KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014 Badan Kepegawaian Negara 2013

No. Registrasi

No. Identitas KTP

NamaTempat / Tanggal Lahir

Institusi PendidikanKualifikasi PendidikanNo. Ijazah / Tahun LulusAkreditasiFormasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

3528041403870005MOHAMMAD WAHYU HARDIANSYAHPAMEKASAN / 14-03-1987

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYAS-1 SEMUA JURUSAN13.02051.09 / 2009BPENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA (Pemerintah KabupatenPamekasan)

Instansi Pemerintah Kab. Pamekasan:

Persyaratan Khusus :

1680243490

Lokasi Ujian

:

Pas Photo 4 x 6

Jenis Kelamin : Pria

04-09-2014 / 13:08:06Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

[ ]Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam ditujukan kepada Bupati Pamekasan, ditandatanganiPelamar dan BERMATERAI 6.000

[ ]Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar[ ]Foto copy Ijasah dan Transkip nilai yang dilegalisir pejabat berwenang dengan ketentuan;

1. Ijasah dari luar negeri harus mendapat pengesahan atau penetapan penyetaraan dari pejabatberwenang;2. Khusus Pelamar jabatan BIDAN dan PERAWAT melampirkan Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)yang dilegalisir pejabat berwenang.

[ ]Foto copy KTP yang masih berlaku[ ]Kartu Registrasi Pendaftaran Online dari sscn.bkn.go.id[ ]Amplop Balasan yang ditulis Nama, Alamat Pelamar, No.HP Pelamar dan berperangko cukup[ ]KHUSUS untuk PENYULUH KB kualifikasi pendidikan yang diambil adalah S.1 Semua Jurusan (Non

Pendidikan dan Non Kesehatan)

Catatan : Verifikator agar lebih waspada di poin ini[ ]Usia Minimal 18 tahun per 1 Januari 2015;

(Tanggal Lahir tidak melebihi atau sama dengan 02 Januari 1997).Usia Maksimal 35 tahun per 1 Januari 2015;(Tanggal Lahir tidak kurang atau sama dengan 31 Desember 1979).

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersediamenanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] TidakKeterangan ........................................

........................................

........................................

Tanggal Verifikasi :

Nama :

Petugas Verifikator Berkas,Tanggal Verifikasi Online :Petugas Verifikator Online,

Nama :