Clasificación de las personas dependientes a partir de la encuesta de discapacidades, deficiencias...

Rev Esp Salud Pública 2006; 80: 349-360 N.º 4 - Julio-Agosto 2006

CLASIFICACIÓN DE LAS PERSONAS DEPENDIENTES A PARTIRDE LA ENCUESTA DE DISCAPACIDADES, DEFICIENCIAS Y ESTADO

DE SALUD DE 1999 (*)

Irene Albarrán Lozano y Pablo Alonso GonzálezUniversidad de Extremadura. Facultad de Estudios Empresariales y Turismo.(*) Este trabajo ha contado con la financiación del Ministerio de Educación y Ciencia y el Plan Nacional de Investiga-ción Científica, Desarrollo e InnovaciónTecnológica a través del proyecto SEJ2005-08070/ECON, cofinanciado confondos FEDER .

RESUMEN

Fundamento: En relación con las personas en situación dedependencia, para pasar a un sistema en el que prime el cuidado for-mal médico social, en el que tenga más peso el papel de las institu-ciones, conviene analizar las distintas realidades que presentan estaspersonas. El objetivo de este trabajo consiste en la clasificación de lapoblación española en situación de dependencia en distintos grupos,cada uno de ellos con unas características diferenciadas.

Métodos: Se analizan los datos de la Encuesta de Discapacida-des, Deficiencias y Estado de Salud (INE, 1999) referidos a la pobla-ción mayor de 6 años que no está institucionalizada. Mediante la uti-lización de técnicas de análisis multivariante se configuran grupos enfunción de la edad, el sexo, las discapacidades relacionadas con lasactividades de la vida diaria, la severidad de las mismas y el númerode horas de cuidados por semana.

Resultados:Se obtienen nueve perfiles estadísticamente hetero-géneos. En los tres primeros, con 341.262 personas (24,5% de lapoblación total dependiente), se tiene menos de 60 años. Salvo en ungrupo predominan las mujeres (61% varones) con edades entre 13 y36 años. En el grupo menos afectado por la falta de autonomía(136.240 personas) presentan problemas para desplazarse sólo el26% de sus integrantes (en severidad máxima el 7%), de cuidado el25% (10% en severidad máxima) y sólo el 32% necesitan más de 15horas semanales de cuidado. Son, en su mayoría (74%), mujeres deentre 82 a 90 años.

Conclusiones: La población dependiente española presenta dis-tintas realidades que responden a diversas categorías en función de laedad, el sexo, el número y severidad de las actividades de la vida dia-ria afectadas. Las distintas valoraciones de la severidad asociada adichas categorías, utilizando tanto el criterio de máxima severidaddel INE como otro criterio alternativo que introduce el nivel de seve-ridad de todas las actividades de la vida diaria no sólo de la máxima,confirman la distinción de los nueve grupos encontrados.

Palabras clave: Cuidados a largo plazo. Actividades de la vidadiaria. Análisis por conglomerados.

ABSTRACT

Dependent Individuals ClassificationBased on the 1999 Disabilities,

Impairments and HealthStatus Survey

Background: In order to move to a system in which formalmedical-social care is a priority, in which the institutions play a gre-ater role, it is advisable to analyze the different actual situations ofthose individuals who are dependent. The objective of this studyconsists of classifying the dependent Spanish population into diffe-rent groups, each of their own distinguishing characteristics.

Methods: The data from the Disabilities, Deficiencies andHealth Status Survey (Spanish National Institute of Statistics, 1999)related to the non-institionalized population over 6 years of age.Groups are configured using multivariate analysis techniques interms of the age, sex, daily living activity-related disabilities, theseverity thereof and the number of hours of care per week.

Results: Nine statistically heterogeneous profiles were obtained.In the first three, with 341,262 individuals (24.5% of the totaldependent population), the individuals in question were under 60years of age. With the exception of one group, females were predo-minant (61% males), falling within the 13-36 age range. In the groupleast affected by lack of self-sufficiency (136,240 individuals),solely 26% of those comprising this group had problems gettingaround (maximum degree of severity in 7%), regarding care, 25%(maximum degree of severity in 10%) and only 32% need more than15 hours of care per week. Most thereof (74%) are females within the82-90 age range.

Conclusions: The dependent Spanish population is revealed tobe in different situations related to different categories in terms ofage, sex, number and severity of the daily living activities affected.The different assessments of the severity related to said categories,employing both the Spanish National Institute of Statistics maxi-mum severity criterion as well as another alternative criterion whichimplements the degree of severity of all of the daily living activities,not only the maximum, confirm the nine groups found to be differentfrom one another.

Key words: Long-term care. Activities of daily living. Cluste-ring

Correspondencia:Irene Albarrán LozanoFacultad de Estudios Empresariales y TurismoUniversidad de ExtremaduraAvda. Universidad s/n10071 CáceresCorreo electrónico: [email protected]

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Hasta ahora la atención a las personasdependientes ha recaído en la familia y, portanto, han prevalecido los llamados cuidadosinformales. Si lo que se pretende es pasar deeste sistema a otro en el que primen los cui-dados formales médicosociales1 y tenga máspeso el papel de las instituciones convieneanalizar primeramente las distintas realida-des que presentan las personas en situaciónde dependencia.

En este trabajo se pretende profundizar enlos perfiles específicos que pueden presentarlas personas dependientes, centrándose en lasimultaneidad de diferentes discapacidades–la denominada codiscapacidad–, y en suseveridad, para así tener una idea más clarade estas situaciones y poder enfocar sussoluciones con planteamientos más adecua-dos a la realidad. Se considera importanteahondar en la idea de codiscapacidad1 vincu-lándola a la ayuda para realizar las activida-des cotidianas y su dimensión social2, 3.

Dado que este trabajo se centra en las per-sonas dependientes, parece oportuno delimi-tar exactamente qué se entiende por tal. Noexiste una definición única y homogénearespecto al fenómeno de la dependencia. Lamayoría de las acepciones se reducen o cen-tran en los aspectos físicos o mentales aña-diéndose, en ocasiones, la dimensión socialy económica4. Así, la dependencia puededefinirse desde cuatro ejes: aspectos físicos(basados en escalas como la de Katz), aspec-tos mentales, dimensión social y dimensióneconómica5.

Para este trabajo nos centraremos en ladefinición de la dependencia proporcionadapor el Consejo de Europa6, según la cual esel estado en el que se encuentra una personaque necesita la asistencia de otra para reali-zar determinadas actividades. De esta forma,no se asocia la situación de dependencia apersonas con edades superiores a 64 años.

Respecto a la búsqueda y definición depatrones de comportamiento existen investi-gaciones que en la mayoría de las ocasionesbuscan una tipología de usuarios o deman-dantes de determinados servicios sanitarios,cuidados formales e informales7-9. En otrasocasiones centran el estudio en algún tipoespecífico de enfermedad o discapacidad10.Lo más frecuente es focalizar los estudios enlas dimensiones física y mental, principal-mente en la primera, utilizando el término decapacidad funcional11.

En la definición de qué actividades coti-dianas están asociadas a la dependencia, lamayoría de los trabajos desde los orígenes delos estudios se centran en las actividades dela vida diaria (AVD)12,13. Para este estudio seutilizan las enumeradas por el INE en laEncuesta de Discapacidades, Deficiencias yEstado de Salud (EDDES) de 1999, que sonlas siguientes: 1) realizar cambios de lasdiversas posiciones del cuerpo y mantener-se, 2) levantarse, acostarse, permanecer depie o sentado, 3) desplazarse dentro delhogar, 4) deambular sin medio de transporte,5) asearse solo, 6) controlar las necesidadese ir solo al servicio, 7) vestirse, desvestirse yarreglarse, 8) comer y beber, 9) encargare delas compras, 10) encargarse de las comidas,11) encargarse de la limpieza y el planchadode la ropa, 12) encargarse de la limpieza ymantenimiento de la casa, 13) encargarse delbienestar de la familia. Las ocho primerasson denominadas actividades básicas de lavida diaria –ABVD– y las restantes activida-des instrumentales de la vida diar ia–AIVD–.

En concreto, para clasificar a las personasen situación de dependencia existen varioscriterios14 basados en considerar bien elnúmero y naturaleza de las AVD bien lasdiversas escalas de capacidad funcional muyutilizadas en el ámbito clínico-sanitario(como los índices de Katz, Lawton y Brody,por ejemplo) o bien en la utilización de téc-nicas multivariantes.

Irene Albarrán Lozano et al.

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En este artículo se parte del tercero deellos, puesto que la utilización de técnicasmultivariantes no presupone ninguna hipó-tesis de partida sobre el número de categorí-as de la dependencia o el contenido de lasmismas. Del mismo modo que Zunzunegui yBéland11, en este análisis se introducenvariables de diversa naturaleza, no sólo rela-cionadas con la dificultad o no para realizarlas AVD (tal y como otros autores considera-ban15-17) sino también el grado de severidady otras como el sexo, la edad o el estadocivil. Esta investigación amplía el estudio deZunzunegui y Béland11 puesto que, partien-do de una preselección de la población ensituación de dependencia, tal y como se hadefinido previamente, se recurre a la utiliza-ción de técnicas de segmentación para verqué perfiles o realidades describen.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población de estudio:

El estudio se centra en la población demás de seis años reflejada en la EDDES querequiera la ayuda de otra persona. Estaencuesta fue elabora por el INE en colabora-ción con el IMSERSO y la FundaciónONCE durante 1999 y recoge informaciónsobre 70.500 hogares y unas 220.000 perso-nas en toda España. Es decir, se recogíainformación referida únicamente a personasque residen en vivienda familiar. Aplicandoa cada persona encuestada su factor de ele-vación en función del muestreo estadísticorealizado por el INE, se garantiza la repre-sentatividad nacional de la encuesta.

La EDDES adoptó la Clasificación Inter-nacional de Deficiencias, Discapacidades yMinusvalías propuesta por la OrganizaciónMundial de la Salud en 1980 y posterior-mente fue modificada18, identificando 36posibles discapacidades agrupadas en 10bloques. A su vez, para cada una de las dis-capacidades se recoge el grado de severidadcon que la padece el individuo, distinguién-

dose entre moderada, severa y total, exis-tiendo, obviamente, un cuarto nivel asociadoa la inexistencia de la discapacidad. Dadoque el fenómeno de la dependencia tomacarácter definitivo al incorporar la ayuda deotra persona, eso sugiere que puede ocurrir acualquier edad19. Por ello, el estudio no se harestringido a las personas de más de 64 años,sino a toda la población no institucionaliza-da mayor de seis años, puesto que antes deesta edad no se habla de discapacidades sinode limitaciones20.

Medida de las variables

Las variables del estudio son: la edad (enaños), variables dicotómicas que recogen laexistencia o no de una característica comoson las asociadas a las discapacidades, lapresencia de discapacidades asociadas a lasABVD y la posesión o no de certificado deminusvalía (1 es sí, 0 es no), el sexo delencuestado (1 es hombre, 0 es mujer), lashoras semanales de cuidados siguiendo lacodificación del INE (1 para menos 7 horas,2 entre 7 y 14 horas, 3 entre 15 y 30 horas, 4entre 31 y 40 horas, 5 entre 41 y 60 horas y 6para más de 60 horas) y la severidad de ladiscapacidad, también siguiendo la codifica-ción del INE20 (1 en el caso de sin dificultad,2 dificultad moderada, 3 dificultad grave y 4imposibilidad de realizar la actividad).

Análisis estadístico

Tras la selección de las personas partici-pantes según el criterio establecido, elsiguiente eje del trabajo consistió en tener encuenta el grado de dependencia de la pobla-ción afectada para proceder a su clasifica-ción. Para ello se utilizaron técnicas multiva-riantes para clasificar a la población depen-diente española en grupos, buscando lamáxima homogeneidad interna y heteroge-neidad externa (mayor igualdad entre losindividuos que integren un grupo y diferen-ciación con el resto). Finalmente, se com-

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probó que los perfiles encontrados respon-den a situaciones distintas contrastadas esta-dísticamente.

La EDDES facilita información sobre elnúmero de horas semanales que una personadestina al cuidado de un individuo con disca-pacidad, si bien la codifica en intervalos. Ladefinición de persona dependiente es la utili-zada por Puga19, entendiendo por dependen-cia «el hecho de no poder valerse por sí mis-mo en algún grado, es decir, tener dificulta-des o no poder realizar determinadas activi-dades habituales para el conjunto de lapoblación». O sea, se requiere ayuda para larealización de una o varias de estas activida-des o, sencillamente, no pueden realizarse.

Para llevar a cabo la investigación se hanseguido los siguientes pasos:

Selección de la población dependiente

Se consideró como criterio de selección ladefinición del Consejo de Europa en sentidoamplio, es decir, padecer cualquiera de lastrece AVD y tener registradas horas de cui-dado. De esta forma no se han consideradootros criterios más restrictivos ampliamenteutilizados, como el índice de Katz12, quesólo considera seis de las AVD, el índice deBarthel21, que sólo distingue dos grados deseveridad, o el índice de Lawton y Brody13,que detalla actividades que no han sido con-sideradas en la encuesta, como por ejemplo,la utilización del teléfono.

División en grupos heterogéneosde la población analizada

Partiendo de la hipótesis de que las disca-pacidades que afectan a las 13 AVD no sepresentan por igual en todos los individuos,será aceptada si del conjunto de variablesque caracterizan a cada individuo se obtie-nen, mediante el análisis cluster, gruposdiferentes estadísticamente significativos.En primer lugar se realizaron técnicas de

análisis jerárquico y, una vez decidido elnúmero de grupos a tener en cuenta, técnicasde análisis no jerárquico (o de kmedias) pro-bando con distinto número de grupos. Seemplea como medida de distancia la euclí-dea al cuadrado:

donde: representa la distancia entre losindividuos i y j, Xik es el valor de la variableXk para el individuo i Xjk y el valor de lavariable para el individuo j.

Tras probar con los distintos métodos deagrupamiento posibles elegido fue el deWard, que minimiza la variación interna delgrupo obtenido. Tras analizar el dendrogra-ma se realizaron varias pruebas utilizando elalgoritmo k mediaspara finalmente selec-cionar la clasificación correspondiente anueve agrupaciones.

Se contrastó estadísticamente la asocia-ción dos a dos de las distintas discapacidadesmediante el test Chi-cuadrado22 cuyos resul-tados aparecen en la tabla 1. Se rechaza entodos los casos al 5% la no relación, agrupán-dose las discapacidades por bloques: DES-PLAZARSE (discapacidades 1 a 3), DEAM-BULAR (únicamente la discapacidad 4),CUIDARSE (discapacidades 5 a la 8) yTAREAS (discapacidades 9 a 13). Las varia-bles agrupadas presentan el valor 1 si el indi-viduo registra cualquiera de las discapacida-des agrupadas y 0 en caso contrario. Trasvarias pruebas y técnicas multivariantes desegmentación se confirmó un mayor poderdiferenciador agrupando por bloques quecada discapacidad por separado. Como seve-ridad del bloque se asoció la máxima regis-trada en cualquiera de las discapacidadesintegrantes siguiendo el criterio del INE23.

Análisis y comparación de los gruposobtenidos

Una vez obtenidos los grupos o categoríasde dependencia, se analizaron detalladamen-



( )∑ = −= pk jkikij XXd

122

2ijd

te y se contrastaron estadísticamente me-diante técnicas de análisis de la varianza,ANOVA, si existían diferencias significati-vas entre ellos para todas las variables quehan intervenido en su formación. Para ello,se contrastó la hipótesis nula de igualdadentre todas las medias de cada uno de losgrupos, es decir:

Si se aceptaba la hipótesis de diferencia decomportamiento, considerábamos querepresentaban perfiles diferenciados.

Estimación del grado de severidadde la dependencia y comparación entrelos grupos obtenidos

Una vez determinados los grupos estadís-ticamente diferenciados, se procedió a cal-



Tabla 1

Pruebas Chi-cuadrado por grupos de discapacidades

9,,2,1/:

:

1

9210

L

L

=≠∃====

i xxxH

xxxxH

ii

cular el valor que en cada uno de ellos alcan-zaban tanto el índice propuesto por el INEcomo con el índice alternativo establecidopor Alegre y otros investigadores24. Se con-trastó y constató estadísticamente que cadacategoría presentaba distinto grado dedependencia medido por los distintos valo-res de los índices utilizados.

RESULTADOS

Los análisis realizados sugieren la forma-ción de nueve clusters o categorías diferen-tes, con un volumen de población distinto,tal y como se recoge en la tabla 2. La tabla 3recoge los resultados del test ANOVA, elcual indica que todas las variables introduci-das en la formación de grupos resultan esta-dísticamente significativas al 5%, eviden-ciando la existencia de grupos que reflejansituaciones distintas. La tabla 4 muestra losvalores centrales (valores medios) para las

distintas variables en los nueve grupos. Seaprecia, tal como confirma el test ANOVAde la tabla 3, la heterogeneidad de los perfi-les. Al calcular el valor de cada índice usan-do los valores medios de cada cluster (y acontinuación evaluar el test F de igualdad demedias con cada uno de los índices) lascifras que se obtienen son 39.255,3 para elcaso del índice INE y 11.680,84 para el casodel índice alternativo24. En ambos casos, losgrados de libertad son 8 para el numerador y1.394.912 para el denominador, con lo que elvalor de p en cada uno de ellos es práctica-mente cero, rechazándose la hipótesis deigualdad conjunta de medias en los doscasos. Los valores de los dos índices para loscentros de cada uno de los conglomerados ocategorías de dependencia se recogen en lafigura 1.

El grupo de población dependiente selec-cionado consta de 1.394.921 personas quecumplen las condiciones antes señaladas.



Tabla 2

Volumen de población en cada categoría de dependencia



Tabla 3

ANOVA

gl = grados de libertad.Signif. = significación estadística.

Figura 1

Valores centrales de cada cluster



Tabla 4

Centros de los conglomerados finales

Codificación de las variables:EDAD: añosABVD, CERTIF. MINUSVALÍA, DISCAPACIDADES: 1 presencia; 0 ausenciaESTADO CIVIL: 1 soltero; 2 casado; 3 viudoHORAS SEMANALES: 3 entre 15 y 30; 4 entre 31 y 40; 5 entre 41 y 60; 6 más de 60 horasSEXO: 1 hombre; 0 mujerSEVERIDADES: 1 sin dificultad; 2 dificultad moderada; 3 dificultad grave; 4 imposibilidad para realizar la actividad

Tabla 5

Descripción de la población integrante de cada categoría de dependencia

CONGLOMERADO

Existen más mujeres (67%) que hombres,con edades comprendidas entre los 6 y los 99años con una media de 68 años, el 85% tie-nen ABVD y el 24% poseen certificado deminusvalía. El 44% están casados. Respectoa las horas semanales de cuidado, el 49%está en valores entre 4 y 6 (más de 31 horas).En relación al porcentaje de poblacióndependiente con niveles elevados de severi-dad –los máximos de la escala del INE, nive-

les 3 y 4– para las discapacidades de despla-zarse, deambular sin medio de transporte,cuidarse y realizar tareas son 52%, 72%,48% y 68%, respectivamente. En la tabla 5se detallan las características de cada uno delos nueve grupos o categorías de dependen-cia diferenciadas estadísticamente.

El número medio de horas semanales decuidados en todos los casos está situado



Tabla 5 (Cont.)

Descripción de la población integrante de cada categoría de dependencia

como mínimo entre las 15 y las 30 horas,agravándose en los casos de los grupos 8–edades medias superiores a los 86 años– y1 –edad media de 9 años–. Los porcentajesde población afectada por cada grupo dediscapacidad, junto con los máximos gra-dos de severidad y horas de cuidados en latabla 6.

DISCUSIÓN

Como consecuencia del análisis realizadohay que destacar dos resultados. En primerlugar, que la situación de dependencia no espropia ni exclusiva de las personas mayoresde 64 años, tal y como evidencian los gruposdel 1 al 4. Es más, el grupo 4 engloba a per-sonas con edades entre los 60 y los 72 años.En segundo lugar, se constata la existenciade un perfil evolutivo de la dependencia enla población de más de 60 años –grupos 4 a

9–, destacándose la situación peculiar de laspersonas de 82 a 90 años, ya que con el mis-mo perfil sociodemográfico –mujeres, conedades entre 82 y 90 años– se registran dosrealidades opuestas en términos de situaciónde dependencia: un grupo refleja el máximonivel de severidad y el otro el mínimo detodos los registrados.

Los perfiles obtenidos a partir de las cate-gorías anteriores permiten conocer conmayor profundidad la heterogénea realidadexistente entre las personas en situación dedependencia. El perfil tipo se caracteriza porla presencia de discapacidades asociadas alas ABVD y por una mayor incidencia enmujeres que en hombres en todos los gruposidentificados, a excepción del número 2–varones jóvenes–. La severidad se va agra-vando con la edad, hecho verificado en todoslos grupos excepto en el número 7.



Tabla 6

Impacto de las discapacidades y severidades por grupos(% población afectada)

Cada una de las nueve categorías repre-senta un perfil de dependencia distinto, nosólo en términos de discapacidades asocia-das a las AVD sino también en términos deseveridad, utilizando tanto el criterio delINE como el alternativo24. Los grupos refle-jan una evolución de una situación de depen-dencia que lleva asociado un agravamiento amedida que aumenta la edad, con excepciónde los grupos 1 y 2 de jóvenes. Hay que des-tacar los grupos 7 y 8, que teniendo igualperfil en edad y sexo, presentan dos realida-des opuestas, con lo que, creemos que puedeno ser correcto afirmar rotundamente quepor sí solos, el sexo y la edad determinansituaciones de dependencia.

Respecto a la severidad, se confirman par-te de los resultados obtenidos por Alegre etal24 relativos a las diferencias de valoraciónde la severidad al utilizar el criterio del INEy el alternativo. Así, se aprecia que el criteriodel INE infravalora el grado de dependenciade los grupos 3 a 6, que coincide que tienenmenores tasas de severidad absolutas en los4 grupos de discapacidades asociadas a lasAVD.

Los resultados obtenidos no pueden sercomparados directamente con los de otrasinvestigaciones7-11 que diferencian situacio-nes pero centrándose en características oaspectos asociados al uso de servicios sani-tarios por parte sólo de personas mayores,con información sobre el estado de saludpercibido, ayudas recibidas, raza, nivel deestudios, antecedentes familiares, etc...Existen estudios11 que incluyen a las AVDpero sólo el número sin diferenciar de quéactividad se trata ni su severidad.

Como continuidad al trabajo presentadose profundizará en el análisis de los grupos 7y 8 para determinar los factores que incidenen éstas situaciones. Asimismo, se estudiaráel impacto de las codiscapacidades en cadauna de las categorías para, en una fase poste-rior, trabajar en la elaboración de un índice(como sugieren otros autores24) que cuantifi-

que el impacto de todas las AVD y estudiar elefecto económico y social que puedan tener.De esta forma, se ofrecería, tal y como esta-blece Puga1, una mejor respuesta a las nece-sidades generadas a consecuencia de lasituación de dependencia.

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