KEPERAWATAN KRITIS II

TUGAS E-LEARNING

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK

MIOKARD DAN ARITMIA

DISUSUN OLEH:

Zun Nur’ainy 131411123044

B17/AJ2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2015

1. Data tambahan yang diperlukan pada pasien dengan Infark Miokard

Pada triase, data nyeri dada merupakan keluhan yang paling sering

dijumpai pada sebagian besar fasilitas kesehatan. Dengan banyaknya variasi

penyebab nyeri dada, yang bervariasi dari keluhan yang mengacam jiwa

sampai dengan nyeri karena otot, petugas kesehatan di fasilitas kesehatan harus

dapat mentriase pasien nyeri dada dengan akurat sehingga jika ditemukan

kecurigaan infark miokard dapat dievaluasi dengan cepat dan pengobatan

definitif segera dilakukan.

Pada sebagian besar pasien tanpa riwayat PJK sebelumnya, nyeri dada

bukan merupakan suatu kegawatan. Oleh sebab itu, triase yang efektif dapat

dilakukan dengan anamnesa sesuai target untuk menyingkirkan gejala yang

berkaitan dengan SKA.

Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan pertanyaan seperti berikut ini:

a. Apakah ada riwayat PJKA sebelumnya?

b. Apakah ada faktor risiko seperti merokok, hipertensi, dislipidemia atau

riwayat PJKA sebelumnya

c. Apakah nyeri dirasakan pada saat istirahat dan apakah terjadi terus-

menerus (lebih dari 20 menit).

Berdasarkan jawaban terhadap pertanyaan ini, jika dicurigai adanya

diagnosis infark miokard, harus dilakukan pemeriksaan EKG 12 sadapan dalam

waktu 10 menit (pada kasus kedua). Jika Pada pasien dengan faktor risiko

positif, penilaian ulang EKG dan petanda biokimia merupakan indikasi.

Petanda jantung saat ini merupakan suatu hal yang sangat penting dalam

elevasi dan stratifikasi pasien dengan APTS/NSTEMI.

Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah creatinin

kinase (CK) 11 MB dan cardiac specific troponin (cTn) T atau cTn I, yang

dilakukan secara serial. cTn digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien

STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal karena pada keadaan ini juga akan

diikuti peningkatan CKMB.

a. CPK (Creatinin Phospokinase) > 50 u/L.

b. CK-MB (Creatinin kinase-MB) > 10 u/L.

CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai

puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi

jantung, miokarditis, dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.

c. LDH (Lactate Dehydrogenase) > 240 u/L.

d. SGOT (Serum Glutamic Oxalo Transminase) > 18 u/L.

e. Cardiac Troponin: positif

ada dua jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2

jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan

cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I setelah 5-

10 hari.

Tanda fisik lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop,

penurunan intensitas jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung

kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang

bersifat sementara.

Sumber: Muchid, A. 2006. Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit

Jantung Koroner: Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Direktorat

Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik Ditjen bina kefarmasian dan

Alat Kesehatan Departemen kesehatan.

2. Interpretasi EKG pada kasus 1

a. Rhythm: irama sinus reguler

Tanda:

1) Gelombang P normal yang diikuti kompleks QRS dan T

2) Lebar kompleks QRS 0,06-0,08 detik

b. Rate: 75 kali/menit

Dihitung dengan menggunakan rumus:

300 300

jumlah kotak besar antara R - R 4

c. Axis:

Frontal: dilihat sumbu antara lead I dan aVF (normal)

Horizontal: dilihat zona transisi (normal yakni berada di lead V3 dan V4)

d. Hipertrofi: -

e. Injury

ST elevasi di lead II, III, aVF, V4, V5 dan V6 serta V4R, V5R, dan V6R

ST depresi di lead I, aVL, V1, V2 dan V3

Interpretasi

a. Infark miokard akut inferolateral (ST elevasi di lead II, III, aVF serta V5

dan V6)

b. Iskemik high lateral (ST depresi di lead I dan aVL)

c. Infark miokard akut ventrikel kanan (ST elevasi di lead V4R, V5R, V6R

serta reciprocal ST depresi di lead V1 dan V2)

Sumber:

Team ICCU RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 2012. Elektrokardiografi.

Surakarta: RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Ramrakha, P., Hill, J., 2006. Oxford Handbook of Cardiology: Coronary

Artery Disease. 1st ed. USA: Oxford University Press.

3. Urutan intervensi yang akan diberikan pada kedua pasien

Manajemen awal kasus IMA adalah MONA yaitu Morfin-Oksigen-

Nitrogliserin-Aspirin dengan urutan A-O-N-M

a. Aspirin dengan dosis awal 162-365 mg dikunyah atau dihisap selanjutnya

81-325 mg per hari.

Aspirin menghambat sintesis tromboxan A2 (TXA2) di dalam

trombosit dan protasiklin (PGI2) di pembuluh darah dengan menghambat

secara ireversibel enzim siklooksigenase (akan tetapi sikoloogsigenase

dapat di bentuk kembali oleh sel endotel). Penghambatan enzim

siklooksigenase terjadi karena aspirin mengasetilasi enzim tersebut.

Aspirin dosis kecil hanya dapat menekan pembentukan tromboxan A2,

sebagai akibatnya terjadi pengurangan agregasi trombosit. Sebagai

antitrombotik dosis efektif aspirin 80-320 mg per hari. Dosis lebih tinggi

selain meningkatkan toksisitas (terutama pendarahan), juga menjadi

kurang efrektif karena selain menghambat tromboxan A2 juga

menghambat pembentukan protasiklin (Dewoto, 2007). Pada infark

miokard akut aspirin bermanfaat untuk mencegah kambuhnya miokard

infark yang fatal maupun nonfatal.

b. Oksigen: 2-4 L melalui nasal kanul

Terapi oksigen dimulai saat awitan nyeri. Oksigen yang dihirup akan

meningkatkan saturasi darah. Efektivitas terapeutik oksigen ditentukan

dengan observasi kecepatan dan irama pernapasan serta pasien mampu

bernapas dengan mudah (Smeltzer, 2002).

c. Nitrogliserin: 0,3-0,4 tablet sublingual setiap 5 menit (3 kali pemberian)

atau 1-2 spray sublingual setiap 5 menit (3 kali pemberian) atau 10

mcg/menit melaui intravena (tirtasi 10 mcg setiap 3-5 menit menurut

pengkajian nyeri dan tekanan darah)

Nitrogliserin; gliseriltrinitrat, trinitrit,nitrostat, nitrodermTTS

(plester). Trinitrat dari gliserol ini (1952),sebagaimana juga nitrat lainya

berkhasiat relaksasi otot pembuluh, bronchia, saluran empedu, lambung-

usus, dan kemih. Berkhasiat vasodilatasi berdasarkan terbentuknya

nitrogenoksida (NO) dari nitrat di sel-sel pembuluh. NO ini bekerja

merelaksasi sel-sel ototnya, sehingga pembuluh, terutama vena

mendilatasi dengan langsung. Akibatnya, Tekanan darah turun dengan

pesat dan aliran darah vena yang kembali ke jantung (preload) berkurang.

Penggunaan oksigen jantung menurun dan bebanya dikurangi. Arteri

koroner juga di perlebar, tetapi tanpa efek langsung terhadap miokard

(Tjay, 2005).

d. Morfin sulfat: 2-4 mg bolus iv (dapat diulangi setiap 5-15 menit sampai

nyeri terkontrol)

Pemberian analgetik dibatasi hanya untuk pasien yang tidak efektif diobati

dengan nitrat dan antikoagulan. Analgesik pilihan masih tetap morfin

sulfat yang diberikan secara intravena. Respon kardiovaskuler terhadap

morfin dipantau dengan cermat, khususnya tekanan darah, yang sewaktu-

waktu dapat turun. Tetapi karena morfin dapat menurunkan preload dan

afterload dan merelaksasi bronkus sehingga oksigen meningkat maka tetap

ada keuntungan teerapeutik selain menghilangkan nyeri dengan pemberian

obat ini (Smeltzer, 2002).

Sumber:

Smeltzer, S.C. dan Brenda G. B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 2. Jakarta: EGC.

Tjay, T.H., Rahardja, K. (2002). Obat-obat Penting : Khasiat, Penggunaan, dan

Efek-Efek Sampingnya. Edisi VI. Jakarta: Penerbit PT. Elex Media

Komputindo.

4. Penyebab kasus 1 berbeda dengan kasus 2

Tn. R merasakan nyeri dada daerah anterior tetapi tidak menyebar

dikarenakan adanya neuropati yang merupakan komplikasi mikrovaskuler dari

diabetes melitus. Umumnya berupa polineuropati diabetika. Manifestasi klinis

dapat berupa gangguan sensoris, motorik, dan otonom. Proses kejadian

neuropati biasanya progresif dimana terjadi degenerasi serabut-serabut saraf

dengan gejala-gejala nyeri atau bahkan baal. Yang terserang biasanya adalah

serabut saraf tungkai atau lengan.

Sedangkanya pada Ny. W, nyeri dirasakan di daerah epigastrium karena

persarafan daerah abdomen dan thoraks berasal dari sistem yang sama yakni

nervus vagus yang merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berasal dari

dalam medulla dan menginervasi hampir semua organ toraks dan abdomen.

Neuron sensorik membawa informasi dari faring, laring, trakea, esophagus,

jantung dan visera abdomen ke medulla dan pons. Sehingga, apabila terjadi

suatu kerusakan di daerah miokard, nyeri dapat dirasakan pula pada area

epigastrium.

Sumber:

Konsesus Pencegahan dan Pengelolaan Nasional Penatalaksanaan Diabetes

Mellitus tipe 2 di Indonesia, Perkeni, 2006.

5. Pendidikan kesehatan apa yang perlu diberikan kepada kedua pasien setelah

mereka sembuh dari serangan

Pasien dengan miokard infark perlu belajar mengatur kegiatan sesuai respon

personal terhadap setiap situasi.

a. Menghindari aktivitas yang menyebabkan nyeri dada, dispnu atau

kelelahan yang luar biasa

b. Menghindari panas dan dingin yang berlebihan dan berjalan melawan

angin

c. Menurunkan berat badan bila perlu

d. Berhenti merokok

e. Aktivitas harus diselingi dengan istirahat yang cukup. Kelelahan yang

ringan itu normal dan biasa dijumpai pada masa-masa penyembuhan

f. Menghindari makan besar dan tergesa-gesa

g. Membatasi minuman yang mengandung kafein karena kafein dapat

mempengaruhi frekuensi jantung, irama dan tekanan darah

h. Mematuhi diet yang dianjurkan, menyesuaikan kalori, lemak dan natrium

sesuai yang dianjurkan

i. Berusaha mematuhi aturan pengobatan, khususnya dalam hal minum obat

j. Melakukan aktivitas yang dapat membebaskan dari tekanan.

k. Berjalan-jalan setiap hari dengan meningkatkan jarak dan lamanya sesuai

yang dianjurkan

l. Memantau denyut nadi selama aktivitas fisik sampai tercapai tingkat

aktivitas maksimal

m. Menghindari aktivitas yang menegangkan otot, latihan isometric, angkat

berat, setiap aktivitas yang memerlukan energy mendadak.

n. Menghindari latihan fisik segera setelah makan

o. Menyingkat waktu kerja saat pertama kali kembali ke pekerjaan

p. Melaporkan ke fasilitas darurat terdekat bila merasa tekanan atau nyeri

dada tidak hilang setelah 15 menit dengan nitrogliserin

q. Menghubungi dokter bila terjadi napas pendek, pingsan, denyut jantung

yang cepat atau lambar dan bengkak pada tumit atau kaki.

Sumber:

Smeltzer, S.C. dan Brenda G. B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 2. Jakarta: EGC.

PETA KONSEP KASUS 1

Risk Factors (Dapat dirubah):

o Merokok

o Kadar HDL yang rendah

o kolesterol total & LDL, trigliserid yang

tinggi,

o kurang olahraga

o DM

o Obesitas

o Infeksi

o Konsumsi alkohol

Risk Factors (Tidak Dapat dirubah):

o Usia

o Jenis kelamin

o Riwayat keluarga

o RAS

o Geografi

o Kelas Sosial

Tn. R 60 tahun, riwayat DM 20

tahun dibawa ke IRD. Keluhan

nyeri dada anterior, tidak ada

penyebaran. Nyeri memberat saat

naik tangga, membaik saat klien

duduk.

TTV: S 36.9°C, N: 95x/menit, TD:

84/56 mmHg, RR: 22, Sat O2 99%

Interpretasi EKG:

a. Infark miokard akut

inferolateral

b. Iskemik high lateral

c. Infark miokard akut

ventrikel kanan

nyeri

1. Tindakan emergensi

(A-B-C-D)

2. Beri aspirin, oksigen,

notrogliserin, morfin

3. Posisi semifowler, ling

tenang

4. Rekaman EKG 12 lead,

monitoring EKG

5. Ajarkan teknik napas

dalam

6. Kaji keluhan & TTV

perfusi

jaringan

tidak efektif

intoleransi

aktivitas

PK:

Disritmia

PK:

Gagal

Jantung

1. Beri terapi: aspirin,

fibrinolitik,

glikoprotein, beta

bloker, ACE

inhibitor (evaluasi

ESO: krakles,

wheezing,

hiperglikemia)

2. Kolaborasi tindakan

PTCA atau CABG

1. Fase akut : istirahat, batasi

aktivitas, bantu ADL

2. Independen ambulasi

3. Latihan (pemanasan, latihan,

pendinginan)

4. Kaji TTV

1. Identifikasi disritmia

2. Kaji status

hemodinamik

3. Evaluasi adanya

ketidaknyamanan

4. Jika disritmia, lakukan

tindakan sesuai

algoritma disritmia

Kiri

1. Kaji wheezing, crakles

2. Auskultasi bunyi jantung :

evaluasi S3

3. Monitor adekuasi perfusi organ

4. Monitor hemodinamik

Kanan

1. Beri cairan adekuat

2. Monitor PAWP

3. Auskultasi bunyi jantung utk

identifikasi gagal jantung kiri

Outcomes:

o Nyeri dada

berkurang,

o Perfusi

jaringan

jantung

efektif,

o Aktivitas

toleran

o Potensial

komplikasi

tidak terjadi.

PETA KONSEP KASUS 2

Risk Factors (Dapat dirubah):

o Merokok

o Kadar HDL yang rendah

o kolesterol total & LDL, trigliserid

yang tinggi,

o kurang olahraga

o DM

o Obesitas

o Infeksi

o Konsumsi alkohol

Risk Factors (Tidak Dapat dirubah):

o Usia

o Jenis kelamin

o Riwayat keluarga

o RAS

o Geografi

o Kelas Sosial

Ny W, 56 th. Keluhan utama: nyeri

epigastrium dengan karakteristik

seperti terbakar. Klien mengatakan ini

merupakan keluhan gastritis paling

parah yang pernah dia alami yang

tidak menghilang dalam waktu lama.

DO: tampak sedikit sesak, diaforesis,

mual, muntah.

TD: 122/78 mmHg, N: 82 x/menit,

RR 20 x/menit, S 36,7°C. TB 170 cm,

BB 85 kg.

Dx: IMA

nyeri

1. Tindakan emergensi

(A-B-C-D)

2. Beri aspirin, oksigen,

notrogliserin, morfin

3. Posisi semifowler, ling

tenang

4. Rekaman EKG 12 lead,

monitoring EKG

5. Ajarkan teknik napas

dalam

6. Kaji keluhan & TTV

perfusi

jaringan

tidak efektif

1. Beri terapi: aspirin,

fibrinolitik,

glikoprotein, beta

bloker, ACE

inhibitor (evaluasi

ESO: krakles,

wheezing,

hiperglikemia)

2. Kolaborasi tindakan

PTCA atau CABG

intoleransi

aktivitas PK:

Disritmia

PK:

Gagal

Jantung

Ris. kekurangan

volume cairan

1. Fase akut : istirahat, batasi

aktivitas, bantu ADL

2. Independen ambulasi

3. Latihan (pemanasan, latihan,

pendinginan)

4. Kaji TTV

1. Identifikasi disritmia

2. Kaji status

hemodinamik

3. Evaluasi adanya

ketidaknyamanan

4. Jika disritmia, lakukan

tindakan sesuai

algoritma disritmia

Kiri

1. Kaji wheezing, crakles

2. Auskultasi bunyi jantung :

evaluasi S3

3. Monitor adekuasi perfusi organ

4. Monitor hemodinamik

Kanan

1. Beri cairan adekuat

2. Monitor PAWP

3. Auskultasi bunyi jantung utk

identifikasi gagal jantung kiri

1. Pertahankan catatan intake

output yang akurat

2. Monitor status hidrasi

3. Pantau TTV

4. Berikan cairan intravena

Outcomes:

o Nyeri dada

berkurang,

o Perfusi

jaringan

jantung efektif

o Kekurangan

vol. cairan

tidak terjadi

o Aktivitas

toleran

o Potensial

komplikasi

tidak terjadi.

Soal Aritmia

Gambar di atas menunjukkan adanya Torsade de Pointes

Rasionalnya:

1. Irama tidak teratur

2. Ventrikel berkontraksi lebih dari 200 kali per menit

3. QRS kompleks bervariasi, membentuk seperti kumparan

PETA KONSEP

o Iskemia dan infark

miokard

o Manipulasi kateter pada

ventrikel

o Takikardi ventrikel yang

memburuk

o Penggunaan obat-obatan

digitalis

o Frekuensi jantung 200-

250 x/menit

o Gambaran EKG: ventrikel

takikardi yang

membentuk kumparan

perfusi

jaringan

tidak efektif

o Survei ABCD

primer difokuskan

pada CPR dan

defibrilator

o Periksa kesadaran

o Aktifkan sistem

kedaruratan

o Siapkan defibrilasi

o Pertimbangkan obat

anti aritmia

- Amiodaron (IIb),

Lidokain

(interminate)

- MgSO4 (IIb) jika

terdapat riwayat

hipomagnesemia

- Prokainamid (IIb)

untuk VF atau VT

menetap

- Pertimbangkan

pemberian sodium

bikarbonat

intoleransi

aktivitas

1. Fase akut : istirahat, batasi

aktivitas, bantu ADL

2. Independen ambulasi

3. Latihan (pemanasan, latihan,

pendinginan)

4. Kaji TTV

Outcomes:

o Perfusi jaringan jantung

efektif

o Aktivitas toleran