Demam Tifoid

Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di indonesia. Penyakit ini

termasuk penyakit yang menular. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit yang

mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah.

Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada

tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi menjadi 15,4 per

10.000 penduduk. Dari survei berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai

dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8 % yaitu dari 19.596

menjadi 26.606 kasus.

Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi

lingkungan, di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di

daerah urban ditemukan 760-810 penduduk. Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan

erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan

pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.

Case fatality rate (CFR) demam tifoid di tahun 1996 sebesar 1,08 % dari seluruh kematian di

Indonesia. Namun demikian berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen

Kesehatan RI (SKRT Depkes RI) tahun 1995 demam tifoid tidak termasuk dalam 10 penyakit

dengan mortalitas tertinggi.

Patogenesis

Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi

melalui makanan yang terkontaminasu kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam

lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila

Demam tifoid masa lalu atau vaksinasi. 7.) faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium,

akibat aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.

Saat ini belum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutinin yang bermakna diagnostik

untuk demam tifoid. Batas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan saja, hanya berlaku

setempat dan batas ini bahkan dapat berbeda di berbagai laboratorium setempat.

Kultur darah

Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak

menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut:

1.) Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah

mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil

mungkin negatif.

2.) Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang

dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara

bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk

pertumbuhan kuman;

3.) Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah

pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat

negatif.;

4.) Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin semakin

meningkat.

 TUBEX test

Dengan hasil sensitivity and specificity yang lebih tinggi. Mendeteksi IgM langsung terhadap lipopolisakarida Salmonella typhi 09. Dengan hasil sensitivity and specificity yang lebih tinggi.

Uji Enzym-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

a. Uji ELISA untuk melacak antibodi terhadap antigen Salmonella typhi belakangan ini mulai

dipakai. Prinsip dasar uji ELISA yang dipakai umumnya uji ELISA tidak langsung. Antibodi

yang dilacak dengan uji ELISA ini tergantung dari jenis antigen yang dipakai.

b. Uji ELISA untuk melacak Salmonella typhi

Deteksi antigen spesifik dari Salmonella typhi dalam spesimen klinik (darah atau urine)

secara teoritis dapat menegakkan diagnosis demam tifoid secara dini dan cepat. Uji ELISA

yang sering dipakai untuk melacak adanya antigen Salmonella typhi dalam spesimen klinis,

yaitu double antibody sandwich ELISA

Tatalaksana demam tifoid

Pengobatan

Sampai saat ini dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu:

Istirahat dan perawatan , dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat

komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga

kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu

diawasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta higiene perorangan

tetap perlu diperhatikan dan dijaga.

Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), dengan tujuan

mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan

hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan, karena makanan yang kurang

akan mennurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses

penyembuhan semakin lama. Penderita demam tifoid diberi diet bubur saring,

kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang

perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Beberapa

peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk

pauk rendah selulosa (menghindari sementara sayuran yang berserat) dapat diberikan

dengan aman pada pasien demam tifoid.

Pemberian antimikroba, dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Adalah sebagai berikut:

Obat Dosis Keterangan

Kloramfenikol 4x500 mg/hari peroral, intravena

Diberikan s/d 7 hari bebas panas

Tiamfenikol 4x500 mg Komplikasi hematologi lebih rendah

Kotrimoksazol 2x2 tab

(1 tab mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprim)

Diberikan selama 2 minggu

Ampisilin dan Amoksisilin

50-150 mg/kgBB Digunakan selama 2 minggu

Sefalosporin generasi ketiga (seftriakson)

3-4 gram dalam dekstrosa 100cc

Diberikan selama ½ jam perinfus sekali sehari. Diberikan selama 3-5 hari.

Gol. Fluorokuinolon:

Norfloksasin

Siprofloksasin

Ofloksasin

Pefloksasin

Fleroksasin

2x400 mg/hari

2x500 mg/hari

2x400 mg/hari

400 mg/hari

400 mg/hari

Selama 14 hari

Selama 6 hari

Selama 7 hari

Selama 7 hari

Selama 7 hari

Demam pada umumnya mengalami lisis pada hari ke-3 atau menjelang hari ke-4. Hasil penurunan demam sedikit lebih lambat pada penggunaan norfloksasin yang merupakan florokuinolon pertama yang memiliki bioavailabilitas tidak sebaik florokuinolon yang dikembangkan kemudian.

Kombinasi Obat Antimikroba

Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik., yang pernah terbukti ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain kuman Salmonella.

Kortikosteroid. Penggunaan steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septik dengan dosis 3x5 mg.

Pengobatan demam tifoid pada wanita hamil

Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester 3 kehamilan karena dikhawatirkan dapat terjadi partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan grey syndrome pada neonatus.

Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester pertama kehamilan karena kemungkinan efek teratogenik terhadap fetus pada manusia belum dapat disingkirkan. Pada kehamilan lebih lanjut tiamfenikol dapat digunakan.

Demikian juga obat golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.

Tatalaksana Komplikasi Demam Tifoid

Sebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ utama tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi:

Komplikasi intestinal

Perdarahan intestinal

Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat terbentuk tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Gangguan koagulasi darah (KID) juga dapat menyebabkan perdarahan.

Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kgBB/jam dengan faktor hemostatis dalam batas normal. Angka mortalitas cukup tinggi jika ditangani telambat yaitu 10-32 %, bahkan hingga 80 %. Bila transfusi tidak dapat mengimbangi perdarahan, tindakan bedah perlu dipertimbangkan.

Perforasi Usus

Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum pada tifoid, pasien juga mengeluhnyeri perut yang hebat terutama di kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah pada 50 % penderita dan pekak hati kadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen. Tanda-tanda lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun dan bahkan dapat syok. Leukositosis dengan pergeseran ke kiri juga dapat menyokong perforasi.

Bila pada gambaran foto polos abdomen (BNO/3 posisi) ditemukan udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan, maka dapat menunjang adanya perforasi. Beberapa faktor lainnya adalah usia biasanya 20-30 tahun, lama demam, obatan, modalitas pengobatan, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.

Umumnya diberikan antibiotik spektrum luas dengan kombinasi kloramfenikol dan ampisilin intravena. Untuk kontaminasi usus dapat diberikan gentamisin/metronidazole. Cairan harus diberikan dalam jumlah yang cukup, pasien dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. Transfusi darah diberikan jika terdapat perdarahan intestinal.

Komplikasi Ekstra-Intestinal

Komplikasi hematologik

Berupa trombositopenia, hipofibrino-genemia, peningkatan protrombin time, peningkatan partial thromboplastin time, peningkatan fibrin degradation product sampai koagulasi intravaskular diseminata (KID). Pada KID dekompensata dapat diberikan transfusi darah, subtitusi trombosit/faktor-faktor koagulasi bahkan heparin.

Hepatitis Tifosa

Pada hepatitis yang disebabkan oleh tifoid, kenaikan enzim transaminase tidak relevan dengan kenaikan serum bilirubin (untuk membedakan dengan hepatitis oleh karena virus). Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang. Komplikasi hepatoensefalopati, namun jarang.

Pankreatitis Tifosa

Jarang terjadi. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase serta USG/CT Scan dapat membantu diagnostik dengan akurat.

Penatalaksanaan diberikan antibiotika intravena seperti seftriakson atau kuinolon.

Miokarditis

Pasien dengan miokarditis biasanya tanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan sakit dada, gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok kardiogenik.

Sedangkan perikarditis sangat jarang terjadi. Perubahan EKG yang menetap disertai aritmia mempunyai prognosis yang buruk. Miokarditis sering menyebabkan kematian. Biasanya dijumpai pada pada pasien yang sakit berat, keadaan akut, dan fulminan.

Manifestasi neuropsikiatri/tifoid toksik

Dapat berupa delirium, dengan atau tanpa kejang, semi-koma atau koma, parkinson rigidity/transient parkinsonism,sindrom otak akut, mioklonus generalisata, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania akut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis, polineuritis perifer,sindrom Guillain-Barre, dan psikosis.

Diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4x400 mg ditambah ampisilin 4x1 g dan deksametason 3x5 mg.

Penatalaksanaan pada pengidap tifoid (karier)

Definisi

Adalah seseorang yang kotorannya (feses atau urin) mengandung S.typhi setelah 1 tahun pasca demam tifoid tanpa disertai gejala klinis.

Kasus tifoid dengan kuman S.typhi masih dapat ditemukan di feses atau urin selama 2-3 bulan disebut karier pasca penyembuhan.

Pada beberapa penelitian dilaporkan bahwa tifoid karier sering disertai infeksi traktus urinarius serta terdapat peningkatan resiko terjadinya karsinoma kandung empedu, karsinoma kolorektal, karsinoma pankreas, karsinoma paru dan keganasan di organ lain.

Diagnosis

ditemukan kuman S.typhi pada biakan feses atau urin pada seseorang tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1 tahun pasca demam tifoid. Dinyatakan bukan tifoid karier bila telah dilakukan 6 kali pemeriksaan acak tidak ditemukan kuman S.typhi. Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan serologi Vi.

Penatalaksanaan

Terapi antibiotik

Tanpa disertai kasus kolelitiasis

Pilihan regimen terapi selama 3 bulan

1. Ampisilin 100 mg/kgBB/hari+probenesid 30 mg/kgBB/hari

2. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari+probenesid 30 mg/kgBB/hari

3. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tablet/2 kali/hari

Disertai kasus kolelitiasis

Kolesistektomi+regimen tsb di atas selama 28 hari, kesembuhan 80 % atau

Kolesistektomi+salah satu regimen terapi di bawah ini

1. Siprofloksasin 750 mg/2 kali/hari

2. Norfloksasin 400 mg/2 kali/hari

Disertai infeksi schistosoma haematobium pada traktus urinarius

Pengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S.Haematobium

1. Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal atau

2. bila perlu berikan 3 dosis, interval 2 minggu. Setelah eradikasi tsb baru diberikan regimen terapi untuk tifoid karier di atas

Pencegahan demam tifoid

- Preventif dan kontrol penularan

3 strategi pokok:

1. Identifikasi dan eradikasi S.typhi

2. Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi

3. Proteksi pada orang yg beresiko terinfeksi

Tindakan preventif berdasarkan lokasi daerah, yaitu:

Daerah non-endemik

Sanitasi air dan kebersihan lingkungan

Penyaringan pengelola pembuatan/distributor/penjualan makanan-minuman

Pencarian dan pengobatan kasus tifoid karier

Bila ada kejadian epidemi tifoid:

o Pencarian dan eliminasi sumber penularan

o Pemeriksaan air minum dan MCK

o Penyuluhan hygiene dan sanitasi pada populasi umum daerah tsb

Daerah endemik

- Memasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan minuman yang memenuhi standar prosedur kesehatan

- Minum air yang telah melaui proses pendidihan, menjauhi makanan segar (sayur/buah)

- Vaksinasi secara menyeluruh masyarakat

Vaksinasi

Indikasi vaksinasi:

1. Hendak mengunjungi daerah endemik

2. Terpapar dengan tifoid karier

3. Petugas lab/mikrobiologi keseahatan

Populasi: anak usia sekolah di daerah endemik, personil militer, petugas RS, lab kesehatan, industri makanan/minuman

Individual: pengunjung ke daerah endemik, orang yg kontak erat dengan pengidap tifoid karier

Jenis vaksin:

- Vaksin oral: Ty21a (vivotif Berna)

- Vaksin parenteral: ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), vaksin kapsul polisakarida

Beberapa penelitian vaksin oral Ty21a diberikan 3 kali secara bermakna menurunkan 66 % selama 5 tahun, laporan lain sebesar 33 % selama 3 tahun.

Dilaporkan insiden turun 53 % pada anak > 10 tahun sedangkan anak usia 5-9 tahun insiden turun 17 %.

Vaksin parenteral non-aktif relatif lebih sering menyebabkan reaksi efek samping serta tidak sesefektif dibandingkan dengan ViCPS maupun Ty21a oral.

Kontraindikasi

Vaksin hidup oral ty21a dikontraindikasikan pada yang alergi atau reaksi efek samping berat, penurunan imunitas, dan kehamilan. Bila diberikan bersamaan dengan obat anti malaria (klorokuin, meflokuin) dianjurkan minimal setelah 24 jam setelah pemberian obat. Dianjurkan tidak memberikan vaksinasi bersamaan dengan obat sulfonamid atau antimikroba lainnya.

Efek samping

Pada vaksin Ty21a demam, sakit kepala timbul pada orang yang mendapat vaksin. Sedangkan pada ViCPS efek samping lebih kecil yaotu demam, malaise, sakit kepala, rash, reaksi nyeri lokal.

Efek samping terbesar pada vaksin parenteral adalah heat-phenol inactivated, yaitu demam, nyeri kepala, reaksi nyeri lokal, edema, bahkan reaksi berat termasuk hipotensi, nyeri dada, dan syok meskipun jarang.

Daftar Pustaka

Sudoyo, Aru W., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Interna Publishing : Jakarta. 2006.

Assesement and comparative analysis of a rapid diagnostic test (Tubex) for the diagnosis of typhoid fever,Ley benedikt, BMC infectious disease. 2011.Tanzania

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC404619/