отпуштање од болница,мерено со Glasgow-Pittsbugh CerebralPerformance Category скор, бил евиден-тен кај 13.9% и 5.1% од луѓето во екс пе -ри мен тал на та и контролната група, рес-пективно (OR=3.28; 95% CI 1.17-9.20).Не са ка ни те исходи биле слични меѓу

двете испитувани групи. Со оглед декаис пи ту ва ње то е базирано врз мала групаиспитаници, потребно е по дол го трај ноиспитување на поголема група испита-ници. (JAMA 2013; 310: 270-209).

ПРИ МЕ НА ТА НА БЕТА - БЛО-КАТОРИ ПРИ ХИРУРШКА ИН ТЕР ВЕН ЦИ ЈА ДОВЕДУВАДО 10.000 СМРТНИ СЛУЧАИВО ВЕЛИКА БРИТАНИЈА

Над 10,000 животи може да се спасатдоколку не се следат препораките запри ме на на бета-блокатори за да го заш-титат срцето за време на некардиолош-ки хи рур шки интервенции. Овие поре-пораки беа прифатени по DECREASEсту ди ја та, за која сега се смета дека не еисправно спроведена. Со неодамнешна

Новини од медицината

38 ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА ЈУНИ 2013

Око лу една третина на населението воВелика Британја страда од варикозни ве ни нанозете. Иако добар дел на луѓето со овие тегобинемаат некои по се ри оз ни проблеми, голем делимаат болки, тежина и чешање, кое им го нару-ши ква ли те тот на животот. Се проценува дека10% од нив ќе развијат и до пол ни тел ни проме-ни на кожата, како на пример егзема или пиг-ментациија, додека 3% ќе развијат венозниулцери.

Во Велика Британија постојат големи разли-ки околу лекувањето на овој проб лем. НовитеNICE (National Institute for Health and CareExcellence) препораки (2013), ба зи ра ни на сис-тематски преглед на литертура на најдобритедокази, ка ко и костефикасност на лекувањето,ги има следните препораки:

Упа ту ва ње за лечење во васкуларни медицнски служби� Лу ѓе со варикозни вени кои крвават веднаш да

бидат упатени на ле ку ва ње во специјализира-ни васкуларни клинички служби.

� Па ци ен ти со примарни или рекурентни вари-козни вени кои се симп то мат ски (пр. про-следени со болка, отоци, тежина на нозетеили чешање), како и оние со промена на пиг-ментација на кожата.

� Па ци ен ти со суперфицијалните венски тром-бози (карактеризирани со по ја ва на тврди иболни вени).

� Ве ноз ни улцери на нозете (напукнување накожата под коленото кое не е заз дра ве но вотекот на две недели) или пак заздравен вено-зен улцер на но га.

Прег лед и лекување во васкуларна медицинска служба� При ме на на дуплекс ултразвук да се потвр-

ди дијагнозата на варикозни ве ни и обемотна транкалниот рефлукс и да се планиралекувањето на лу ѓе со примарни или реку-рентни варикозни вени.

� Лу ѓе со варикозни вени и трункален рефлукс да се лекуваат со: - ен то де тер мал на аблација, најчесто со

радиофреквентна или ла сер ска аблација;- до кол ку ендотермална аблација е несо-

одветна, да се примени ул траз вук воденапена склеротерапија;

- до кол ку улттразвук водена пена склеро-терапија е несоодветна, да се применитрункално одстрануванње на оболенитевени.

� До кол ку се применуваат компресивнизавои по интервенцијата, да не се ко ри статподолго од 7 дена;

� Да не се препорачуваат компресивни завоикако третман за варикозни ве ни доколкуинтервенција не е препорачлива.

NICE пре по ра ки за дијагноза и менаџмент на ва

ме та а на ли за на студии за примена набета - блокатори во хируршки интервен-ции е најдено дека голем број на анали-зираните податоци во оваа студија билефи ктив ни. Кога податоците биле пре-анализирани, без да бидат вклучени по -да то ци те од DECREASE студијата, 27%зголемување на смртноста (Heart 2013;

DOI: 10.1136/heartjnl-2013-304262.).

ДОЛ ЖИ НА ТА НА ЖИВЕЕЊЕСО ДЕБЕЛИНА Е ПОВРЗА-НА СО КОРОНАРНА АР ТЕ -РИ ЈАЛ НА КАЛЦИФИКАЦИЈА

Со секоја дополнителна година наживеење со дебелина, ризикот за раз ви -ва ње на супклиничко срцево заболува-ње се зголемува за 2-4%, без оглед наап со лут но то ниво на генерализирана

или абдоминална дебелина.CARDIA сту ди ја та има регрутирано

3.275 здрави луѓе на возраст од 18-30 го -ди ни кои не биле дебели при почетокотна студијата. Сите учесници во оваа сту -ди ја биле следени во текот на наредните25 години и биле испитувани за при сас -тво на срцево заболување, како и за при-суството на ризични фактори се кои 2-5години. Исто така, дополнителни под-атоци за голем број по тен ци јал ниризични фактори биле собрани, вклучу-вајќи социодемографски податоци,здрав стве на нега, мерења на крвниотпритисок и дијабетес.

За време на 2.5 децении на испитува-ње, 4 од 10 партиципенти развиле илиге не ра ли зи ра на или абдоминална дебе-лина, или пак и двете. Коронарна ар те -ри јал на калцификација се развила кај

16 луѓе на секои 1.000 години на животна ис пи та на та група која развила дебе-леење во текот на 20 години на следење,во споредба со 11 на 1.000 години наживот во групата на луѓе кои никогашне раз ви ле дебелеење. 10 години про-гресија на коронарна артеријална кал -ци фи ка ци ја, дефинирана како зголему-вање од најмалку 20 Агатстон единици(мер ки), или новопронајдени калцифи-кации при последното испитување билепри сут ни кај 25.2% и 27.7% од партици-пантите со над 20 години генерализира-на или абдоменална дебелина, во спо-редба со 20.2% и 19.5% од оние кои небиле де бе ли.

Мо де лот на прогноза треба да ја земепредвид и должината, како и нивото наде бе ле е ње, инаку ризикот ќе биде пот-ценет, нагласуваат истражувачите. Овиена о ди, исто така, ја нагласуваат потре-бата за борба против дебелеење осо бе нокај деца, адолесценти и млади луѓе.(JAMA 2013: 310: 280-8).

МЕ ТФОР МИН ЗА ДОЛГ И ЗДРАВ ЖИВОТ?

Ме тфор ми нот е пронајден пред повеќеод 90 години и неговата примена е глав нода го намали крвниот шеќер кај луѓе содијабетес. Од неодамна, постои зго ле ме ноинтересирање за овој препарат, со огледдека го продолжува жи во тот, барем кајексперименталните глувци. Исто така,подолготрајното лекување со метформине порвзано со поголемо намалување наризикот за деменицја во спо ред ба со дру-гите антидијабетични лекови. Луѓе содијабетес тип 2 имаат два пати зголеменризик да развијат дијабетес, но не и луѓе-то кои се лекувани со метформин, коиимаат 20% помал ризик. И ова не е се задобриот ефект на ме тфор ми нот. Жени сорак на овариумите кои земаат метформинимаат по до бар исход да преживаат вотекот на 5 години од оние кои не го земаатовој лек (73% нас пре ма 44%, р=0.0002).(Nature Communication 2013; doi: 10.

138/nccomms3192; Clin Endocrinology

News, 30 July 2013; Cancer 2013;

119:555-562).


Изборот го направи д-р Елизабета Б. Мукаетова-Ладинска

Ин фор ма ци јата за луѓе со варикознни вени треба да вклучува:� об јас ну ва ње што се варикозни вени, на при-

мер: на луѓето треба да им се каже дека вари-козните вени се површни вени кои имаатнарушување кое доведува до повратен тек навенската крв, што доведува до нивно про ши -ру ва ње;

� при чи ни кои доведуваат до варикозни вени, нaпример, напредната во зраст или бременост;

� об јас ну ва ње за текот на заболувањето, како иможни компликации, на при мер, длабокавенска тромбоза, промени на кожата, улцерина ногата, кр ва ве ње и тромбофлебити. Истотака, треба да се објаснат и можните заб лу диоколу ризиците за развивање на здравственикомпликации;

� об јас ну ва ње на можностите за лекување исимптоматски третман;

� пре по ра ки за слабеење, умерена физичкаактивност, одбегнување на фа кто ри коиможе да ги влошат симптомите, како, каде икога да се бара ме ди цин ска помош;

� При советување за лекување на варикознивени треба да се објаснат мож но тси те залекување, очекуваните подобрувања и ризи-ци на секоја по е ди нач на опција на лекување.Пациентите треба да бидат ин фор ми ра нидека нови варикозни вени може да се појават

и по лекувањето, де ка се потребни повеќе одедна сесија да се постигне ефект од ле ку ва -ње то, и дека можноста за повторно појавува-ње на варикозни вени е по го ле ма кај рекур-нентите состојби, отколку кај примарнатаформа на ва ри коз ни вени.

Ле ку ва ње за време на бременостИн фор ми рај те ги детално трудниците за

ефектот на бременост врз ва ри коз ни те вени, например дека варикозни вени може да сепојават за вре ме на бременоста и дека тиеможе да се повлечат спонтано во пост на тал ни -от период. Не се ппрепорачува инвазивен трет-ман за време на бременоста, освен во исклучи-телни случаи.

Се препорачува примена на компресивнизавои како симптоматско ле ку ва ње на отоцитена нозете како резултат на варикозни вени коисе по ја ву ва ат за време на бременоста. (National Institute for Health and CareExcellence. Varicose veins in the legs – the diag-nosis and management of varicose veins. (ClinicalGuideline 168). 2013. http://guidance.nice.org.uk/CG168.)

рикозни вени на нозете

40 ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

Практика

ЈУНИ 2013

’Рбетот претставува ди -на ми чен систем составен одподвижни сегменти којштоима четири главни фун-кции: поддршка (на телес-ната маса и надворешнитесили на делување), мобил-ност и флексибилност (заапсорпција на енергија),заштита (на ’рбетниотмозок и нервите) и контрола(постурална).

’Рбетниот столб претста-вува сложена структура вокоја се инкорпорирани ске-летни, зглобни, лигаментар-

ни, мускулни, нервни и специфични структурикако интервертебралните дискуси. Сложеностана овој систем станува уште поголема кога ќе сеземе во обзир неговото менување во тек на живо-тот, низ процесот на растење, можностите заадаптација кон начинот и стилот на живеење, воз-раста како и кон сите повеќе или помалку пато-лошки состојби со кои може да биде засегнат.

ФИЗИОЛОГИЈА НА ’РБЕТЕН СТОЛБ� Кривини на ’рбетниот столбВо првите месеци на фетусот ’рбетниот столб

ја има формата на “С“ со нагласена кифоза,односно, конвекситет кон задната страна на тело-то. При раѓање вратната кривина започнува да сеформира, особено откако детето успева да го ста-билизира држењето на главата и како резултат намускулните контракции, добива конвексност коннапред, односно лордоза. Во овој период се уштеперзистира кифозата на торакалниот и сакрални-от дел од ’рбетот. Активноста на мускулнитегрупи кои водат кон застанување и одење придо-несува постепено да се развие конвексноста коннапред на лумбалниот сегмент на ’рбетот и да сеформира физиолошката лордоза на тој дел. Тааима за цел да обезбеди рамнотежа на телото врзсакрумот.

Оптоварувањето и мускулната активност сеглавните фактори за конечното формирање нафизиолошките кривини на ’рбетот. Важна улогаво овој процес имаат и интервертебралните дис-куси пред се заради својата компресибилност. Иконечно, формата на прешлените и дисковите ги

заштитува овие физиолошки кривини.Кривините на ’рбетниот столб се важни во под-

несувањето на оптоварувањата, полесно поднесу-вање на екстремните оптоварувања како трчање искокање, како и кон силите на кои е изложен ’рбе-тот дури и при обично одење.

Во зрелото доба, како резултат на делување напредни оптоварувања врз остеопоротичните пре-шленски тела и дегенеративните промени на дис-кусите, ’рбетот повторно ја добива формата нафеталниот ’рбет- „С“.

� Поднесување на оптоварувањаНајвидниот доказ за филогенетската адапта-

ција на ’рбетот кон оптоварувањата е зголемува-њето на големината на прешлените од кранијалнокон каудално, бидејќи оптоварувањата се зголе-муваат на секој следен прешлен како што одименадолу по ’рбетниот столб. Линијата на делува-њето на гравитацијата од трупот кон долните екс-тремитети минува низ dens axis, телата на втори-от и дванаесетиот торакален прешлен и промон-ториумот на сакрумот.

� ДвижењаАнализата на движењата на ’рбетниот столб се

компликува заради фактот што механизмите коиго овозможуваат движењето во исто време слу-жат и за обезбедување на стабилност.

Степенот на подвижност помеѓу два соседнипрешлени е минимален, но збирот на овие движе-ња овозможува значителна подвижност на ’рбет-ниот столб во целост. Флексија, екстензија, лате-

Физиолошки кривини на ’рбетот во различни периоди од животот

’Рбетниот столбпретставува сложена

структура во која сеинкорпорирани

скелетни, зглобни,лигаментарни,

мускулни, нервни испецифични структури

какоинтервертебралните

дискусиа

Биомеханика на рбетниот столб

41ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

ро-флексија и ротација се случуваат во интерарти-куларните зглобови и токму нивната ориентацијае важен фактор за степенот на овие движења.

Според својата сагитална ориентација зглобо-вите помеѓу горните лумбални прешлени сенајдобро адаптирани за флексија и екстензија.Ориентацијата на овие зглобови на торакалниот’рбет во фронтална рамнина овозможува многуограничена флексија и екстензија. Скоро хори-зонталната ориентација на зглобовите во вратни-от сегмент овозможува слободна флексија и екс-тензија, помогната со лизгање и тркалање назглобните површини меѓусебе.

Ротацијата претставува сложено движењеовозможено со лизгање на зглобовите во вратни-от и торакалниот дел, додека во лумбалниот делротацијата е ограничена.

Можноста за латеро-флексија е најдобра вофронтално поставените зглобови на торакални-от ’рбет, малку помала во хоризонтално ориен-тираните вратни зглобови и најмала во сагитал-но риентираните лумбални зглобови. Во вратни-от и торакалниот дел латералната флексија епридружена со одреден степен на ротација, аротацијата со одреден степен на латерална флек-сија.

Важна улога при овие движења на синовијал-ните зглобови има и лабавоста на капсуларнителигаменти, овозможувајќи движење кое се огра-ничува со затегнатост на лигаментите.

Заради својата структура и компресибилностинтервертебралните дискуси се значајни за сте-пенот на екстензија, флексија и латерална флек-сија. Нивната релативно голема дебелина вовратниот и лумбалниот ’рбет овозможува рела-тивно голем степен на овие движења, наспротиторакалниот ’рбет каде што тие се значителнопотенки.

Структурите на ’рбетниот столб кои ги стаби-лизираат движењата се лигаментите кои сепомеѓу прешлените, додека степенот на стаби-лизацијата зависи од нивната структура и заста-пеноста на еластични влакна во лигаментите.Тие се и првите повредувани структури приекцесивно делување на сила, особено кога тааделува нормално на правецот на еластичнитевлакна (раскинувачки).

� Активност на мускулитеЕректорите на ’рбетниот столб се и негови

екстензори. Флексија овозможува контракцијатана мускулите антериорно поставени во однос на’рбетот- psoas major, rectus abdominis, obliqusabd. externus et internus,sternocleidomastoideus,mm. scaleni и m. longus colli et longus cervicis.Латерофлексијата ја обезбедуваат едностраната

активност на еректорот и трансверзоспиналнитемускули, заедно со еднострана активност наpsoas major, quadrates lumborum, надворешните ивнатрешните коси мускули и соодветно другитефлексорни мускули. Ротација вршат трансверзос-пиналните мускули со унилатерална контрак-ција, косите мускули на абдоминалниот ѕид истерноклеидомастоидеус. Стабилноста ја вос-поставува симултаната контракција на екстензо-рите и флексорите, билатералната контракција налатеро-флексорите и на ротаторите.

Еректорот на ’рбетниот столб има важна улогаи во одржување на стабилноста на карлицата при

ЈУНИ 2013

Ориентација на интервертебралните зглобови во сегментите на ’рбетот

Интервертебрален дискус

Концепт на преден и заден столб на подвижниот сегмент

Анализата надвижењата на’рбетниот столб секомпликува зарадифактот штомеханизмите кои гоовозможуваатдвижењето во истовреме служат и заобезбедување настабилност


стоење и одење. Во тоа помага и активноста наm. gluteus medius.

Екстензијата на трупот ја обезбедуваат и хам-стринзите како и m. gluteus maximus.

Грубо, мускулите на ’рбетот може да ги под-елиме на:

- мускули на заден ѕид- еректор на ’рбет ипаравертебрални мускули;

- респираторни/интеркостални- помеѓу ребра-та;

- мускули на абдоминалниот ѕид;- површински мускули на трупот;- мускули на долниот дел на трупот- transversus

abdominis.

ПОДВИЖЕН СЕГМЕНТСегментот на подвижност претставува основна

анатомска единица на ’рбетот. Тој е сочинет оддве соседни прешленски тела и околните мекиструктури и често се нарекува и функционална’рбетна единица. Ваквиот сегмент е високоелас-тичен и способен да апсорбира енергија.Движењата во подвижниот сегмент се одвиваатво шест степени на слобода (три транслации итри ротации). Овие степени на слобода на движе-

њето се лимитирани од сос-тојбата на коскените елементи(шесте зглобни површини напрешлените) и многуте лига-ментарни структури кои го ста-билизираат сегментот. Оттаму,движењата во подвижниот сег-мент се многу сложени и опто-варувањата на овој сегмент непредизвикуваат чисти и едно-ставни движења, туку комбина-ција на транслации и ротацииоколу повеќе оски.

Подвижниот сегмент се дели на преден изаден столб.

Предниот столб го сочинуваат прешленскитетела и интервертебралниот дискус како и пред-ниот и задниот лонгитудинален лигамент. Овојстолб ја овозможува главната стабилност на’рбетниот столб и го апсорбира делувањето наекцесивната енергија.

Задниот столб го сочинуваат прешленскитеаркуси и процесуси со фасетните зглобови коизаедно со дискусот ги контролираат движењатаво соодветниот сегмент.

� Интервертебрален дискус Дискусот претставува примарна врска помеѓу

прешлените. Неговиот надворешен дел – фиброзен прстен

го сочинуваат околу 90 колагени слоеви врзаниеден за друг. Поставеноста на колагените влакнаво овие слоеви ја обезбедува цврстината напрстенот.

Централниот дел на дискусот (nucleus pulpo-sus) е сочинет од 90% вода, колаген и протеогли-кани. Позитивниот притисок на нуклеусот се зго-лемува под влијание на делувањето на оптовару-вањето на ’рбетот. Флексијата, екстензијата илатеро-флексијата водат до мали поместувања нануклеусот.

Дискусот е доста флексибилен под мали ком-пресивни оптоварувања, но обезбедува отпор приголеми оптоварувања. Асиметрични оптоварува-ња комбинирани со латерални свиткувања, ком-пресија и флексија претставуваат ризик за хер-нијација на дискусот.

� Прешленски тела Структурата на градбата на прешлените преку

формата и поставеноста на трабекулите на спон-гиозната коска (архитектоника на трабекулите)како и надворешната кортикална структура напрешленот овозможуваат издржливост кон голе-ми лонгитудинални оптоварувања. Ра спо ре дот натрабекулите кон педиклите овозможува издржли-вост кон тензилни сили, а кон фасетните зглобо-ви потпора кон компресивни и раскинувачкисили, додека во спинозните процесуси отпорносткон свиткувачки сили.

� Фасетни зглобови Задниот столб го сочинуваат педиклите, лами-

ните, фасетните зглобови, како и спинозните итрансверзалните процесуси.

Педикулите ги пренесуваат силите на свитку-вање и тензија. Ламините претставуваат местакои се под делување на свиткувачки сили и осо-бено во интерартикуларните делови се релативно

Интервертебрален

дискус- анализа на

финалниелементи

Распоред на коскените гредички во прешленот

Практика


тенки и претставуваат “ слабо место ”, место назамор на матерјалот, што води до стрес фрактурии појава на спондилолизи. Овие промени го осла-буваат подвижниот сегмент.

Фасетните зглобови имаат главна улога во кон-тролата на движењата. Тие се важни при делува-ње на торзиони и раскинувачки сили. Во лумбал-ниот ’рбет овие зглобови заедно со дискусотобезбедуваат околу 80% од отпорот кон торзиониоптоварувања.

� Лигаменти Лигаментите на ’рбетот може да се поделат во

три системи:

- лонгитудинален систем - преден и заден лон-гитудинален лигамент;

- сегментен лонгитудинален систем - интер-спинозен, интертрансверзален и ligamentaflava;

- зглобен систем- капсуларни лигаменти.

Лигаментите ја даваат структурната стабил-ност на подвижниот сегмент. Тие, исто така, сепримарните примачи на оптоварувањата какопасивни елементи кои заштитуваат од екцесивнидвижења.

Предниот и задниот лонгитудинален лигаментги поврзуваат и поддржуваат прешленските телаи дискусите. Сегментните лонгитудинални лига-менти ја поддржуваат врската помеѓу заднитеелементи на ’рбетот. Капсуларните лигаменти јаограничуваат прекумерната подвижност нафасетните зглобови.

Градбата и физиолошката функција на ’рбетни-от столб има за цел да обезбеди клиничка стабил-ност на столбот како структура - “Клиничката

стабилност на ’рбетот е способноста подфизиолошки оптоварувања да ги ограничиможностите за поместување за да не се повре-ди или иритира ’рбетниот мозок и нервнитекорени, како и да превенира создавање на дефор-митет (пластичен) или појава на болка зарадиструктурните промени “ PANJABI & WHITE.

Прим. д-р Иванка Стефановска, м-р сци.Прва приватна општа болница

„Ре-Медика“, Скопје

Библиографија:1. Adams MA, Dolan P. Spine biomechanics. J Biomech.

2005 Oct;38(10):1972-83.Review. PubMed PMID:15936025

2. Banton,RA DPT, OCS, CMPT, ATC Biomechanics ofThe Spine Journal of The Spinal Research FoundationFALL 2012 VOL. 7 No. 2

3. Bernhardt M, White AA, Panjabi MM, et al.Biomechanical considerations of spinal stability. In:Rothman RH, Simeone FA, eds. The Spine.3rd ed.Philadelphia: WB Saunders; 1992:1167–1195.

4. Berry JL, Moran JM, Berg WS, Steffee AD. A morpho-metric study of human lumbar and selected thoracic ver-tebrae. Spine. 1987;12:362–366.

5. Grieve GP. Common Vertebral Joint Problems. Edinburg:Churchill Livingstone; 1988.

6. Panjabi MM, Duranceau J, Goel V, Oxland T, Takata K.Cervical human vertebrae: quantitative three-dimensionalanatomy of the middle and lower regions. Spine.1991;16:861–869.

7. Panjabi MM, Greenstein G, Duranceau J, Nolte LP.Three-dimensional quantitative morphology of lumbarspinal ligaments. J Spinal Disord.1991;4:54–72.

8. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of theSpine. Philadelphia, PA: Lippincot; 1990.

Лигаменти на ’рбетот

Градбата ифизиолошкатафункција на ’рбетниот столб има за цел да обезбеди клиничка стабилност на столбот какоструктура


Историја на медицината

Атхарва веда есвета книга со

молитви и магии заизлекување. Често

се тврди дека ова енајстариот систем

на лекување восветот (што се уште

се практикува).

Староиндиска медицина

Перидот на раниот хиндуизам се нарекува уштеи ведска религија. Нејзиниот најмоќен израз еобредот, прецизно разработен ритуал во кој глав-ниот збор го има свештеникот, браман. Ведскотознаење се состои од Веди-древни спси напишанина санскрит. Нучниците, главно, се согласуваатдека ведите се најстарите свети списина светот. Зборот веда содржи сан-скритски корен „вид„ кој значи „знае-ње„ или „ да знаеш„. Ведите се изворна знења - како духовно, така и мате-ријално. Тие ги соджат сите видовизнаења потребни за здрав и среќенживот. Модерниот хиндиузам произ-легол од ведите.

Некаде меѓу 1.500 и 1.200 годнинап.н.е. ( во перидот кога Мојсие гиповел Изрелците од Егпет), дивиарисјки племиња кои доаѓале од севе-розапад со бојни коли ја зазелеИндија. Се населиле во подрачјето наденешен Пенџаб, носејќи свој јазик итрадија со кои тие во голема меравлијаеле на културата и древнитерелигии на староседелците, коиживееле во матријархално општествовтемелено уште во третиот милениумпред Христа.

Атхарва веда е света книга со молитви имагии за излекување. Често се тврди дека ова енајстариот систем на лекување во светот (што сеуште се практикува).

Лекувањето е мистично-религиозно.Во најраната медицинска фаза ја каректиризи-

раат законите на чистотата. Негувале личнахигиена, негувале доенчиња, бремени жени иболни.

Задолжително е миење на рацете пред и појадење, по допир на мртовец и нечисти предмети,на нечисите делови од сопственото тело, женатазадолжително се бања по менструација и попородување, забрането е уживање во одделнијадења, алкохолот е строго забранет, забранета еженидба на свештеник со девојки во чии фами-лии имало сушица, губа (лепра) или падавица(еугеничка заштита).

Во 11 век пред Христа свештениците ја напуш-таат медицината и со неа се занимаваат лаици.

Индијците се прв народ со стручна медицинскалитература уште од 6 век пред Христа. Книга за

внатрешни болести ја напишал Атреј, а за хирур-гија Сушрута. Неговото дело е преработено вовтриот век п.н.е од Царак под насловот „Самбита„.Древните Индијци биле одлични опсерватори,дијагностичари и терапевти.


ТЕСТИРАЈ ГО СВОЕТО ЗНАЕЊЕ

Уредува проф. д-р Катица Зафировска

Болна скротална маса

Одговор: Сперм-гранулома или епидидимитис нодоза. На сонограмите сегледа комбинација на солидна и цистична структура постериорно на левиотепидидим со отсутен Доплер проток во солидната компонента. Сперм-гра-нуломот е поттип на хроничен епидидимитис (инфламација која трае >6недели). Се јавува кога се цеди сперма во интерстициумот заради инфлама-ција, траума, хируршки зафат или тежок акутен епидидимитис, што давагрануломатозна реакција видлива како тркалезна маса. Оваа состојба обич-но е асимптоматска и се повлекува со тек на време. Важно за дијагнозата еотсуство на трансилуминација на скроталната маса. Сонограмските наодине се специфични и може да бидат слични на бенигни или малигни тестику-ларни и паратестикуларни тумори, кои обично се асимптоматски, а само10% пациенти може да имаат болка заради акутно крвавење во туморот.

Третманот се состои од топли компреси или капење два пати дневно и дава-ње на НСАИЛ. Ако симптомите траат, се дава инјекција со стероид или се

прави дренажа на грануло-мот. Ако болката е неиз-држлива, се прави ресек-ција на епидидимот, носамо околу 25% пациентисе ослободуваат од сим-птомите.

При каз на случајот. Маж на 34 години има хронична скротална болка којатрае веќе околу 4 месеци. При самопреглед, неодамна, забележал тврда масанад левиот тестис. Нема секреција од уретрата, нема болка во пенисот илиуретрата, нема температура. Не дава податоци за сексуално преносливи илидруги инфекции и одрекува скорешен сексуален контакт, немал претходниздравствени проблеми, нема фамилијарна историја за тестикуларен канцер.

При прегледот на левиотскротум се пипа осетлива,цврста и тркалезна маса нагорниот дел од тестисот,без трансилуминенција.Десниот тестис и пенисотсе без патолошки наоди.Нема лимфаденопатија.Останатиот објективеннаод е без особености.

Што сугерира од ултраз-

вучниот наодот на леви-

от скротум (види слики)?

Малку помош: пред 3години пациентот ималскротална траума.

Разликуваат три телесни сока: жолчка,

слуз и воздух. Постојат три основни енергии: вата,

пита и капха кои го покриваат целиот орга-низам, со физички допир се утврдува нив-ниот дебаланс, односно рамнотежа.

Развиена е дијагностиката, покрај аус-

култација и палпација ги употребуваат имирисот и вкусот.

Користат разни протиотрови за болестиНаведени со околу 760 различни лекови

за чистење, потење, повраќање, кивање,инхалација, лековити бањи... Познато имбило дејството на живата на сифилисот.

Хирургијата им е развиена, вршатотстранување на жолчен камен, жабици,очна мрежа, фистули па и стомачни опера-ции при преплет на црева.

Евидентирани се слуачи и на пластичнахирургија, на пр. замена на (веројатно разорени искршен) нос со помош на ринопластика.

Развиена е и окулистиката, употребувалемагнет за вадење на метални предмети од око

Анатомското знаење им е минимлно затоашто не вршеле сецирање.

* * *

СЗО во 1977 година ја призна ајурведа како вид на медицина

Ајурведскиот систем на здравје претста-вува мешавина на практични, филозофски ирелигиозни искуства на древните индискимудреци ришии, а говорат за тоа како наприророден начин да се дојде до излекува-ње и до повторно воспоставување на врска-та и хармонијата со природата.

Ајурведа се изучува на државните уни-верзитети во Индија, а ајурведски центриима и низ Европа, САД, Азија и Африка.Благодарение на современите сфаќања наквантно-механичката приорода на уни-верзумот, денес е можно научно да сеобјаснат сознанијата до кои дошле древ-ните мудреци и кои се можни во квантно-механичкиот свет, а се чинат целосноапсурдни во светот на класичната, њуто-новската физика. Затоа ајурведа доживеа-ла исклучителен пробив и ширење вопоследната декада од минатиот век.Современата ајур-веда се заснова на двакласични текста-Чарак самхити и Сушрутсамхитиа кои се проценува дека се поста-ри од 4.000-5.000 години.


Д-р Жан Митревкако хирург соогромно искуствово третманот на раз-новидната кардио-васкуларна патоло-гија методски ја имад о к у м е н т и р а н опреку многубројниангиографски ана-лизи, видливо при-кажани преку иск-лучителни КТ анги-ографски примери.Неговата книга„Кар дио вас ку ларнирешенија“ е уникат-на колекција набројни заболувања и нивните успешни опе рации,вклучувајќи ги најмодерните техники, како и хиб-ридниот третман на некои комплексни патологии.Значителен дел од книгата (78 страници) се занима-ва со аортни заболувања и нивните хируршкиопции, како што се комплексните аортни дисекции,реоперации и аортни руптури. Делот за коронарни-те артериски заболувања и бајпас премостувања (26страници) содржи бројни примери од модернатакоронарна хирургија, вклучувајќи артериска ревас-куларизација, употреба на двете внатрешни мамар-ни артерии и други многубројни хируршки реше-нија. Друг значаен дел од книгата (58 страници)содржи бројни искуства на авторот со каротиднатапатологија и нивните хируршки решенија, вклучу-вајќи исклучително ретки случаи со гломус тумори,каротидни аневризми, вкрстени премостувања вовратот и вертебрална реваскуларизација. Во послед-ниот дел од книгата се демонстрирани бројни пери-ферни васкуларни заболувања и широкиот спектарна хируршки познавања на авторот, нешто што сеуште е исклучително ретко во ова супспецијалност.

Книгата на д-р Митрев се препорачува на амбици-озни специјализанти и специјалисти на кардиовас-куларна хирургија, но исто така и за студенти намедицина, бидејќи претставува книга со бројниинтервенции, која дава една одлично илустриранаслика за можностите на модерниот хируршки трет-ман на кардиоваскуларната патологија.

„Кардиоваскуларнирешенија“

од д-р Жан Митрев и соработниците

Книгата „Атеросклероза и васку-ларна калцификација во уремија-лек-ции од нов мурин модел на хроничнабубрежна болест” од д-р сци. ОгненИвановски е публикувана од герман-ската издавачката куќа „LambertAcademic Publishing“, асоцираначленка на American BooкsellersAssociation и Booksellers’ Associationна В. Британија и Ирска. Книгата есублимат на 10 - годишната научно-истражувачка работа на авторот наоваа тема, која започна во Франција,со одбрана на магистерската и надокторската дисертација, а продолжии се уште трае во Македонија.Книгата ги сублимира разултатите од10 оригинални студии објавени вонајеминетните списанија во областа на урологијата и нефрологијатакако што се - JASN, Journal of Urology, Kidney International, NephrologyDialysis Transplantation. За релевантноста на овие истражувања говории бројот на цитирања на истите кој изнесува 394 во меѓународниотиндекс на цитации (journal citation report) и 574 пати на Google Scholar,со просечна цитираност од 11,94 по труд. Scientific H-Index: 12 (заклу-ично со 15.05.2013).

Книгата има 165 страници, поделана на 4 поглавја и содржи ориги-нални слики и табели. Во неа се опишани најновите научни сознанијадобиени со хируршко индуцурање на уремија врз аполипопротеин Едефицитарниот глушец (Apolipoprotein E deficient mouse). Уремијата еиндуцирана со кортикална електрокоагулација на едниот бубрег и неф-ректомија контралатерално со цел да се испита појавата на акцелери-рана атеросклероза, степенот и видот на васкуларните калцификации,како и механизмите вклучени во овие процеси. Наедно се испитуванисоодветни терапевтски мерки. Овој експериментален модел е веќеетаблиран во светската литература и би можел да биде корисен за тес-тирање на различни терапевтски стратегии со цел намалување назабрзаната атеросклероза и васкуларна калцификација во состојба науремија. Оваа книга е дистрибуирана во голем број книжарници, рено-мирани универзитетски библиотеки, а е достапна и преку глобалнитеИнтернет книжарници како Amazon, Barns and Nobels, Google Booksитд. Има големо промотивно значење за македонска наука и медицина.

„Атеросклероза иваскуларна калцификација

во уремија“ Лекции од нов мурин модел на

хронична бубрежна болестод д-р сци. Огнен Ивановски

Нови изданија

Портрети


Не мора да биде нападна човечката величи-на. Таа може да зрачи од скромноста, од топли-ната на погледот, од она што е длабоко човеч-ко и едноставно. А таков беше д-р Ристо Ива -но вски, првиот анестизиолог во Ма ке донијакој целиот свој живот го посвети на својатапрофесија, човекот кој е учител на целаплејада значајни лекари кои ја развиваа анес-тезиологијата на балканските простори.

Роден е во Прилеп во далечната 1914 годи-на. Основното образование го завршува восвојот роден град, гимназијата во Битола, аМедицинскиот факултет во Белград во 1942година. Извесно време потоа работи какотеренски лекар во Љубија на Дрина каде штосе соочува со првиот голем предизвик: тифу-сот- пегавец меѓу бегалците од Босна.

По ослободувањето на Белград, д-рИвановски како доброволец се пријавува вотогашната Југословенската народна армијакоја го испраќа како епидемиолог во Петтатакраишка дивизија, а потоа го поставува закомандант на хигиено-епидемиолошкиотодред на Првата армија.

Неговото навлегување во „водите„ на анес-

тезиологијата започнува некаде во 1946 годи-на. Тогаш Југославија како дел од антифашис-тичката коалиција добива помош во медицин-ски кадри и опрема преку UNRRA (UnitedNations Relief and Rehabilitation Administration)со цел да се справи со огромниот број лошолечени повреди од војната кои довеле до инва-лидитет кај многу млади луѓе. Меѓу западнителекари кои дошле во Југославија биле и позна-тите анестезиолози Patric Shackleton и RaselDavis од Велика Британија. Така, воКлиниката за пластична хирургија на проф.Арнери во Белград започнала едукацијата поанестезиологија на првата група југословен-ски лекари во која биле д-р Север Ковачев и д-р Миле Јовановиќ основоположници на анес-тезиологијата во Србија, и д-р РистоИвановски основоположител на анестезиоло-гијата во Македонија и во Хрватска.

Животниот пат д-р Ристо Ивановски какодоктор во служба на тогашната Армија го носиво Хрватска. Таму Армијата го испратила да јаорганизира анестезиолошката служба воЗагреб во Воената болница.

Самиот д-р Ивановски во своите сеќавањавели: “Бидејќи бев единствениот анестезиологво Хрватска ми се обратија голем број врвнихирурзи за соработка. Со проф. Оберхофер,тогаш асистент, но врвен хирург за срцеви опе-рации, работев попладне или навечер.

ЈУНИ 2013

Основополжник на анестезиологијата во Македонија и во Хрватска

ОД ИСТОРИЈАТА НА МАКЕДОНСКОТО ЗДРАВСТВО - Д-Р РИСТО ИВАНОВСКИ

Анестезиологијата јаучи од познатитеанестезиолози одВелика Британија

Patric Shackleton иRasel Davis кои по

Втората светска војнасо посредство на

UNRRA доаѓаат вотогашна Југославија

која била дел одантифашистичката

коалиција Д-р Ивановски ранет во завршните борби на ослободу-

вање на СФРЈ - заедничка слика со Маршалот

Опериравме “плави деца“ (тетралогија на Falot,Ductus Botali persistens, митрални стенози, опера-ции на храноводот и белите дробови).Соработував со проф. Ризнер (неврохирург) воболницата „Ребро„, со прим. Флоршиц во болни-цата “Јосип Кајферс“, со прим Готлиб, поим захрватската хирургија, во болницата ‘МладенСтојановиќ‘, на Ушната клиника со профПодвинец, во болницата за детска градна хирур-гија итн. Исто така, работев и во ортопедскатаболница во Ровињ, како и во болниците во Риекаи Осиек...Во 1954 година кога заминував заСкопје, во Клубот на писателите во Загреб мибеше приредено свечено испраќање на коеимаше над 50 лекари, од кои 30-тина беа одцивилните болници„.

Од 1954 година д-р Ивановски работи воВоената болница во Скопје, каде што е испратензаедно со д-р Гиндзберг, врвен торакален хирургод ВМА, да ја организира современата хируршкаи анестезиолошка служба. За овој период одживотот д-р Ивановски велеше: ‘Тогаш воВоената болница во Скопје се најдоа неколкудобри хирурзи: д-р Пакиќ, д-р Пишат, д-рБедековиќ.. И така проработи торакалната иабдоминалната хирургија„.

„Пациентите за торакална хирургија беа глав-но туберкулозни болни за торакопластики,лобектомии и пулмектомии. Сите беа “high risk”

пациенти, па морав да употребувам нови методиза тоа време, како на пример потенцирана нарко-за со Laboret-ов коктел и (или) имерзиона хипо-термија. Во тие години имавме најголем бројанестезии во хипотермија во Југославија...“ сесеќаваше овој потврден стручњак во својатаобласт за почетоците на својата анестезиолошкапрактика во Скопје.

Во 1954 година проф Оберхофер, стариот поз-најник и соработник на д-р Ивановски, е „пре-распределен „ во Скопје и е поставен за дирек-тор на Хируршката клиника. Со тоа продолжуванивното пријателство, но и соработка. За тоавреме д-р Ивановски во своите сеќавања ќекаже: “Проф Оберхофер и д-р Нацев честопатиме викаа да давам анестезии кај високоризичнипациенти. Исто така, кога кај мене дојдоа да спе-цијализираат д-р Балабанов и д-р НиколаСерафимов, јас ја презедов обврската да бидамвизитинг анестезиолог во Градската хируршкаболница. Истовремено бев визитинг анестезио-лог и во болницата во Приштина каде што одевсекоја сабота во текот на цела 1958 година„.

Тие години во соработка со Медицинскиотфакултет и Министерството за народно здравје


Портрети

Животниот пат д-р РистоИвановски какодоктор во службана тогашнатаАрмија, го носи воХрватска. ТамуАрмијата гоиспратила да јаорганизираанестезиолошкатаслужба во Загребво Военатаболница

Д-р Ивановски и познатиот торокален хирург ЕрвинГинзберг во шеесетите години на минатиот век

Tимот на хируршкото оделение на Воената болница пред стариот објект кај Скопски саем

На 18 јуни во својата стотта година од животот почина д-р Ристо Ива -

нов ски, првиот анестезиолог во Македонија и еден од основоположни-

ците на модерната анестезиологија на просторите на поранешната

држава Југославија. Д-р Ристо Ивановски зад себе остави бројни уче-

ници, врвни анестезиолози, почитувачи како и семејство на неговиот

син, внуци и правнук, кои до последниот ден се грижеа за него.

организирале шестмесечни курсеви за лекарскипомошници – анестетичари. „Низ овие курсевипоминаа над 20 техничари кои понатаму даваасамостојно анестезии по клиниките и болници-те низ Македонија. Во 1959 година бев избран задоцент по анестезиологија на Медицинскиотфакултет во Скопје, но Армијата не дозволи дасе демобилизирам оти и бев потребен наВоената болница која сакаа да ја издигнат вовисокостручна установа...“, објаснуваше д-рИвановски.

Од 1954 па се до неговото пензионирање во1978 како примариус и во чин полковник тој епостојано активен. Како начелник на Одделот заанестезиологија и интензивно лекување учест-вува во опремувањето на новата Воена болница,која меѓу другото е и наставна база наМедицинскиот факултет. Член е на испитнитекомисии пред кои полагале речиси сите лекариод првите генерации македонски анестезиолози.Во 1962 година кога е формирана за прв патСекција за анестезиологија при Македонскотолекарско друштво, тој е нејзин прв претседател, аво Управниот одбор бил заедно со д-р Балабанов,д-р Серафимов и д-р Вуица Стојановиќ . Д-рРисто Ивановски бил и во составот на рако-водството на првото новоформирано друштво наанестезиолозите на Југославија во својство напотпретседател.

И покрај огромната работа во едно тешко времена недостаток на кадри и опрема, д-р Ивановски

наоѓа време и за стручно усовршување и научно-истражувачка работа. Имал стручни престои воВелика Британија (Лондон и Единбург) и Данска,а пред пензионирањето и подолг работен престојво Алжир. Неговиот стручен опус се состои одоколу 20-тина трудови во кои се обработуваатактуелни проблеми на неговото време, почетоци-те на ендотрахеалната интубација, употребата наВиадрил-от циклопропанот и плазмаекспандери-те, имерзионата хипотермија како додаток наопштата анестезија кај високоризични пациенти,организациони проблеми на анестезиолошкитеслужби во војна и мир итн.

Македонските анестезиолози од генерациитекои „настапија„ по ерата на д-р Ивановски секо-гаш исткнуваат дека биле изненадени и восхите-ни од пиететот и почитта кон д-р РистоИвановски која кон него ја имаале бардовите најугословенската анестезија. Тој скромен и тополчовек, потврден и докажан во својата област,бил почесен гостин на сите југословенски кон-греси, како и на четирите конгреси на анестезио-лозите на Македонија. Иако во длабока старост исо напорен животен пат низ кој судбината не гопоштедувала од стресови (во скопскиот земјот-рес му загинуваат сопругата и ќерката, а преддесетина години му почина и втората сопругаМира), тој секогаш наоѓаше време за разговор сомлади колеги и одржување контакти со луѓетокои работеле или работат во анестезиолошкатаслужба на Воената болница. Со радост го повто-руваше фактот дека некогаш почнал сам, а сегаво XXI век не има над 200 анестезиолози.

Проф. д-р Јордан Нојков

ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА 49ЈУНИ 2013

На стручен престој во Амстердам

Д-р Ивановски почесен гостин на сите југословенски конгреси, како и на четирите конгреси на анестезиолозите на Македонија

Од 1954 година д-рИвановски работи

во Военатаболница во Скопје,

каде што еиспратен заедно со

д-р Гиндзберг,врвен торакален

хирург од ВМА, даја организирасовременатахируршка и

анестезиолошкаслужба. Со радост

го повторувашефактот дека

некогаш почналсам, а сега, во XXI

век во земјава имаповеќе од 200анестезиолози

Спорт


1-7 септември 2013

Под мотото: „Јанина 1988 - Скопје 2013, 25години пријателство и заемно почитување“, вопрвата недела на септември, на тениските теренина хотелот „Александар палас“ во Скопје сеодржа 26-то Балканско првенство за доктори вотенис. Покровител на првенството, како и досега,беше Лекарската комора на Македонија, а органи-затор Тениската секција при Спортскиот клуб наКомората. Македонија, секоја петта година едомаќин на докторите - тенисери од Бугарија,Грција, Турција и Романија, па така ова е четвртипат да бидеме домаќини, по првенствата одржани1998 во Скопје, и 2003 и 2008 во Охрид.

На првенството учествуваа 50 доктори - тени-сери од странство и 31 од Македонија. Вкупниотброј на гости од странство заедно со членовитена нивните семејства изнесуваше 76 лица.Покрај екипата на домаќинот, најбројна бешеекипата на Турција со 25, Романија со 21, Грцијасо 18 и Бугарија со 12 учесници. Свеченото отво-рање беше на 2 септември, а потоа пет дена, одпонеделник до петок, секој ден се играа натпре-варите од 9 до 19 часот. Се играше во 9 катего-рии, 5 поединечни и 4 во двојки.

Екипата на Македонија го постигна најголе-миот успех досега, освојувајќи дури 10 трофеи,едно прво место, 4 втори и 5 трети места.Вкупен победник, со најмногу собрани поени еТурција со 856, пред Романија со 584,Македонија со 440, Грција со 350 и Бугарија со200 поени. За првпат Македонија во вкупниотпоредок е на високото трето место.

Преглед на резултатите по категории: Опен категорија мажи (18 учесници): 1. д-рДобра (Ром), 2. д-р Недјалков (Буг), 3-4. д-рИлија Нешковски (МКД). Во оваа категорија одМакедонија учествуваа и: д-р Михаил Лазарев,д-р Милош Милутиновиќ, д-р АлександарПетличковски (сите се пласираа меѓу првите 8),д-р Дарко Андоновски, д-р Марјан Ди ми т ров -ски, д-р Дарко Илиев, д-р Владимир Јок си мо -виќ, д-р Александар Трајковски, д-р Иво Ќаев ид-р Ернест Дебрешлиоски .Мажи 40+ (15 учесници): 1. д-р Богрис (Гр), 2.д-р Александар Петличковски (МКД). Во оваакатегорија од Македонија учествуваа и: д-р ГоцеБабоски и д-р Љубомир Димитровски (четврт-финале), д-р Марјан Томовски, д-р Едвард Јанев

и д-р Антонио Дојчиновски . Мажи 50+ (16 учесници): 1. д-р Парилдар (Тур),д-р Гурбуз А (Тур), 3-4 д-р Никола Пановски(МКД), 3-4. д-р Владимир Деспотовски (МКД).Во оваа категорија од Македонија учествуваа и:д-р Марјан Стојовски (четврт-финале), д-р ДејанДокиќ, д-р Миодраг Милутиновиќ, д- р ЉупчоМилановски, д-р Вело Марковски и д-р Ми ро с -лав Гроздановски. Мажи 60+ (17 учесници): 1. д-р Ерсој (Тур),2. д-р Миодраг Врчаковски (МКД). Во оваа кате-го рија од Македонија учествуваа и: д-р ЉупчоСта мен ков (четврт-финале) и д-р Кирил Андонов.

Беспрекорнаорганизација,

гостите воодушевени одгостопримството

Десет трофеи за македонските докториXXVI БАЛКАНСКО ПРВЕНСТВО ЗА ДОКТОРИ ВО ТЕНИС - СКОПЈЕ


Докторки (17 учеснички): 1. д-р Червазе (Ром), 2. д-р Туреди(Тур), 3-4. д-р Кајапинар (Тур), д-р Џули (Гр). Во оваа категоријаод Македонија учествуваа: дип.фарм. Јулија Крстевска (четвр-финале), д- р Софија Милановска, д- р Софијанка Гламочанин,д-р Аница Митиќ и д-р Јана Гапковска.Мажи, двојки опен категорија (13 двојки): 1. д-р Сечил/Добра(Ром), 2. д-р Богрис/Дидашос (Гр). Во оваа категорија од Ма ке -до нија учествуваа: Бабоски/Дојчиноски и Неш ков ски/Ќаев(четврт-финале), Димитровски/Томовски и Илиев/Ми лу ти -новиќ.Мажи, двојки 50+ (13 двојки): 1. Ерсој/Ергун (Тур), 2.Филипеску/Кристеску (Ром), 3-4. Пановски/Марковски (МКД).Во оваа категорија од Македонија учествуваа и Дес по тов ски/Ста менков (четврт-финале), Гроздановски/Андонов и Ми лу ти -но вик/Милановски.Докторки, двојки (7 двојки): 1. Туреди/Кајапинар (Тур), 2. Ми -тиќ/Милановска (МКД).Мешани двојки (19 двојки во оваа категорија играат и членовина семејства, двојките се од различни земји, одредени со ждреп-ка, во секоја двојка најмалку еден е доктор/докторка): 1. Олгун(Тур)/Н.Милутиновиќ (МКД), 2. Џелепова (Буг)/ Г.Милановски(МКД), 3-4. С.Милановска (МКД)/ Макрис (Гр). Во оваа кетего-ри ја од Македонија учествуваа и: д-р Дарко Илиев, д-р АницаМи тиќ, д-р Јана Гапковска, д-р Софијанка Гламочанин, д-р

Милош Милутиновиќ, д-р Вело Марковски и Властимир Гла мо -чанин.

Натпреварите поминаа во најдобар ред, се играше фер поднадзор на главниот судија Ивица Игњатов од Македонскататениска федерација. Времето беше сончево, без ветер и не пре-многу топло. Гостите уживаа во прекрасниот парк на хотелот, ана располагање им беше и Спортскиот центар „БорисТрајковски“ со новиот Аквапарк, близината на Градскиот паркниз кој поминуваа на пат да го видат новиот изглед на центаротна нашиот главен град, а секако не многу далеку не беше и нови-от Скопје CityMall. Со еден збор можеа да видат едно Скопјеразлично од она што го видоа 1998 година. Во социјалната про-грама, една вечер беше посетена винаријата „Сковин“, а на 6септември учесниците на првенството ја посетија Клиничкатаболница „Аџибаден - Систина“. Завршната вечер, на 7 септем-ври, во ресторанот „Ден и Ноќ“, беа поделени пехарите, по штоследуваше незаборавна ноќ на балкански песни и игри до рани-те утрински часови. Пехарот за севкупен победник го предадепретседателот на ЛКМ, проф. д-р Кочо Чакалароски, на капите-нот на турскиот тим, д-р Корај Гурбуз.

Некои од гостите истакнаа дека ова беше најдобро организи-рано првенство од сите 26 досегашни. Ние учествуваме 21-випат. Се согласуваме со нив донекаде, бидејќи мислиме декапрвенството организирано 1998 година во Скопје се уште ененадминато. Организацијата одеше прилично тешко порадиограничени средства од спонзори и донатори. Главните трошо-ци во организацијата ги презеде „Бета медико“, како генераленспонзор на првенството. „Алаклоид“, овој пат беше главенспонзор, а спонзори беа и „Плива“,“Авицена“ и „АџибаденСистина“. Првенството го помогнаа „Белупо“, „Рош“, „Горскавода“, „Магрони-Добра вода“, „Фершпед“ и „Реплек“. Со своилични донации учествуваа и д-р Никола Пановски, д-р МиодрагМилутиновиќ, д-р Љубомир Димитровски, кој живее и работина Малта, д-р Љупчо Милановски и д-р Вело Марковски.

Докторите преку својата благородна професија, преку спор-тот и тенисот веќе четврт век докажуваат дека луѓето наБалканот можат да живеат во пријателство и заемна почит иразбирање. Следното 27. Балканско првенство за доктори вотенис ќе се одржи во септември во познатиот зимски центарПојана Брашов, во Романија.

Проф. д-р Никола Пановски

ПО ЧИ ТУ ВА НИ СО РА БОТ НИ ЦИВе ин фор ми ра ме де ка Ва ши те струч ни и на уч ни тру до ви што ќе кон ку ри ра ат за об ја ву ва ње во бро јот 81 од декември2013 го ди на тре ба да при стиг нат во ре дак ци ја та на„Vox Medici“ нај доц на до 10 ноември 2013 го ди на.До пол ни тел ни ин фор ма ции мо же да до би е те се кој ра бо тен денна те ле фо ни те: (02) 3 239 060 и (02) 3 124 066

ло кал 106

РЕЦЕНЗИЈАИ СТАНДАРДИЗА ПУБЛИЦИРАЊЕ

Во програмата на Уредувачкиот одбор на „Vox Medici” важно место имаможноста за објавување на вашите стручни и научни трудови, со целза ваша едукација, не само онаа што произлегува од читањето на

објавените трудови, туку и за подигнување на нивото на знаење за целиотпроцес од подготовка до објавување на манускрипт. Овој процес подразбира ирецензија на поднесените трудови.

Рецензија или евалуација од колеги-експерти е процес на подложување натруд, истражување или идеја на проверка од други кои се квалификувани испособни да направат непристрасна рецензија. Одлуката дали манускриптотќе се објави или не, или ќе се модифицира пред објавувањето, ја донесуваедиторот на списанието врз основа на мислењето на еден или повеќерецензенти. Овој процес треба да ги охрабри и поттикне авторите да сепридржуваат на прифатените стандарди на нивната дисциплина и да спречидисеминација на ирелевантни наоди, непоткрепени тврдења, неприфатливиинтерпретации и лични видувања. На научните публикации што не поминалениз рецензија најчесто се гледа со недоверба од академската, односнонаучната јавност и професионалците. Трудовите кои пледираат наоригиналност треба да се придржуваат на претпоставките на добратаклиничка практика (за стручните трудови) и на научниот метод (секвенцаили колекција на процеси кои се сметаат за карактеристични за научнотоистражување и за стекнување ново научно знаење засновано на докази).

Интересно е однесувањето кон процесот на (негативна) рецензија:најголемиот дел се благодарни за укажаните пропусти и на нив гледаат какона можност да го унапредат своето знаење и да ја зголемат веројатностаза објавување на своите трудови, други се обесхрабруваат и се плашат дурии да се обидат да испратат труд за објавување, а трети, се огорчени, лути,навредени.

Се разбира, секој има право да не се согласи со мислењето на рецензентотили на едиторот, и доколку успее да го образложи и да го поткрепи својотстав со релевантни докази, ќе придонесе за подобрување на квалитетот нарецензирањето. Иако рецензирањето има многу недостатоци (најчесто сеспоменува бавноста), сепак, на него треба да се гледа како на чувар напрофилот на едно списание, унапредувач на квалитетот и учител застандардите за публицирање на стручно-научни трудови.

Награда за најдобар објавен стручен труд во „Vox medici“Извршниот одбор на ЛКМ донесе одлука со која се воведува Награда за најдобар објавен стручен труд во

„Vox medici“. Наградата изнесува 12.000 денари, а оценувањето и изборот на најдобриот труд ќе го праватрецензентите и Уредувачкиот одбор на „Vox medici“. Можност да учествуваат во изборот ќе имаат трудовитекои ќе почнат да се објавуваат во „Vox medici“ од 2013 година.

Стручни и научни трудовиПрилог на „Vox Medici“ број 19, септември 2013 година

ТЕРАПИСКА ЕКВИВАЛЕНТНОСТ НА ЕПОЕТИН ЗЕТА И ЕПОЕТИН АЛФА ВО ТРЕТМАНОТ НА РЕНАЛНАТА АНЕМИЈА - ИСКУСТВО НА ЕДЕН ЦЕНТАР

Елена А. Бабаљ, Наташа Т. Ефтимовска Отовиќ, Срданка Богдановска -Костадиновска, Маја Милованчева - Поповска, Ристо К. ГроздановскиСпецијална болница за нефрологија и хемодијализа „Диамед“ - Скопје

АКРЕДИТАЦИЈА И СТАНДАРДИЗАЦИЈА КАКО ПОТВРДА ЗА КВАЛИТЕТ ВО ЈАВНИТЕ ЗДРАВСТВЕНИ УСТАНОВИ

Владо Б. ТрајковскиЈЗУ Центар за јавно здравје - Битола

КОМПАРАТИВНА АНАЛИЗА НА ЦТ И МРИ IMAGING МОДАЛИТЕТИТЕ ВО ДИЈАГНОСТИКА НА NSCLC КАРЦИНОМ

Гордана В. Антулеска - Белческа ЈЗУ Општа болница „Борка Талески“- Прилеп

СОДРЖИНА НА ФЛУОР ВО ПАКУВАНАТА ВОДА ЗА ПИЕЊЕ ДОСТАПНА ВО РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА

Д-р Весна Амбаркова Клиника за детска и превентивна стоматологија, Стоматолошки факултет, УКИМ - Скопје

Стручни и научни трудови


АПСТРАКТЦел на студијата беше да се компа-

рираат ефектите на биосличниот(biosimilar) епоетин зета и оригинал-ниот епоетин алфа врз одржувањетона хемоглобинот кај пациенти нахронична хемодијализа.

Материјал и методи. Во сту-дијата беа вклучени 47 пациенти(жени/мажи: 20/27), средна возраст60.5±12.5 години (распон од 32 до 82год), стаж на дијализа 58.7±63.5месеци (распон од 14 до 405 месеци).Сите болни беа третирани со високо-проточна бикарбонатна хемодијали-за (ХД), три пати неделно со траењена дијализните сеанси помеѓу 4 и 5часа. Во првите 12 месеци се давашеепоетин алфа, а потоа истите паци-енти беа префрлени на епоетин зетаво текот на наредните 8 месеци.Епоетинот се ординираше супкутано2 до 3 пати неделно, во дози кои ќеобезбедат одржување на целнатавредност на хемоглобинот од 10 до

12 g/dL Сатурација на трансферинотсе одржуваше над 20%, а серум-скиот феритин се тежнееше да бидево рамките на целните вредности.Кон цен т ра циите на хемоглобинот сеодредуваа еднаш месечно пред ХД(во средина на неделата). Исто така,беа мониторирани другите параме-три за кои се знае дека се асоциранисо резистентност на епоетинскиотодговор.

Резултати. Статистички, разлики-те не беа значајни помеѓу среднитевредности (±SD) за двата периода натретман, во однос на хемоглобинот(епоетин зета, 11.3±1.5 g/dL наспротиепоетин алфа, 11.35±1.4 g/dL ;95%CI, -0.143 до 0.239, во рамките напредефинираните вредности на екви-валеност [± 1 g/dL], p=0.622), дозатана епоетинот (епоетин зета,62.8±43.4 ед/кг/нед наспроти епоетиналфа, 60.46 ± 38.76 ед/кг/нед; 95%CI,-8.604 до 3.857,во рамките на пред-ефинираната вредност на еквивален-тност [±45 IU/kg], p=0.454) и индек-сот на резистенција (епоетин зета,5.9±4.5 ед/кг/г/дл наспроти епоетиналфа, 5.8±4.3 ед/кг/г/дл; 95%CI, -0.787 до 0.566, p=0.748).Во дватаалтернативни периода статистичкине постоеше разлика во однос нафакторите кои влијаат на епоетин-скиот одговор. Меѓутоа, статистичкибеа значајно повисоки вредноститена неорганскиот фосфор и калци-

ум/фосфор продуктот (iP 1.56±1.5mmol/L наспроти 1.4±0.4 mmol/L;p<0.0001; Ca/iP, 3.56±1.1 mmol2/L2

наспроти 3.22±1.0 mmol2/L2;p<0.0001), а пониски вредностите наspKt/V (1.2±0.26 наспроти 1.47±0.3;p=0.017) и албуминот (35.4±3.5 g/Lнаспроти 39±2.9 g/L;p<0.0001) поме-ѓу периодите на третман со епоетиналфа наспроти епоетин зета.

Заклучок: Ефектите на двата епо-етина врз концентрацијата на хемог-лобинот статистички беа еквивален-тни со супкутано давање на дози коизначајно не се разликуваа. Индексотна резистенција спрема еритропоети-нот помеѓу двата епоетина, исто така,не се разликуваше значајно.

Клучни зборови: хемодијализа,анемија, биосличен (biosimilar) епо-етин

Вовед

Анемијата е честа консеквенца нахроничната бубрежна болест особеново нејзините напреднати стадиуми(стадиум 4 и 5) 1. Доколку не е трети-рана, значајно влијае врз квалитетотна живеење, а исто така е придруже-на со зголемен ризик од развој накардиоваскуларна болест, зголеменморбидитет и морталитет на пациен-тите на хронична хемодијализа.Раната дијагноза и третман на ренал-ната анемија го подобрува квалите-

ОРИГИНАЛЕН ТРУД

Тераписка еквивалентност на епоетин зета и епоетин алфа вотретманот на реналната анемија -искуство на еден центар

Елена А. Бабаљ, Наташа Т. Ефтимовска Отовиќ, Срданка Богдановска - Костадиновска, Маја Милованчева - Поповска, Ристо К. Гроздановски,

Специјална болница за нефрологија и хемодијализа „Диамед“ - Скопје

тот на живеење и го намалува ризи-кот од појава и напредување на кар-диоваскуларната болест.Етиопатогенезата на реналната ане-мија е мултифакториална, но главнапричина е намалената продукција наеритропоетин од страна на оштете-ните бубрези 2. Во последниве 20-тина години овој основен патофизио-лошки механизам на реналната ане-мија се коригира главно со рекомби-нантен хуман еритропоетин (епо-етин), кој претставува моќно средст-во за стимулација на еритропоезата 3.Првата генерација на епоетини, епо-етин алфа и епоетин бета подоцна јадобија нивната хипергликолизиранаверзија на епоетин алфа, дарбепо-етин алфа и пегилираната верзија наепоетин бета, метокси полиетиленгликол-епоетин бета (континуиранактиватор на рецепторот на еритро-поетинот). Двете форми на епоетинимаат подолг полуживот и помалапотреба од често администрирање 4,5.Меѓутоа, со истекувањето на нивнатапатентна заштита, доаѓа до развој нагенерични алтернативи, епоетиналфа и епоетин зета, познати какобиослични епоетини (biosimilar epo-etins). Од 2007 година два биосличниепотина, епоетин алфа и епоетинзета се прифатени од Европскатаагенција за лекови и се достапни напазарот под пет различни имиња(Binocrit®, Epoetin alfa HEXAL®,Abseamed®, Retacrit®,Silapo®) 7,8. Ипокрај разликата на номеклатурата идвата биослични епоетини го корис-тат епоетинот алфа како оригинален(референтен) продукт. Во бројни кон-тролирани, мултицентрични студиикомпарирани се сигурноста, ефикас-носта и имуногеноста на биослични-те епоетини со оригиналниот (рефер-нтниот) епоетин 9. Иако, во тие сту-дии и други опсервациони студии епотврдена недвосмислено тераписка-та еквивалентност на биосличнитеепоетини со оригиналениот епоетиналфа, во однос на имуногеностанаодите се контроверзни 10. Постојатстудии кои утврдиле зголемен титарна антиеритропоетински антитела со

потенцијална можност на развој нанајтешката компликација – чистаеритроидна аплазија при примена набиослични епоетини. Понатаму, водобро дизајнираните студии и подобиената согланост од овластенитеинституции за примена во редовнатаклиничка практика, се сугерира да сепродолжи со натамошни клиничкистудии не само во однос на имуноге-носта, туку и во однос на безбеднос-та и ефикасноста на овие биосличнилекови.

Целта на оваа студија е да се ком-парираат клиничките ефекти на био-сличниот епоетин зета во однос наоригиналниот епоетин алфа одаспект на безбедност и ефикасноство третманот на реналната анемијакај болните на хронична хемо-дијализа.

Материјал и методи

Во студијата беа вклучени 47 паци-енти, 20 жени и 27 мажи, со среднавозраст од 60.5±12.5 години (распонод 32 до 82 год), со дијализен стаж58.7±63.5 месеци (распон од 14 до405 месеци). Кардиоваскуларниоткоморбидитет беше утврден како штоследи: кардиомиопатија кај 20 (43%),исхемичната болест на срцето кај 13(28%), валвуларна болест кај 5 (11%)и периферна артериска болест кај 4(9%) од болните.

Пациентите беа третирани собикарбонатна високопроточна хемо-дијализа (high flux) три пати неделносо траење на сеансите 4 до 5 часа. Се

користеше дијализатен раствор состaндарден електролитен состав.Концентрациите на дијализатниотнатриум и калциум беа одредуванииндивидуално, додека другите ана-тите електролити беа фиксни за ситеболни (калиум, магнезиум, бикарбо-нат). Параметрите на хемодијализата(вид на дијализер, крвен проток идијализатен проток, времетраење нахемодијализата) исто така беа инди-видуални за секој болен, а со цел дасе постигне сува тежина и ефикаснаи адекватна хемодијализа (spKt/Vurea >1.4). Протеинскиот внесбеше калкулиран од интердијализна-та крвна акумулација на уреата (pro-tein catabolic rate) на средина од неде-лата. Кај сите болни се вршени био-хемиски и хематолошки анализи ворегуларни временски периоди: крвнаслика, серумско железо, сатурацијана трансферинот - месечно, а фери-тин секои три месеци. Деградационипродукти на протеинскиот метаболи-зам (уреа, креатинин, урична кисели-на) и електролити се одредувааеднаш месечно. Ц-реактивен проте-ин е одредуван секои три месеци.

Пациентите покрај прилагоденатасупкутана доза на епоетин, примаапарентерално железо (железо сукро-за) за постигнување и одржување напроцентот на сатурација на трансфе-ринот над 20%, а серумскиот фери-тин се тежнееше да биде во рамкитена целните вредности.

Во првите 12 месеци пациентитепримаа епоетин алфа, а потоа сите


ЈУНИ 2013ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА 00271

ИТМ - индекс за телесна маса, s-Fe – серумско железо, SAT% - процент на сатурација на трансферин, CaxP - калциум фосфор производ, CRP-Ц - реактивен протеин

Табела 1. Фактори на резистенција на епоетинскиот одговор (средни вредности и стандардна девијација)



пациенти во наредните осум месецибеа префрлени на епоетин зета. Идвата епоетина беа администриранисупкутано.

Одговорот на дадениот епоетинбеше проценуван со еритропоетинрезистентниот индекс, кој се пресмету-ваше од неделната епоетинска доза (накилограм телесна тежина) поделена совредноста на хемоглобинот (g/dL)

Вредностите на добиените подато-ци беа изразени како средни вреднос-ти со стандардна девијација. Student-овиот t - тест се користеше за проце-на на значајноста на разликите насредните вредности на хемоглоби-нот, дозите на епоетин и епоетинрезистентниот индекс, помеѓу дватапериода на третман (епоетин алфа иепоетин зета)

Резултати

Вредностите на факторите за кои епознато дека влијаат на одговорот наепоетинот за двата епоетина сигни-фикантно не се разликуваа. (Табела1). Меѓутоа, вредностите на неорган-скиот фосфор (1.56±0.46 mmol/L нас-проти 1.40±0.41 mmol/L, P=0.000) икалциум/фосфор продуктот статис-тички беа повисоки (3.55±1.32 нас-проти 3.21±1.02, P<0.0001), односнопониски на spKt/V (1.41±0.26 нас-проти 1.47±0.27, P=0.017) и серум-скиот албумин (35.4±3.5 g/L наспро-ти 39.0±2.9 g/L, P<0.0001) помеѓупериодите на третман со епоетиналфа и епоетин зета, респективно.Може да се забележи дека овие ста-тистички значајно различни вреднос-ти, сепак, се наоѓаа во рамките нацелните вредности.

Средните вредности на хемоглоби-нот (g/dL), неделните дози на епоети-ните и индексите на резистентност задвата периода на третман, со епоетиналфа, односно епоетин зета, статис-тички беа незначајни. (Табела 2).

На Графиконот 1 се прикажанимесечните варијации на среднатаконцентрација на хемоглобинот водвата периода на епоетинскиот трет-ман, кои се движат помеѓу 1 и 2 g/dL.

Дискусија

Студиите на фазата на одржувањена целниот хемоглобин во однос настудиите на фазата на корекција нахемоглобинот се многу посензитив-ни за детекција на разликите на био-лошката активност помеѓу биослич-ниот епоетин зета и рефрентниотепоетин алфа. За да се одбегне каквабило дискриминација студијата нафазата на одржување беше дизајни-рана така што се минимизирабазалната хетерогеност на клинич-ките параметри кај испитуванитепациенти 11. Стартните вредности нафакторите за кои е познато дека

интерферираат со еритропоетин-скиот одговор за двата терапискипериода (прво епоетин алфа, а потоаепоетин зета) значајно не се разли-куваа, освен вредностите на албуми-нот, неорганскиот фосфор и вред-носта на spKt/V, кои само статистич-ки беа неадекватни за периодот натретман со епоетин алфа, а притоасепак се наоѓаа во рамките на целни-те вредности. Од друга страна, сред-ната вредност на Ц-реактивниотпротеин е уочливо, иако статистичкинезначајно, повисока кај пациентитетретирани во периодот со епоетиналфа (Табела 1). Од овие причини

EPO - епоетин; ERI - епоетин резистентен индекс

Табела 2. Компаративен приказ на вредностите на хемоглобинот, епотеинската доза и епоетинрезистентниот индекс (средни вредности и стандардна девијација)

Графикон 1. Месечни варијации на средните вредности (±2 SD) на хемоглобинот во дватапериода на третман (епоетин алфа, 1-12 месец и епоетин зета,1-8 месец)

би се очекувало резистентниотиндекс на епоетин алфа,а следственои неделните дози на епоетин алфа дабидат повисоки за да се одржат ста-билни целни концентрации нахемоглобинот. Меѓутоа, како штоможе да се види (Табела 2) епоетинзета е тераписки еквивалентен наепоетин алфа во одржувањето нацелните вредности на хемоглобинот.Последнава констатација, сепак,треба да се прифати со резерваимајќи го предвид претходно истак-натиот факт за поголемата застапе-ност на три важни фактори одговор-ни за резистентност на епоетинскиотодговор: албумин, неоргански фос-фор, калциум фосфор продукт, но иповисока вредност на маркерот наинфламација (Табела 1). Терапискатаеквивалентност на епоетин зетаспрема епоетин алфа е најдена вомултицентрична компаративна сту-дија со партиципација на 313 паци-енти со траење од 3 месеци 12.Средните вредности на хемоглоби-нот изнесувале 11.35 g/dL и 11.54g/dL кај пациентите што прималеепоетин зета, односно епоетин алфа.Средните неделни дози на епоетинизнесувале 92.68 ед/кг/нед и 92.58ед/кг/нед за пациентите што прима-

ле епоетин зета, односно епоетиналфа. Во слична неодамнешна сту-дија 13 на 462 пациенти со траење од7 месеци средните вредности нанивоата на хемоглобинот во послед-ните 4 седмици изнесувала10.94±0.84 g/dL (епоетин зета) и11.02±0.94 g/dL (епоетин алфа). 95%интервал на доверба бил потполново предефинираните рамки на екви-валентност (±0.5 g/dL). Среднатанеделна доза на епоетин изнесувала97±94.3 ед//кг/нед (епотеин зета) и86±78 ед/кг/нед (епоетин алфа). 95%интервал на доверба бил, исто така,во предефинираните рамки на екви-валентност од ±45 ед/кг/нед. Вопоследнава студија која е спроведенаво подолг временски период може дасе забележи дека (иако статистичкинезначајно) се потребни поголемидози на епоетин зета за да се одржу-ва еднаква концентрација на хемог-лобин во споредба со третманот соепоетин алфа. Паѓа во очи дека и водвете цитирани студии биле потреб-ни 30% повисоки дози на двата епо-етина за одружување на концентра-ција на хемоглобинот слична со таакај нашите болни. Ова го толкувамесо можното влијание на значајнопоголемиот број испитаници кои

партиципирале во тие студии, но исо мултицентричниот и проспектив-ниот карактер на студиите. Наодитеод нашата студија и наодите на пре-тходно цитираната студија укажува-ат на можноста дека епоетинот алфае биолошки поактивен во однос наепоетин зета. Оваа суспектност ќе сепотврди или отфрли по спроведува-ње на подолгoтрајни компаративнистудии водејќи сметка за стриктнопочитување на Препораките наЕвропската агенција за лекови заевалуација на ефикасноста, сигур-носта и имуногеноста на новитебиослични лекови 7,8,9.

Месечните варијации на концен-трациите на хемоглобинот се компа-рабилни во двата периода на трет-ман, епоетин алфа и епоетин зета(Фигура 1). Слично искуство е изне-сено во една неодамна објавена сту-дија во Германија 14, која е со сличендизајн со нашата студија.

Заклучок

Епоетинот зета, администрирансупкутано, тераписки е еквивалентенна епоетинот алфа во одржувањетона целните концентрации на хемог-лобинот кај пациентите на хроничентретман со хемодијализа.



Литератрура1. Hsu C-Y, McCulloch CE, Curhan GC, Epidemiology of anemia associated

with chronic renal insufficiency among adults in the United States: resultsfrom the Third National Health and Nutrition Examination Survey, J AmSoc Nephrol, 2002;13:504–10.

2. Nangaku M, Eckardt K-U, Pathogenesis of renal anemia, Semin Nephrol,2006;26:261–8.

3. Locatelli F, Del Vecchio L, Optimizing the management of renal anemia:challenges and new opportunities, Kidney Int, 2008;74(Suppl. 111):S33–7

4. Deicher R, Horl WH, Differentiating factors between erythropoiesis-stimu-lating agents. A guide to selection for anaemia of chronic kidney disease,Drugs, 2004;64:499–509

5. Brunkhorst R, Bommer J, Braun J, et al., Darbepoetin alfa effectivelymaintains haemoglobin concentrations at extended dose intervals relative tointravenous or subcutaneous recombinant human erythropoietin in dialysispatients, Nephrol Dial Transplant, 2004;19:1224–30.

6. Curran MP, McCormack PL, Methoxy polyethylene glycolepoetin beta. Areview of its use in the management of anaemia associated with chronickidney disease, Drugs, 2008;68:1139–56.

7. European Medicines Agency, Retacrit: EPAR – scientific discussion, 2008.Available at: www.ema.europa.eu/docs/en_ GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000872/WC500054374.pdf (accessed 15November 2011).

8. European Medicines Agency, Binocrit: EPAR – scientific discussion, 2007.Available at: www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000725/WC500053615.pdf (accessed 15November 2011).

9. European Medicines Agency, Binocrit: EPAR – scientific discussion, 2007.Available at: www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000725/WC500053615.pdf (accessed 15November 2011)

10. Sorgel F, Thyroff-Friesinger U, Vetter A, et al., Bioequivalence of HX575(recombinant human epoetin alfa) and a comparator epoetin alfa aftermultiple subcutaneous administrations, Pharmacology, 2009;83:122–30

11. European Medicines Agency: Guideline on non-clinical and clinical deve-lopment of similar biological medicinal products containing recombinanterythropoietins (Revision), 18 March 2010

12. Wizemann V, Ratkowski B, Baldamus C et all, Comparison of the thera-peutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase ofrenal anemia treatment, Curr Med Res Opin.2008 Mar;24(3):625-37

13. Krivoshiev S, Wizemann V, Czekalski S et all. Therapeutic equivalence ofepoetin zeta and alfa, administered subcutaneously, for maintenance treat-ment of renal anemia, Adv Ther, 2010 Feb;27(2):105-17

14. Lonnemann G, Wrenger E, Biosimilar epoetin zeta in nephrology – a sin-gle dialysis center experience, Clin Nephrol, 2011;75:59–62


ЈУНИ 2013 ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА 00274 ЈУНИ 2013 ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА

ИЗВАДОК:Цел на трудот: Да се прикаже потребата од акредитација

и стан дар ди за ци ја во здравствените установи не само какомодел за потврда на нив ни от квалитет туку и од аспект напланско водење на овие процеси не са мо на ниво на устано-ва туку и како стратегија на ниво на регион и др жа ва.

Ма те ри јал и методи: Искуства од процесите на стан-дардизација и акре ди та ци ја во ЈЗУ Центар за јавно здравје- Битола, во периодот 2007-2013 го ди на.

Ре зул та ти: Акредитацијата е предизвик кој ќе го стиму-лира здрав стве ни от сектор да размислува за својата улога,своите одговорности и нив но то реализирање, ќе го стиму-лира квалитетот и подобрувањето на пер фор ман си те наздравствениот сектор. Токму поради тоа, ЈЗУ Центар зајавно здравје - Битола постојано вложува во проширувањена обемот на акредитација. Бројот на акредитирани методиво 2009 година из не су ва 5 методи, а во јануари 2013 годи-на - 28 методи.

Зак лу чок: Вградувањето на нормите за квалитет поISO/IEC 17025 стан дар дот бара добра организација, моти-вираност кај целокупниот пер со нал и, секако, значителнифинансиски средства, но и гарантира де ка квалитетот наработењето ќе биде препознатлив и потврден.

Клуч ни зборови: Акредитација, стандардизација,ISO/IEC 17025; ISO 15189, TQ management, QMS, по твр дана квалитет

Во вед: Согласно член 14 од Законот за јавно здравјеобезбедувањето на квалитет во вршењето на работите иактивностите предвидени за цен три те за јавно здравје(ЦЈЗ) се врши преку изготвување и по чи ту ва ње на усогла-

сени професионални стандарди и упатства, континуиранпро фе си о на лен развој на кадарот, акредитација на лабора-ториите и вна тре шен надзор над стручната работа (1).

По твр да та на квалитетот е и мора да остане основнастратегија за ме на џи ра ње на здравствената установа, какорезултат на PDCA (plan-do-control-act) цик лу си те на систе-мот за управување.

Ма те ри јал и методи: Искуствата од процесите на стан-дардизација и акре ди та ци ја во ЈЗУ Центар за јавно здравје- Битола, анализа на по стиг на ти те резултати и законскитерегулативи како основа за развој на стра те ги ја за натамош-ни вложувања во оваа област.

Ре зул та ти: Следејќи ги тенденциите во процесите настандардизција на глобално ниво, а поагајќи од улогата наЦЈЗ во организацијата и ква ли те тот на здравствената заш-тита на регионот на кој делува, ме на џер ски от тим на ЦЈЗ -Битола донесе одлука за почнување на процесите на стан -дар ди за ци ја и акредитација. Така, установата во 2008година се стек на со стандардот ISO 9001:2000 за управува-ње со квалитет и акре ди та ци ја ISO/IEC 17025 за квалитетво лабораториите за санитарна ми кро би о ло ги ја и санитар-на хемија со токсикологија.

Овие стандарди се базираат на системи за менаџирањена квалитетот при што пред менаџерите на ЦЈЗ се поставу-ва прашањето за стратегија на управување со организа-цијата според барањето на овие стандарди и ин те гра ци ја тана овие системи во една целина, како интегриран ме на џер -ски систем на TQM (total quality management - целоснаконтрола на ква ли те тот) 2.

Ту ка секако треба да се претпостават и барањата на стан-дардот ISO 15189 за акредитација на медицинските лабо-ратории т.е. ми кро би о ло шки те лаборатории при ЦЈЗ.

На ше то искуство во оваа област во изминатиот периодпотврди дека акре ди та ци ја та не е цел, туку е само инстру-мент во процесите на упра ву ва ње со квалитет. Овие проце-си не завршуваат со добивањето на сер ти фи ка ци ја та и

Акредитација и стандардизацијакако потврда за квалитет во јавнитездравствени установи Владо Б. Трајковски,

ЈЗУ Центар за јавно здравје - Битола


ЈУНИ 2013ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА ЈУНИ 2013ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА 00275

акредитацијата туку се само еден чекор во процесот на по -сто ја но подобрување на системот. 3

Про це сот на акредитација опфаќа повеќе фази:До не су ва ње одлука за започнување на акредитација;

оцена на со стој би те и обука на менаџментот; формирање иобука на тим за акредитација; до не су ва ње на Прирачник заквалитет; изработка на документација; обу ка на персона-лот; исполнување на техничките барања за простор иопре ма; примена на моделот; интерен аудит и дури потоаследува при ја ва за акредитација и акредитација од акреди-тационо тело.

Стан дар ди за ци ја и акредитација

Мо ра да се напомене дека стандардот ISO 9001 можегенерално да се при ме ни како систем за управување наниво на установата, додека ISO/IEC 17025 стан дар дот гипотенцира техничките барања за ком пе тент ност на лабо-раторијата. Сепак, овие стандарди се така креирани штомоделот за управување со квалитет од ISO 9001 е вграденво мо ду лот за управување од ISO/IEC 17025 4.

Ком пе тент ност на лабораторијата

Акре ди та ци ја та е потврда за компетентноста на лабора-торијата да вр ши тестирање. Таа компетентност се базирана калибрирана опрема, на ба ве ни стандарди за работа,референтни соеви, меѓулабораториски ис пи ту ва ња и profi-ciency тестови.

Се то ова бара значајни финансиски средства што требада бидат пред ви де ни при планирањето на буџетот на уста-новата.

Стра те ги ја на одржување и проширување на опсегот

на акре ди та ци ја

Фи нан си ра ње то на процесите на реакредитација и про-ширување на неј зи ни от опсег бара стратешко планирање,познавање на регулативата, по тре би те на корисниците науслуги и секако конкуренцијата.

SWOT ана ли за та што ја прави менаџерскиот тим на ЦЈЗво моментов по ка жу ва дека иако ЦЈЗ поседува опрема,

обучен кадар и голем број акре ди ти ра ни методи, вомоментов финансискиот ефект не ги следи про пор ци о нал -но вложувањата во оваа област.

ЕУ регулативите предвидуваат интегриран пристап конпроблемот на без бед на храна. Законот за безбедност нахрана е донесен во согласност на ЕУ регулативите, но над-зорот и контролата се во голема мера оста ве ни на свестана производителот.

Акту ел ни те проблеми од областа на безбедност на хранаво регионот (аф ла то кси ни те во млекото, појава на недекла-рирано месо на пазарот и сл.) укажуваат дека системот нарутинска контрола мора да се заостри (ин те гри ра на сора-ботка на Агенцијата за храна и ветеринарство, инс пек ци -ски те служби и јавно-здравствените лаборатории за сани-тарна ми кро би о ло ги ја и санитарна хемија со токсиколо-гија кои вршат надзор над хигиенската исправност на пре-хранбените артикли и предметите за оп шта употреба). Овае предуслов процената на ризикот да биде ре зул тат настручно мислење на експерти, ослободено од влијаниетона еко ном ски те, менаџерските, политичките и транс-националните прашања. Глав ни те алатки на оваа страте-гија - акредитација на лабораториите и мул ти -дисcиплинарен пристап се основен предуслов за враќањена до вер ба та кај јавноста - потрошувачите 5.

Ин те гра ци ја - латерална и вертикална 6

Спо ред концептите на новото јавно зравје, странски сту-дии и кон цеп ции, можеби треба да се размислува за одре-дена регионализација во про це си те на натамошна акреди-тација.

По тре ба та од набавка на скапа лабораториска опрема,анализатори, атом ски апсорбери, нивно редовно калибри-рање, одржување, набавка на реагенси, CRM, секако требада се разгледува и од принципите на ефе кти вост и ефикас-ност.

Ту ка секако треба да се развие една национална страте-гија која би ги ко ор ди ни ра ла понатамошните активностиоколу акредитацијата на ла бо ра то ри и те при ЦЈЗ.

Пред ност на акредитацијата е пред сé доверба во резул-татите од те сти ра ње то, сертификацијата и инспекцијата,како и пристап до ме ѓу на род ни шеми за заемно признава-ње на извештаите од тестирањето и инс пек ци и те, како исертификатите за оспособеност, што ги намалува по тре би -те од непотребно повторување на постапките и ги олесну-ва условите за едноставен проток на услуги, стоки и лица.Во регулирана област, акре ди та ци ја та претставува алаткакоја државните органи ја користат за овластување на тела-та за оцена на собразност, кои работат според про пи си.

Акре ди та ци ја ISO 15189 за медицинските лаборатории

Ла бо ра то ри ја та за микробиологија со паразитологијапри ЈЗУ ЦЈЗ - Би то ла работи според принципите на добралабораториска практика (GLP) и вградени норми од стан-дардот ISO 9001. Како стратешка цел се поставува акреди-тирањето на лабораторијата со ISO 15189 стан дар дот за

Сл. 1 Движење низ процесот на стандардизација и акредитација на ЦЈЗ Битола



медицински лаборатории. Додека стандардот ISO/IEC17025 се од не су ва на сите лаборатории за тестирање стан-дардот ISO 15189 е усво ен под називот Медицински лабо-ратории-посебни барања за ква ли тет и надлежност, иопфаќа неколку важни начела околу пре-ана ли тич ки отпроцес и подготовката на пациентот, аналитичката и по -ста на ли тич ка та фаза, издавањето на резултатите, а сопосебен Анекс е уреден и LIS (ла бо ра то ри ски от информа-ционен систем) 7.

Исто вре ме но, сите лаборатории акредитирани споредISO/IEC 17025 или ISO 15189 мораат доследно да ги при-менуваат методите за одре ду ва ње на мерна несигурност засите акредитирани методи.

Зак лу чок и препораки

Акре ди та ци ја та на здравствените установи во моментоте на до бро вол на основа, а останува на менаџерскиот тимда процени каков ќе биде бе не фи тот за организацијата одвоведувањето на вакви постапки 8.

Си ту а ци ја та значајно ќе се промени во оној момент когаакре ди та ци ја та ќе влезе во законски акт. Напоменувамедека државата со својата ре гу ла ти ва ги создава правилатана игра преку советување и поддршка на акре ди та ци ја та.Исто така, кофинансирањето на акредитацијата од ре сор -

но то министерство би било релевантен доказ за поддршкана ква ли те тот во здравствените установи

Ре фе рен ци:1. Вла да на РМ. Закон за јавно здравје „Сл.весник на РМ“ бр.22 од

15.02.2010 до стап но наhttp://www.fzo.org.mk/default.asp?ItemID=5E1F6D5B9915F442B0C29DBE1A24CA7A

2. Luka Kovacic, Lijana Zaletel Kragelj. Management in Health CarePractice. Hans Jacobs Publishing Company, Zagreb, 2008

3. Ква ли тет на лаборатории, Достапно на:http://www.who.int/ihr/training/laboratory_quality/11_bcontent_norms_accreditation.pdf

4. Drake G. Objectives and Roles of Accreditation and Certification ofLaboratories, Accred Qual Assur 2003; 8: 441

5. Silvia Gabriela Scîntee, Adriana Galan (editors). Public HealthStrategies: A Tool For Regional Development. Bucharest: Hans JacobsPublishing Company; 2005

6. Те о дор Тулчински, Елена Варавикова. Новото јавно здравство, во -вед во 21 век, Скопје, НИП „Студенски збор“ 2003

7. Engelhard T, Feller E, Nizri Z. A Comparasion of the Complimentaryand Different Issues in ISO/IEC 17025 and OECD GLP. Accred QualAssur 2003

8. Акре ди та ци ја во јавното здравство, достапно наhttp://www.phaboard.org/accreditation-process/accreditation-materials/



АП СТРАКТЦел: компаративен приказ на ЦТ и

МРИ како дијагностички и imagingмодалитети и ко ре ла ци ја со TNMнаодот кај карцином на белите дробови.

Ма те ри јал и методи: Во оваа про-спективна студија се опфатени 33 паци-енти со ди јаг но сти ци ран NSCLC (nonsmall cell lung carcinoma) карцином, кајкои при пре до пе ра тив ни от staging енаправен компаративен ЦТ и МРИ пре-глед.

Ре зул та ти: Во студијата беа вклуче-ни 33 пациенти, на возраст од 48-67години, со про сеч на возраст од M-60,93+- 9,26,год. и F-47,43+- 6,68 год.Историја за пушење ци га ри повеќе одедна кутија дневно и подолго од 15години пушачки стаж има кај 92% одслучаите. Застапеноста на лезиите полобуси покажа дека карциномот најчес-то е ло ка ли зи ран во десниот горенлобус. Хистопатолошкиот наод кај сите33 пациенти по ка жа дека најчесто зас-тапен е аденокарциномот, што е во сог-ласност со веќе по твр де ни те статистич-ки анализи. ROC анализата по пресме-тувањето со стандардни формули по ка -жа дека МРИ има поголема сензитив-ност (87,3) и специфичност (92,1%) воспо ред ба со ЦТ. Позитивната предик-тивна вредност(PPV) е исто така пови-сока и изнесува 81,5% за МРИ. Што сеоднесува до патохистолошката дијагно-

за, точноста на ин тер пре та ци ја та вооднос на туморската лезија е практичноподеднаква кај двата модалитети, нопостои статистички сигнификантнаразлика во однос на процената на лим-фонодите и одредување на N-стадиу-мот. Во однос на сензитивноста и спе-цифичноста, иако оваа сту ди ја е сорелативно мал број пациенти, сепак,потврди дека таа е поголема кај МРИ вооднос на ЦТ при белодробниот карци-ном. Со тоа се поистоветија нашитерезултати со бројни студии од стран-ство кои доаѓаат до истиот заклучок.

Кај еден од случаите со супериор сул-кус тумор, ребрената деструкција виде-на на ЦТ не се забележа на МРИ. Но, оддруга страна, при инвазија на торакал-ниот ѕид, како и при ме ди ја сти нал наинвазија МРИ е многу посупериорна.

Зак лу чок: Ова е една пилот - студијакоја го потврди уште еднаш фактот запо ви со ки от степен на диференцираностна ткивата, посебно на медијастинумотсо помош на МРИ, поради што овааметода има предност пред ЦТ во дифе-ренцијацијата на за фа те ност на ме ди -јас тиналните лимфоноди.

Клуч ни зборови: ЦТ, МРИ, NSCLC,staging

Во вед: Карциномот на белите дробо-ви во светот е најчесто малигно заболу-вање кај ма жи те, додека кај жените сенаоѓа на второ место.1 Истовремено е

водечка причина за смрт од сите карци-номи. Секоја година во светот се дијаг-ностицираат 1.200.000 нови слу чаи набелодробен карцином, а умираат околу1.000.000 болни.2 Во моментот на по -ста ву ва ње на дијагнозата само 15% одпациентите се во прв стадиум на болес-та. Вкуп но то петгодишно преживувањеза сите стадиуми и хистолошки типовие 12%.3

Во САД белодробниот карцином еводечка причина за смрт, 28% од ситема лиг но ми.4 Секоја година во светотзаболуваат околу 10 милиони нови луѓе.Највисока стап ка на морбидитет е воразвиените земји. Според процената наМеѓународното здру же ние за борба про-тив ракот, во наредните две децении воземјите на Југоисточна Европа, овој бројдвојно ќе се зголеми, како последица нависоката зачестеност на факторите нари зик и стареењето на населението.

Во РМ,5 според податоците од 2010,во структурата на најчести малигнинеоплазми кај мажите, малигните неоп-лазми на бронх и белиот дроб учеству-ваат со 26,4%. Спо ред најчестите при-марни локализации кај мажите во пери-од од 2001-2010, најзастапени се малиг-ните заболувања на бронх и бел дроб состапка на инциденца од 65,6%ооо во2001 го ди на и 79,5%ооо во 2010 годинасо зголемување од 19,2 индексни поени.

Нај ва жен ризик - фактор е пушење-то.6 Пушењето денес е најраспростра-нет пре вен ти би лен ризик - фактор во

Гор да на В. Антулеска - Белческа,

ЈЗУ Општа болница „Борка Талески“- Прилеп

Ком па ра тив на анализа на ЦТ и МРИ imaging мо да ли те ти те водијагностика на NSCLC карцином

ОРИГИНАЛЕН ТРУД



светот. Се проценува дека 80-90% одсите причини за кар ци ном на бели дро-бови во светот отпаѓа на пушењето.Исто така, зголемен е ризикот и кај не -пу ша чи те кои се пасивно изложени начадот од цигарите. Други фактори наризик се: изложеност на радон, азбес-тен прав, нафтени деривати, загадувањена воздухот, хро нич на опструктивнаболест, туберкулоза, генетска предиспо-нираност.

Спо ред податоците на СЗО, четиринајчести хистолошки типа чинат 96%од сите при мар ни неоплазми на бело-дробието: ситноклеточен карцином(SCLC-Small Cell Lung Carcinom), аде -но кар ци ном, карцином на плочестиклетки (squamous carcinoma) и круп нок -ле то чен карцином. Денес во секојднев-

ната клиничка практика, се почесто секо ри сти поделбата на: ситноклеточенкарцином (SCLC-small cell lung carcino-ma) и карцином на немали клетки(NSCLC-Non Small Cell Lung Carcinom)и другите карциноми.7

Imaging ме то ди за дијагностицира-

ње на белодробниот карцином

За одредување на TNM параметритекои најадекватно можат да го одредаттуморскиот ста ди ум можат да бидатупотребени различни техники и методи.

На тив на та рендгенографија - еосновна дијагностичка метода и един-ствена за откри ва ње на асимптоматскималигном.8

ЦТ - останува и натаму златен стан-драд во радиолошкиот стејџинг на кар-

циномот на бе ли те дробови, порадидеталниот приказ на морфолошкитекарактеристики на самиот ту мор, како ипоради процена на неговиот стадиум.ЦТ е метода на избор во ру тин ско тоследење на болниот во постоперативни-от тек, кога се врши процена на успеш-носта на терапијата и се детектирарецидив на болеста.9

Пред но сти те на оваа техника се вотоа што ги прикажува торакалнитеструктури во по преч ни пресеци со мож-ност за дво и тродимензионална рекон-струкција, големата раз ли ка во густина-та на ткивото (density resolution) иширокиот распон на сивата скала (dyna-mic range).

Иа ко е ЦТ ’„златен стандард“ во про-цена на раширеноста на карциномот,неговата сен зи тив ност и специфичностсе лимитирани при процена на инва-зијата на ме ди ја сти ну мот, инвазија наторакалната шуплина и процена назафатеност на лимфните јазли. До ка жа -но е дека обликот и дензитетот на лим-фните јазли не е сигурно во диференци-рање на бенигните од малигни лимфнијазли, па со консензус е одредено декалимфните јаз ли со дијаметар поголемод 1 см се сметаат за променети.

МРИ- е дијагностичка метода ком-плементарна на ЦТ. Предноста е воможноста за мул тип ла на рен приказ иможноста за поголема диференцијацијана ткивата, па ту мор ска та маса може дасе разгранични од васкуларните струк-тури без давање на кон траст но средст-во. МРИ е супериорен во приказ намедијастиналната маст и во процена нату мор ска та инфилтрација.10

По зи трон ска емисиона томогра-

фија со 18-флуордеоксиглукоза (FDG-PET)-базира на фактот дека туморскитеклетки покажуваат засилена метаболнаактивност и аку му ли ра ат радиоактивенизотоп.11

Ин те гри ран PET-CT - предноста наова метода е во фактот да суперпонираподрачја на зголемена метаболна актив-ност директно на анатомските структу-ри прикажани со ЦТ.12

Ра ди о ло шки от стејџинг е во корела-ција со сегашниот Меѓународен системза одре ду ва ње на стадиумот на карци-номот на белите дробои (The

Гра фи кон1: Најчести типови на карциноми

Гра фи кон 2: Компаративен приказ на карактеристиките на ЦТ и МРИ



International Staging System for LungCancer – ISSLC), при што T-дескрипто-рот ги опишува карактеристиките напри мар ни от тумор, N-дескрипторотозначува присуство на метастази ворегионалните лимф ни јазли, а M-деск-рипторот упатува на постоење на екс-траторакални метастази. Спо ред ТНМкласификацијата, постојат 4 стадиумина болеста. Операбилни се од I -IIIа.13

Ма те ри ја ли и методи: Во оваа про-спективна студија се опфатени 33 паци-енти со ди јаг но сти ци ран NSCLC (nonsmall cell lung carcinoma) карцином, кајкои при пре до пе ра тив ни от staging енаправен компаративен ЦТ И МРИпреглед.

Се работеше на апарат SiemensSomatom Emotion-16, Fly (DE), (натив-на и пос ткон траст на серија), иMagnetom Avanto 1,5T, Siemens (Т1 ИТ2 пулс секвенци).

При интерпретацијата се користешестандардизиран формулар, специјалноизготвен за оваа студија, во кој беа вне-сувани: присуство, големина, локализа-ција на примарниот ту мор, евиденцијана медијастинална плевра, масна иливаскуларна инвазија, за фа те ност на кос-тална плевра, бронхијална инвазија,ребра и торакален ѕид, присуство напнев мо нич на реакција и ателектаза;присуство, место и големина на хилар-ни лим фо но ди (според критериумитена American Thoracic Society-ATS).Сите наоди се про це ну ваа на скала од 1-5. Добиените резултати се градуирааспоред TNM класификацијата од 2009го ди на.

Во статистичката анализа на добие-ните резултати се користеа дескриптив-ни и ана ли тич ки статистички методи.

Ре зул та ти:Во студијата без вклучени 33 пациен-

ти на возраст од 48-67 години, со про-сечна во зраст од M-60,93 + - 9,26,год. иF-47,43+ - 6,68 год.

Исто ри ја за пушење цигари повеќе одедна кутија дневно и подолго од 15години пу шач ки стаж има кај 92% одслучаите.

За ста пе но ста на лезиите по лобусипокажа дека карциномот најчесто е

локализиран во дес ни от горен лобус.(Табела 1)

Хи сто па то ло шки от наод кај сите 33пациенти покажа дека најчесто е заста-пен аде но кар ци но мот,што е во соглас-ност со веќе потврдените статистичкианализи. (Графикон 1)

ROC ана ли за та по пресметувањето состандардни формули покажа дека МРИима по го ле ма сензитивност (87,3) испецифичност (92,1%) во споредба соЦТ. Позитивната пре ди ктив на вредност(PPV) е, исто така, повисока и изнесува81,5% за МРИ. (Гра фи кон 2)

Што се однесува до патохистолошка-та дијагноза, точноста на интерпрета-цијата во од нос на туморската лезија епрактично подеднаква кај двата мода-литета, но постои ста ти стич ки сигни-фикантна разлика во однос на проценана лимфонодите и одредување на N-стадиумот. (Графикон 3)

Ди ску си ја:Во однос на сензитивноста и специ-

фичноста, иако ова студија е со релатив-но мал број па ци ен ти, сепак, потврдидека таа е поголема кај МРИ во односна ЦТ при бе ло дроб ни от карцином.14,15

Со тоа се поистоветија нашите резулта-ти со бројни студии од странс тво коидоаѓаат до истиот заклучок.Метаанализата, работена на клиникатаво Бор до, Франција, 16 покажува сензи-тивност на ЦТ од 57% и специфичностод 82%, до де ка во нашата студија тиевредности се 61,5% со 80,2%.

Кај еден од случаите со супериор сул-кус тумор, ребрената деструкција виде-на на ЦТ не се забележа на МРИ. 17 Но,од друга страна, при инвазија на тора-калниот ѕид, како и при медијастиналнаинвазија МРИ е многу посупериорна.18

Зак лу чок: imaging модалитетитеимаат несомнено големо значење во sta-ging-от на бе ло дроб ни от карцином.Нивната сензитивност и специфичноство однос на нативната гра фи ја е многувисока. Споредено со хируршкиот ипатохистолошкиот наод, вред но ста наЦТ и МРИ е речиси подеднаква во одре-дување на степенот на туморска ин ва -зи ја. Но сепак, предноста на МРИ вопроцената на мекоткивните лимфонодии за фа те но ста на медијастинумот евисока. МРИ може да има употребнавредност во добивање на спе ци фич ни

Гра фи кон 3: Комбиниран приказ на соодносот на патохистолошкиот наод со ко ри сте ни те imaging модалитети

Та бе ла1. Приказ на локализираност на малигномот во белодробниот паренхим



Ре фе рен ци :1. Cancer statistics, 2012, available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20138/full-fn1

2. Division of Cancer Control and PopulationSciences, Surveillance Research Program,Cancer Statistics Branch; 2011,available from:http://surveillance.cancer.gov/

3. Meniga IN, Tiljak MK, Ivankovic D, Aleric I, ZekanM, Hrabac P, Mazuranic I, PuljicI.: Prognostic valueof computed tomography morphologic characteris-tics in stage I non-small-cell lung cancer.,Clin LungCancer. 2010, Mar ;11(2):98-104.

4. National Cancer Institute. Cancer QuerySystems: Delay-Adjusted SEER IncidenceRates. available from: http://surveillance. can-cer.gov/delay/canques.html.

5. Упат ство за превенција на незаразни болестиза лекари во примарната и пре вен тив нат таздравствена заштита, Национална иУниверзитетска библиотека „Св. Кли ментОхридски“, Скопје, Институт за јавно здравјена Република Македонија, 2011: 181-186

6. Maisonneuve P. et all: Lung Cancer RiskPrediction to Select Smokers for ScreeningCT—a Model Based on the Italian COSMOSTrial, Cancer Prev Res, 2011;4:1778-1789

7. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijag-nostikovanje i lečenje karcinoma pluća,

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Oktobar,2011:15-24

8. CT Scans Catch Lung Cancer Earlier Than X-Rays: NCI, ABC News Medical Unit, Nov. 4,2010, available from:http://abcnews.go.com/Health/CancerPreventionAndTreatment/ct-scans-catch-lung-cancer-earlier-rays-nci/story?id=12055874#.UX1BH0plQwo

9. Lindell RM, Hartman TE, Swensen SJ,Jett JR,Midthun DE, Mandrekar JN.: 5-Yearlung cancerscreening experience: growth curves of 18 lungcancers compared tohistological type, CT atte-nuation, stage,survival and size. Chest, 2009,Dec;136(6):1586-1595.

10. Cai J, Read PW, Sheng K., The effect of respi-ratory motion variability and tumor size on theaccuracy of average intensity projection fromfour-dimensional computed tomography: aninvestigation based on dynamic MRI., MedPhys. 2008 Nov;35(11):4974-81.

11. Maharjan S, Sharma P, Patel CD, Sharma DN,Dhull VS, Jain SK, Thulkar S, Malhotra A,Kumar, Prospective evaluation of qualitativeand quantitative 18F-FDG PET-CT parametersfor predicting survival in recurrent carcinoma ofthe cervix., Nucl Med Commun. 2013 May 14.

12. Appenzeller P, Mader C, Huellner MW,Schmidt D, Schmid D, Boss A, von Schulthess

G, Veit-Haibach P., PET/CT versus body coilPET/MRI: how low can you go?, InsightsImaging. 2013 May 15.

13. Arjun N. at all: Revisions to the TNM Stagingof Non – Small Cell Lung Cancer: Ratio nale,Clinicoradiologic Implications, and Persis tentLimitation, RadioGraphics, 2011;31(1):215–238

14. Volterrani L. at all: MSCT multi-criteria: Anovel approach in assessment of mediastinallymph node metastases in non-small cell lungcancer, European Journal of Radiology, 2011,September, Vol 79, (3): 459–466

15. Silvestri G. at all: Noninvasive Staging ofNon-small Cell Lung Cancer: ACCPEvidenced-Based Clinical Practice Guidelines(2nd Edition) Free To View, 2007, September,Vol 132,( 3)

16. François Laurent, Michel Montaudon, O.Corneloup, CT and MRI of Lung Cancer,Respiration 2006;73:133–142

17. Koyama H, Ohno Y, Seki S, Nishio M,Yoshikawa T, Matsumoto S, Sugimura K.,Magnetic resonance imaging for lung cancer., JThorac Imaging. 2013 May;28(3):138-50.

18. Chen YQ, Yang Y, Xing YF, Jiang S, Sun XW.,Detection of rib metastases in patients withlung cancer: a comparative study of MRI, CTand bone scintigraphy., PLoS One. 2012;7(12)

патоанатомски информации како што сеширењето на патолошкиот про цес наторакалниот ѕид, односно кај перифер-ните карциноми.

Ова е една пилот - студија која гопотврди уште еднаш фактот за повисо-

киот степен на ди фе рен ци ра ност наткивата, посебно на медијастинумот сопомош на МРИ, поради што ова методаима предност пред ЦТ.

Но, сепак, имајќи го предвид економ-скиот момент, специфичноста на изве-

дувањето на са ми от МРИ преглед, какои контраиндикациите за истиот, ЦТ ипонатаму останува „зла тен стандард“во дијагнозата на белодробните малиг-номи.

[email protected]

http://www.lkm.org.mk

АП СТРАКТЦел на трудот

Да се детерминира содржината нафлуор во пакуваните води за пиење дос-тапни во Ре пуб ли ка Македонија.

Ма те ри јал и методи

Три е сет и пет комерцијални брендовина пакувана вода (12 од домашно произ-водство и 23 увезени брендови) беанабавени од поголемите маркети воРепублика Македонија. Одре ду ва ње тона содржината на флуор се спроведе сокористење на јон селективна еле ктро да(Thermo Orion Ion Plus FluorideElectrode) и јонометар (pH/ISE meter –Thermo-Orion) на Институтот за јавноздравје на Република Македонија.

Ре зул та ти

Со др жи на та на флуорот кај пакуванитеводи од домашно производство се движе-ше од 0,035 кај „Изворска“ до 1,086 кај„Визијана“ со средна вредност 0,368(±0,305), додека кај уве зе на та/пакуванавода се движеше во рамките од 0,032 кајобичната вода „Роса“ до 2,220 кај пакува-на вода „Ком“, со средна вредност 0,631(± 0,497). Од 12 пакувани води од домаш-но производство само кај три од нивбеше истакната концентрацијата на флу -о рот на нивната декларација, од кои кајдве таа не кореспондираше со концен-трацијата ко ја ја утврдивме ние. Од 23увезени пакувани води кај 15 од нивбеше истакната со др жи на та на флуор на

нивната декларација, додека кај 6 од нивистакнатата содржина на декларацијатане кореспондираше со концентрацијатана флуор која ја утвр див ме ние.

Зак лу чок

Оваа истражување покажа дека паку-ваната вода содржи различна концентра-ција на флу ор. Родителите кои користатпакувана вода за да го подготват млекотово прав за бе би ња и бебешката хранатреба да бидат свесни дека таа може дасодржи поголема кон цен тра ци ја нафлуор и да го изложат нивното дете наризик за појава на дентална флу о ро за.

Клуч ни зборови: пакувана вода, ми -не рална вода, флуор

Во вед

Пра вил но то користење на флуоридитепридонесува за подобрување на орално-то здрав је во целиот свет, па и во нашатаземја1. Водата за пиење претставуваглавно средс тво преку кое флуорот севнесува во човечкиот организам и само6,8% од ма ке дон ско то население добиваоптимално природно флуорирана водаод главните јавни во до вод ни мрежи2.Водата за пиење во Република Ма ке до -нија има ниска содржина на флуор, штое во корелација со високиот среден КЕП-



Д-р Весна Амбаркова, Клиника за детска и превентивна стоматологија,Стоматолошки факултет, УКИМ - Скопје

Содржина на флуор во пакуваната вода за пиење достапнаво Република Македонија

Гра фи кон бр. 1. Увезена природна минерална и газирана вода во период од 2007-2012 го ди на изразена во хектолитри

Из вор: Државен завод за статистика на Р.Македонија



индекс од 6,88 меѓу 12-го диш ни те децаод нашата популација. Концентрацијатана флуорот во водата за пиење од јав ни -те водоводни претпријатија во Ре пуб ли -ка Македонија се движи од 0-0,4 мг/л 3, 4.

Во да та користена директно за пиењеили индиректно како додаток на сокови-те и храната е важен извор на внесувањена флуориди во организмот. Во последновреме по стои тренд на зголемено корис-тење на природни напивки поради разви-вање на стра ста кон вежбањето, фитне-сот, зачестеното патување и трендот наконсумирање на хра на надвор од дома.Сите овие трендови заедно со загриже-носта на луѓето за вкусот и квалитетот наводата од јавните водоснабдителни сис-теми, придонесуваат луѓето сé почестода ја користат пакуваната вода.

Не о дам неш ни те поплави кои што сеслучија во Република Македонија и коибеа прос ле де ни со јавен повик од Инс ти -ту тот и центрите за јавно здравје до гра-ѓаните да не ја консумираат водата за пи -е ње од јавните водоводи во поплавенитеобласти и ре о ни, ја наметна потребата одконсумирање на пакувана вода за пиење.

По крај тоа што нашата земја е бога-та со вода4, количината на увезена па -ку ва на вода континуирано се зголему-ва во последните шест години5.(Графикон бр. 1)

Кон цен тра ци ја та на некои елементи,како што се калциумот, натриумот, же ле -зо то, среброто и алуминиумот во пакува-ната вода се регулирани во повеќетоземји, ме ѓу кои е и нашата. Појавата нафлуорот во водите за пиење варира возависност од ви дот/составот на почвата.

Со др жи на та на флуор во пакуванатавода може да биде многу варијабилна идо кол ку е над оптималните вредностиможе да има негативно влијание посеб-но врз орал но то здравје на децата кои јапијат пакуваната вода како примаренизвор за кон су ми ра ње вода.

Спо ред препораките на СЗО(Guidelines for drinking-water qualityThirdEdition, 2004)6 исто и според нашатаважечка законска регулатива (Пра вил никза безбедност на водата „Сл. Весник“бр.46/08)7, содржината на флуорот во во -дата за пиење треба да из не су ва 1,5 мг/л.Протективната улога на флуорот во вода-та за пиење од појавата на ка ри ес е најиз-

разена при концентрации од 0,8-1,2 мг/л.По ра ди тоа што во денешно време сé

повеќе луѓето консумираат пакуванавода за пи е ње, се наметнува потребатаза утврдување на содржината на флуорво неа.

Цел на трудот е да се детерминира со -др жината на флуор во пакуваните водиза пиење до стап ни на пазарот во Ре пуб -лика Македонија.

Овие податоци ќе бидат корисни какоза стоматолозите кои се занимаваат соклиничка пра ктика како и за оние коиработат во јавното здравство и ќе гикористат кога треба да спро ве ду ва атфлуоридна профилакса на индивидуал-но или ма сов но ниво.

Ма те ри јал и метод

Во текот на 2008 година 35 комерци -јал ни брендови на пакувана вода беа на -ба ве ни од поголемите маркети во Ре пуб -лика Македонија. По протресување наши ше то со вода, по 1 мл од секој приме-рок се зема и се меша со 0,1 мл TotalIonic Strength Ajusting Buffer. Кон цен тра -ци ја та на флуор на сите 35 примероцибеше детерминирана со користење најон селективна електрода (Thermo OrionIon Plus Fluoride Electrode) и јо но ме тар(pH/ISE meter – Thermo-Orion) наИнститутот за јавно здравје. За хемискаана ли за се користеше 10% TISABAluminon. Флуоридни стандарди со кон-центрација од 0,01 до 1,00 мг/л беа ко -рис тени за калибрирање на мерењата.

Ре зул та ти

Од 35 пакувани води, 12 (34%) се про-изведени во Република Македонија. Ната бе ла 2 се претставени најкористенитебрендови на пакувана вода во нашатаземја, утвр де на та концентрација нафлуор, како и означените вредности зафлуор на дек ла ра ци ја та. Концен тра ци ја -та на флуор во пакуваната вода од до -маш но производство се дви жи во рамки-те од најниската вредност од 0,035 за„Из вор ска“ до највисоката вредност од1,086 за „Визијана“ (табела 1).

Од 12 брендирани пакувани води,само три ја имаа истакнато на својатадек ла ра ци ја содржината на флуор, од којкај две таа не кореспондираше со содр-жината која ја утврдивме ние.

На табела 2 се претставени увезенитепакувани води со концентрацијата нафлу ор која ја одредивме ние и таа се дви-жеше од најниската вредност од 0,032мг/л флуор кај пакуваната вода „Роса“ сопотекло од Србија до 2,220 кај водата„Ком“ со потекло од Бу га ри ја.

Што се однесува на квалитетот на ети-кетирањето на пакуваните води, 18(52,9%) па ку ва ни води не ја истакналесодржината на флуор на нивната етике-та, додека од 16 па ку ва ни води кои јаистакнале содржината на флуор, кај 8таа не кореспондира со со др жи на та којаја утврдивме ние.

На табела 3 се претставени средните,максималните и минималните вреднос-ти кои ги до бив ме за минералните води

Та бе ла 1. Содржината на флуор кај 12 пакувани води од домашно производство

Оз на чу ва ње то на флуор на декларацијата не е задолжително според нашите за кон ски прописи

кои се увезени и оние од домашно про-изводство.

Ди ску си ја

По ве ќе автори се занимавале со одре-дување на концентрацијата на флуор вопа ку ва ни те води од своите земји (8-12).

Кон цен тра ци ја та на флуор во пакува-ната вода „Evian“ е 0,15 мг/л во студијатана Tomba et al. (8), до де ка во студијата наZohouri et al. (12) како и во нашата сту-дија таа из не су ва 0,06мг/л.

Би деј ќи методата за анализирање нафлуорот е слична во сите студии, разли-ките по ме ѓу измерените концентрациина флуор во различни студии може да сеобјасни ка ко варирање на содржината нафлуор со текот на времето, во зависностод изворот на па ку ва на та вода, како ипоради сезонските флуктуации.

Здрав стве ни те работници треба дабидат свесни дека вредноста на деклара-ција мо же да не биде веродостојна какошто и оваа студија покажа кај 44,4% одиспитаните брен ди ра ни пакувани водинеусогласеност помеѓу утврдената вред-ност за флуор и таа на етикетата.Големиот број на домашни производите-ли на пакувана вода кои не ја истак ну ва -ат содржината на флуор на нивната дек-ларација сигурно се должи на тоа што сезаконски обврзани доколку е таа поголе-ма од 1мг/л да ја истакнуваат на дек ла ра -ци ја та.

Спо ред Правилникот за посебнитебарања за безбедност на природната ми -не рал на вода, што тогаш беше во сила(„Сл. Весник на РМ“ бр.32/06) (13) вочленот 14 стои де ка доколку природнатаминерална вода содржи повеќе од 1мг/лтреба да се назначи до името на произво-дот или друга истакната позиција „содр-жи флуориди“. Доколку при род на таминерална вода содржи повеќе од 1,5мг/л флуориди, треба да биде наз на че нодека производот не е погоден за редов-но/постојано користење за доенчиња идеца под 7-годишна возраст. Според на -шите анализи кои ги извршивме на при-родните ми не рал ни води од домашнопроизводство, единствено „Кожув чан ка“(1,046 мг/л), „Визијана“ (1,086 мг/л) и„Добра вода“ (0,810 мг/л) содржат пого-леми вредности на флуор кои се во гра -ни ци те на препорачаните вредности на

СЗО и нашата законска регулатива иможе да делуваат кариес протективно.

Исто така многу е важно консументи-те на водата да имаат точна информацијаза кон цен тра ци ја та на флуор во водаташто ја консумираат. Имајќи ја предвидоваа си ту а ци ја, даваме препорака паку-ваните води да се анализираат нај малкудва пати го диш но во Ин сти ту тот за јавноздравје на Република Ма к е до ни ја илинекоја друга акре ди ти ра на независ налабораторија.

При род ни те изворски води со нискаили многу ниска содржина на флуор одти пот на „Изворска“, „Горска“ и „Ладна“

би можеле да се користат од страна напошироката по пу ла ци ја вклучувајќи ја идетската популација. Природната мине-рална вода „Аква Ко ки но“ која содржиниски концентрации на флуор би може-ла да се користи од страна на поширока-та популација.

Ко га го евалуираме ефектот од кон-сумирање на пакувана вода врз тотал-ниот внес на флуориди кај една инди-видуа, три фактори треба да се зематпредвид:

� Ко ли чи на та на пакувана вода консу-мирана дневно.

� Вне су ва ње то на флуориди од други



Та бе ла 2. Содржината на флуор кај 23 увезени пакувани води



Ли те ра ту ра

1. Ambarkova V, Kokoceva-Ivanovska O, Zabokova-Bilbilova E,Petanovski H, Carcev M. Fluorine content of bottled drinkingwater available in the Republic of Macedonia. Proceedings of the18-th Congress of the Balkan Stomatological Society, Skopje,2013.

2. Ам бар ко ва В, Topitsoglou V, Иљовска С, Царчев М. Природнофлуорирани води за пи е ње од Република Македонија. Макед.Стоматол. Преглед 2005; 29 (3-4), 177-182.

3. На ци о нал на стратегија за превенција на орални заболувањакај деца од 0-14 години на Република Македонија за периодот2008-2018. Скопје, 2007.

4. Ѓор ѓев Д, Кочубовски М, Велев Д, Фиљански П, Цветковска Т.Некои основни по ка за те ли за тврдината на водата за пиење воградските водоводи во Р.Македонија. Второ со ве ту ва ње наводостопанството во Р. Македонија, Охрид; 1995: 43-51.

5. Др жа вен завод за статистика на Република МакедонијаMakStat – статистичка база на податоци за увезена количинана вода според податоците од Надворешна трговија на следна-та web адреса:http://makstat.stat.gov.mk/pxweb2007bazi/Database/Статистика%20по%20области/Надворешна%20трговија/Стоковна%20размена%20според%20тарифи/Увоз%20според%20тарифи/Увоз%20според%20тарифи.asp

6. WHO: Guidelines for drinking water quality (3-th ed), 2004.

7. Пра вил ник за безбедност на водата. Сл. Весник на РМбр.46/08.

8. Toumba KJ, Levy S, Curzon ME. The fluoride content of bottleddrinking water.Br Dent J 1994 Apr 9; 176 (7): 266-8.

9. Al-Omran AM, El-Maghraby SE, Aly AA, Al-Wabel MI, Al-Asmari ZA, Nadeem ME. Quality assessment of various bottledwaters marketed in Saudi Arabia.EnvironMonit Assess 2012 Dec12 (in press).

10. Mills K, Falconer S, Cook C. Fluoride in still bottled water inAustralia. Aust Dent J 2010 Dec; 55 (4): 411-6.

11. Thippeswamy HM, Kumar N, Anand SR, Prashant GM, Chan D.Fluoride content in bottled drinking waters, carbonated soft drinksand fruit juices in Davangere city, India. Indian J Dent Res 2010Oct.Dec; 21 (4): 528-30.

12. Zohouri FV, Maguire A, Moynihan P J. Fluoride content of stillbottled water available in the North-East of England, UK. BrDent J 2003; 195: 515-518.

13. Пра вил ник за посебните барања за безбедност на природнатаминерална вода (Сл. Вес ник на РМ бр.32/06).

извори, како што се голтање на забнапаста при миењето на забите и хранасо висока содржина на флуор.

� Упо тре ба та на пакувана вода во под-готвувањето млечни оброци и ворас тв а ра ње то на кашестата храна зановороденчиња.

Зак лу чо ци:

1. Про из во ди те ли те на пакувана вода неја истакнуваат содржината на флуорна дек ла ра ци и те или ако ја истакнаттаа во голем процент е неточна.

2. Сто ма то ло зи те би требало да бидат ин -формирани за концентрацијата на флу -о рот во водата што ја пијат нивнитепациенти од детска возраст, без разликада ли е тоа пакувана или вода од чешма.

3. Ро ди те ли те кои ја користат пакуваната

вода за да го подготват млечниот об -рок за своето бебе, треба да бидатсвесни дека доколку таа содржи висо-ки кон цен тра ции на флуор го изложу-ваат своето дете на ризик за појава надентална флу о ро за.

Та бе ла 3. Средни, минимални и максимални вредности на содржината на флуор кај па ку ва ни те води



„Vox Medici“ ќе об ја ву ва струч ни,на уч ни и ре ви јал ни тру до ви, при ка -зи на слу чаи или кра тки из ве штаи.Авто ри те се долж ни да се при др жу -ва ат на пра ви ла за по до тов ка натру до ви те. Уре ду вач ки от од бор на„Vox Medici“ не ма да ги при фа ти заразг ле ду ва ње и/или ре цен зи ја тру -до ви те што не ма да ги за до во латовие ба ра ња

ПОД ГО ТО ВКА НА МА НУ СКРИПТ1

Ма ну скрип тот тре ба да би де под -не сен во А4 фор мат (216 x 279 мм) сомар ги ни од 25 мм од се ко ја стра на,от чу кан са мо на ед на та стра на од ли -стот, со дво ен про ред, со го ле ми на набу кви 12 точ ки, Mac C Times, а ла -тин ски от текст со Times New Roman.Бро јот на стра ни ци те (без та бе лии/или фи гу ри/илу стра ции) за ви си одти пот на тру дот:

1. за ори ги на лен на у чен труд 12стра ни ци и најм но гу 6 та бе лии/или гра фи ко ни/сли ки;

2. за стру чен труд или ре ви ја лентруд 8 стра ни ци и најмн гу 4 та -бе ли и/или гра фи ко ни/сли ки;

3. при каз на слу чај или кра ток из -ве штај 6 стра ни ци и најм но гу 3та бе ли и/или гра фи ко ни/сли ки.

Се кој од дел од тру дот тре ба да за -поч ну ва на но ва стра ни ца: нас лов настра ни ца, ап стракт со клуч ни збо ро -ви, текст на тру дот, ре фе рен ци, ин ди -ви ду ал ни та бе ли, илу стра ции и ле -ген ди. Ну ме ри ра ње то на стра ни ци тетре ба да би де во дол ни от де сен агол,поч ну вај ќи од нас лов на та стра ни ца.

Пр ва стра ни ца - нас лов на стра ни -ца: Тре ба да сод жи: (а) нас лов на тру -дот, кра ток, но ин фор ма ти вен; (б) пр -во то име, ини ци ја ли на сред но то имеи пре зи ме то на се кој автор (в) ин сти -ту ци ја; (г) име то на од де ле ни е то накое ќе му се пре пи ше тру дот; (д) име -то и адре са та на авто рот со ко го ќе секо рес пон ди ра во вр ска со ма ну -

скрип тот (ѓ) из вор/и на под др шка вофор ма на гран то ви, опре ма, ле ко ви,или си те.

Авторс тво: Си те ли ца на ве де ника ко авто ри тре ба да се ква ли фи ци -ра ат за авторс тво - се кој автор тре бада учес тву вал до вол но во ра бо та та зада мо же да ја пре зе ме јав на та од го -вор ност за не го ва та со др жи на. Ре дос -ле дот на авто ри те тре ба да би де за ед -нич ка од лу ка на си те авто ри. Авторс -тво то тре ба да се зас но ву ва са мо назна чај но учес тво во: (а) кон ци пи ра -ње то и ди зај нот или ана ли за та и ин -тер пре та ци ја та на по да то ци те; (б)пра ве ње то на на црт на тру дот иликри тич ко ре цен зи ра ње за важ на ин -те ле кту ал на со др жи на; (в) фи нал ноодо бру ва ње на вер зи ја та за пуб ли ка -ци ја. Ус ло ви те под (а), (б) и (в) мо раси те да би дат ис пол не ти. Учес тво са -мо за обез бе ду ва ње фи нан си ра њеили са мо на со би ра ње по да то ци него оправ ду ва авторс тво то. Се кој делод ту ру дот во од нос на глав ни те зак -лу чо ци мо ра да би де од го вор ност наба рем еден автор. Труд со кор по ра -тив но (ко ле ктив но) авторс тво мо рада го спе ци фи ци ра клуч но то ли цекое е од го вор но за тру дот.

Еди то ри те мо же да ба ра ат авто ри теда го оправ да ат авторс тво то.

Вто ра стра ни ца - ап стракт иклуч ни збо ро ви: Ап стра ктот тре бада е на пи шан со најм но гу 150 збо раза не стру кту ри ран ап стракт и 250збо ра за стру кту ри ран ап стракт (гисо др жи де ло ви те: цел/и на сту ди ја таили истра жу ва ње то, ос нов ни про це -ду ри, ка ко што е се лек ци ја на ис пи -ту ва ни те ли ца или ла бо ра то ри скижи вот ни, оп сер ва ци о ни те и ана ли -тич ки те ме то ди, по тоа, глав ни те на о -ди/ре зул та ти (по да то ци те и нив на таста ти стич ка зна чај ност, ако е мож -но), и глав ни те зак лу чо ци. Истак не -те ги но ви те и важ ни те ас пе кти насту ди ја та или оп сер ва ци ја та.

Под ап стра ктот иден ти фи ку вај теги и на пи ше те ги клуч ни те збо ро ви:3-5 збо ра или кра тки фра зи кои ќе по -

мог нат во ин де кси ра ње то на тру дот ипри пуб ли ци ра ње то на ап стра ктот.Ко ри сте те тер ми ни од ли ста та наIndex Medicus за ме ди цин ски нас ло -ви (MeSH); ако не ма со од ве тенMeSH тер мин за не кои но во во ве де нитер ми ни, мо же да се ко ри стат из не се -ни те тер ми ни.

Тре та и по на та мош ни стра ни ци- текст на тру дот: Тек стот од оп -сер ва ци о ни и екс пе ри мен тал ни тру -до ви обич но тре ба да би де, но не еза дол жи тел но, по де лен на де ло ви сослед ни те нас ло ви: во вед, ма те ри јал име то ди, ре зул та ти и ди ску си ја.

Во вед: Из не се те ја цел та на тру дот.Су ми рај те ја оправ да но ста за из ве ду -ва ње на сту ди ја та или оп сер ва ци ја та.Дај те ги са мо ре фе рен ци те стро гопо вр за ни со пред ме тот на истра жу ва -ње или оп сер ва ци ја, не пра ве те обе -мен прег лед на пред ме тот на истра -жу ва ње/оп сер ва ци ја. Не ста вај те по -да то ци или зак лу чо ци од ра бо та та зако ја се из ве сту ва.

Ма те ри јал (се од не су ва на ма те ри -јал врз кој се вр ши истра жу ва ње то:лу ѓе, жи вот ни, крв, моч ка... кар то нина бол ни...) и ме то ди: Из не се те ја оп -шта та де скрип ци ја на ме то ди те. Опи -ше те го јас но из бо рот на ва ши те оп -сер ва ци о ни или екс пе ри мен тал нисуб је кти (па цен ти или ла бо ра то ри скижи вот ни, вклу чу вај ќи ги и кон трол ни -те). Из не се те ги ме то ди те, опре ма та(про из во ди тел, име и адре са во за гра -да), и про це ду ри те во до вол но де та лишто ќе доз во лат дру ги да ги по ста ватме то ди те, вклу чу вај ќи ги ста ти стич -ки те. За ме то ди кои се ве ќе пуб ли ку -ва ни, на пи ше те ја ре фе рен ца та/ите идај те са мо кра ток опис на ме то ди тешто се пуб ли ку ва ни и се до бро поз на -ти; опи ше те ги но ви те или зна чи тел номо ди фи ци ра ни те ме то ди, из не се те јапри чи на та за ра ди што ги ко ри сти те иева лу и рај те ги хе ми ка ли и те/ле ко ви тешто ги ко ри сти те, вклу чу вај ќи ги ге -не рич ки те ими ња, до зи те, па тот на ад -ми ни стра ци ја.

ИНФОРМАЦИЈА ЗА АВТОРИТЕ

Ста ти сти ка: Ако по да то ци те сесу ми ра ни во де лот ре зул та ти, спе ци -фи ци рај те ги ста ти стич ки те ме то дишто сте ги ко ри сте ле за да ги ана ли -зи ра те. Опи ше те ги ста ти стич ки теме то ди со до вол но де та ли за да муовоз мо жи те на се кој чи та тел со до -вол но зна е ње да има при стап до ори -ги нал ни те по да то ци за да се ве ри фи -ци ра ат из не се ни те ре зул та ти. Ко га емож но, кван ти фи ци рај те ги на о ди теи из не се те ги со со од вет ни ин ди ка то -ри на гре шки те на ме ре ње (ка ко штосе ин тер ва ли те на до вер ба - CI). Из -бег не те пот пи ра ње са мо на ста ти -стич ко те сти ра ње на хи по те за, ка кошто е упо тре ба на „п” вред но ста, аконе мо жат да пре не сат важ на ква ни та -тив на ин фор ма ци ја. Дај те де та ли заран до ми за ци ја та; опи ше те ги ме то -ди те за и ус пе хот од оп сер ва ци и те сопри ме на на сле пост на про би те. Дај -те го бро јот на оп сер ва ции. Из ве сте -те за гу бе ње на оп сер ва ции (ка ко штосе иск лу чу ва ња та од кли нич ки те ист-ра жу ва ња). Спе ци фи ци рај те ја комп -ју тер ска та ста ти стич ка про гра ма штосте ја ко ри сте ле.

Из бег не те не тех нич ка упо тре ба натех нич ки те тер ми ни во ста ти сти ка та,ка ко што е „слу ча ен” (ука жу ва наран до ми за ци ја), „нор мал но”, „зна чај -но”, „ко ре ла ции”, и „мо стра”. Де фи -нрај те ги ста ти стич кте тер ми ни, кра -тен ки и по ве ќе то сим бо ли.

Ди ску си ја: Истак не те ги но ви те иваж ни ас пе кти на сту ди ја та и зак лу -чо ци те што ќе сле ду ва ат од нив. Непо вто ру вај те ги во де та ли по да то ци -те или дру ги от ма те ри јал да ден вопрет ход ни те де ло ви. Из не се те гиимп ли ка ци и те на на о ди те и нив ни теогра ни чу ва ња, вклу чи тел но и имп ли -ка ци и те за ид ни те истра жу ва ња.Ком па ри рај те ги оп сер ва ци и те содру ги ре ле вант ни сту дии. По вр зе теги зак лу чо ци те со це ли те на сту ди ја -та и из бег не те не ква ли фи ци ра нииска зи, твр де ња и зак лу чо ци кои несе пот пол но по ткре пе ни со ва ши тепо да то ци. Из бег ну вај те да да ва тепри о ри тет на ра бо ти те што не се за -вр ше ни. Из не се те но ва хи по те за са -мо ко га е јас но де ка мо же да га ран ти -ра те де ка мо же да би де оз на че на ка ко

та ква. Мо же, ако е со од вет но, да седа дат и пре по ра ки.

Ре фе рен ци: Ре фе рен ци те се вне -су ва ат во тек стот со арап ски бројста вен во за гра ди, спо ред ре дот напр во то ја ву ва ње во тек стот. За пи -шу ва ње на ре фе рен ци те во биб ли о -гра фи ја та, ко ри сте те го на чи нот ифор ма тот што се ко ри сти во IndexMedicus Consult list of Journals inde-xed in Index Medicus(ви ди при ме рипо до лу).

Из бег не те да ко ри сти те ка ко ре фе -рен ци ап стра кти, „не пуб ли ци ра нипо да то ци “ и „лич ни ко му ни ка ции”.Мо же да се ко ри стат ре фе рен ци, тру -до ви при фа те ни, но сè уште не пуб -ли ци ра ни - на пи ше те го спи са ни е тои до да де те „во пе чат“.

ПРИ МЕ РИ НА КО РЕ КТЕН ФОР МАТ НА РЕ ФЕ РЕН ЦИ: Тру до ви во спи са ние: Стан дар ден

труд во спи са ние (на бро ју ва ње на си -те авто ри, но ако бро јот над ми ну вашест, на пи ше те ги ими ња та на пр ви -те три авто ри и до дај те „ет ал”).

1. You CH, Lee KY, Chey RY,Menguy R. Electrogastrographic studyof patients njith unexplained nausea,bloating and vomiting. Gastroenterlogy2001; 79(2): 311-4.

КНИ ГИ И ДРУ ГИ МО НО ГРА ФИИ2. Colson JH, Tamour NJJ. Sports

injuries and their treatment. 2nd ed.London: S. Paul, 2006.

Та бе ли: Се ко ја та бе ла тре ба да би -де на по се бен лист, от чу ка на спо редисти те пра ви ла ка ко за це ли от текст.Не ис пра ќај те та бе ли ка ко фо то гра -фии. Та бе ла та не смее да има по ве ќеод 6 ко ло ни и 8 ре да. Обе ле же те гита бе ли те ед но по дру го со арап скиброј ки, спо ред ре дос ле дот на по ја -ву ва ње во тек стот. Дај те кра тко об -јас ну ва ње на та бе ла та во про дол же -ние на нас ло вот. Си те до пол ни тел ниоб јас ну ва ња, ле ген ди или об јас ну ва -ња на не стан дард ни те кра тен ки,ста ве те ги вед наш под та бе ла та. Се -ко ја та бе ла тре ба да би де ци ти ра наво тек стот.

Илу стра ции: Фи гу ри те тре ба да сену ме ри ра ни спо ред ре дот со кој првпат се ци ти ра ат во тек стот. Гра фи ко -ни те и фи гу ри те тре ба да би дат про -фе си о нал но изра бо те ни, цр но - бе лиили во бо ја. Ренд ге но гра ми те и другвид илу стр ции од па то хи сто ло шкипре па ра ти или слич но, тре ба да би -дат до ста ве ни на фо то гра фи ја намаз на свет ли ка ва фо то граф ска хар ти -ја, нај до бро со го ле ми на 127x173мм, и не по го ле ми од 203x254 мм.Бу кви те, број ки те сим бо ли те и дру готре ба да би дат јас но вид ли ви и по ре -ду ци ра ње на го ле ми на та на илу стра -ци ја та. Нас ло ви те и де та ли те за илу -стра ци ја та тре ба да се да де ни во ле -ген да та во тек стот, а не на са ма таилу стра ци ја.

Се ко ја илу стра ци ја (гра фи кон, сли -ка...) тре ба со мек мо лив да би де обе -ле же на на зад на та стра ни ца со по да -то ци за бро јот на илу стра ци ја та, име -то на авто рот и со стрел ка да се оз на -чи на со ка та на фо то гра фи ја та (го ре,до лу). Не ви ткај те ги фо то гра фи и те,ис пра те те го ма те ри ја лот во плик врзкар тон ска под ло шка.

Ако се да ва ат фо то гра фии на ли ца,тие тре ба да би дат или со до би е напис ме на доз во ла да би дат об ја ве ни,или та кви ли ца та да не мо же да би датиден ти фи ци ра ни.

КРА ТЕН КИ И СИМ БО ЛИ Ко ри сте те ги стан дард ни те кра тен -

ки. Из бег не те кра тен ки во нас ло вотили во ап стра ктот. Це ли от тер мин накој се од не су ва кра тен ка та тре ба дапрет хо ди на неј зи на та пр ва упо тре баво тек стот, освен ако е стан дард наеди ни ца мер ка.

НА ПО МЕ НАВо си те ма ну скрип ти кои се ис пра -

ќа ат до глав ни от и од го во рен уред -ник тер ба да стои, ка ко на по ме на, да -ли тие се на ме не ти за руб ри ка та„Струч ни и на уч ни тру до ви” или задру ги от дел од спи са ни е то.

На крајот од трудот, на посебенлист треба да потпишете изјава декатрудот не е понуден за печатење инема да се испраќа ист текст до другистручни списанија.

ГЛАСИЛО НА ЛЕКАРСКАТА КОМОРА НА МАКЕДОНИЈА ЈУНИ 201300286


Content of the fluorine in the bottled w.ater in the Republic of Macedonia.

Documents

Transcript of Content of the fluorine in the bottled w.ater in the Republic of Macedonia.