RUMAH SAKIT SANTA. ELIZABETH Jl. KAWI RAYA NO.1 CANDISARI SEMARANG JATENG 50231 TLP 024-8310076, 8310035 Fax 024-8413373 INDONESIA

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 25 September 2012 Nomor Polisi: ____________________________ yang ditanda tangani oleh _____________, Pangkat _____________, NRP ________ dan diterima tanggal 25 juli 2013, jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Sigid Kirana LB, Sp.F sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit ST. Elizabeth Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 25 juli 2013, jam 09.20 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit ST. Elizabeth, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan identitas, nama: Tn. Martinus Rendianto Subroto umur 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Kuala Mas IX/408 Panggung Lor, Semarang, korban tersebut datang sendiri ke RS. Elizabeth Rabu Tanggal 25 juli 2013 sekira pukul 09.20 WIB, diduga korban penganiayaan oleh suami.----

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-- A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-------------------------1. Identitas Umum korban :--------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih lima puluh tujuh tahun---------------------------------------------------------c. Warna kulit : kuning langsat--------------------------------------------------------------------------d. Ciri rambut : rambut berwarna hitam, lurus, pendek-----------------------------------------------e. Keadaan gizi : kesan gizi cukup.----------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :-------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------ B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:1.Tekanan darah : seratus empat puluh per sembilan puluh millimeter air raksa ---------------------2.Nadi : delapan puluh lima kali per menit-----------------------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius -----------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh dua per menit---------------------------------------------------------------------5. Saturasi oksigen : Sembilan puluh Sembilan persen---------------------------------------------------6. kesadaran : sadar penuh. -----------------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : Daerah berambut : Tidak ada kelainan Kepala kanan belakang : terdapat sebuah memar dikepala bagian bagian belakang, bentuk bundar dan menonjol dengan ukuran diameter dua sentimeter, warna merah dari kulit sekitar, terdapat nyeri tekan-------------------------------------------------------------------- Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------------ Bulu mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.-------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- - kanan : bentuk bundar, tidak ada kelainan------------------------------------------- - kiri : bentuk bundar, tidak ada kelainan--------------------------------------------- Pelangi mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------- Hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------ Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Pipi kiri: terdapat sebuah memar di pipi kiri, dengan pusat luka empat sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan dua sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua sudut mata, bentuk bundar dan menonjol, dengan diameter tiga sentimeter. Warna merah dari kulit sekitar, terdapat nyeri tekan--------------------- Pipi kanan: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Telinga: -------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------ Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : terdapat dua buah memar, bentuk tidak teratur, warna merah kehitaman, ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. - Memar pertama di bibir bawah kiri bagian luar, dengan titik pusat dua sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan enam sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua sudut mata-------------------------------------------- - Memar kedua di bibir bawah kiri bagian dalam, dengan titik pusat satu koma lima sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan enam sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua sudut mata------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi lengkap, geraham belakang ketiga pada rahang atas kanan dan kiri sudah tumbuh------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh--------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------- Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------ Bahu kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Bahu kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Dada: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------c. Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------d. Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar di kepala belakang, pipi kiri, dan bibir. Hal tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan aktifitas sementara waktu, luka tersebut dapat sembuh dalam waktu kurang lebih tujuh hari.--------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 25 juli 2012 Dokter yang memeriksa

dr. Sigid Kirana LB, SpF NIP: 198006302008121002