Atlas de Anatomía Tomográfica Radicular en Dientes ...

Atlas de Anatomía Tomográfica Radicular en Dientes Permanentes

Néstor Fabio Marín Morales

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Odontología

Bogotá, Colombia

2016

Atlas de Anatomía Tomográfica Radicular en Dientes Permanentes

Néstor Fabio Marín Morales

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título

de:

Especialista en Endodoncia

Director (a):

Hannia Camargo Huertas

Línea de Investigación:

Tomografía Volumétrica Maxilofacial

Grupo de Investigación:

DIMOF (Desarrollo de la imagenología y odontología forense)

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Odontología

Bogotá, Colombia

2016

Mariana, luz de mis ojos, llegaste a mi mundo para

cambiarlo por completo.

Gabriela siempre a mi lado para ser mi soporte y no

dejarme desfallecer, no me alcanzará la vida para

agradecerte por darme el regalo más lindo de mi

existencia, mi hija.

Dr. Javier Niño, gracias a su confianza en mí, puedo

cumplir mi sueño de ser endodoncista de la

Universidad Nacional de Colombia.

Agradecimientos

A la profesora Hannia Camargo Huertas, por aceptarme dentro del grupo de

investigación DIMOF y por dedicar tanto tiempo de trabajo a mi comprensión y

desarrollo adecuado del proyecto.

A la Dirección Nacional de Innovación Académica (DNIA) por su asesoría

permanente y por hacer posible que el Atlas se convirtiera en una realidad.

Resumen V

Resumen

El presente trabajo corresponde a una herramienta virtual de aprendizaje contenida en la plataforma de la Universidad Nacional de Colombia y fue construida con el apoyo de la Dirección de Innovación Académica con el fin de

contribuir al desarrollo de la comunidad odontológica. Hace parte de la línea de trabajo denominada Imágenes digitales radiográficas” del grupo de investigación

DIMOF (Desarrollo de la Imagenología y la Odontología Forense). Consiste en un capítulo dedicado al tema de la Anatomía Radicular de Dientes permanentes que hace parte de un proyecto macro denominado Atlas de Anatomía tomográfica

de haz cónico de la región maxilofacial en el que han participado igualmente otros estudiantes de la FOUN. El tema es presentado a través de imágenes

radiográficas bidimensionales y tridimensionales, reconstrucciones volumétricas y plantillas de cortes, así como videos de navegación dinámica tomográfica y herramientas anatómicas de multimedia. El Atlas es un Proyecto en construcción

que se complementará de manera permanente a partir de los trabajos de grado de los estudiantes de pre y postgrado que desarrollen esta temática, y de igual

manera de la casuística del Servicio de Apoyo Diagnóstico. La herramienta estará disponible al público a partir de Enero de 2017 inicialmente con

preferencia para usuarios Institucionales.

Palabras clave: canal radicular, dentición permanente, anormalidades dentales,

tomografía computarizada de haz cónico, sistemas virtuales, producción de

objetos de aprendizaje.

Abstract VI

Abstract

Supported by the Department of Academic Innovation, a virtual learning tool was built and installed on the virtual platform of National University of Colombia. The

aim of this tool is to contribute to the development of dental community knowledge, and specifically to the research line “Radiographic Digital Imaging” of

the research group “Development of Imaging and Forensic Dentistry” from the University Faculty of Dentistry. This research develop a chapter focused on the root anatomy of permanent teeth, as a part of “Cone Beam Tomographic Anatomy

of The Maxillofacial regions Atlas Project”. It comes through tridimensional and bidimensional radiographic images, volumetric reconstructions, cutting templates,

tomographic videos, dynamic navigation and anatomical multimedia tools. The Atlas is a project under constructions that will be complemented with pre-grade and post-grade research thesis and the support of the Diagnostic Support Service

from the University. The tool will be available in January 2017 initially with preferences for institutional users.

Keywords: Root canal, permanent dentition, tooth abnormalities, cone-beam computed

tomography, virtual systems, production of Learning Object.

Contenido

Contenido

Pág.

Resumen ............................................................................................................................... V

Lista de ilustraciones ..........................................................................................................X

Introducción ......................................................................................................................... 1

1. Ambientes virtuales de aprendizaje ........................................................................... 4 1.1 Generalidades...................................................................................................... 4 1.2 E-learning y B-learning en el contexto académico ............................................. 4

1.2.1 E-learning.................................................................................................. 4 1.2.2 B-learning.................................................................................................. 5

1.3 Política de educación virtual en la Universidad Nacional ................................... 5 1.3.1 Dirección nacional de innovación académica .......................................... 5

1.4 Objetos de aprendizaje........................................................................................ 6 1.4.1 ¿Qué es un objeto virtual de aprendizaje? .............................................. 6 1.4.1.1 Criterios para construir un objeto de aprendizaje con calidad................ 6 1.4.2 Recurso educativo digital abierto ............................................................. 7 1.4.2.1 Clasificación de los recursos digitales educativos abiertos ....................... 8

1.5 Algunos Recursos educativos físicos y virtuales disponibles para el estudio de la anatomía tomográfica ................................................................................................. 9

1.5.1 Atlas de anatomía por la imagen seccional ............................................. 9 1.5.2 Maxillofacial Imaging .............................................................................. 10 1.5.3 IMAIOS.................................................................................................... 11 1.5.4 Interactive Radiology Atlas ..................................................................... 12 1.5.5 3D Imaging in Endodontics..................................................................... 13

2. Anatomía radicular ..................................................................................................... 14 2.1 Generalidades.................................................................................................... 14 2.2 Anatomía de dientes permanentes ................................................................... 15

2.2.1 Incisivo central superior .......................................................................... 15 2.2.2 Incisivo lateral superior ........................................................................... 16 2.2.2.1 Surco palato-radicular............................................................................... 17 2.2.2.2 Dents invaginatus ..................................................................................... 17 2.2.3 Canino superior ............................................................................................ 18 2.2.4 Primer premolar superior ............................................................................. 19 2.2.5 Segundo Premolar Superior ................................................................... 20 2.2.6 Primer molar superior ............................................................................. 21 2.2.6.1 Raíz Palatina ............................................................................................. 22 2.2.6.2 Raíz Mesovestibular ................................................................................. 22

Contenido

2.2.6.3 Raíz Distovestibular .................................................................................. 22 2.2.7 Segundo molar superior ......................................................................... 22 2.2.7.1 Raíz Palatina ............................................................................................. 23 2.2.7.2 Raíz Mesovestibular ................................................................................. 23 2.2.7.3 Raíz Distovestibular .................................................................................. 23 2.2.8 Incisivos inferiores .................................................................................. 25 2.2.9 Canino inferior......................................................................................... 26 2.2.10 Primer premolar inferior ............................................................................. 27 2.2.11 Segundo premolar inferior ......................................................................... 28 2.2.12 Primer molar inferior .................................................................................. 29 2.2.12.1 Raíz mesial ............................................................................................. 29 2.2.12.2 Raíz distal ............................................................................................... 30 2.2.13 Segundo molar inferior............................................................................... 30 2.2.13.1 Raíz Mesial ............................................................................................. 31 2.2.13.2 Raíz Distal ............................................................................................... 31

2.3 Anatomía en la radiografía dental ..................................................................... 32 2.3.1 Estructuras de soporte ........................................................................... 32 2.3.1.1 Lámina dura .............................................................................................. 32 2.3.1.2 Cresta alveolar .......................................................................................... 33 2.3.1.3 Espacio del ligamento periodontal............................................................ 33 2.3.1.4 Hueso trabecular....................................................................................... 34 2.3.1.5 Sutura intermaxilar .................................................................................... 34 2.3.1.6 Espina nasal anterior ................................................................................ 35 2.3.1.7 Fosa nasal................................................................................................. 35 2.3.1.8 Agujero incisivo ......................................................................................... 36 2.3.1.9 Seno maxilar ............................................................................................. 36 2.3.1.10 Pliegue nasolabial ................................................................................... 37 2.3.1.11 Apófisis geni ........................................................................................... 37 2.3.1.12 Protuberancia mentoniana..................................................................... 38 2.3.1.13 Fosa mentoniana .................................................................................... 38 2.3.1.14 Agujero mentoniano ................................................................................ 39 2.3.1.15 Conducto mandibular.............................................................................. 39 2.3.1.16 La línea oblicua ....................................................................................... 40 2.3.1.17 Apófisis coronoides ................................................................................. 40

2.4 Lesiones inflamatorias periapicales y su visualización por medio de imágenes diagnósticas .................................................................................................................. 41

2.4.1 Características radiológicas ................................................................... 41 2.4.2 Diagnóstico diferencial ........................................................................... 42 2.4.3 Tratamiento ............................................................................................. 43

3. Radiografías ................................................................................................................ 44 3.1 Radiografías dentales ........................................................................................ 44 3.2 Peligros de la radiación de rayos X................................................................... 44 3.3 Rayos X y la Endodoncia .................................................................................. 45 3.4 Características de una radiografía correcta ...................................................... 45 3.5 Tipos de radiografías defectuosas .................................................................... 45 3.6 Limitaciones de las radiografías en Endodoncia .............................................. 48

4. Tomografía computarizada de haz cónico .............................................................. 49 4.1 Generalidades.................................................................................................... 49 4.2 Fuente de rayos X ............................................................................................. 49

Contenido

4.3 Detector de imagen ........................................................................................... 49 4.4 Campo de visión (FOV) ..................................................................................... 50 4.5 Tamaño del Vóxel .............................................................................................. 51 4.6 Artefactos ........................................................................................................... 51 4.7 Usos de la CBCT en Endodoncia...................................................................... 53

4.7.1 Detección de lesiones periapicales ........................................................ 53 4.7.2 Detección de cracks y fracturas radiculares .......................................... 54 4.7.3 Evaluación de sitios quirúrgicos potenciales ......................................... 54 4.7.4 Evaluación y manejo trauma dental ....................................................... 55 4.7.5 Evaluación de la anatomía radicular interna y externa.......................... 56

5. Metodología ................................................................................................................. 57 5.1 Fases para la elaboración del capítulo “Anatomía radicular en dientes permanentes”................................................................................................................ 57 5.2 Consideraciones éticas ..................................................................................... 60

6. Resultados................................................................................................................... 61 6.1 Página principal ................................................................................................. 61

6.1.1 Subcapítulo: Anatomía radicular en dientes permanentes .................... 61 6.1.2 Grupo DIMOF ......................................................................................... 62

7. Discusión ..................................................................................................................... 63

8. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 66 8.1 Conclusiones ..................................................................................................... 66 8.2 Recomendaciones ............................................................................................. 66

Bibliografía ......................................................................................................................... 67

Lista de ilustraciones


Ilustración 1. Atlas de Anatomia por la imagen seccional (27). ......................................... 10

Ilustración 2. Maxillofacial Imaging (28). ............................................................................ 11

Ilustración 3 . IMAIOS (29): ................................................................................................ 12

Ilustración 4. Interactive Radiology Atlas (30). ................................................................... 12

Ilustración 5. 3D imagin in Endodontics (31)...................................................................... 13

Ilustración 6. Clasificación de conductos radiculares según Vertucci (32)........................ 14

Ilustración 7. Incisivo central superior ................................................................................ 15

Ilustración 8. Incisivo central de dos raíces y dos conductos (35). ................................... 15

Ilustración 9. Incisivo central fusionado (36). ..................................................................... 16

Ilustración 10. Incisivo lateral superior (32)........................................................................ 16

Ilustración 11. Surco Palato radicular (37). ........................................................................ 17

Ilustración 12. Clasificación de Dens invaginatus según Oehlers (43). ............................ 18

Ilustración 13. Canino superior (32). .................................................................................. 18

Ilustración 14. Canino superior con sistema de conductos tipo 3 según vertucci y Sert y

Bayirli (46). .......................................................................................................................... 19

Ilustración 15. Primer premolar superior (32)..................................................................... 19

Ilustración 16. Clasificación según Momen del sistema de conductos del primer premolar

superior (47). ....................................................................................................................... 20

Ilustración 17. Segundo premolar superior (32). ................................................................ 20

Ilustración 18. Segundo premolar superior con tres raíces y tres conductos (48). ........... 21

Ilustración 19. Primer molar superior (32). ......................................................................... 21

Ilustración 20. Segundo molar superior (32). ..................................................................... 23

Ilustración 21. CBCT de primer molar superior con presencia de un segundo conducto en

raíz MV (52). ....................................................................................................................... 24

Ilustración 22. Segundo molar superior con 5 conductos (53). ......................................... 24

Ilustración 23. Incisivos central/lateral inferiores (32). ....................................................... 25

Ilustración 24. Incisivo lateral inferior con clasificación tipo V de Vertucci (56). ............... 26

Ilustración 25. Canino inferior (32). .................................................................................... 26

Ilustración 26. Canino inferior con clasificación tipo III de Vertucci (46). .......................... 27

Ilustración 27. Primer premolar inferior (32)....................................................................... 27

Ilustración 28. Conductos radiculares en C tipo C2 y C3 en Primer Premolar Inferior (59).

............................................................................................................................................. 28

Ilustración 29. Segundo premolar inferior (32). .................................................................. 28

Ilustración 30. Segundo premolar inferior con tres raíces y tres conductos (61). ............. 29

Ilustración 31. Primer molar inferior (32). ........................................................................... 29

Ilustración 32. Primer molar inferior con raíz distal adicional (61). .................................... 30

Ilustración 33. Segundo molar inferior (32). ....................................................................... 31

Ilustración 34.Clasificación de conductos en C por Melton et al (65)................................ 32


Ilustración 35. Lámina dura apreciable en sector mesial del premolar (66). ..................... 33

Ilustración 36. Cresta alveolar señalada con las flechas (66). .......................................... 33

Ilustración 37. Espacio del ligamento periodontal (66). ..................................................... 34

Ilustración 38. Hueso trabecular en sector mandibular (66). ............................................. 34

Ilustración 39. Sutura intermaxilar ...................................................................................... 35

Ilustración 40. Espina nasal anterior (66)........................................................................... 35

Ilustración 41. Piso anterior de la fosa nasal (66). ............................................................. 36

Ilustración 42. Agujero incisivo (66).................................................................................... 36

Ilustración 43. Borde inferior del seno maxilar (66). .......................................................... 37

Ilustración 44. Pliegue nasolabial (66). .............................................................................. 37

Ilustración 45. Apófisis geni (66). ....................................................................................... 38

Ilustración 46. Protuberancia mentoniana (66). ................................................................. 38

Ilustración 47. Fosa mentoniana (66). ................................................................................ 39

Ilustración 48. Agujero mentoniano (66). ........................................................................... 39

Ilustración 49. Conducto dentario inferior (66). .................................................................. 40

Ilustración 50. Línea oblícua externa (66). ......................................................................... 40

Ilustración 51. Lesión temprana en premolar - Lesión crónica en raíz mesial de molar

(66). ..................................................................................................................................... 42

Ilustración 52. Lesiones tempranas de displasia periapical del cemento (66). ................. 43

Ilustración 53. Enostosis alrededor de un segundo premolar inferior (66). ....................... 43

Ilustración 54. Subexposición (67). .................................................................................... 46

Ilustración 55. Imagen borrosa (67).................................................................................... 46

Ilustración 56. Imagen parcial (67). .................................................................................... 46

Ilustración 57. Imagen distorsionada (67). ......................................................................... 47

Ilustración 58. Imagen velada (67). .................................................................................... 47

Ilustración 59. Imagen rayada (67)..................................................................................... 47

Ilustración 60. Representación esquemática de los diferentes tamaños del FOV. a.

Pequeño. b. Mediano. c. Grande (31). .............................................................................. 50

Ilustración 61. Endurecimiento del haz (71). ...................................................................... 52

Ilustración 62. Artefactos metálicos (71). ........................................................................... 52

Ilustración 63. Artefacto anillo (71). .................................................................................... 52

Ilustración 64. Artefacto de movimiento en la deglución (71). ........................................... 53

Ilustración 65. Detección de tamaño real de una lesión periapical por CBCT (71)........... 54

Ilustración 66. Corte axial que denota una fractura radicular (73)..................................... 54

Ilustración 67. Molar inferior con periodontitis apical persistente en raíz mesial. Por medio

de la CBCT se puede observar la cercanía de esta raíz al conducto dentario inferior (74).

............................................................................................................................................. 55

Ilustración 68. Diente 11 con luxación tras un traumatismo dental. El corte sagital revela

que la corona ha sido luxada hacia palatino con desplazamiento radicular hacia vestibular

rompiendose la placa cortical vestibular (74). .................................................................... 55

Ilustración 69. Molar inferior con lesión persistente en raíz distal. El corte axial CBCT

revela la presencia de un segundo conducto distal sin instrumentar (74). ....................... 56

Ilustración 70. Imágenes dentales bi y tridimensionales.................................................... 57

Ilustración 71. Plantilla de cortes tomográfico.................................................................... 58


Ilustración 72. Localización de estructuras ........................................................................ 58

Ilustración 73. Programación de estructuras anatómicas .................................................. 59

Ilustración 74. Elaboración de videos con el programa Camtasia Studio 8 ...................... 59

Introducción

1

Introducción

La endodoncia es un área de la odontología encargada de la prevención,

diagnóstico y tratamiento de las patologías del complejo pulpo-dentinal, con el fin de promover la cicatrización de los tejidos periapicales, manteniendo el diente

como una unidad funcional. Esta especialidad ha sido aceptada por la asociación dental americana (ADA) desde hace 50 años (1).

El principal objetivo del tratamiento endodóntico primario se basa en la eliminación de la biopelícula bacteriana que coloniza el sistema de los conductos radiculares (2). La causa principal de la periodontitis apical es la infección de los

canales, los estudios han revelado que estos casos están dados por pobres controles asépticos expresados en el bajo uso de la tela de caucho, y la

subestimación de los factores microbiológicos que influyen en el pronóstico del tratamiento de conducto (3). Además se ha detectado que las obturaciones de baja calidad, generalmente realizadas por odontólogos generales y estudiantes

de odontología desencadenan con una alta frecuencia la presencia de periodontitis apical. La suma de estos factores pone en evidencia el constante

fracaso de los tratamientos en endodoncia (4). Según el estudio de Haji-Hassani N y colaboradores, la tasa de errores durante

los tratamientos de endodoncia está alrededor del 66%, los principales accidentes suceden en las 3 fases del procedimiento. Durante la apertura cameral

se puede presentar: exagerada amplitud y perforación en la furca; durante la preparación y limpieza: escalones, transporte apical, perforación por stripping, fractura de instrumentos y perforación apical; y en el momento de la obturación:

conductos sin obturar, sub y sobreobturaciones (5). Muchas de estas situaciones pueden aumentar su incidencia por el poco de uso de imágenes diagnósticas.

La imágenes diagnosticas son herramientas importantes para la planeación de la terapia quirúrgica y no quirúrgica, y la evaluación del éxito o fracaso en la

reparación de los tejidos periapicales en los dientes tratados endodonticamente. Dentro de las imágenes diagnósticas de aplicación en endodoncia está la

tomografía computarizada de haz cónico (CBCT- cone beam computed tomography). Esta tecnología fue introducida a finales del siglo XX, momento en el cual tuvo una gran acogida en la odontología, especialmente en áreas como la

ortodoncia y la implantología (6).

Los clínicos han tenido una preferencia muy alta por las imágenes generadas por la CBCT en muchos casos por encima de las radiografías bidimensionales a la hora de realizar diagnósticos y planes de tratamiento de sus pacientes (7), esto

debido a sus amplias aplicaciones dentro de las que se pueden destacar:

Introducción

2

planeación de reconstrucciones faciales quirúrgicas, implantes dentales, extracciones complicadas, y en endodoncia en varios casos particulares como:

planificación de tratamientos quirúrgicos, trauma dentoalveolar, evaluación de configuraciones de los conductos radiculares, radix ento y paramolaris, entre

otros. Sin embargo, ha habido algunas limitantes para su uso: costo, dosis, dificultad para su interpretación, disponibilidad, etc (8) .

Los grandes y vertiginosos avances de la Tomografía maxilofacial representan el nuevo gran reto de cómo se enseña y cómo se aprende la radiología odontológica

en una sociedad en la que la tecnología, la informática, las comunicaciones y las imágenes digitales de alta calidad constituyen un desafío permanente. En la actualidad, los procesos culturales de la sociedad están en constante cambio y

van dirigidos hacia la cibernetización. Esto hace entender por qué empezar a generar una evolución en los paradigmas educativos y los roles que allí

desempeñan los docentes y los estudiantes (9). Las inclinaciones por introducir tecnologías de información y comunicación en los procesos de educación superior han venido en ascenso, generando propuestas didácticas y formas de

utilización de herramientas en los integrantes del espacio educativo (10).

Un alto número de estudiantes consideran que la enseñanza de la endodoncia es compleja, difícil y estresante debido a las diversas anatomías de los canales radiculares. Muchos de estos no se sienten lo suficientemente preparados para

realizar procedimientos difíciles, como tratamientos ortogrados de molares. Todo esto puede ser el reflejo de la insuficiencia de los métodos de educación clínica y

teórica en el plan de estudios (11). Para mejorar situaciones como la anterior, se deben generar diferentes

estrategias de aprendizaje desde el momento que se inicia el estudio en endodoncia en pregrado. Una de ellas es el aprendizaje mixto: una combinación

de módulos de aprendizaje en línea y la teoría presencial. Después de las clases teóricas, los estudiantes frecuentemente necesitan reforzar lo visto en las aulas y los laboratorios preclínicos, en este momentos es donde la educación virtual toma

fuerza para reforzar los conocimientos previamente adquiridos (12).

La enseñanza virtual es proceso de aprendizaje en línea donde los estudiantes pueden interactuar por medio del intercambio de información con las personas que estén involucradas en el proceso. El aula virtual es un ambiente que incluye

aplicaciones telemáticas como adición a la información asistencial donde se incorporan resultados didácticos de las aulas presenciales en el contexto donde

no es posible reunir físicamente a los participantes. El objetivo es tener la misma calidad e impacto que se tiene en un aula presencial (13) En Latinoamérica se ha empezado a reconocer la importancia de estos nuevos medios de aprendizaje y

se han descrito diferentes usos de la virtualidad aplicados a la medicina, es por ello que las universidades buscan mejorar la eficiencia y el impacto de la nueva

informática en los estudiantes (14).

Introducción

3

La Universidad Nacional de Colombia es pionera en la implementación de la educación virtual como complemento a la educación presencial. En sintonía con

esta política, el diseño del Atlas tomográfico de anatomía radicular en dientes permanentes pretende convertirse en una herramienta pedagógica

complementaria a la enseñanza y aprendizaje de este tema por parte de estudiantes y profesionales de la Odontología, favoreciendo el proceso educativo centrado en la dinámica y el interés del propio estudiante que se reconoce hoy

día como nativo digital y así mismo redimensionando su relación con el docente, mediada no solo por la presencialidad sino por las herramientas de tecnología y

comunicación (15).

Ambientes de Aprendizaje

4

1. Ambientes virtuales de aprendizaje

1.1 Generalidades

La incorporación de las tecnologías de información y comunicación (TIC) y los

entornos virtuales de aprendizaje en la educación se han convertido en una herramienta valiosa que ha permitido a muchas comunidades acceder al proceso de enseñanza y aprendizaje por medio de una variedad de recursos digitales que

se pueden encontrar en internet; esto ha implicado un cambio en la forma tradicional como se ha desarrollado la educación (16,17).

Según Gómez Díaz (18): “El rol que desempeña el docente en el sistema educativo actual exige de él la capacidad para orientar el proceso de aprendizaje

de los alumnos, la adquisición de estructuras conceptuales y el desarrollo de destrezas y habilidades de pensamiento para procesar la información y comunicarla”. Las nuevas tecnologías y la educación virtual son herramientas que

pueden ayudar a los docentes a generar una transformación en el método tradicional de enseñanza y aprendizaje (17).

En la actualidad las universidades han empezado a hacer inversiones para la capacitación del personal administrativo y docente para que adopten las nuevas

metodologías con el fin de orientar a sus estudiantes en los procesos de innovaciones pedagógicas y tecnológicas, lo que generará en los futuros

profesionales y especialistas un mayor campo de acción en el entorno laboral de la actualidad (17).

1.2 E-learning y B-learning en el contexto académico

1.2.1 E-learning

Es un nuevo proceso de formación apoyado en la red, donde se permite al

estudiante completar su formación en el momento que lo necesita. Combina diferentes materiales: auditivos, visuales, etc. Hasta este momento el

conocimiento es un proceso activo en construcción. Tiene las siguientes características(19):

Separación física entre docentes y estudiantes donde se favorece la interacción didáctica continúa.

Formación flexible donde la red proporciona acceso instantáneo e ilimitado a gran cantidad de documentos e información.


5

El alumno es el centro de la acción formativa puesto que participa de una forma más activa en su aprendizaje.

El docente es un facilitador de aprendizajes, ya no cumple la función de transmitir contenidos, sino de ser un guía u orientador que ayuda a los

procesos formativos.

Contenidos actualizados.

Comunicación constante (19) .

1.2.2 B-learning

En español es conocido como enseñanza combinada o mixta. Se trata de una modalidad semipresencial donde utilizan las clases magistrales conjuntamente

con los ambientes virtuales de aprendizaje. Este método de educación basado en el uso de tecnologías web como apoyo a la formación presencial tiene como fin el conocimiento constructivista donde se busca en los alumnos indagación, análisis,

búsqueda y organización de la información orientado a la resolución de las cuestiones y problemas propuestos en la asignatura con el fin de demostrar y

desarrollar destrezas para dicho fin (20).

1.3 Política de educación virtual en la Universidad

Nacional

Para lograr cambios en el paradigma educativo que desde hace décadas acompaña los salones de clase, todos los actores de este proceso deben estar abiertos a los cambios que generan un mejoramiento continuo sobre el proceso

enseñanza-aprendizaje. Es por ello que la Universidad Nacional de Colombia apuesta hacia el progreso educativo de toda la comunidad estudiantil y profesoral

desde la innovación tecnológica basados en el uso de medios y Tecnologías de Información y comunicación (TIC). Asimismo, la Universidad se propone unas metas relacionadas con la ciencia, tecnología e innovación en su Plan de

Nacional de desarrollo 2014-2018, tales como aumentar la inversión en actividades de ciencia, tecnología e innovación (ACTI) del 0,5% del PIB al 0,9%.

(21).

1.3.1 Dirección nacional de innovación académica

Es una dependencia de la vicerrectoría académica de la Universidad Nacional de Colombia que brinda asesoría y soporte a docentes y estudiantes en los procesos

de innovación académica. Cuenta con más de diez años trabajando en el proceso de innovación en el aprendizaje, lo que le da la capacidad para realizar el diseño,


6

desarrollo e implementación de herramientas que complementen la educación presencial (64).

Su equipo interdisciplinario está conformado por Pedagogos, psicólogos,

educadores, ingenieros, programadores y diseñadores, expertos en didáctica y pedagogía para entorno visuales de aprendizaje, herramientas interactivas multimedia, desarrollo de software educativo y sistemas de administración del

aprendizaje. Su misión es prestar conocimientos en el campo virtual para el desarrollo académico de la Universidad Nacional a 3 entes principales: docentes,

investigación y apoyo a extensión (22).

1.4 Objetos de aprendizaje

1.4.1 ¿Qué es un objeto virtual de aprendizaje?

Conocido por sus siglas OVA o en otros contextos OA (objetos de aprendizaje). Según ministerio de educación un OA es “Un conjunto de recursos digitales,

autocontenible y reutilizable, que pueden ser utilizados en diversos contextos, con un propósito educativo y está constituido por al menos tres componentes internos:

contenidos, actividades de aprendizaje y elementos de contextualización. Además, el Objeto de Aprendizaje, debe tener una estructura de información externa (metadato), para facilitar su almacenamiento, identificación y

recuperación” (23).

Según Maldonado (24): un objeto de aprendizaje desde la perspectiva tecnológica debe ser interoperable, reutilizable, publicable y localizable mientras que desde la perspectiva educativa debe ser generativo y pedagógico y debe tener una

granularidad (tamaño del OVA que tiene en cuenta el objetivo que se plantea).

1.4.1.1 Criterios para construir un objeto de aprendizaje con calidad

Los OA deben tener ciertos criterios para asegurar el aprendizaje de los

estudiantes, estos finalmente van a dar la calidad a los objetos de aprendizaje, los criterios más importantes son (25):

Logro de metas pedagógicas

Facilidad de uso

Calidad del entorno visual

Interacción con los contenidos

Calidad de los contenidos temáticos (25).


7

1.4.2 Recurso educativo digital abierto

La UNESCO en 2011, en su documento “A Basic Guide To Open Educational Resources” (OER), define los Recursos Educativos Abiertos, como: cualquier tipo

de recurso (incluyendo planes curriculares, materiales de los cursos, libros de texto, vídeo, aplicaciones multimedia, secuencias de audio, y cualquier otro material que se haya diseñado para su uso en los procesos de enseñanza y

aprendizaje) que están plenamente disponibles para ser utilizados por parte de educadores y estudiantes, sin la necesidad de pago alguno por derechos o

licencias para su uso (26). Basado en lo anterior y en el contexto colombiano un recurso educativo digital

abierto se puede describir como todo material que tiene una intencionalidad y finalidad dirigida hacia los procesos educativos, la formación impartida en este tipo de enseñanza es de carácter digital, todo esto logrado por medio del internet

que cuenta con el licenciamiento de acceso abierto lo que permite y promueve su uso, adaptación, modificación y personalización (26).

Para que un proyecto sea catalogado como REA debe cumplir con las siguientes condiciones generales (26):

Educativo: relación directa del recurso con el proceso enseñanza-

aprendizaje. Debe promover en los individuos el desarrollo de capacidades, habilidades y competencias.

Digital: es la condición que adquiere la información cuando es codificada

en un lenguaje binario. En este sentido, lo digital actúa como una propiedad que facilita y potencia los procesos y acciones relacionadas con

la producción, almacenamiento, distribución intercambio, adaptación, modificación y disposición del recurso en un entorno digital.

Abierto: hace referencia a los permisos legales que el autor o el titular del

derecho autor otorga sobre su proyecto a partir de un licenciamiento para

su uso y acceso de forma gratuita (26). Además cumple con las siguientes condiciones globales (26):

Accesible: cualidad que busca que el recurso pueda ser consultado, y

utilizado por un gran número de personas, inclusive aquellas que se encuentran en condición de discapacidad.

Adaptable: propiedad que permite que el recurso sea modificado, ajustado

o personalizado de acuerdo con los intereses o necesidades del público que lo consulta.

Durable: cualidad que garantiza su vigencia y validez en el tiempo.

Interoperable: propiedad que da la capacidad de ser implementado en

diferentes entornos digitales (ambientes, plataformas, canales y medios). Usable: característica que garantiza la correcta interacción entre el usuario

y el recurso.


8

Reusable: distintivo que permite al recurso ser utilizado en diferentes

contextos y con distintas finalidades educativas (26).

Para la creación de materiales educativos digitales hay varias disciplinas que

intervienen en el diseño, desarrollo, producción y almacenamiento. Dentro de estas se pueden mencionar: el diseño instruccional, donde se utilizan métodos óptimos de instrucción y tiene como fin ayudar al estudiante a desarrollar la

capacidad para lograr ciertas tareas; la informática donde se involucra toda la ingeniería del software; y la interacción humano – computador que es el área

encargada del diseño, evaluación e implementación de sistemas informáticos que tiene como población fin los seres humanos y el contacto de estos con los dispositivos a través de una interface (23).

1.4.2.1 Clasificación de los recursos digitales educativos abiertos

Dada la complejidad y heterogeneidad de los REA, estos se clasifican desde dos áreas distintas, la educativa y la digital.

Desde el ámbito educativo se basa en características comunes entre ellos, las cuales pueden definirse desde los objetos de aprendizaje, intencionalidades de

uso, complejidad, estructura, entre otros. De acuerdo a lo anterior estos pueden ser categorizados como (26):

Curso virtual: es una experiencia educativa donde los estudiantes

interactúan con la información, conocimientos y actividades con las que se

busca que desarrollen capacidades, competencias y adquieran conocimientos. Todo es mediado por un entorno tecnológico.

Aplicaciones para educación: Programas diseñados para apoyar el

desarrollo y cumplimiento de los objetivos, procesos o actividades que tengan una intencionalidad educativa. Son muy funcionales por su

versatilidad, nivel de interacción, portabilidad y usabilidad. Objetos de aprendizaje (26).

La información digital utiliza diferentes formatos que pueden ser manipulados de manera individual o en conjunto durante la producción de los REA. Los formatos

más habituales son (26):

Textuales: información representada en la escritura a través de

caracteres, también se apoya en representaciones visuales como:

esquemas, diagramas, gráficos, tablas, entre otros. Su uso está dado a través de la lectura.

Sonoros: secuencias de información acústica percibidas por el oído.


9

Visuales: series representadas en su mayor parte por imágenes, fotos,

gráficas, ilustraciones, capturas ópticas, entre otros. Captados

principalmente por el sentido de la vista. Audiovisuales: información secuenciada sincrónicamente donde se

articulan lo sonoro, lo textual y lo visual. Captados simultáneamente por los sentidos de la vista y el oído.

Multimediales: información secuencia asincrónica donde se integran

múltiples formatos (textuales, visuales, sonoros y audiovisuales). Su fuerte está dado en las posibilidades de interacción que ofrece (26).

1.5 Algunos Recursos educativos físicos y virtuales

disponibles para el estudio de la anatomía

tomográfica

1.5.1 Atlas de anatomía por la imagen seccional

Es una obra anatómica en formato electrónico DVD-ROM, no es de uso libre, creada por el médico cirujano y especialista en radiodiagnóstico Sempere T. Las imágenes utilizadas provienen de 530 pacientes que acudieron al servicio de

apoyo diagnóstico del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona en España, de este proyecto se excluyeron pacientes que tuvieran alguna patología que

pudiera mostrar alteraciones (27).

Los aparatos manipulados para el trabajo del Dr. Sempere fueron tomógrafos

computarizados, ecógrafos y equipos de resonancia magnética. La obra estudia Torax, Cabeza y Cuello, abdomen, aparato locomotor, sistema circulatorio y

nervioso. En el capítulo de cabeza y cuello se desprende un subcapítulo denominado maxilar superior y mandíbula, en el que se puede apreciar exploraciones por radiografía convencional (panorámica, periapical y rx

anteroposterior del cráneo), tomografía computarizada y volúmenes (27).


10

Ilustración 1. Atlas de Anatomia por la imagen seccional (27).

1.5.2 Maxillofacial Imaging

Es un libro exclusivo de anatomía maxilofacial, producido por los doctores Larheim T y Westesson P. Presenta el capítulo estructuras dentoalveolares e implantes, en este se observan imágenes radiografías panorámicas, periapicales

y múltiples cortes de tomografía computarizada. Es un tratado que se enfoca más en describir cercanía de terceros molares inferiores a estructuras anatómicas de

interés, relación espacial entre dientes permanentes erupcionados y no erupcionados, proximidad de un mesodiente al ápice de dientes permanentes, planificación de apicectomía en molar superior por una periodontitis apical

extensa que causa perdida de la cortical vestibular y exámenes imagenológicos previos a la colocación de un implante (28).


11

Ilustración 2. Maxillofacial Imaging (28).

1.5.3 IMAIOS

Es un atlas virtual interactivo divido en secciones, se encuentra posicionado en

página web y es acceso libre a algunos de sus capítulos, para ser utilizado se

necesita una suscripción previa la primera e-Anatomy es la primera sección y se

encarga de describir la anatomía del cuerpo humano,. Presenta otras unidades

adicionales entre las que se destacan: QEVLAR, una aplicación para celular

donde se encuentran preguntas y respuestas de anatomía. e-MRI, un curso

interactivo de resonancia magnética. Anatomy Ninja Lower Limb permite aprender

o perfeccionarse en anatomía del miembro inferior a través de ilustraciones

medicales, imágenes 3D, radiografías, imágenes de escáner TDM e IRM. e-

Cases donde se presentan casos clínicos interactivos y talleres virtuales sobre

imágenes médicas. Por ultimo vet-Anatomy, una sección interactiva de anatomía

veterinaria (29).


12

Ilustración 3 . IMAIOS (29):

1.5.4 Interactive Radiology Atlas

Es un atlas creado por el Suny Downstate Medical Center. Se divide en 6

secciones diferentes: Cabeza y cuello, tórax, extremidades superiores, abdomen

pelvis y miembro inferior. Al ingresar al capítulo cabeza y cuello se desprenden 27

subcapítulos, uno de ellos, importante para el trabajo actual es Dientes, rayos X –

Tomografía - panorámica. Sin embargo, solo encuentra una pequeña descripción

escrita; para acceder al sitio completo, se necesita un usuario y contraseña que

es proporcionado por la Universidad (30).

Ilustración 4. Interactive Radiology Atlas (30).


13

1.5.5 3D Imaging in Endodontics

Es un libro distintivo de la tomografía computarizada de haz cónico aplicado a la

Endodoncia. Creado por los doctores Mohamed Fayad y Bradford R. Johnson.

Presenta 7 capítulos donde se relatan los principios de la CBCT, utilización de la

CBCT en los diagnósticos endodónticos, impacto del CBCT en la planeación de

tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, evaluación de la anatomía dental

interna en 3 dimensiones, manejo de tratamientos endodónticos secundarios con

ayuda del CBCT y uso del CBCT en diagnóstico y manejo de reabsorciones

radiculares (31).

Ilustración 5. 3D imagin in Endodontics (31)

Anatomía Radicular

14

2. Anatomía radicular

2.1 Generalidades

“El tejido duro que rodea la pulpa dental puede adoptar variedad de configuraciones y formas” (32), es por ello que el odontólogo antes de realizar un

tratamiento endodóntico exitoso debe tener un conocimiento acentuado de la morfología de conductos radiculares de cada diente en particular (33).

Los componentes del sistema de conductos radiculares son: cámara pulpar, cuerno pulpar, foraminas, conducto principal, conducto lateral, conducto

colateral, conducto recurrente, conducto secundario, conducto accesorio, delta apical foramen apical (32). Tradicionalmente se ha pensado que el foramen mayor se encuentra centrado en el ápice radicular radiográfico, sin embargo el

estudio hecho por Vertucci en 1984 demuestra lo contrario; la posición lateral del foramen apical muestra una alta prevalencia en dientes superiores 76 - 88% y en inferiores 70 - 85%; asimismo la posición de los conductos laterales en superiores

está marcada en la zona apical en dientes superiores 58.2 - 93% e inferiores 54.4 - 85% (17). De igual forma se describen los tipos de configuraciones de los

sistemas de conductos radiculares según Vertucci. Ilustración Tipo I (1-1), Tipo II (2-1), Tipo III (1-2-1), Tipo IV (2-2), Tipo V (1-2), Tipo VI (2-1-2), Tipo VII (1-2-1-2) y Tipo 8 (3-3) (33).

Ilustración 6. Clasificación de conductos radiculares según Vertucci (32).

.

Anatomía Radicular

15

2.2 Anatomía de dientes permanentes

2.2.1 Incisivo central superior

Presenta una raíz con una inclinación mesoaxial de 2° y palatoaxial de 29°, la anchura radicular se destaca más en sentido meso – distal, el conducto se

encuentra recto, centrado y de forma oval, cámara pulpar extensa en sentido vestíbulo – palatino. Presenta una raíz y un conductos en el 100% de los casos,

es decir, una configuración tipo I de Vertucci, su longitud promedio es 22.6mm (32–34).

Ilustración 7. Incisivo central superior

Las variantes anatómicas encontradas en este diente tienen un bajo porcentaje, sin embargo se encuentran algunos casos clínicos donde se describe la presencia de dos raíces con dos conductos (35). Ilustración 8, inclusive un

reporte de anomalía en el desarrollo dental como fusión (36) Ilustración 9.

Ilustración 8. Incisivo central de dos raíces y dos conductos (35).

Anatomía Radicular

16

Ilustración 9. Incisivo central fusionado (36).

2.2.2 Incisivo lateral superior

Muestra una raíz con una inclinación mesoaxial de 16° y palatoaxial de 29°, la anchura radicular se observa más en sentido meso – distal, conducto centrado y

de forma ovoide, cámara pulpar extensa en sentido vestíbulo – palatino. Exhibe una raíz y un conducto en el 100% de los casos, es decir, una configuración tipo I de Vertucci, la longitud promedio es 22.8mm con curvatura apicodistal del 53%

(32-34).

Es un diente con una cantidad de variaciones anatómicas considerables. Algunos autores como Vertucci, Pineda y Kuttler exponen que tiene un solo conducto, sin embargo Caliskan et al hablan de un conducto en un 95.1% y dos conductos con

una prevalencia de 4.9% (33).

Ilustración 10. Incisivo lateral superior (32).

Anatomía Radicular

17

2.2.2.1 Surco palato-radicular

Es un tipo de anomalía del desarrollo dental ocurrida después del período embrionario, donde se genera una comunicación entre el canal de la raíz y el

periodonto, disminuyendo así el buen pronóstico de los dientes perjudicados. El diente frecuentemente más afectado es el incisivo lateral maxilar con un predominio entre 2.8 y el 18%.

Ilustración 11. Surco Palato radicular (37).

2.2.2.2 Dents invaginatus

Es una anomalía dental que involucra una cúspide extra compuesta por esmalte y dentina que envuelve tejido pulpar y sobresale de la superficie oclusal del diente

afectado. Este es causado por proliferación anormal del epitelio interno del esmalte en el retículo estrellado del órgano del esmalte con un núcleo de dentina

que rodea una estrecha extensión del tejido pulpar en el tubérculo (38,39). Ilustración 12. Su incidencia oscila entre el 0.04 % y el 10,0 % (40). La mayor prevalencia ha sido encontrada en incisivos laterales maxilares y tiene una

ocurrencia bilateral del 43% (41,42).

Anatomía Radicular

18

Ilustración 12. Clasificación de Dens invaginatus según Oehlers (43).

2.2.3 Canino superior

Muestra una raíz con una inclinación mesoaxial de 6° y palatoaxial de 21°, la

anchura radicular se observa más en sentido vestíbulo – Palatino, conducto centrado y de forma ovoide, cámara pulpar extensa en sentido vestíbulo – palatino. Exhibe una raíz y un conducto en el 100% de los casos, es decir, una

configuración Tipo I de Vertucci, la longitud promedio es 26mm y es recto con una incidencia de 39% (32-34).

Ilustración 13. Canino superior (32).

Aunque autores como Vertucci indican que presenta una configuración Tipo I del sistema de conductos, otros estudios realizados en población India refieren

algunas variaciones mínimas en esta clasificación: Tipo I (81.6%), Tipo II (2.8%), Tipo III (11.6%), Tipo IV (0.8%) y Tipo V (2%) respectivamente (44).

Anatomía Radicular

19

Ilustración 14. Canino superior con sistema de conductos tipo 3 según vertucci y Sert y

Bayirli (46).

2.2.4 Primer premolar superior

Diente birradicular con una inclinación distoaxial de 10° y vestibuloaxial de 6°, cuernos pulpares con igual disposición que las cúspides, dimensión amplia de la pulpa en sentido vestíbulo – Palatino, conductos circunferenciales en ambas

raíces. Revela dos raíces y dos conductos con una prevalencia del 76%, sin embargo da un aspecto radiográfico de un solo conducto, la longitud promedio es

21.8mm. La raíz palatina es más larga que la vestibular, además se presenta recta en un 45% de los casos mientras que la vestibular presenta una curva hacía palatino en un 36% o recta en un 28% (32-34). La configuración del sistema de

conductos radiculares según Vertucci es tipo IV en un 62% (33).

Ilustración 15. Primer premolar superior (32).

Las variaciones encontradas en este diente están dadas en la cantidad de raíces, si están unidas o separadas, asimismo por el número de conductos, y si terminan separados o unidos a nivel del foramen apical. El estudio de Momen expone en

una muestra de 246 premolares extraídos donde el 44.7% de estos presentaron 2

Anatomía Radicular

20

raíces separadas, 36.2% dos raíces fusionadas, 17.9% una raíz y tan solo un 1.2% tres raíces. De igual modo se evidencian los conductos radiculares y su

disposición, dos canales separados 63%, dos canales que se unen en el ápice 26.8%, un canal único 8.9% y tres canales separados 1.2%. Todos estos

porcentajes con un grado de similitud a los estudios realizados por Carns y Skidmore en 1973 y Vertucci y Gegauff en 1978 (45).

Ilustración 16. Clasificación según Momen del sistema de conductos del primer premolar

superior (47).

2.2.5 Segundo Premolar Superior

Manifiesta una raíz con una inclinación distoaxial de 19° y palatoaxial de 9°,

cuernos pulpares con igual disposición que las cúspides, dimensión alargada de la pulpa en sentido vestíbulo – Palatino, conducto único amplio y ovalado. Revela una raíz y un conducto en con una prevalencia del 75%, la longitud promedio es

21mm. Las curvaturas radiculares más presentadas son: hacia distal en un 27%, curvatura gradual y de bayoneta con una incidencia de 20.6% (32-34). La

configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I en un 48% (33).

Ilustración 17. Segundo premolar superior (32).

Anatomía Radicular

21

Las variantes anatómicas encontradas en este diente tienen un bajo porcentaje, sin embargo se encuentran algunos casos clínicos donde se describe la

presencia de tres raíces con tres conductos (46).

Ilustración 18. Segundo premolar superior con tres raíces y tres conductos (48).

2.2.6 Primer molar superior

Diente multirradicular, es el de mayor volumen de los dientes superiores y muy complejo respecto a la anatomía de sus raíces y configuración de sus conductos. Presenta una cámara pulpar más ancha en sentido vestíbulo – Palatino y de

forma romboidal. Posee cuatro cuernos pulpares (MV, MP, DV, DP). Exhibe tres raíces en un 95.9% de los casos y cuatro conductos con una prevalencia de

56.5% (32-34).

Ilustración 19. Primer molar superior (32).

Anatomía Radicular

22

2.2.6.1 Raíz Palatina

Raíz más larga, con mayor diámetro y de acceso. Puede contener de uno a tres conductos radiculares, desde su orificio, el conducto palatino es plano, acintado,

más ancho en sentido MD. Se curva con frecuencia hacia vestibular en el tercio apical con una incidencia de 55%. Su longitud promedio es de 20.6mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I en

un 100% (33).

2.2.6.2 Raíz Mesovestibular

Puede tener uno, dos o tres conductos radiculares, cuando existe un solo conducto es ovalado y más amplio en sentido VP, en caso de presentar dos o tres conductos son más circulares. Tiene una curvatura hacia distal en un 78% de los

casos. Su longitud promedio es de 19.9mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I en un 45%, tipo II en un 37% y

tipo IV en un 18% (33).

2.2.6.3 Raíz Distovestibular

Puede tener uno o dos conductos, desde su orificio el conducto es oval y después se convierte en redondeado conforme se aproxima al tercio apical. La

raíz se presenta en un 54% recta y tan solo un 17% o 19% con curvatura hacia distal o mesial respectivamente. Su longitud promedio es de 19.4mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I en un

100% (33).

2.2.7 Segundo molar superior

De cámara pulpar grande, la anatomía de las raíces y los conductos es similar al

primer molar superior, aunque existen diferencias; sus tres raíces están más juntas, a veces fusionadas en un 46%, son más cortas y menos curvas que el

primer molar superior. La probabilidad de que existan cuatro conductos es menor en el segundo molar que en el primero (32-34).

Anatomía Radicular

23

Ilustración 20. Segundo molar superior (32).

2.2.7.1 Raíz Palatina

Puede contener de uno a dos conductos radiculares. La raíz se presenta recta en

un 63% y un 37% con curvatura hacia vestibular. Su longitud promedio es 20.8mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I en un 100% (33).

2.2.7.2 Raíz Mesovestibular

Puede mostrar dos o tres conductos. La raíz se presenta una curvatura hacia

distal en un 54% o se expone recta en un 22%. Su longitud promedio es 20.2mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I en un 71%, tipo II en un 17 % y tipo IV en un 12% (33).

2.2.7.3 Raíz Distovestibular

Puede evidenciar dos o tres conductos. La raíz se presenta recta en un 54% y

un 17% con curvatura hacia mesial. Su longitud promedio es 19.4mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I en un

100% (33).

Según Weyne (47), la falla más frecuente de los tratamientos endodónticos en los

molares superiores está dada por la dificultad para localizar el segundo conducto de la raíz MV. Acosta y Trugeda, demostraron que usualmente el orificio del conducto MV2 está cubierto de dentina por lo que se hace difícil su ubicación

(48). En el estudio realizado por Stropko de 1.707 molares superiores, se encontró una mayor frecuencia de encontrar el conducto MV2 en primeros

molares superiores 73.2% a 93% que en segundos molares superiores 50,7% a 60,4%. Asimismo, una mayor incidencia de hallar canales MV2 separados en primeros molares 54.9% a 62.5% en comparación con segundos molares 45.6 a

53.3% (49). Ilustración 21, Ilustración 22.

Anatomía Radicular

24

Por lo anterior se han estudiado diversos métodos para ubicar la presencia del conducto MV2 entre los que se destacan: azul de metileno, “la prueba de

champagne o burbuja”, el uso exploradores de conductos afilados, rx preoperatorias con angulación, magnificación por medio lupas o microscopio y

tomografía computarizada de haz cónico (49,50). Los resultados generado por exámenes complementarios como CBCT muestra la probabilidad de encontrar conductos adicionales en la raíz MV en un 95.45% (51). Es por esto que

Matherne y colaboradores, reportaron la superioridad del CBCT sobre otros medios diagnósticos y sugirieron el uso del mismo simultáneamente con

microscopio (51).

Ilustración 21. CBCT de primer molar superior con presencia de un segundo conducto en

raíz MV (52).

Ilustración 22. Segundo molar superior con 5 conductos (53).

Anatomía Radicular

25

2.2.8 Incisivos inferiores

El incisivo inferior central es el más pequeño del arco dental. Central y lateral presentan una angulación mesoaxial de 2° y 17° respectivamente, y angulación

linguaxial de 20°. Son de cámara pulpar amplia y la anchura radicular se destaca más en sentido vestibulo – lingual, el contorno de la pulpa es oval. Evidencian una raíz en un 100%. El central exhibe un conducto – un foramen en el 70.1% de

los casos, el lateral un conducto – un foramen con una prevalencia del 56.9%, sus longitudes promedio son 21.5mm y 22.4mm respectivamente (32-34). La

configuración del sistema de conductos radiculares para el central es tipo I 70%, tipo III 22% y para el lateral, tipo I 75%, tipo III 18% (33).

Ilustración 23. Incisivos central/lateral inferiores (32).

Las variantes anatómicas encontradas en dichos dientes están asociadas con la configuración del sistema de conductos. Se han realizado estudios de CBCT para ver la morfología de los conductos en población china, donde se evidencia que un

18,2 % de los incisivos inferiores tienen dos canales; se encuentra una prevalencia más alta de encontrar dos conductos en incisivos laterales que en

incisivos centrales, además el 37% de los incisivos mandibulares presentan bifurcación a nivel de tercio medio (54,55).

Anatomía Radicular

26

Ilustración 24. Incisivo lateral inferior con clasificación tipo V de Vertucci (56).

2.2.9 Canino inferior

Muestra una raíz con una inclinación mesoaxial de 13° y linguoaxial de 15°, la

anchura radicular se observa más en sentido vestíbulo – lingual, conducto centrado y de forma ovoide, cámara pulpar extensa en sentido vestíbulo – lingual.

Es recto con una incidencia de 68% o con curvatura hacia distal en un 20% y la longitud promedio es 25.2 mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares es tipo I 78%, tipo II 14% (33).

Ilustración 25. Canino inferior (32).

Aunque autores como Vertucci indican que presenta una configuración tipo I y II

del sistema de conductos, otros estudios realizados en población India refieren algunas variaciones mínimas en esta clasificación: tipo I 79.6% y tipo III 13.6% (44).

Anatomía Radicular

27

Ilustración 26. Canino inferior con clasificación tipo III de Vertucci (46).

2.2.10 Primer premolar inferior

Muestra una raíz con una inclinación distoaxial de 14° y linguoaxial de 10°, la anchura radicular se observa más en sentido vestíbulo – lingual, conducto centrado y de forma ovoide a nivel coronal y medio, a nivel apical es

circunferencial, pulpa coronal en forma de punta. Es recto con una incidencia de 48% o con curvatura hacia distal en un 35%. Manifiesta un conducto en un 73.5%

y dos conductos en un 19.5%. La longitud promedio es 22.1 mm (32,34). La configuración del sistema de conductos radiculares es tipo I 70%, tipo V 24% (33).

Ilustración 27. Primer premolar inferior (32).

Muchos estudios han demostrado que la morfología de los canales radiculares varía de acuerdo a los grupos étnicos. Zillich y Dawson reportaron que el 23.1% de los primeros premolares mandibulares tienen 2 o 3 canales radiculares

radiográficamente (56). Adicionalmente se han encontrado morfologías de conductos en C y los han clasificado en 3 categorías: C1, C2 Y C3 (57).

Ilustración 28

Categoría C1: forma de C fue ininterrumpida sin separación o división.

Categoría C2: forma del canal que se asemeja a un punto y coma

resultando una discontinuidad del contorno en forma de C.

Anatomía Radicular

28

Categoría C3: 2 o 3 canales separados y un istmo discernible

vinculándolos (59).

Ilustración 28. Conductos radiculares en C tipo C2 y C3 en Primer Premolar Inferior (59).

En ocasiones en las cuales el primer premolar inferior inicia en un orificio y termina en dos forámenes, se ha evidenciado que la bifurcación se da a 3.77 a

10.01mm de la unión cemento-amélica, es decir, entre el tercio medio y apical radicular (58).

2.2.11 Segundo premolar inferior

Muestra una raíz con una inclinación distoaxial de 10° y vestibuloaxial de 34°, la anchura radicular se observa más en sentido vestíbulo – lingual, conducto

centrado y de forma ovoide a nivel coronal y medio, a nivel apical es circunferencial, pulpa coronal en forma de cinta. Presenta una curvatura hacia distal con una incidencia de 40% o de forma recta en un 39%. Manifiesta un

conducto en un 85.5% y dos conductos en un 11.5%. La longitud promedio es 22.4 mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares es tipo I

97.5%, tipo V 2.5% (33).

Ilustración 29. Segundo premolar inferior (32).

Anatomía Radicular

29

Las variantes anatómicas encontradas en este diente tienen un bajo porcentaje, sin embargo se encuentran casos clínicos donde se describe la presencia de tres

raíces separadas con tres conductos (59).

Ilustración 30. Segundo premolar inferior con tres raíces y tres conductos (61).

2.2.12 Primer molar inferior

Diente birradicular, es el más grande de la arcada inferior. Muestra una

inclinación Vestibuloaxial menor de 58°. Presenta una cámara pulpar amplia. De modo habitual existen cuatro cuernos pulpares (MV, ML, DV, DL). Exhibe Dos raíces en un 97.8% de los casos, tres conductos 64.4% o cuatro conductos 28.9%

(32-34).

Ilustración 31. Primer molar inferior (32).

2.2.12.1 Raíz mesial

Puede tener uno o dos conductos radiculares; dos conductos dos forámenes 59.5%; dos conductos un foramen 40.5%. Los conductos son ovalados y más amplios en sentido VL, y en la porción apical son más circulares. Tiene una

curvatura hacia distal en un 84% de los casos. Su longitud promedio es de

Anatomía Radicular

30

20.9mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo VI 43%, tipo II 28%, tipo VI 10% y tipo V 8% (17).

2.2.12.2 Raíz distal

Puede tener uno o dos conductos radiculares; un conducto un foramen 71.1%;

dos conductos un foramen 61.5%; dos conductos dos forámenes 28.9%. Conducto amplio y ovalado en sentido VL, y en la porción apical es más circular. La raíz se presenta recta en un 74% de los casos. Su longitud promedio es de

20.9mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo I 70%, tipo II 15%, tipo V 8% y tipo IV 5% (33).

La variación que con más frecuencia ocurre en los primeros molares mandibulares es una raíz supernumeraria (DL) o radix entomolaris. Fue

mencionada por primera vez en la literatura por Carabelli en 1844. La literatura reporta una incidencia de esta anomalía mayor al 20% y puede ser asociada a algunos grupos étnicos. Igualmente Se ha observado una consistencia bilateral

en la presencia o ausencia de una tercera raíz en el primer molar mandibular. Dicha raíz es más corta que la DV o la mesial, adicional a esto, la mayoría de las

radix entomolaris (90.5%) han sido clasificadas como severamente curvas, es decir, con curvaturas mayores a 25° (60).

Ilustración 32. Primer molar inferior con raíz distal adicional (61).

2.2.13 Segundo molar inferior

Es más pequeño que el primer molar inferior. Presentar fusión parcial o total radicular. Muestra una inclinación Vestibuloaxial menor de 58°. Presenta una

cámara pulpar irregular y amplia. De modo habitual existen cuatro cuernos pulpares (MV, ML, DV, DL). Exhibe Dos raíces en un 76.2% de los casos y puede

tener de uno a cuatro conductos (32-34).

Anatomía Radicular

31

Ilustración 33. Segundo molar inferior (32).

2.2.13.1 Raíz Mesial

Puede tener uno o dos conductos radiculares; dos conductos 86%; dos conductos 14%. Los conductos son ovalados y centrados. Tiene una curvatura hacia distal

con una incidencia de un 61%. Su longitud promedio es de 20.9mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares según Vertucci es tipo II 38%, tipo I 27%, tipo IV 26% y tipo V 9% (33).

2.2.13.2 Raíz Distal

Puede tener uno o dos conductos radiculares; un conducto 85.1%; dos conductos

14.9%. Conducto amplio y ovalado en sentido VL, y en la porción apical es más circular. La raíz se presenta recta en un 58% de los casos. Su longitud promedio es de 20.8mm (32-34). La configuración del sistema de conductos radiculares

según Vertucci es tipo I 92%, tipo IV 4% (33).

Así como la mayoría de dientes posteriores, el segundo molar mandibular tiene severas variaciones en su configuración de conductos radiculares. La anomalía más encontrada en este molar son los conductos en C, cuya principal

característica es la presencia de una aleta que conecta los canales individuales. Los principales inconvenientes con esta variación es que pueden escapar a la

limpieza y conformación alojando remanente de tejido o detritus infectados (62). Melton y colaboradores (63) proponen la siguiente clasificación para conductos en C: Ilustración 34

Categoría 1 (C1): La forma es una C ininterrumpida sin separación o

división. Categoría 2 (C2): La forma del conducto resulta en una forma de C

discontinua; forma de punto y coma.

Anatomía Radicular

32

Categoría 3 (C3): Dos o más conductos separados que pueden estar

unidos por un istmo.

Categoría 4 (C4): Un solo conducto redondeado u oval en su sección

transversal.

Categoría 5 (C5): La luz del conducto no puede ser observada,

usualmente solo puede ser observada en el ápice (65).

Ilustración 34.Clasificación de conductos en C por Melton et al (65).

Sin embargo, las variaciones a lo largo del conducto son muy variadas y puede

que al llegar al ápice no tenga la misma configuración que en el tercio medio y coronal (65)(62).

2.3 Anatomía en la radiografía dental

2.3.1 Estructuras de soporte

2.3.1.1 Lámina dura

Su nombre se deriva de su imagen radiológica. Se observa que los alveolos de

los dientes están rodeados por una capa radiopaca fina de hueso denso. Esta capa se continúa con la sombra del hueso cortical a nivel de la cresta alveolar. Es

ligeramente más grueso y no se encuentra más mineralizado que las trabéculas del hueso esponjoso de la zona. El aspecto de una lámina dura es de gran utilidad diagnóstica, la presencia de una lámina dura alrededor del ápice suele

indicar la presencia de una pulpa vital, aunque no es igual en todos los caso (64).

Anatomía Radicular

33

Ilustración 35. Lámina dura apreciable en sector mesial del premolar (66).

2.3.1.2 Cresta alveolar

El margen gingival del proceso alveolar que se extiende entre los dientes se observa en las radiografías como una línea radiopaca, la cresta alveolar. Se considera normal cuando su nivel no se encuentra a más de 1,5mm de la unión

cemento esmalte de los dientes adyacentes. Puede retroceder apicalmente con la edad y sufrir reabsorción en casos de enfermedad periodontal (66).

Ilustración 36. Cresta alveolar señalada con las flechas (66).

2.3.1.3 Espacio del ligamento periodontal

Debido a que el ligamento periodontal se compone principalmente de colágeno, se observa como un espacio radiolúcido entre las raíces de los dientes y la lámina dura. Este espacio comienza en la cresta alveolar, se extiende alrededor de las

raíces en el interior del alvéolo y regresa a la cresta alveolar por el lado opuesto del diente. Normalmente es más delgado en la porción media radicular y

ligeramente más ancho cerca de la cresta alveolar y el ápice radicular (66).

Anatomía Radicular

34

Ilustración 37. Espacio del ligamento periodontal (66).

2.3.1.4 Hueso trabecular

Situado entre las placas corticales en ambas mandíbulas. Está formado por

delgadas placas y trabéculas radiopacas rodeando muchas pequeñas lagunas radiolúcidas de médula. Para evaluar el patrón trabecular en un área específica hay que estudiar su distribución, tamaño y densidad y compararlos con el

existente en ambos maxilares. Las trabéculas en el maxilar anterior son típicamente delgadas y numerosas, formando un patrón denso y fino. En el

maxilar posterior el patrón trabecular suele ser más inferior, las trabéculas son más gruesas, dando lugar a un patrón más denso con placas trabeculares que se orientan más horizontalmente. Si no se observan trabéculas, esto podría indicar la

presencia de alguna enfermedad (66).

Ilustración 38. Hueso trabecular en sector mandibular (66).

2.3.1.5 Sutura intermaxilar

Aparece en las radiografías periapicales como una delgada línea radiolúcida en la línea media entre las dos porciones del maxilar. No es infrecuente que esta

estrecha sutura radiolúcida termine en la cresta alveolar en un pequeño

Anatomía Radicular

35

ensanchamiento redondeado o en forma de V. La anchura radiolúcida suele tener una anchura uniforme (66).

Ilustración 39. Sutura intermaxilar

2.3.1.6 Espina nasal anterior

Suele visualizarse en radiografías periapicales de incisivos centrales superiores.

Ubicada en la línea media, se encuentra a unos 1,5-2cms por encima de la cresta alveolar, normalmente a la altura o justo debajo de la unión del extremo inferior

del tabique nasal y el borde inferior de la fosa nasal. Es radiopaca debido a su composición ósea y suele tener forma de V (66).

Ilustración 40. Espina nasal anterior (66).

2.3.1.7 Fosa nasal

Su imagen se aprecia radiolúcida puesto que la cavidad nasal se encuentra llena

de aire, se observa en radiografías periapicales de los incisivos superiores. Normalmente se observa el borde inferior de la fosa como una línea radiopaca que se extiende bilateralmente desde la base de la espina nasal anterior (66).

Anatomía Radicular

36

Ilustración 41. Piso anterior de la fosa nasal (66).

2.3.1.8 Agujero incisivo

Por este circulan vasos y nervios nasopalatinos y se encuentra en la línea media del paladar, detrás de los incisivos centrales, aproximadamente en el cruce de las suturas palatinas media e incisiva. Su imagen radiológica suele proyectarse entre

las raíces y en la región de los tercios medio y apical de los incisivos centrales (66).

Ilustración 42. Agujero incisivo (66).

2.3.1.9 Seno maxilar

Cavidad que contiene aire y es tapizada por una mucosa. Se forma por la

invaginación de la membrana mucosa de la cavidad nasal. Es el seno paranasal más grande y suele ocupar todo el cuerpo del maxilar. Los límites del seno

maxilar aparecen en las radiografías periapicales una fina línea tenue y vagamente radiopaca. En ausencia de patología produce una imagen continua, pero eventualmente pueden verse pequeñas interrupciones en su uniformidad o

Anatomía Radicular

37

densidad. Estas discontinuidades son probablemente ilusiones producidas por la superposición de pequeños espacios medulares. En los adultos, suelen

extenderse desde la cara distal del canino hasta la pared posterior del maxilar por encima de la tuberosidad (66).

Las raíces de los molares suelen encontrarse en una posición cercana al seno maxilar. Los ápices de las raíces pueden proyectarse anatómicamente en el suelo

del seno, produciendo pequeñas elevaciones o prominencias (66).

Ilustración 43. Borde inferior del seno maxilar (66).

2.3.1.10 Pliegue nasolabial

Las radiografías periapicales de la región premolar suelen estar atravesadas por una línea oblicua que delimita una región que parece estar cubierta por un velo de

una ligera radiopacidad. La línea es el pliegue nasolabial y el velo opaco es el grueso tejido de la mejilla superpuesto a los dientes y al proceso alveolar (66).

Ilustración 44. Pliegue nasolabial (66).

2.3.1.11 Apófisis geni

Se encuentran en la superficie lingual de la mandíbula, ligeramente por encima de

su borde inferior y en la línea media. Son protuberancias óseas con forma de espinas, divididas habitualmente en dos superiores y dos inferiores, situadas simétricamente a ambos lados de la línea media. Su aspecto en las radiografías

periapicales de incisivos inferiores puede variar (66).

Anatomía Radicular

38

Ilustración 45. Apófisis geni (66).

2.3.1.12 Protuberancia mentoniana

Puede observarse en contadas ocasiones en las radiografías periapicales de los incisivos centrales inferiores. Se presenta como dos líneas radiopacas que

discurren bilateralmente en dirección craneocaudal hacia la línea media. Son de espesor y densidad variable (66)

Ilustración 46. Protuberancia mentoniana (66).

2.3.1.13 Fosa mentoniana

Depresión en la superficie labial de la mandíbula que se extiende lateralmente desde la línea media y por encima de la protuberancia mentoniana. Debido a la

delgadez de la mandíbula en esta zona, la imagen de esta depresión puede asemejarse a la fosa submandibular e igualmente confundirse con enfermedades periapicales de los incisivos (66).

Anatomía Radicular

39

Ilustración 47. Fosa mentoniana (66).

2.3.1.14 Agujero mentoniano

Suele ser el límite anterior del conducto dental inferior, es apreciable en las

radiografías. Su imagen es bastante variable y sólo puede identificarse en la mitad de los casos, ya que la abertura del conducto mentoniano está orientada hacia arriba y hacia atrás. Puede ser redondo, rectangular, alargado o muy

irregular y estar parcial o completamente esclerosado. Se visualiza aproximadamente a medio camino entre el borde inferior de la mandíbula y la

cresta del proceso alveolar, normalmente cerca al ápice del segundo premolar (66).

Ilustración 48. Agujero mentoniano (66).

2.3.1.15 Conducto mandibular

Se observa una oscura sombra lineal con tenues bordes radiopacos superior e

inferior que corresponde a la lámina del hueso que rodea el conducto. La anchura del conducto presenta variedad de acuerdo a cada paciente. Pero suele ser bastante constante en la región anterior al tercer molar. El recorrido del conducto

puede visualizarse entre los agujeros mandibular y mentoniano. La relación con las raíces de dientes inferiores puede variar, desde un sentido muy próximo a los

molares y segundos premolares a la ausencia de relación con los dientes posteriores. Sin embargo en la imagen normal, el conducto se encuentra en contacto con el ápice del tercer molar (66).

Anatomía Radicular

40

Ilustración 49. Conducto dentario inferior (66).

2.3.1.16 La línea oblicua

Es la continuación del borde anterior de la rama mandibular, sigue un recorrido

anteroinferior hasta el proceso alveolar, siendo relativamente prominente en su parte superior y saliendo considerablemente en la superficie exterior de la mandíbula en la región del tercer molar. Característicamente se proyecta en las

radiografías periapicales posteriores por encima de la línea milohioidea, con la que sigue un curso casi paralelo. Aparece como una línea radiopaca de anchura

densidad y longitud variables, fusionándose en su extremo anterior con la sombra del hueso alveolar (66).

Ilustración 50. Línea oblicua externa (66).

2.3.1.17 Apófisis coronoides

Se puede ver en radiografías periapicales de la región del molar superior como

una radiopacidad triangular, son su vértice dirigido hacia arriba y hacia adelante, superpuesto a la región del tercer molar. En algunos casos puede aparecer más adelante, a la altura del segundo molar proyectándose por encima o por debajo

de estos dientes (66).

Anatomía Radicular

41

2.4 Lesiones inflamatorias periapicales y su visualización por medio de imágenes diagnósticas

Las imágenes radiolúcidas en la zona mandibular o maxilar que rodean a los ápices radiculares podrían ser un signo de enfermedad endodóntica o no

endodóntica, y podrían dar lugar a un mal diagnóstico. Las lesiones inflamatorias periapicales han sido llamadas periodontitis apical aguda, periodontitis apical crónica, absceso periapical, y granuloma periapical. Mientras que las

presentaciones radiopacas han sido llamados osteítis esclerosante, la osteítis condensante, y osteítis esclerosante focal (64,65).

La inflamación periapical representa una respuesta biológica de defensa natural, causada por varios agentes etiológicos (microbiana, química, física, y otros). El

modelo de la respuesta inflamatoria es similar a otras partes del organismo. La periodontitis apical es una consecuencia de la infección del sistema de conductos, que puede implicar etapas progresivas de la inflamación y posteriores

cambios de la estructura del hueso periapical, lo que resulta en un proceso de reabsorción identificado imagenologicamente como una radiolucidez (67).

Las lesiones confinadas dentro del hueso esponjoso no se pueden detectar, mientras que las lesiones con participación de la cortical vestibular y lingual

producen diferentes zonas de rarefacción en las radiografías. Para ser visibles radiográficamente, una imagen radiolúcida periapical debe alcanzar entre el 30 -

50% de pérdida de mineral óseo. Sin embargo los consensos científicos han llegado a la conclusión que la detección precisa de la periodontitis apical es realizada mediante un análisis histológico (67)

2.4.1 Características radiológicas

Las características de una lesión periapical van a variar en función del tiempo de

evolución de la patología. Lesiones en fases muy tempranas no son detectables radiográficamente, en esos casos el diagnóstico de las mismas depende directamente de la sintomatología encontrada en el paciente. Lesiones más

crónicas pueden mostrar cambios más radiolúcidas o radiopacos (66).

Anatomía Radicular

42

Ilustración 51. Lesión temprana en premolar - Lesión crónica en raíz mesial de molar

(66).

En la mayoría de ocasiones los procesos inflamatorios endodónticos se localizan en la periferia apical mostrando una transición gradual desde un patrón trabecular

normal a un patrón anormal óseo con una zona de transición brusca y una apariencia que sugiere un límite cortical. El cambio detectable más temprano es

la pérdida de la densidad ósea, que por lo general resulta en ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal en el ápice del diente y más tarde implica un diámetro mayor de hueso circundante (66).

Los límites corticales cercanos pueden ser destruidos, tales como un segmento

del seno maxilar, el suelo de la fosa nasal, o las corticales óseas vestibulares o linguales. Esto usualmente deja como resultado en una capa delgada de hueso nuevo producido por el periostio inflamado, a veces es referido como una sombra

en forma de halo (66).

2.4.2 Diagnóstico diferencial

Los dos tipos de lesiones que con mayor frecuencia deben diferenciarse de las

lesiones inflamatorias periapicales son: la displasia periapical del cemento (PCD) y la enostosis (densa isla de hueso). En la fase temprana de la PCD se observa

una zona radiolúcida donde las características radiográficas no pueden diferenciar de forma fiable esta lesión de una lesión inflamatoria periapical (Ilustración 52). El diagnóstico puede basarse únicamente en el examen clínico,

incluyendo una prueba de la vitalidad. Sin embargo el sitio más común para observar una displasia periapical de cemento es en la región apical de los dientes

anteriores inferiores (66).

Anatomía Radicular

43

Ilustración 52. Lesiones tempranas de displasia periapical del cemento (66).

Cuando hay presencia de una enostosis, puede observarse simular a una lesión inflamatoria. Sin embargo, el espacio del ligamento periodontal alrededor del

ápice del diente tiene una anchura uniforme normal (Ilustración 53). Además, la periferia de una enostosis generalmente es bien definida y no se mezcla gradualmente con trabéculas circundantes (66).

Ilustración 53. Enostosis alrededor de un segundo premolar inferior (66).

2.4.3 Tratamiento

El tratamiento ideal de las lesiones periapicales incluye una terapia de conducto

la extracción con la intención de eliminar el material necrótico fuente de inflamación. Si se deja sin tratamiento, el diente puede llegar a ser asintomático

debido a la secreción establecida a través de la lesión de caries o una fístula. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de que la lesión se extienda a un área más grande de hueso, lo que resultaría en una osteomielitis o en los tejidos blandos

circundantes, que puede resultar en una diseminación hacía los espacios aponeuróticos (66).

Radiografías

44

3. Radiografías

En el año 1895, el Dr. Wilhelm Conrad Roentgen de Würzberg, Alemania, estudió los rayos emitidos de un tubo en un cuarto a oscuras, donde se dio cuenta que

algunos cristales de Platinocianuro de Bario de una mesa cercana se volvieron fluorescentes. El científico entendió que el tubo estaba generando una especie de

rayos desconocidos que producían fluorescencia, a estos los llamó “rayos X” pues la naturaleza de estos era desconocida e incierta. Desde este momento Roetgen empezó a generar imágenes del tubo, de todas estas, la más interesante fue la de

los huesos de la mano de su mujer, esta fue la primer radiografía captada del cuerpo humano y el inicio de la unión entre la radiología, medicina y odontología (65).

Además de sus primeras aproximaciones a los rayos x, descubrió que el único

material que absorbía completamente el haz era el plomo. Luego de todos sus estudios definió que los rayos X tenían las siguientes características: capacidad de distinguir entre diferentes espesores de materiales, causan que ciertos

elementos sean fluorescentes, están hechos de energía pura sin masa, van en línea recta y no son detectables por los humanos (67).

3.1 Radiografías dentales

La primera radiografía dental fue realizada en 1895 por el dentista alemán Otto

Walkhoff, luego de esto en el año 1986 un dentista de Nueva Orleans, el Dr. C. Edmund Kells, hizo la primera radiografía intraoral en un paciente, 3 años después en 1899, Kells empezó a utilizar los rayos X para determinar la longitud

de los dientes durante un tratamiento de conducto radicular (67).

Desde ese momento, las radiografías son una parte esencial del proceso de

diagnóstico dental, ya que permiten al profesional ver condiciones que no son evidentes clínicamente y que podrían pasar inadvertidas. Numerosas afecciones

de los dientes y los maxilares sólo se pueden detectar en las radiografías dentales (67). A pesar de todas estas ventajas sobre la práctica clínica, presentan una gran desventaja, reproducen las imágenes únicamente en dos dimensiones

(66).

3.2 Peligros de la radiación de rayos X

Constantemente los seres humanos están expuestos a diferentes tipos de radiación generada por televisores, computadores, rayos cósmicos, etc. Sin

embargo la fuente artificial de radiación más grande es la emitida por equipos médicos y odontológicos. El riesgo sobre los pacientes depende de la dosis recibida, la frecuencia de exposición y el tipo de tejido irradiado. Las líneas

Radiografías

45

celulares más afectadas son aquellas que están en constante división celular como las hematopoyéticas, óseas inmaduras, reproductoras inmaduras y

epiteliales. Entre las más resistentes se destacan: las células de los huesos, músculos y nervios (67).

3.3 Rayos X y la Endodoncia

La Endodoncia es la rama de la odontología que más se ha beneficiado de la introducción de los rayos X. Estos permiten que los odontólogos visualicen áreas

no accesibles por cualquier otro medio diagnóstico, como cambios que ocurren en el hueso que rodea los ápices de dientes no vitales, anatomía complicada del

conducto radicular, así como la capacidad de analizar los resultados del tratamiento endodóntico. Además se utilizan para definir las características anatómicas de las raíces, tales como su número, su ubicación, su forma y

tamaño; adicionalmente permiten en lesiones traumáticas dentales diagnosticar fracturas en las raíces o en el alveolo. Desde la introducción de los rayos X, la

endodoncia pasó de ser una especialidad empírica a una disciplina científica bien fundamentada, es por ello que las radiografías perialicales, oclusales y panorámicas se convierten en el eje fundamental de procesos como diagnóstico,

tratamiento y controles de seguimiento de la especialidad (67).

Cuando se genera un proceso infeccioso sobre la pulpa dental, estos irritantes empiezan a migrar hacia la zona periapical del diente, generando una reabsorción ósea local que únicamente puede ser visible por medio las radiografías

periapicales puesto que en ocasiones, esta patología no se presenta como sintomática (67).

3.4 Características de una radiografía correcta

Para lograr una radiografía adecuada, el operador debe tener en cuenta que el área de interés debe incluir la longitud total de la raíz y al menos 2mm de zona

periapical, cuando hay una patología evidente, esta debe estar contenida dentro de la placa, de no ser posible se podría ayudar de una radiografía panorámica,

las placas deben tener una distorsión mínima, además deben tener distorsión y contraste óptimo (67).

3.5 Tipos de radiografías defectuosas

Subexposición: es una imagen demasiado ligera, producto de una

exposición insuficiente.

Radiografías

46

Ilustración 54. Subexposición (67).

Imagen borrosa: causada por el movimiento del paciente, película o tubo

durante la exposición.

Ilustración 55. Imagen borrosa (67).

Imagen parcial: También es conocida como colimación, puede ser

causada por el contacto de la película con otra película durante el desarrollo, o la alineación incorrecta del rayo central.

Ilustración 56. Imagen parcial (67).

Imagen distorsionada: Causada por la angulación incorrecta del rayo

central debido a la flexión de la película o sensor.

Radiografías

47

Ilustración 57. Imagen distorsionada (67).

Imagen velada: Causada por la exposición de la película a la luz durante

el almacenamiento, o dejando sin protección la placa (es decir, fuera de la

caja forrada de plomo o en la sala de rayos X durante el funcionamiento de la máquina de rayos X) o porque la película que ha estado expuesta al calor o vapores químicos.

Ilustración 58. Imagen velada (67).

Imagen rayada: causada por soluciones sucias, soportes de películas

sucias, lavado incompleto, o soluciones que quedan en el sitio de trabajo.

Ilustración 59. Imagen rayada (67).

Radiografías

48

3.6 Limitaciones de las radiografías en Endodoncia

La dimensión bucolingual no está representada en las radiografías convencionales, lo que limita su interpretación en tres dimensiones, así como el

tamaño real de las lesiones radiolúcidas y su relación espacial con puntos de referencia anatómicos. Las lesiones crónicas inflamatorias no pueden ser distinguidas confiablemente de los quistes o del tejido de cicatrización que

también imita lesiones osteolíticas (65,67).

Tomografía Computarizada de Haz Cónico

49

4. Tomografía computarizada de haz cónico

4.1 Generalidades

La CBCT es una herramienta diagnóstica que apareció a finales de los años

noventa, desde ese momento ha ido evolucionando y es ampliamente utilizada para la proyección de imágenes maxilofaciales en tres dimensiones. Entre sus principales desventajas se destaca que son aparatos que ocupan mucho espacio,

costosos y que tienen una dosis más alta de radiación que las radiografías convencionales utilizadas en Odontología (68). Sin embargo con el advenimiento

de nuevas tecnologías se han desarrollado nuevos software con múltiples aplicaciones en la proyección de imágenes dentales (2).

La parte del aparato que genera la exposición está compuesta por un haz de rayos X y un detector, el primero que irradia al paciente en una trayectoria circular que rodea el eje vertical de la cabeza de 180 a 360° dependiendo el tipo de

escáner, el segundo se encarga de captar y procesar la radiación generada por las estructuras faciales, y al final se generará la visualización de una imagen en

tres dimensiones en un monitor (66). Es diferente a la tomografía axial computarizada utilizada en medicina, la cual se presenta como una maquina mucho más grande, con diferente principio de difusión y que genera una dosis de

exposición mucho más alta (2,68).

4.2 Fuente de rayos X

La mayoría de unidades dentales CBCT, permitirán al operador ajustar el voltaje (kilovoltaje pico, kVp) y / o la corriente del tubo (miliamperios, mA). Al igual que en

otras técnicas radiográficas, los kVp y mA idealmente deben ser ajustadas para cada paciente de acuerdo a la densidad de las estructuras y el tamaño del paciente, todo esto es muy importante para obtener una imagen diagnóstica

óptima y reducir al mínimo la radiación al paciente. Algunos tomógrafos han desarrollado parámetros de exposición que no pueden ser moderados por el

operador, este es el caso del NewTom 5G. Esta características proporcionan la capacidad de mantener automáticamente la exposición a bajas dosis de radiación (31).

4.3 Detector de imagen

Durante la rotación de la fuente de rayos X, el detector de imagen captura fotones

para producir una imagen de transmisión de dos dimensiones o una proyección base. Estas proyecciones base, constituyen los datos en bruto para la reconstrucción de la tomografía computarizada. La mayoría de tomógrafos utilizan


50

un detector de panel plano (FPD), en este, una pantalla de yoduro de cesio convierte los fotones de rayos X a fotones de luz. Otro tipo de detector utilizado

en las unidades dentales CBCT es el intensificador de imágenes. En este sistema, los rayos X golpean una pantalla fluorescente para producir fotones de

luz visible, que se convierten por un fotocátodo en electrones para amplificar la señal inicial, los electrones se aceleran y golpean una pantalla de fósforo para producir una imagen visible que se captura por una cámara CCD. En

comparación con los intensificadores de imagen, los FPD generan imágenes con mayor resolución de contraste y resolución espacial. Una desventaja de los

sistemas basados en el intensificador de imágenes es la calidad de la imagen que disminuye durante la vida útil de la unidad de medida que envejece la pantalla de fósforo (31).

4.4 Campo de visión (FOV)

El tamaño del volumen del objeto escaneado se denomina campo de visión.

Cuando se selecciona un campo de visión específico, la unidad de CBCT colima el haz de rayos X para un tamaño de volumen de imagen predeterminada. Aunque no hay definiciones formales, el campo de visión se clasifica como de

gran tamaño (dimensión máxima superior a 15 cm), medio (aproximadamente 8-15 cm), o pequeño (dimensión máxima de menos de 8 cm de diámetro). En

algunos tomógrafos, el FOV es fijo y no puede cambiarse por el operador. La mayoría de unidades CBCT son versátiles, y el campo de visión se puede seleccionar. La selección del FOV apropiado es muy importante para determinar

la extensión de la cobertura anatómica, la calidad de imagen y la dosis de radiación al paciente. (31).

Ilustración 60. Representación esquemática de los diferentes tamaños del FOV. a.

Pequeño. b. Mediano. c. Grande (31).

Un FOV pequeño se adquiere utilizando un tamaño de voxel más pequeño, lo que

genera una reducción de la radiación dispersa, disminuyendo el ruido de la imagen y contribuyendo a la mejora de la calidad de la imagen. Esto es

importante dado que muchas de las aplicaciones de diagnóstico en endodoncia


51

requieren una resolución más alta, por ejemplo, la evaluación del espacio del ligamento periodontal y la lámina dura (31).

4.5 Tamaño del Vóxel

La unidad más pequeña del conjunto de datos tridimensionales de una imagen de

CBCT es el vóxel. El tamaño de este depende del tamaño de los píxeles del detector, que en los sistemas actuales CBCT oscila desde 0,07 hasta 0,4 mm. Cuanto menor sea el tamaño de vóxel y mayor el número de imágenes básicas,

es más larga la exposición. En muchos tomógrafos, el tamaño de voxel está predeterminado para un campo de visión específico, este tamaño puede ir desde

0.075mm3 en el NewTom 5G, 0,09mm3 en el CS9300 o 0,125mm3 en el i-CAT FLX. Por lo general, los FOV más pequeños utilizan imágenes de un tamaño de píxeles más pequeños (2,31).

4.6 Artefactos

Hay varios factores que influyen en la exactitud de los datos reconstruidos. Estos

incluyen discretización del objeto fotografiado, cuestiones de proyección geométrica, el ruido del detector, y los supuestos en los modelos matemáticos.

Las discrepancias entre la imagen visual reconstruida y el contenido real del sujeto que está siendo estudiado se denominan artefactos. En las imágenes radiográficas, esto significa que los valores de la escala de grises de la imagen no

reflejan con exactitud los valores de atenuación de la materia (31,69)

Los artefactos más comunes y molestos que se ven en las imágenes generadas

por los tomógrafos aparecen en forma de rayas blancas y oscuras o destellos de luz procedentes de estructuras densas dentro de la imagen. Dichos artefactos

pueden provenir de múltiples fuentes y tienen una apariencia similar. A menudo se superponen sobre las áreas de importancia diagnóstica dentro de la imagen y por lo tanto representan un reto en la interpretación de imágenes (70).

Cualquiera que sea la fuente de la aparición de los artefactos en la imagen, su

presencia degrada la exactitud de la imagen en relación a las verdaderas características del sujeto. Por esto, es importante reconocer la presencia de los artefactos y estar familiarizado con su apariencia característica con el fin de

mejorar la extracción de la información de diagnóstico de las imágenes de haz cónico (72).

Los artefactos que más se presentan en las imágenes son:

“Beam hardening” o endurecimiento del haz : se produce cuando los

fotones de más baja energía interactúan con los objetos, especialmente

con lo más densos como hueso denso, restauraciones metálicas o materiales de obturación de endodoncia.


52

Ilustración 61. Endurecimiento del haz (71).

Artefacto metálico: Son rayas blancas que a menudo se observan con un

efecto ‘estrella’. Son asociadas a estructuras metálicas como coronas, implantes y placas quirúrgicas o tornillos. Esta situación resulta de un

algoritmo que intenta reconstruir un objeto de alto número atómico.

Ilustración 62. Artefactos metálicos (71).

Artefacto anillo: Se generan cuando un dexel del detector tiene algún

defecto o está mal alineado con la fuente de rayos X. El dexel genera un valor de atenuación defectuoso a medida que viaja el arco alrededor del

sujeto, produciendo de este modo el artefacto en forma de anillo. Por lo general se encuentran en cortes axiales.

Ilustración 63. Artefacto anillo (71).


53

Artefacto de movimiento: asociado con el movimiento del paciente

durante la exposición. Puede aparecer como un sombreado o rayas en la

imagen reconstruida, contornos dobles de superficies corticales, o contornos dobles del borde posterior de la lengua.

Ilustración 64. Artefacto de movimiento en la deglución (71).

4.7 Usos de la CBCT en Endodoncia

En la Endodoncia, los especialistas acuden a una variedad de signos y síntomas como sensibilidad al calor y al frío, percusión, palpación, masticación, inflamación,

caries, enfermedad periodontal, entre otros para formular un diagnóstico. Además de los síntomas se utilizan algunos exámenes para observar variaciones que se puedan estar presentando en el complejo pulpo-dentinal, estos análisis

son: pruebas eléctricas, láser Doppler y radiografías periapicales (71) .Desde su creación, la radiografía convencional sigue siendo el pilar de los estudios por

imágenes en endodoncia, Sin embargo, el desarrollo de la CBCT ha revelado algunas insuficiencias de la radiografía convencional cuando se evalúa la anatomía del esqueleto maxilofacial (72) (72).

Las aplicaciones endodónticas la CBCT incluyen:

4.7.1 Detección de lesiones periapicales

La CBCT tiene la capacidad para detectar pequeñas áreas de patología periapical que no pueden ser apreciadas en las radiografías periapicales convencionales.

Estudios clínicos sobre la detección de periodontitis apical en radiografías intraorales y CBCT es de 20% y 48% respectivamente. Además, las radiografías

convencionales por su característica bidimensional, son muy limitadas en descubrir la proporción verdadera que contiene la lesión, punto fuerte del CBCT que nos puede dar con precisión las medidas reales de los espacios radiolúcidos

(31).


54

Ilustración 65. Detección de tamaño real de una lesión periapical por CBCT (71)

4.7.2 Detección de cracks y fracturas radiculares

Las radiografías son de valor limitado para el diagnóstico de cracks o fisuras radiculares, así como fracturas radiculares verticales (VRF). La naturaleza tridimensional de la anatomía del diente es compleja y las estructuras

circundantes pueden hacer la interpretación de imágenes bidimensionales poco fiables. Estudios comparativos sobre sensibilidad y especificidad de CBCT y rx

periapicales en la detección de VRF fue de 79,4% y 92,5% y para rx 37,1% y 95% respectivamente (31).

Ilustración 66. Corte axial que denota una fractura radicular (73).

4.7.3 Evaluación de sitios quirúrgicos potenciales

El CBCT es una herramienta de mucha utilidad en la planeación de microcirugías apicales, ya que se pueden observar las estructuras adyacentes que rodean los

ápices de los dientes en cuestión. Las estructuras más relevantes a tener en cuenta antes de la realización de este procedimiento son: senos maxilares por su

cercanía a la porción apical de premolares y molares superiores. Nervio dentario


55

inferior que puede estar en contacto íntimo con las raíces de los molares inferiores. Agujero mentoniano que usualmente se ubica inferior a la raíz del

segundo premolar inferior(72).

Gracias a la CBCT se pueden tener consideraciones especiales de cada caso

particular, entre estas se pueden mencionar: longitud y angulación de la raíz, grosor de la cortical ósea, inclusive si se encuentra perforada por un proceso

infeccioso, tamaño de la lesión y distancia entre los ápices adyacentes al del procedimiento (74).

Todos estos análisis mejoran la gestión particular del caso reduciendo la posibilidad de causar daños iatrogénicos.

Ilustración 67. Molar inferior con periodontitis apical persistente en raíz mesial. Por medio

de la CBCT se puede observar la cercanía de esta raíz al conducto dentario inferior (74).

4.7.4 Evaluación y manejo trauma dental

Las ventajas de CBCT en la evaluación y la dirección de trauma dento-alveolar

han sido destacadas en la literatura. La naturaleza exacta y la extensión de las lesiones en los dientes y el hueso alveolar pueden ser calculadas con exactitud,

eliminando el ruido anatómico generando una mejor compresión de las imágenes a evaluar lo que permite realizar un tratamiento adecuado.

Ilustración 68. Diente 11 con luxación tras un traumatismo dental. El corte sagital revela que la corona ha sido luxada hacia palatino con desplazamiento radicular hacia vestibular

rompiéndose la placa cortical vestibular (74).


56

4.7.5 Evaluación de la anatomía radicular interna y externa

En la literatura se encuentran estudios de modelos humanos ex-vivos que han han demostrado superioridad de CBCT sobre la radiografía convencional en la

detección de conductos adicionales. Anexo a lo anterior, la CBCT ha demostrado ser útil en la evaluación y planificación de tratamientos de dientes con anomalías anatómicas y morfológicas, tales como dens invaginatus y dientes fusionados que

requieren tratamiento endodóntico (74).

Las imágenes tridimensionales también han demostrado ser un examen

diagnóstico confiable para evaluar de forma precisa el grado de curvaturas asociadas a las raíces de los dientes con formas anatómicas "normales"

Ilustración 69. Molar inferior con lesión persistente en raíz distal. El corte axial CBCT

revela la presencia de un segundo conducto distal sin instrumentar (74).

Asimismo se pueden nombrar otros casos de interés como: canales laterales,

calcificaciones, fenestraciones, dehiscencias, identificación de quistes, procesos de cicatrización, resorciones radiculares internas y externas, y configuración del

sistema de conductos radiculares (52, 53).

Por su amplia gama de usos la CBCT facilita el diagnóstico, el tratamiento y la

evaluación de los resultados, por esto se ha convertido en un complemento para la endodoncia, sin embargo la dosis de radiación es más alta que las radiografías intraorales, por ello su uso debe ser en casos que lo ameriten (68).

3.8 Consideraciones de la dosis de radiación

El principio fundamental de las imágenes radiográficas de diagnóstico está basado en que el beneficio del examen debe ser muy superior al riesgo asociado

con la exposición de la radiación ionizante. Los principios de riesgo que se aplican sobre la radiografía convencional y la panorámica, son también tenidos en

cuenta en la exploración por CBCT. Los usuarios deben estar familiarizados con el riesgo generado por la dosis de exposición (31).

Metodología

57

5. Metodología

5.1 Fases para la elaboración del capítulo “Anatomía

radicular en dientes permanentes”

Elaboración y aprobación de anteproyecto.

Se revisaron artículos y recursos físicos-virtuales disponibles para el estudio de la anatomía tomográfica y se realizaron comparaciones con el Atlas de anatomía

tomográfica radicular. Algunos ejemplos de los resultados encontrados son: “IMAIOS”, “Maxillofacial Imaging”, “3D imaging in endodontics” “Atlas de

anatomía por la imagen seccional”, “Interactive Radioloy Atlas”.

Se realizó una selección de imágenes tomográficas con ayuda de la herramienta

de visualización radiográfica Radiant y Carestream Dental, todas estas contenidas en la base de datos del servicio de apoyo diagnóstico de la FOUN.

Los criterios de selección de las imágenes que conformarían el atlas fueron:

Tomografías en ventanas 5cm X 5cm y 10cm X 5cm en las que se

observaban dientes permanentes. Adecuada nitidez, buen contraste, y mínimo ruido procedente de

restauraciones.

No se consideró para el presente trabajo la anatomía radicular de los terceros molares superiores e inferiores.

A cada estructura dental se le extrajo una imagen bidimensional y tridimensional en vistas vestibular, incisal/oclusal y palatina/lingual.

Ilustración 70. Imágenes dentales bi y tridimensionales

Se realizaron cortes tomográficos de cada diente en los planos axial, coronal y

sagital oblicuos y se consignaron en plantillas de formato pdf.

Metodología

58

Ilustración 71. Plantilla de cortes tomográficos

En las imágenes bidimensionales y en los cortes axiales, sagitales y coronales oblicuos,

se ubicaron y trazaron las estructuras anatómicas dentarias (Ilustración 72) y se

construyó una multimedia dinámica con ayuda del programa Adobe Dreamweaver CS6

(Ilustración 73) que conectó cada estructura con su respectiva definición en el glosario

del atlas.

Ilustración 72. Localización de estructuras

Metodología

59

Ilustración 73. Programación de estructuras anatómicas

Por cada pieza dentaria se realizaron videos de exploraciones con el programa

Camtasia Studio® 8.0 en los sentidos: vestíbulo-palatino/lingual, disto-mesial y corono-

apical. Después de su producción se dio un visto aprobatorio por el área de identidad

visual de Unimedios para ser cargados en la página YouTube en el canal asignado al

Servicio de Apoyo Diagnóstico de la FOUN.

Ilustración 74. Elaboración de videos con el programa Camtasia Studio 8

http://discover.techsmith.com/camtasia-brand-desktop/

Metodología

60

Al respecto de las tomografías, cabe decir que dichas imágenes solo fueron de pacientes inscritos como pacientes en la facultad de Odontología de la

Universidad Nacional de Colombia.

5.2 Consideraciones éticas

Siguiendo los principios establecidos en Resolución 008430 de 1993, este trabajo es considerado una investigación SIN RIESGO de acuerdo al artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 en el que se menciona: “Son estudios que

emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación

intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique

ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”.

Durante las fases para la elaboración del atlas virtual, no se irradió a ningún paciente.

Resultados

61

6. Resultados

Una vez recolectado todo el material de trabajo, se virtualizó el recurso educativo digital con la ayuda de la Dirección Nacional de Innovación Académica sobre la

plataforma asignada por la Universidad para el Atlas de Anatomía Tomográfica de Haz Cónico de la Región Maxilofacial en el capítulo: Anatomía Radicular en

Dientes Permanentes.

6.1 Página principal

Se da una descripción general del Atlas, a qué grupo de investigación pertenece,

por quiénes fue realizado, a quién está dirigido y qué pueden encontrar las personas que ingresen a la herramienta. Adicional cuenta con una pestaña

desplegable donde se puede ir a las secciones de capítulos, glosario y bibliografía

6.1.1 Subcapítulo: Anatomía radicular en dientes permanentes

Pertenece a la sección “Anatomía del Cráneo en proyecciones tridimensionales”.

Al ingresar a este apartado inicialmente se pueden encontrar las imágenes bidimensionales con una breve descripción de anatomía radicular normal y las

variantes encontradas para cada pieza dental, además una sección dinámica de localización de estructuras que conectará al glosario de términos para una mejor ubicación y comprensión de los usuarios.

Posteriormente se encuentra la división “Vistas 3D y hojas de cortes” que

contienen imágenes tridimensionales de cada diente y los cortes tomográficos en las plantillas descritas.

Al final de este subcapítulo se encuentra la sección de exploraciones tomográficas presentadas en forma de videos.

Resultados

62

6.1.2 Grupo DIMOF

Pestaña donde se puede encontrar la información del grupo de desarrollo de la

imagenología y la odontología forense: antecedentes, objetivos, temáticas de

interés, líneas de investigación y proyecciones.

El producto final se encuentra en el siguiente Link:

http://168.176.60.11/cursos/odontologia/atlas_maxilofacial/

Discusión

63

7. Discusión

El presente trabajo constituye un recurso educativo electrónico planeado, desarrollado y adecuado pedagógicamente para apoyar el proceso de

aprendizaje de la anatomía tomográfica radicular en dientes permanentes. Su estructura abierta, accesible, adaptable, modular y durable, promueve el auto

aprendizaje y el desarrollo de conocimientos y habilidades de estudiantes y profesionales de la Odontología.

Desde el punto de vista pedagógico, una herramienta similar al Atlas virtual es el “Atlas de Anatomia por la imagen seccional” (27), donde se presenta de manera

poco detallada la anatomía dental sin énfasis en la descripción radicular y de otra parte se basa en imágenes tomográficas axiales computarizadas de uso médico, actualmente poco utilizadas en el medio de la Odontología en casos que

requieren analizar tejidos duros óseos y dentales. Estas limitantes son superadas en el presente atlas al desarrollar esta temática minuciosamente.

Un instrumento de apoyo virtual al aprendizaje en el tema específico del Atlas, es el libro “3D Imaging in Endodontics” (31), en él se presentan imágenes CBCT de

la anatomía radicular. Sin embargo su diseño a manera de texto no permite la interacción dinámica del estudiante con el material. Por su parte El Atlas presenta imágenes, descripción, así como herramientas interactivas.

“Maxilofacial Imaging” (28) es un manuscrito que aunque no está encaminado a

representar la anatomía radicular normal o sus variantes, podría servir como punto de partida para que el Atlas de Anatomía Tomográfica Radicular en Dientes permanentes tenga en cuenta durante su continuo desarrollo, la inclusión de

casuística sobre situaciones que tengan estrecha relación con las raíces dentales.

Por otra parte la inclusión de los rayos X en Odontología y particularmente en la endodoncia, se convirtió en el punto partida para hacer de esta especialidad una ciencia que tiende hacia diagnósticos más precisos y tratamientos exitosos. En la

actualidad y complementario a las imágenes bidimensionales, han aparecido las imágenes tridimensionales que han logrado posicionarse como una herramienta

diagnóstica de alto interés en casos específicos mencionados por Todd (2014), Durack y Patel (2012), y Tyndall y Kohltfarber (2012) como: examen de análisis previo a una microcirugía apical donde se tiene en cuenta el tamaño de la lesión

periapical, distancia entre las raíces contiguas, cercanía de los ápices radiculares a estructuras anatómicas como senos maxilares, nervio dentario inferior, nervio

mentoniano, arteria milohioidea, entre otros. Localización y tamaño exacto de una reabsorción radicular interna, lesiones persistentes y pacientes sintomáticos después de realizar tratamientos endodónticos secundarios (conductos ocultos no

Discusión

64

instrumentados), fracturas radiculares horizontales, fenestraciones y dehiscencias (71,72,74)

Adicional a lo anterior, se investiga sobre ambientes virtuales de aprendizaje, eje central del trabajo, donde se infiere que con los avances tecnológicos que hay

hasta el momento, estos pueden ser catalogados como herramientas de primera elección y complementarias para la enseñanza y el aprendizaje del siglo XXI.

El Atlas de Anatomía tomográfica Radicular en Dientes permanentes se encuentra dentro del grupo de Objetos de aprendizaje y es catalogado como un

recurso educativo digital, puesto que se encuentra presentado en una página web como complemento al tema de anatomía radicular de dientes permanentes

enfocado hacía las imágenes bi y tridimensionales y podría apuntar hacia una interactividad más desarrollada, que contenga actividades de aprendizaje entre el usuario y un curso específico que lo brinden dentro de su contenido

teórico.(23,26,75) .

Desde hace algunos años se ha reportado en la literatura la creación y utilización

de objetos virtuales de aprendizaje en ciencias de la salud que ha contado con alto impacto en todas las comunidades estudiantiles.

En el año 2009, Gómez Díaz de la Universidad de Santander, publica la creación de un proyecto OVA sobre técnicas de facilitación muscular, desarrollado en

varias fases donde se utilizaron diferentes ayudas como: textos, dibujos, fotografías y videos (18); creación muy similar con el Atlas Tomográfico de

Anatomía Radicular creado en el grupo DIMOF, donde se incluyen textos sobre la descripción anatómica dental, imágenes bi y tridimensionales de cada diente, plantillas con cortes axiales, sagitales y coronales, y videos de exploraciones

tomográficas, lo que asegura una complementariedad adecuada en el proceso de aprendizaje de la anatomía radicular para estudiantes de pregrado, especialidad y

para docentes que quieran suplementar sus clases teóricas al respecto.

Está comprobado que los estudiantes de carreras como Odontología, prefieren la

enseñanza por medios virtuales donde se incluyan fotos, videos, diagramas y cuadros, lo que facilita recordar más cantidad de información. Sin embargo en el

estudio de Rosenberg y colaboradores (2010), estudiantes de la especialidad ortodoncia, consideran que no están preparados para sustituir por completo las clases teóricas, pero indudablemente la virtualización es un espacio que puede

ayudar a mejorar la forma tradicional de enseñanza (14,76,77).

Castillo L (2011), menciona que hay diferentes modelos de apoyo virtuales para la

educación tecnológica de los estudiantes entre los que se destacan: plataformas virtuales, CD-ROOM y simuladores de apoyo para las prácticas preclínicas. En el

Atlas de Anatomía Tomográfica Radicular, se decidió desarrollar el trabajo en la plataforma virtual de la Universidad Nacional de Colombia, con esto se busca que esté al alcance de toda la comunidad universitaria para su consulta de una forma

constante (14).

Discusión

65

En medicina, la incorporación de objetos virtuales de aprendizaje también ha venido en un constante incremento y con resultados muy alentadores. Quijano Y

(2010) realiza un trabajo sobre el impacto del uso de entornos virtuales de aprendizaje para la enseñanza de neuroanatomía en estudiantes de medicina

donde se argumenta que los estudiantes con clases presenciales y horas adicionales de estrategias pedagógicas virtuales montadas en una plataforma Moodle obtuvieron un mejor rendimiento académico que aquellos que solo

asistían a clases teóricas. Un componente fundamental a la hora de crear el Atlas virtual es que los estudiantes aprovechen este medio para mejorar

considerablemente su rendimiento académico (13).

El desconocimiento en la inclusión de ayudas diagnósticas como la tomografía

computarizada de haz cónico es una situación que causa preocupación en el medio educativo y profesional de la Odontología. Según Parashar et al (2012), la propiedad y el uso de tomógrafos en escuelas dentales de países como Estados

Unidos, Reino Unido y Australia es alto, no obstante la mayoría de estas facultades no educan en cómo se usan y cómo se deberían leer los resultados de

una tomografía, solo realizan esta tarea con estudiantes de especialidades, situación poco alentadora y que deja interrogantes sobre la formación adecuada de los futuros Odontólogos puesto que los mismos tienen fácil acceso para enviar

este tipo de examen a los pacientes (78).

Es responsabilidad de los educadores dentales incorporar la educación e información más actualizada de esta tecnología en sus planes de estudio, todo esto de una forma oportuna para que futuras generaciones de odontólogos

tengan las competencias adecuadas a la hora de utilizar estos equipos (79). Este trabajo también pretende familiarizar a docentes y estudiantes con las

tomografías, en cómo se realizan las exploraciones coronales, sagitales y axiales de una forma adecuada para observar la anatomía radicular normal y con ello ver si durante la exploración se pueda hallar alguna anormalidad.

Con la creación del Atlas Virtual de Anatomía Radicular de dientes permanentes se pretende además de todo lo mencionado anteriormente, generar una

motivación en la comunidad académica para que sea una herramienta de consulta permanente que puede nutrirse con la casuística de la FOUN.

Conclusiones y recomendaciones

66

8. Conclusiones y recomendaciones

8.1 Conclusiones

El atlas tomográfico de anatomía radicular en dientes permanentes es una

herramienta virtual de aprendizaje dirigida a estudiantes y docentes de la Odontología.

La teoría de descripción anatómica radicular es un tema que reúne y

sintetiza gran cantidad de revisión literaria, apta para complementar el contenido de la asignatura Endodoncia de pregrado y Anatomía radicular

de posgrado.

Con el capítulo de localización de estructuras anatómicas, el estudiante

podrá reconocer con más facilidad las mismas durante indagaciones que haga en este tipo de examen imagenológico.

Hasta la fecha, este es el primer Atlas Tomográfico Radicular realizado.

8.2 Recomendaciones

Es preciso aclarar que este proyecto hasta el momento es la primera fase de un recurso educativo digital abierto (REA), donde se describe teórica y visualmente

la anatomía radicular de dientes permanentes. Asociado a esto, se incluyen las anomalías encontradas en la parte escrita, sin embargo por ser un apartado tan extenso no se incluyeron imágenes y videos. Se recomienda en una segunda

fase dedicar la investigación y el aporte de casos a variaciones encontradas en las raíces dentales y el sistema de conductos radiculares.

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