ALTERACION DEL INRALTERACION DEL INR- CONDUCTA EN URGENCIAS -- CONDUCTA EN URGENCIAS -

DR. JORGE GALETARSERVICIO DE URGENCIAS

PARC TAULI. 2009

Revisión: Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc TauliDra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli

OBJETIVOS

• Normatizar el tratamiento del paciente con INR por encima del rango terapéutico

• Racionalizar recursos

IMPORTANCIA DEL TEMA

• Elevada frecuencia• Riesgo de complicaciones hemorrágicas graves

• No existe un manejo uniforme• Implicancias para el paciente• Altos costos por mala utilización de los recursos

CASCADA DE LA COAGULACION

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VISION MODERNA

FACTORES DE LA COAGULACION

PROTEINA VIDA MEDIAFACTOR II >60 horasFACTOR VII 4 a 6 horasFACTOR IX 20 a 24 horasFACTOR X 48 a 72 horasPROTEINA C 6 horasPROTEINA S 42 horas

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

INDICACION INR

TVP 2 - 3TEP 2 - 3ACXFA 2 - 3CV SELECTIVA 2 - 3PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3 *PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 - 3 #IAM 2 - 3 “

* Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg # Si ACxFA o FE <25% “ No AC de forma crónica

FARMACOS ACOs

• Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg

• Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg

HEPARINA y HBPM

• Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa placenta.

• Inicio de acción: inmediato (EV)• KPTT• EV o S/C• Vida Media: de 30’ a 180’• Antídoto: Sulfato de Protamina

ACOs - SINTROM

• No usar en el embarazo, atraviesa placenta, en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas semanas del embarazo.

• Inicio de acción: 4-5 días• TP• Vía oral• Vida media: 8 a 11 hs.• Desaparición de la acción: 2-3 días• Antídoto: Vitamina K

INR y riesgo de sangrado

0

50

100

150

200

250

2 - 2,9 3 - 4,4 4,5 - 6,9 >7INR

pers

./a–

o

Todo tipo desangradoHemorragiasmayores

FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO

• Mala adherencia al tratamiento• Intensidad de anticoagulación • Interacciones medicamentosas• Dieta• Disfunción hepática; Alcoholismo; IR• Fiebre, Anemia• Edad avanzada ( > 65 años )• Comorbilidad

A TENER EN CUENTAA TENER EN CUENTA

• Edad• Motivo de la anticoagulación• Comorbilidad• MC: sangrado +/-, severidad. INR• Función renal• Función hepática• Hemograma: plaquetas, Hb• Coagulación: TTPA, fibrinógeno

TRATAMIENTO

-VITAMINA K

- PLASMA FRESCO

-CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO

-FACTOR rVIIa

PFC o CCP

Volumen Grande Pequeño

Disponibilidad Generalizado Limitado

Velocidad de administración Lenta Rápida

Grupo sanguíneo Especifico No

Trombogenicidad No Si

PFC CCP

Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la administración de Vitamina

K

02468101214

1hs. 4hs. 8hs. 24hs

INR Konakion 2mg V.O.

Konakion 5mg VOKonakion 2mg E.V.

Reversión de la coagulación con Vit.K mas Complejo Protrombínico

0

2

4

6

8

10

12

0 20 min. 60 min. 120 min.

INR 25 u/Kg

35 u/Kg50 u/Kg

REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACIONREVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACION

• PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV

• COMPLEJO PROTROMBINICO• “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II,

VI, IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min. • “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9

UI/kg, no exceder de 3.000UI (120ml)

• FACTOR VIIa “NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev. • 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg

(240 KUI)

CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVACORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVAHEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia

intracraneal, sangrado digestivo grave, etc): 1) Stop Sintrom2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR)

y/o Plasma fresco3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.34) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hsHEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado digestivo

controlable, hematuria grave, requieren ingreso):

1) Stop Sintrom 2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico.

Objetivo: INR<= 1.63) Vitamina K 10 mg ev

CORRECCION DE LA CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA ANTICOAGULACION EXCESIVA

HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve) 1)Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del

sangrado)2)Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el

sangrado se prolonga

ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO: ► reducir la dosis► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma

+ Vitamina K 3-5 mg vo

CorrecciCorreccióónn de la Anticoagulaci de la Anticoagulacióón Excesiva, n Excesiva, con o sin Sangradocon o sin Sangrado

SEVERIDAD DEL SANGRADO

INR SINTROM(DOSIS)

VIT. K Plasma Fresco

ComplejoProtromb.

FrVIIa INRdeseaado

NO SANGRADO

<5

5-9

>9

Reducir o Suprimir

Reducir y Suprimir

Reducir y Suprimir

NO

3mg VO

5mg VO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NONO

El terapéutico

LEVE

<5

5-9

>9

Reducir o Suprimir

Reducir y Suprimir

Reducir y Suprimir

NO

3mg VO

5mg VO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

El terapéutico

MODERADONA Reducir o Suprimir 5mg EV NO NO NO <1,6

SEVERONA Heparina 10mg EV 15cc/Kg 30U/Kg

Max. 3.000U40/90mmg/KgMax. 6KUI/Kg

<1,3

CASO CLÍNICO Nº1CASO CLÍNICO Nº1 • Mujer, 80 años• Independiente para las AVD• AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom• MI: traída por el SEM, Glasgow 4. • TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL

PARIETO-TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO• INR: 3.8• Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina,

BT y AST normales

1.- Suspender Sintrom2.- Vitamina K 10mg EV3.- PF o CP o FVIIa

CASO CLINICO Nº2CASO CLINICO Nº2 - Mujer 65 años - AP: HTA, ACxFA crónica Sintrom 17,5mg v/o /semana - MI: hematuria total sin coagulos - Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC - INR: 5 - Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales

1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis2.- Vitamina K 2mg VO

CASO CLINICO Nº 3 - Hombre, 78 años - AP: ACxFA crónica, HTA Sintrom 18mg/semana - M.C. Derivado por su medico de cabecera por INR:6,8 - Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’ - BEG, no presenta sangrado activo - INR: 6,6

1.- Suspender una dosis de Sintrom2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.

CASO CLINICO Nº4CASO CLINICO Nº4Mujer , 64 añosAP: Flutter auricular, AIT Sintrom: 32 mg /semMC en CCEE: GingivorragiaINR 5.8

1) Reducir la dosis semanal en 1mg2) Suspender la dosis de Sintrom del dia3) Enjuagues bucales con Acido Tranexamico

CASO CLINICO Nº5CASO CLINICO Nº5Hombre 43 añosAP: ACO por TEP bilateralMC en CCEE: Epistaxis leveINR 1,48

1) Acido Tranexamico2) Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de

su dosis habitual y control en una semana3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es

importante

CASO CLINICO Nº6CASO CLINICO Nº6Mujer 75 añosAP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem.MC en CCEE: Epistaxis leve ayerINR 7,4

1) Stop Sintrom por dos dias2) Administrar 5mg de vitamina K oral3) Disminuir en 1mg la dosis semanal

CASO CLINICO Nº7CASO CLINICO Nº7Hombre 31 añosAP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 díasINR 2,6

1) Medidas locales2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis

CASO CLINICO Nº8CASO CLINICO Nº8Hombre 58 añosAP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3

1) Disminuir la dosis de Sintrom

CASO CLINICO Nº9CASO CLINICO Nº9Mujer 76 añosAP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8

1) Vitamina K2) Plasma fresco3) Stop Sintrom por un dia4) Disminuir 1mg la dosis semanal

7th ACCP Conference on 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Antithrombotic and Thrombolytic

Therapy. Chest 2004Therapy. Chest 2004INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1

dosis + disminuir dosis total INR

>5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1- 2.5mg Vit. K vo

>9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo

Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco c/sangrado

o F VIIapotencialmente mortal

GUIAS AHA 2003INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis

INR >rango <5 Stop dicumarínico 1-2 días

s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango)

INR >rango <5 Suspender 1 días/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2-5 mg v/o

INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o

Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP

GUIAS ESCOCESAS 1999

Sangrado Mayor Stop dicumarínico Vit K 5 mg i/v (repetir si necesario)

Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP

Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días) Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o

INR s/sangrado Stop dicumarínico Reinstalar con INR < 5

INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o

Corrección de anticoagulación excesiva

Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement Seventh Edition/April 2009

Severidad del sangrado

INR Anticoagulante/PF/CP/FrVIIa

Vitamina K(no reversión en menos de 16-24hs)

No significativo <5 Disminuir o suprimir dosis

No

No significativo 5 - 8,9 -Suprimir 1 o 2 tomas y disminuir la dosis-Si el riesgo de sangrado es alto, suprimir una toma y dar Vitamina K

1-2,5mg VO

No significativo >9 Dar Vitamina K y disminuir la dosis

2,5-5mg VO

Sangrado serio con cualquier valor de INR

Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o FrVIIa

10mg EV lento, se puede repetir a las 12hs

Sangrado con riesgo vital

Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o FrVIIa

10mg EV lento, repetir si fuera necesario, según el INR

BIBLIOGRAFIA- Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya, Departament de Salut-J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra- Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949- Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española de Cardiologia - Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)