Composição nutricional do colostro de mães de recém-nascidos de termo adequados e pequenos para a idadegestacional. II - Composição nutricional do leite humanonos diversos estágios da lactação. Vantagens em relação aoleite de vaca*Nutritional composition of colostrum from mothers delivering term infantsappropriate or small for gestational age. II - Nutritional composition of human milk atdifferent lactation phases and its advantages over cow's milk*

Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo. Berçário Anexo àMaternidade do Instituto Central.* Este trabalho é parte da Dissertação de Mestradoda primeira autora.1. Mestre em Pediatria pela FMUSP. Assistente doBerçário.2. Livre-Docente em Pediatria Neonatal pelo De-partamento de Pediatria da FMUSP. Chefe doBerçário.3. Professor Titular de Pediatria. Chefe da Disci-plina de Pediatria Neonatal - FMUSP.

Valdenise Martins LaurindoTuma Calil1

Cléa Rodrigues Leone2

José Lauro Araújo Ramos3

Todos os leites de mamíferos têm com-posições bioquímicas altamente espe-cíficas. Tais composições refletem, emgeral, uma adaptação a necessidadesfisiológicas especie-específicas, assegu-rando aos descendentes. sua sobrevi-vência, além de ótimo crescimento edesenvolvimento5.O recém-nascido humano, particular-mente, se pré-termo, demonstra umaimaturidade no desenvolvimento dasfunções digestiva, metabólica eexcretora. Esta imaturidade se traduzpor múltiplas deficiências enzimáticas,que causam modificações nas funçõesgástrica e pancreática, na síntese deácidos biliares, nas conversões demetioina em cistina, fenilalanina emtirosina e amônia em uréia, bem comona oxidação da tirosina; existe ainda

uma reduzida capacidade paraexcreção de sódio, de sobre-cargasosmóticas e de íons hidrogênio59.O leite humano, através das peculiari-dades de sua composição nutricional,é sem dúvida o alimento mais adequa-do para superar tais deficiências, per-mitindo ao recém-nascido uma ótimaadaptação ao seu novo ambiente.Nos primeiros dias pós-parto as glân-dulas mamarias produzem o colostro,um líquido com densidade variável en-tre 1040 e 1060, com coloração amare-lada, devido ao seu elevado teor debeta-caroteno. Quando comparado aoleite maduro é mais viscoso, possuindoconcentrações mais elevadas de proteí-nas, minerais e vitaminas lipossolúveis,particularmente A, E e carotenóides,bem como menores teores de lactose,gorduras e vitaminas do complexo B51/f.Seu conteúdo energético oscila ao redorde 58 kcal/100 ml, em constraste comas 71 kcal/100 ml existentes no leitemaduro. Caracteriza-se, ainda, porconter resíduos de materiais celularespresentes na glândula mamaria e dutospor ocasião do parto5-41.O volume de colostro produzido oscilaentre 2 e 20 ml por mamada nos trêsprimeiros dias; este valor pode, no en-tanto, ser variável de acordo com a pa-ridade materna, pois mulheres que jáamamentaram produzem-no com mai-or facilidade, apresentando aumentorápido de seu volume39.O colostro é muito rico em fatores dedefesa, particularmente imunoglobuli-

nas e leucocitos. As imunoglobulinasrepresentam a maior parte de sua fraçãoproteica, constituindo, nesta fase dalactação, elementos de capital impor-tância na proteção do, recém-nascidocontra microrganismos presentes nocanal de parto40'46. Os níveis deanticorpos sofrem rápido e acentuadodeclínio nos primeiros dias de vida,sendo seus valores com 72 horas ape-nas 20% daqueles da primeiras 24 ho-ras15.A duração dó período de colostro nãoé bem definida, existindo grandes vari-ações individuais. Macy41 consideracomo colostro, numa tentativa de uni-formização, a produção láctea do pri-meiro ao quinto dias pós-parto.As modificações em sua composiçãoapós o quinto dia ocorrem de formagradual e progressiva, sendo denomi-nado "leite de transição" aquele produ-zido no período intermediário entre ocolostro e o leite maduro1511. Embora seconsidere como "período transicional"aquele compreendido entre o sexto eo décimo dias pós-parto, poucos nutri-entes atingem o décimo dia com seusvalores definitivos; o processo de tran-sição perdura, na verdade, por todo oprimeiro mês de lactação, masconvencionou-se definir como "leitemaduro" aquele produzido posterior-mente ao decimoquinto dia de vida.A irregularidade existente na composi-ção da secreção láctea dos primeirosdias pode ser atribuída a uma imaturi-dade fisiológica e metabólica da glân-

dula mamaria, conforme descrito porAnderson4'5.O quadro l enumera as concentraçõesdos principáis componentes do leitehumano em suas três fases e do leitede vaca (modificado de Macy41,American Academy of Pediatrics"1,Anderson £ cols.6, Penna £ cols.145, eBilinsky&cols.11)Os leites humano e de vaca diferementre si na quantidade e qualidade dasproteínas, bem como nos teores degorduras, hidratos de carbono, vitami-nas e sais minerais. As principáis parti-cularidades de suas composições serãoanalisadas isoladamente, tendo em vis-ta a adequação às necessidadesnutricionais e às características metabó-licas do recém-nascido.

Composição Proteica

O recém-nascido e o lactente são dota-dos de uma atividade anabólica inten-sa, dificilmente igualada em qualqueroutro período de suas vidas; isto é par-ticularmente verdadeiro para o recém-nascido de baixo peso. Tal atividadenecessita, pois, de uma oferta corres-pondente de nitrogênio, que pode serfornecida pelo leite humano, pelo leitede vaca in natura ou por fórmulasmodificadas2.A necessidade proteica do recém-nas-cido de termo é estimada em cerca de2,0 a 2,5 g/kg/dia, decrescendo gradu-almente até chegar a 1,3 kg/dia porvolta do quarto mês. O leite humanomaduro fornece, em média, 1,2 g deproteína para cada 100 rhl, enquanto oconteúdo do leite de vaca oscila ao re-dor de 3,3 g/dl. Estes números de-monstram, pois, a necessidade de di-luição do leite de vaca in natura antesde oferecê-lo ao recém-nascido.Ràihà52 e Ráihᣠcois.54 consideram queo teor proteico do leite humano madu-ro foi, durante décadas, superestimado,por ter sido obtido a partir de seu con-teúdo de nitrogênio total. Como a fra-ção correspondente ao nitrogênio não-protéico representa cerca de 25% donitrogênio total no leite materno,

depreende-se daí que sua concentra-ção proteica real oscila ao redor de 0,9g/dl. Por outro lado, as proteínas dosoro presentes no leite humano, taiscomo a IgA secretoria, a lactoferrina elisozima, são muito estáveis em meioácido, bem como razoavelmente resis-tentes à ação de enzimas proteolíticas;acredita-se, pois, que mais de trêsquartos dessas proteínas apareçamintactos nas fezes do lactente, não sen-do disponíveis sob o ponto de vistanutricional. Descontando-se do total ovalor correpondente às proteínas dosoro, restariam apenas 0,7 g/dl54.Com base no que foi dito, Prentice &cols.91 realizaram estudos detalhados debalanço com o intuito de avaliar ascontribuições da IgA e lactoferrina paraa nutrição do recém-nascido. Concluí-ram que, com 6 e 12 semanas pós-par-to, 95% do total proteico ingerido porrecém-nascidos em aleitamento mater-no exclusivo seriam consideradosnutricionalmente disponíveis. Apenas1% do aporte de lactoferrina e 17% dode IgA secretoria foram encontradosintactos nas fezes. Estes resultados, noentanto, não excluíram a possibilidadede manutenção das propriedades anti-infecciosas dessas proteínas, pois a pe-quena porcentagem que escapou à di-gestão talvez fosse suficiente para tal.Além disso, os fragmentos de IgA elactoferrina poderiam conservar a ativi-dade antimicrobiana, ou ainda as mo-léculas intactas exerceriam seu papelprotetor antes de sofrer degradação nointestino grosso.O Comitê de Nutrição da SociedadeAmericana de Pediatria recomendacomo nível proteico mínimo para umafórmula láctea o valor de 1,8 g/100 kcal,o que eqüivale, em um composto comdensidade calórica de 67 kcal/dl, a 1,2g/dl. As fórmulas existentes no mercadopossuem, entretanto, concentraçõesproteicas variáveis entre 1,5 e 2,0 g/dlou ainda maiores. Tais valores repre-sentam mais do que o dobro daquelesencontrados no leite humano. Estudosrealizados nos últimos anos demons-tram que recém-nascidos de termo ali-

mentados com fórmulas de teorproteico igual ou superior a 1,5 g/dlexibem alterações metabólicas compa-tíveis com a ingestão de quantidadeproteica excessiva em relação àquelanecessária para seu crescimento. Estasalterações, tais como concentraçõesplasmáticas elevadas de treonina,tirosina, fenilalanina, aminoácidos decadeia ramificada, citrulina e uréia, nãoocorrem em recém-nascidos em aleita-mento materno exclusivo ou alimenta-dos com fórmulas contendo 1,2 g deproteína/dl25'52-53'54.Além da quantidade, também a quali-dade proteica do leite materno diferesubstancialmente daquela do leite devaca. As proteínas do soro cônstitutemcerca de 60 a 80% do teor proteico totaldo leite humano, mas somente 18% da-quele do leite bovino2'22. Sua composi-ção apresenta ainda características di-versas para cada um dos leites: no devaca predomina, dentre as proteínas dosoro, a beta-lactoglobulina, que não éencontrada no humano, enquanto nes-te último o predomínio é da alfa-lactalbumina e da lactoferrina. A alfa-lactalbumina é necessária para a sínte-se de lactose na glândula mamaria,através da ação da enzima lactosesintetase; sua concentração no leite hu-mano varia de 0,22 a 0,46 g/dl22. A beta-lactoglobulina tem sido responsabiliza-da pelas alergias ao leite de vaca47. Alactoferrina, conforme já citado, é umaproteína que, estando sob formainsaturada, liga-se ao ferro e inibe ocrescimento bacteriano; sua concentra-ção é mínima no leite de vaca. Apre-sentam ainda efeito bacteriostático ou-tras proteínas do leite humano, presen-tes em menor proporção, que se ligamao ácido fólico e à vitamina B]7

52.Quanto às demais proteínas do soro,lisozima e imunoglobulinas, suas con-centrações são também várias vezesmaiores no leite humano do que nobovino. A lisozima, corn açãobactericida sobre a maioria das bactéri-as Gram positivas e algumas Gram ne-gativas, é encontrada em maior quanti-dade no leite maduro (14-39 mg/dl),

ao contrário dos outros fatores de de-fesa, mais concentrados no colostro15. AIgA secretoria representa cerca de 90%das imunoglobulinas presentes nocolostro e leite maduro, sendo suasconcentrações médias, nestas duas fa-ses, 1740 mg/dl e 100 mg/dl, respecti-vamente. As demais imunoglobulinas,representadas por IgG e IgM, estãopresentes no leite humano em quanti-dades significativamente menores, maiselevadas no colostro. Ao contrário daIgA secretoria, que é resistente à açãodas enzimas proteolíticas, IgG e IgMsofrem inativação no meio intestinal45.A caseína é uma proteína láctea encon-trada em concentrações variáveis nasdiferentes espécies de mamíferos. É al-tamente resistente ao calor, sofrendoprecipitação em pH igual ou inferior a5 ou por ação enzimática. Os coalhosda caseína, complexos insolúveis for-mados em decorrência de sua precipi-tação, são grandes e consistentes, dedigestão mais difícil em relação às pro-teínas do soro (Penna & cois., 1985;Rãihã, 1985). Existem vários sub-tiposde caseína no leite humano, que juntosconstituem cerca de 20 a 40% de suaconcentração proteica total; no leite devaca, entretanto, este valor oscila porvolta de 80%22.Uma das propriedades mais importan-tes da caseína é sua capacidade de for-mar micelas estáveis com cálcio e fós-foro. Tais micelas favorecem o trans-porte desses minerais em quantidadesbem maiores do que seria possívelapenas através de sua solubilidade. As-sim, os conteúdos de cálcio e fósforono leite mostram correlação significati-va com o teor de caseína23 52, contribu-indo esta proteína para as menoresquantidades desses minerais presentesno leite materno em relação ao bovino.O leite de vaca, com sua elevada con-centração de caseína, não é muito ade-quado às necessidades nutricionais dorecém-nascido humano. Esta proteínacontém pequena quantidade de cistinae concentração elevada de metionina,ambos aminoácidos sulfúricos. Carac-teriza-se ainda pelo alto teor dos

aminoácidos aromáticos fenilalanina etirosina. Por outro lado, a taurina,aminoácido sulfúrico não ligado a pro-teína e presente em quantidadessignificantes no leite materno, está pra-ticamente ausente no leite bovino.Conforme citado anteriormente, o re-cém-nascido é portador de deficiênciasenzimáticas que se traduzem por urnalimitada capacidade de metabolizaçãoda metionina, da fenilalanina e datirosina. Assim, o aleitamento artificialpode conduzir ao acumulo destesaminoácidos em seu organismo, bemcomo ao déficit de cistina e taurina. Oexcesso dos aminoácidos aromáticosresulta em dificuldade de ganhoponderal e alterações do sistema ner-voso central, manifestando-se inicial-mente por letargia. A insuficiência decistina e taurina, esta última sendoconsiderada um modulador do cresci-mento, leva a curvas ponderais e ba-lanços nitrogenados insatisfató-rios36,47,52,56,69_

Em resumo, o perfil de aminoácidos doleite humano é o mais adequado às ca-racterísticas metabólicas do recém-nas-cido, constituindo este leite a opção deescolha para satisfazer suas necessida-des proteicas.

Composição Lipídica

Os lípides são substâncias que desem-penham múltiplas funções no organis-mo humano, dentre as quais destacam-se:- participam da composição das mem-branas celulares, da mielina e dasprostaglandinas.- veiculam vitaminas e hormônioslipossoluveis.- funcionam como isolantes térmicos.- são particularmente eficazes comodepósito de energia.- os lípides do leite humano podemcontribuir para a proteção imunológicado láclente.O recém-nascido de termo, logo apóso parto, contém cerca de 12% de seupeso corpóreo sob forma de gordura.No recém-nascido pré-termo esta por-

centagem varia em relação inversa como grau de imaturidade, enquanto na-quele portador de retardo de cresci-mento intra-uterino, parte do depósitolipídico pode ter sido consumida nafase anterior ao parto56.As gorduras constituem a maior fontede energia do leite humano. Seu con-teúdo no leite maduro varia entre 3 e4g/dl, correspondendo a aproximada-mente 40 a 50% do total calórico; já ocolostro possui concentração lipídicaalgo menor, em torno de 1,8 a 2,9 g/dl,que se eleva para valores intermediári-os (2,9 a 3,6 g/dl) no leite de transição(Quadro 1). Quanto ao leite de vaca,os níveis são muito semelhantes aos doleite humano maduro, mas existem di-ferenças qualitativas importantes quetornam a composição lipídica do leitematerno mais adequada às característi-cas fisiológicas do recém-nascido.Os triglicérides constituem cerca de97% do teor de gorduras do leite hu-mano, correspondendo o restante apequenas quantidades de fosfolípides,colesterol e ácidos graxos livres31. Estestriglicérides apresentam uma distribui-ção uniforme de ácidos graxos, compa-rável àquela existente nas moléculasoriundas da dieta ou dos depósitos degordura. Quando totalmente saturadoscontêm o estearato na posição l,palmitato na posição 2 e ácidos graxosde 14 e 18 carbonos na posição 3- Ostriglicérides que possuem ácidosmonoinsaturados em sua composiçãotambém exibem o palmitato na posição2. Tal distribuição de ácidos graxoscomplementa a ação da lipase pancre-ática, que hidrolisa preferencialmenteaqueles em posição l e 3. Quanto aoácido palmítico, a localização na posi-ção 2 do triglicéride é essencial, pois ahidrólise da cadeia molecular resultaem 2-monoglicérides, mais facilmenteabsorvidos que o ácido palmítico livre22.No leite de vaca, por outro lado, existegrande quantidade deste ácido graxonas posições l e 3, que sofre precipita-ção no intestino e é excretado comopalmitato de cálcio. Disto resulta umaespoliação de gorduras e cálcio, po-

dendo provocar hipocalcemia no re-cém-nascido47.Os lípides do leite humano são facil-mente digeríveis em decorrência daação combinada de vários fatores, taiscomo composição de ácidos graxos,comprimento de suas cadeias,especificidade da estrutura dostriglicérides e atividades enzimáttcascomplementares22. Existem duas Upasesno leite materno, cujas quantidades sãosuficientes para hidrolisar 30 a 40% dostriglicérides em duas horas67. A maisimportante delas depende da presençade sais biliares para exercer sua ativi-dade, participando da digestão intesti-nal dos lípides lácteos. A outra é umalipase lipoprotéica estimulada porcomponentes séricos, com ação a nívelde glândula mamaria, facilitando a cap-tação dos lípides sangüíneos pela mes-ma33.Os principais ácidos graxos existentesno leite humano restringem-se àquelescom cadeias de 12 a 18 carbonos, ouseja, os ácidos láurico (G120), mirístico(C14()), palmítico (C160), palmitoléico(C161), esteárico (C18:0), oléico (Clg:1),linoléico (Cu _) e linolênico (C1üa). Al-

lo:z lo:;5

guns dos ácidos poliinsaturados de ca-deia longa, tais como o aracdônio (C204)e outros, são derivados dos ácidosgraxos essenciais linoléico e linolênico,totalizando, em conjunto com seusprecursores, cerca de 15% do teor degorduras do leite humano. Esta por-centagem é muito superior à existenteno leite de vaca, o que constitui umavantagem para os recém-nascidos emaleitamento materno, uma vez que taisácidos são necessários para o desen-volvimento cerebral, através damielinização, para a proliferação celulare para a função retiniana5661.Os ácidos palmítico, oléico e linoléicoperfazem, em conjunto, cerca de 70%do valor total de ácidos graxos do co-lostro, bem como 74% daquele do leitemaduro (Quadro 1). Gibson &Kneebone24, em estudo realizado commães australianas, demonstraram níveisde ácido linoléico equivalentes a 8% e11% da gordura total no colostro e leite

maduro, respectivamente. Villacampa£cois.66 descreveram, porém, concentra-ções mais elevadas do mesmo ácidono colostro, atingindo 14,7% dos áci-dos graxos totais. Encontraram ainda,também no colostro, menor porcenta-gem de ácidos graxos saturados de ca-deias curta e média, bem como pro-porção elevada de ácidos graxos po-liinsaturados de cadeia longa.Estudos realizados em nosso meio15-16-44'62

desmonstraram níveis muito mais ele-vados de ácido linoléico no colostro emrelação aos citados anteriormente. Osvalores atingiram cifras acima de 20,0%,refletindo provavelmente a influênciada dieta materna.Assim, conclui-se que as concentraçõesde ácidos graxos no leite humano sãoextremamente variáveis, de acordo coma quantidade e a qualidade dos lípidesingeridos pelas nutrizes. Na vigência deuma dieta materna energéticamenteequilibrada, a gordura do leite se asse-melha àquela ingerida pela mãe. Emcondições de deficiência calórica, noentanto, os ácidos graxos do tecidoadiposo são mobilizados e se incorpo-ram ao leite. Por fim, quando se forneceà nutriz dieta com excesso de caloriassob forma de carboidratos, existe umaconsiderável elevação dos níveis deácidos graxos de cadeia curta (láuricoe mirístico) no leite, acompanhada porum acentuado declínio das concentra-ções dos ácidos esteárico, oléico,linoléico e poliinsaturados. Este padrãonos leva a supor que a glândula mama-ria tenha capacidade para sintetizarapenas ácidos graxos de cadeias curtae talvez média, e que os poliinsaturadosde cadeia longa normalmente presentesno leite humano devam ser oriundosde fontes extra-mamárias35.O conteúdo de colesterol no leite hu-mano varia de 9 a 41 mg/dl, com pre-domínio no colostro em relação ao lei-te maduro50. Este componente lipídicoapresenta uma dupla origem: proveni-ente do plasma e sintetizado na glân-dula mamaria. Lactentes em aleitamen-to natural possuem maior nível séricode colesterol, valor este que parece não

ser mantido após a fase de lactação,não levando a repercussões para o or-ganismo adulto37.Nutrizes submetidas a dietas pobres emcolesterol exibem menores concentra-ções da substância em seu leite, comconseqüente queda dos níveis séricosnos lactentes50.Embora os recém-nascidos humanospossam sintetizar eficientemente ocolesterol, parece haver necessidade defonte exógena adicional para a forma-ção do tecido nervoso ou para a síntesede esteróides e sais biliares2 5().Quando a gordura saturada do leite devaca é substituída por óleos vegetaiscontendo triglicérides de cadeia médianas fórmulas modificadas, sua absorçãotorna-se semelhante à do leite materno,mas perde-se grande parte do conteúdolácteo do colesterol. Tais fórmulas são,portanto, praticamente isentas dessecomposto, o que pode se tornar preju-dicial para o desenvolvimento dos re-cém-nascidos e lactentes2.Quanto aos fosfolípides, seus níveis noleite humano oscilam ao redor de 40 mg/dl e se mantêm constantes durante todaa lactação32. Hamosh & cois.31, entre-tanto, não confirmam este achado, ten-do encontrado concentrações mais ele-vadas no colostro (65 mg/dl).A composição nutricional do leite hu-mano, particularmente a lipídica, sofreinfluências da dieta materna, conformejá citado, mas outros fatores, tais comoa idade, a paridade, o estado nutricionale o nível sócio-econômico maternos/aprematuridade e o retardo de cresci-mento intra-uterino também podemdeterminar alterações nos componenteslácteos. Estas serão descritas mais adi-ante, em itens específicos.Existem, ainda, variações biológicas nacomposição do leite, inerentes ao pro-cesso da lactação. Tais variações, des-critas desde o século XV, assumemmaior importância em relação ao com-ponente lipídico, conforme apresenta-do por Hytten3', Hall30, Neville & cols.13

e outros. Durante a mamada, existeuma elevação significativa do conteú-do de gorduras do leite, possuindo o

leite final ("hind-milk") por volta de trêsvezes a concentração lipídica do leiteinicial ("fore-milk"). Os autores obser-varam ainda uma discreta queda dosníveis de lactose no decorrer da ma-mada, bem como um pequeno acrésci-mo, de cerca de 1,3 vezes, no conteúdode proteína. Não foram detectadas al-terações nos valores de ácidos graxos35.Hytten34 justificou estas diferenças entreos leites inicial e final como sendo de-correntes do fenômeno mecânico deadsorção dos glóbulos de gordura àsuperfície secretora e aos dutos dos al-véolos mamarios, resultando em sua li-beração tardia durante a mamada. Estemecanismo explicaria também as pe-quenas variações nas concentraçõesdos demais componentes: o discretoacréscimo nos níveis proteicos do leitefinal poderiam, por exemplo, ser devi-dos à parcial adsorção das moléculasde caseína às de gordura.Hall30, analisando separadamente acomposição do leite inicial produzidopor cada uma1 das mamas, verificoumaior conteúdo lipídico naquele oriun-do da mama oferecida por último. Estefenômeno poderia ser explicado pelomecanismo da ejeção láctea que, agin-do simultaneamente em ambas as ma:

mas, causaria mistura parcial dos leitesinicial e final naquela que não estivessesendo sugada.Neville & cols:13 também encontraramdiferenças significantes, porém discretase não constantes, entre os conteúdosdas mamas direita e esquerda; os com-ponentes mais afetados foram oslípides, o sódio, o cloreto, a glicose e ozinco. As variações no conteúdolipídico, segundo os autores, já eramesperadas, dependendo do grau de es-vaziamento daquela mama durante amamada imediatamente anterior. Ape-sar dessas pequenas diferenças citadas,a composição do conteúdo lácteo cieambas as mamas de uma mesma nutriztende a ser constante, sugerindo con-troles genético ou hormonal, aos quaisas duas mamas estejam igualmente ex-postas.Hytten31 demonstrou ainda a existência

de uma variação do volume de leite ede sua concentração lipídicá durante operíodo de 24 horas. O volume mos-trou-se significantemente maior na ma-mada das 6 horas, manteve-se constan-te durante o dia e diminuiu na mamadadas 22 horas. Já o conteúdo de gordurasapresentou seu menor valor às 6 horas(2 a 3%), com pico entre 10 e 14 horas(cerca de 45%) e posterior manutençãoem valores intermediários. O leite pro-duzido além do vigésimo-primeiro diade lactação mostrou com maior nitidezestas variações, com pico de concen-tração lipídicá às 10 horas. Os conteú-dos de lactose e nitrogênio total nãomostraram diferenças significativas nodecorrer do dia. Gunther & Stainer29 eHall30 descreveram variações bastantesemelhantes às encontradas por Hytterxpara o volume e composição lipídicádo leite produzido durante o períodode 24 horas.Em constraste com as flutuações des-critas para a concentração de gordurastotais, a composição de ácidos graxosmanteve-se constante no .decorrer dodia, com perfis semelhantes nos leitesde diferentes nutrizes30.Através da técnica do lactócrito oucrematócrito, micrométodo simples erápido utilizado por vários autores paradeterminar a concentração de gordurase o conteúdo energético do leite hu-mano, Becker & Fiori9 encontraram re-lação estatisticamente significante entreo conteúdo lipídico e as seguintes vari-áveis: número de dias pós-parto, horá-rio de coleta e quantidade coletada.Valores mais baixos foram obtidos entreO e 15 dias pós-parto, no período dodia entre 14 e 18 horas e em volumesde leite superiores a 25 ml.Foi demonstrado que a síntese lipídicána glândula mamaria está sob o contro-le da prolactina, hormônio cuja secre-ção é estimulada pela sucção do re-cém-nascido (Scow& cois, citados porHall30). Existe uma elevação significati-va de seus níveis sangüíneos do iníciopara o fim da mamada, o que poderiaestar relacionado com a maior quanti-dade de gorduras presente no leite fi-

nal. Sabe-se ainda que sua secreçãoobedece a um ritmo circadiano, talvezo fator responsável pelas variações doconteúdo lipídico no decorrer do dia.Segundo Hall30, as flutuações na com-posição de gorduras do leite humanopodem ter um significado fisiológico,permitindo ao recém-nascido desen-volver mecanismos de percepção dediferentes sabores, de controle do ape-tite e da sede, em resposta a tais modi-ficações.

Composição de Hidratos deCarbonoA lactose constitui o principalcarboidrato do leite humano, estandopresente em concentrações mais baixasno colostro do que no leite maduro(Quadro 1). Seu conteúdo no leite devaca não modificado é cerca de doisterços daquele existente no leite hu-mano maduro, razão pela qual se pre-coniza a adição de hidratos de carbonoao leite bovino para a alimentação derecém-nascidos e lactentes.A lactose fornece ao redor de 50% doconteúdo energético total do leite ma-terno. Os outros carboidratos, presentesem porcentagens mínimas, são repre-sentados pela glicose (14 mg/dl),galactose (12 mg/dl), oligossacarídeose glicoproteínas. Dentre estas últimas,destaca-se o "fator bífido"; osoligossacarídeos, por sua vez, são es-truturalmente semelhantes aos recepto-res presentes na superfície das célulasepiteliais retro faríngeas, o que lhesconfere a propriedade de se ligar abactérias patogênicas22.A lactose, para ser hidrolisada emglicose e galactose, necessita da pre-sença de uma dissacaridase, a laclase.Esta enzima é muito sensível a agres-sões à mucosa intestinal, sendo a into-lerância transitória à lactose uma com-plicação comum das gastrenterites viraisou bacterianas. Tal intolerância, ocor-rendo em condições semelhantes, pa-rece ser mais freqüente em criançasaleitadas artificialmente do que nasamamentadas ao seio22.As elevadas concentrações de lactose

no leite humano são consideradascomo de grande importância para o or-ganismo do recém-nascido, pois seuproduto metabólico, a galactose, entrana constituição dos galactolipídios in-tegrantes do sistema nervoso central47'56.A lactose parece ainda exercer açãofacilitadora sobre a absorção de cálcioe fósforo na luz intestinal, o que pode-ria auxiliar na prevenção do raquitismo,especialmente em recém-nascidos pré-termo22-47'63.Quanto à atividade anti-infecciosa naluz intestinal, a lactose age em conjuntocom o fator bífido para promover ocrescimento do Lactobacillus bifidus,levando à queda do pH local e tornan-do o ambiente impróprio ao cresci-mento de bactérias patogênicas22.O recém-nascido de baixo peso, parti-cularmente aquele de muito baixopeso, pode ter dificuldade para digerira lactose nos primeiros dias de vida,devido à baixa atividade de lactase emsua mucosa intestinal. A lactose nãodigerida pode permanecer em elevadasconcentrações na luz intestinal e serutilizada como substrato para prolifera-ção de bactérias patogênicas. Além dis-so, o efeito osmótico do açúcarintraluminal pode provocar distensãode alcas. Por essa razão, as fórmulasadaptadas para recém-nascidos pré-termo utilizam como carboidratos alactose (40 a 50%) associada apolímeros da glicose (50 a 60%). Asglicosidases responsáveis pelametabolização de tais polímeros sãoativas nos pequenos prematuros, resul-tando em melhor tolerância a essesaçúcares3.

Composição MineralO conteúdo mineral do leite humanorepresenta cerca de um terço daqueledo leite de vaca; a concentração nocolostro é maior do que no leite madu-ro (Quadro 1).A maior concentração cie minerais doleite bovino costuma provocar maissede no recém-nascido, podendo re-sultar em desequilíbrios hidroeletrolíti-cos e ácido-básicos, mais graves por

ocasião de perdas anormais de líquidos.Assim, o metabolismo do leite de vaca,com seus elevados níveis de proteínase minerais, dá origem a uma carga desolutos mais elevada, que deverá sermanipulada por um rim funcionalmen-te imaturo. Mesmo quando este leite édiluído durante o preparo, a carga desolutos continua excessiva em relaçãoà do leite e pode não ser bem toleradapelo recém-nascido, particularmente sede baixo peso1'2.

SódioSua concentração no leite humano ma-duro representa cerca de um terço dosvalores presentes no colostro e no leitede vaca (Quadro 1). Este níveis costu-mam ser suficientes para preencher asnecessidades dos recém-nascidos determo.Os recém-nascidos pré-termo, entre-tanto, particularmente aqueles de muitobaixo peso, não possuem mecanismosbem desenvolvidos para a conservaçãodo sódio, sendo sua fração de excreçãoelevada nos primeiros dez a catorzedias após o nascimento. As baixas con-centrações de sódio no leite humanomaduro e em algumas fórmulas desti-nadas a recém-nascidos de termo po-dem, pois, resultar em hiponatremianos pequenos prematuros19'20'28'48. Ní-veis elevados de sódio e cloreto podemser encontrados no leite de .nutrizescom mastite, com valores maiores na-quele proveniente da mama mais afeta-da. Concentrações mais altas dessesminerais são também características dasfases de pré-colostro, colostro inicial einvolução da lactação. Em todas estassituações, as vias paracelulares existen-tes entre as células mamarias alveolaresestão permeáveis, possibilitando a en-trada de componentes do fluidoextracelular nos espaços alveolares43.

PotássioSeus níveis no colostro são pouco maiselevados (cerca de 35%) do que no lei-te humano maduro (Quadro 1). Taisvalores são adequados às necessidadesdos recém-nascidos de termo ou pré-

termo, que oscilam entre 2 e 3 mEq/kg/dia3'17.

Cálcio e fósforoTanto o colostro como o leite humanomaduro contêm aproximadamente 28a 33 mg/dl de cálcio e 13 a 15 mg/dlde fósforo (Quadro 1). O recém-nasci-do de termo em aleitamento maternoexclusivo apresenta crescimento ade-quado, sem sinais de deficiências oualterações esqueléticas.Quanto ao recém-nascido pré-termo,considerando-se sua ingestão lácteamédia como sendo de 150 a 200 mg/kg/dia, obteremos oferta aproximadade 45-60 mg/kg/dia de cálcio e 22-30mg/kg/dia de fósforo. Assim, estes va-lores não são suficientes para satisfazeras necessidades nutricionais de tais re-cém-nascidos, que devem ser compa-ráveis à sua incorporação intra-uterina(130 a 150 mg/kg/dia de cálcio e 75 a85 mg/kg/dia de fósforo no último tri-mestre da gestação)3-26'58'70.Embora a concentração de cálcio noleite de vaca seja aproximadamente oquádruplo daquela do leite humano,porção razoável deste mineral éexcretada como palmitato de cálcio, oque resulta em baixas taxas de absor-ção47.O preenchimento das necessidades decálcio e fósforo do recém-nascido demuito baixo peso não é tarefa fácil.Desta forma, a mineralização óssea de-ficiente, ou osteopenia, é uma ocorrên-cia quase universal nesse grupo de re-cém-nascidos, devido à sua elevadavelocidade de crescimento e à baixaretenção de cálcio e fósforo durantevárias semanas após o nascimento26.Nos casos mais graves existe evidenteraquitismo radiológico, com fraturasespontâneas.O leite humano produzido por mãesde recém-nascidos pré-termo tambémé deficiente em cálcio e fósforo71226,não se constituindo, isoladamente, emsolução para o problema.A escolha da melhor forma de alimen-tação para o recém-nascido de muitobaixo peso dependerá, portanto, das

características individuais de cada caso,tendo sempre em mente as inigualáveisvantagens do leite humano13'19'27'64

MagnesioSuas concentrações no colostro e leitemaduro são semelhantes, representan-do cerca de um terço dos valores en-contrados no leite de vaca (Quadro 1).Não se descreve hipomagnesemia emrecém-nascidos de termo em aleita-mento materno, sendo a oferta demagnesio recomendada igual ao seuconteúdo no leite humano: 4 mg/dl ou6 mg/100 kcal.Quanto ao recém-nascido pré-termo, aconcentração de magnesio presente noleite humano costuma ser suficientepara atingir a incorporação fetal dessemineral, que oscila entre 3 e 4 mg/kg/dia17'56. Atkinson & e cois.8, entretanto,descreveram retenção inadequada demagnesio em recém-nascidos de muitobaixo peso alimentados com leite daprópria mãe.A quantidade de magnesio recomen-dada pela Academia Americana de Pe-diatria3 para recém-nascidos de baixopeso é mais elevada que a do leite ma-terno, estando por volta de 8,5 a 10,0mg/kg/dia; isto ocorre porque o recém-nascido pré-termo nasce com reservasespecialmente baixas desse íon, umavez que seu depósito intra-uterino é ra-pidamente formado no terceiro trimes-tre da gestação8

ZincoSuas concentrações no leite humanodemonstram queda progressiva no de-correr da lactação18 com valores aproxi-mados de 800 a 900ug/dl nos três pri-meiros dias de colostro (Quadro D ede 80|Lig/dl após 4 a 7 meses. A vastamaioria dos recém-nascidos de termoem aleitamento materno não manifestadeficiência desse mineral.Para os recém-nascidos pré-termo,considerando-se a incorporação fetal dezinco como sendo 265|Lig/kg/dia no úl-timo trimestre e retenção de 55% daoferta enteral, recomenda-se níveis de500|Llg/kg/dia na alimentação. Estes pó-

dem ser conseguidos através da adiçãode enriquecedores ao leite humano10-17

A biodisponibilidade do zinco no leitehumano é superior à do leite de vacadevido à presença de uma molécula debaixo peso molecular que funcionacomo ligante do mineral, aumentandosua absorção a partir do tratogastrintestinal57'65.A deficiência de zinco pode ser congê-nita e geneticamente determinada, re-sultando na acrodermatite enteropática,ou adquirida, proveniente de ofertainadequada ou má-absorção do mine-ral11'48'57.O recém-nascido pré-termo parece ser.muito predisposto à deficiência de zin-co, provavelmente em decorrência dasexcessivas perdas fecais, das maioresnecessidades para o crescimento e dasreservas insuficientes.Vários autores relatam presença dos si-nais clínicos de deficiência, acompa-nhada de níveis séricos baixos desteelemento, em recém-nascidos pré-ter-mo em aleitamento materno11-42.Destes casos, apenas no estudado porBilinsky & cois.11 foram encontradosníveis normais de zinco no leite mater-no, sendo a deficiência interpretadacomo resultante da depleção das jáinadequadas reservas de zinco pela in-capacidade do intestino imaturo demanter um balanço positivo do mineral.Kuramoto & cols.38 e Roberts & cols.57

descreveram quatro casos de deficiên-cia transitória e sintomática de zinco erecém-nascidos de termo, em aleita-mento materno exclusivo. As concen-trações do íon no leite revelaram-seanormalmente baixas, não sendocorrigidas pela suplementação maternacom sulfato de zinco. Estes dados su-gerem a presença de uma falha no pro-cesso de transferência do zinco do san-gue para o leite materno.

CobreSeus níveis no leite humano costumamse manter relativamente constantes du-rante toda a lactaçâo, sendo semelhan-tes àqueles encontrados no leite devaca (Quadro 1); tais valores são sufici-

entes para preencher as necessidadesde recém-nascidos de termo.Considerando-se uma incorporaçãointra-uterina de 58^lg/kg/dia no últimotrimestre da gestação e uma retençãode 60% da oferta enteral, as recomen-dações para o recém-nascido pré-ter-mo são de aproximadamente lOOjlg/kg/dia. Estas necessidades podem nãoser totalmente preenchidas pelo leitehumano, sendo necessário urn enri-quecedor10-17. Além disso, os recém-nascidos pré-termo nascem com reser-vas hepáticas diminuídas de cobre eapresentam, com freqüência, perdasexcessivas pelas fezes; disto resulta umamaior suscetibilidade à deficiência domineral durante a fase de crescimentorápido48'70.Deve-se ressaltar, no entanto, que amaioria dos casos de deficiência de co-bre já descritos na literatura ocorreramem crianças aleitadas com fórmulas ba-seadas no leite de vaca56-70.

FerroEm recém-nascidos amamentados aoseio, raramente se observa anemiaferropriva. Este fato pode ser explicadopela elevada biodisponibilidade do fer-ro do leite materno, pois sabe-se:'queseu conteúdo, ern valor absoluto, ébaixo. Os valores hematológicos de re-cém-nascidos em aleitamento naturalsão mais elevados em relação aos ob-servados naqueles que recebem leitede vaca; as duas dietas lácteas possuem,entretanto, conteúdos de ferro seme-lhantes (Quadro 1).A maior biodisponibilidade do ferro noleite humano em relação ao de vacapode resultar de seu menor conteúdode proteína e fósforo, bem como dosmaiores níveis de lactose e vitamina C2.O baixo teor de ferro no leite humanoé desejável para permitir que alactoferrina permaneça, em sua maiorparte, sob forma insaturada, mantendosuas propriedades 'bacteriostáticas.Fransson & Lõnnerdal21 estudando adistribuição do ferro por entre as váriasfrações do leite humano, observaramapenas l a 4% de saturação da

lactoferrina, valor este bem mais baixodo que os anteriores descritos.Foi demonstrado um efeito inibitóriodos alimentos sólidos sobré a absorçãodo ferro proveniente do leite humano,sugerindo necessidade de suplementa-ção do mineral, em quaisquer lactentesem aleitamento materno exclusivo, nomomento da introdução de tais alimen-tos60.Quanto aos recém-nascidos pré-termo,sabe-se que seus depósitos de ferro sãoinferiores àqueles dos de termo; consi-derando-se a incorporação fetal de 1,5a 2,0mg/kg/dia no último trimestre dagestação, depreende-se que tais níveisnão deverão ser atingidos com o usode leite humano. Contribuem para adepleção de ferro no período neonatalas várias colheitas de sangue, necessá-rias para as avaliações bioquímicas dosrecém-nascidos pré-termo, em especialdos de muito baixo peso17.

FlúorSua concentração no leite humano ébaixa, mesmo em áreas contendo águafluoretada. Além disso, recém-nascidosem aleitamento materno exclusivo in-gerem quantidades mínimas de água.Recomenda-se, portanto, uma dose fixade 0,25mg/dia de flúor para todos osrecém-nascidos em aleitamento naturaldurante os primeiros seis meses; é nes-se período de ingestão particularmentebaixa de flúor que ocorre amineralização dos dentes nãoeruptos47'49.

Outros Oligoelementos (cobalto,crômio, iodo, manganês, molibdênio,selênio)Seu papel na nutrição neonatal aindanão está bem estabelecido, sabendo-seapenas que são elementos essenciaisem pequenas quantidades. Não têmsido descritas deficiências desses mine-rais nos recém-nascidos em aleitamentomaterno17'48.

Composição Vitamínica

As concentrações das principais vitami-

nas nos leites humano e de vaca estãolistadas no quadro 1.Os recém-nascidos de termo, de mãeseutróficas e com dieta adequada, pare-cem possuir, ao nascimento, reservassuficientes de vitaminas, com possívelexceção da vitamina K. O leite humanopode preencher suas necessidadesdesde que 750 a 1000 ml sejam ingeri-dos por dia17-28'47.O baixo teor de vitamina K no leitehumano é compensado por sua produ-ção pela flora intestinal e pela adminis-tração rotineira de vitamina K (lmg)logo após o parto3.Tem-se recomendado suprimentoexógeno de vitamina D para recém-nascidos de termo após a segunda se-mana, na dose de 400UI/dia, devido àsua baixa concentração no leite huma-no. Discute-se a necessidade dessasuplementação em locais com boa ex-posição à luz solar49.O leite de vaca, apesar de possuir mai-or conteúdo de várias vitaminas, ao serprocessado torna-se carente daquelastermolábeis, como a vitamina C e o áci-do fólico47.Para recém-nascidos pré-termo, os au-tores têm recomendado suplementaçãomultivitamínica pelas seguintes razões49:- seus depósitos de vitaminas ao nasci-mento são insatisfatórios.- sua velocidade de crescimento é bas-tante rápida.- sua absorção gastrintestinal é reduzi-da, particularmente das vitaminaslipossolúveis.- seu consumo diário de leite é inicial-mente muito baixo.

O recém-nascido pré-termo em aleita-mento materno ingere teor elevado deácidos graxos poliinsaturados que, jun-tamente com a suplementação de ferroiniciada aos dois meses, predispõe àdeficiência de vitamina E. Esta se ma-nifesta por anemia hemolítica e edema,em geral discretos, acompanhados denúmero aumentado de plaquetas aohemograma31749.O polivitamínico utilizado rotineira-mente contém 5 Ul/ml de vitamina E,

dose suficiente para prevenção de taldeficiência49.A análise comparativa das composiçõesnutricionais dos leites humano e devaca demonstra com clareza a superio-ridade do primeiro em relação ao pre-enchimento das necessidades de re-cém-nascidos normais; estes devemsempre que possível, permanecer emaleitamento materno exclusivo por umperíodo de quatro a seis meses68.Para os recém-nascidos do grupo derisco, particularmente para aqueles demuito baixo peso, o leite humano éparcialmente deficiente em alguns nu-trientes, conforme já exposto. Isto nãoinvalida, contudo, seus inigualáveis be-nefícios, sendo o leite da própria mãe,suplementado ou não, o alimento de'escolha para recém-nascidos pré-termo.

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Aceito para publicação em 06 desetembro de 1991.Endereço para correspondência -Dra. Valdenise M. L. Turna CalilInstituto da CriançaAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647São Paulo-SP05403.