Halaman 1 dari 8 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor Pol : Lampiran : 1 HalamanPerihal : Visum et Repertum mayat

Mr s . X

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertandatangan di bawah ini, Slamet Poernomo, dokter spesialis forensik Diplome in Forensic Medicine pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia, mengenai permintaan visum tersebut diatas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Empat September tahun dua ribu lima belas pada pukul sembilan belas titik empat puluh lima Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Ruang Pemeriksaan Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan jenazah yang menurut surat tersebut adalah:---------

Nama : Mrs. X ----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------------------------------------Umur : 40-45 tahun--------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------------------_Keterangan Lain : Jenazah ditemukan meninggal dunia di dekat rel kereta api-------------------------

---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR:------------------------------------------------------------------------------------------------------

1._Label: Pergelangan Tangan kiri.-------------------------------------------------------------------------------------------2._Tutup/ bungkus mayat: Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat: tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat: Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat: Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------------------7. Lebam mayat: Sulit dinilai karena sudah membusuk lanjut--------------------------------------------------------8. Jenis kelamin wanita; warga Indonesia; ras mongoloid; umur empat puluh sampai empat puluh lima

tahun; kulit sawo matang; gizi sulit dinilai; panjang tubuh seratus lima puluh lima sentimeter; berat tubuh sekitar enam puluh lima sampai tujuh puluh kilogram------------------------------------------------------

9. Identitas khusus: Pada kuping kiri terdapat dua tanda tindikan, dan pada kuping kanan terdapat satu tindikan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Rambut berwarna hitam, lurus, lebat, panjang enam sentimeter; Alis mata berwarna hitam, lurus, jarang, panjang nol koma tujuh sentimeter, bulu mata tidak dapat dinilai--------------------------------------

11. Kelopak mata, selaput bening mata, teleng mata, warna tirai mata, selaput bola mata, selaput kelopak mata sulit dinilai karena pembusukan lanjut-----------------------------------------------------------------

12. Hidung sulit dinilai karena pembusukan lanjut ------------------------------------------------------------------------13. Telinga berbentuk simetris, cuping

menempel.------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 4 September 2015

Halaman 2 dari 8 halaman

14. Mulut terbuka delapan sentimeter, lidah tidak tergigit dan tidak terjulur---------------------------------------- Gigi geligi berjumlah Dua puluh------------------------------------------------------------------------------------ Rahang atas kanan berjumlah tiga buah, hilang pada gigi ke dua, lima, enam, tujuh, dan

delapan ----------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ Rahang atas kiri berjumlah lima buah hilang pada gigi ke empat, lima, dan delapan---------------- Rahang bawah kanan berjumlah enam buah, patah pada gigi ke dua dan empat-------------------- Rahang bawah kiri berjumlah enam buah hilang pada gigi ke satu dan tujuh--------------------------

15. Dari lubang mulut dan lubang hidung sulit dinilai---------------------------------------------------------------------Dari telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan-------------------------------------------------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan------------------------------------------------------------------------------Dari lubang pelepasan tidak keluar cairan------------------------------------------------------------------------------

16. Luka-luka:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --a. Pada Ujung kepala, satu sentimeter dari garis potong depan, lima sentimeter diatas batas

tumbuh rambut, seratus empat puluh lima sentimeter diatas tumit, ditemukan luka terbuka dengan bentuk tidak beraturan, tepi tegas, dasar jaringan otak, warna kehitaman, batas tegas dengan ukuran panjang enam koma delapan sentimetr dan lebar lima sentimeter-------------------

b. Pada dahi kiri tiga sentimeter dari garis potong depan, dua sentimeter diatas pertengahan alis, seratus empat puluh sentimeter diatas tumit, terdapat luka terbuka dengan bentuk tidak beraturan, dasar tulang tengkorak, warna pucat, batas tegas, dengan ukuran enam koma lima sentimeter, lebar tiga sentimeter----------------------------------------------------------------------------------

c. Pada pipi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dibawah sudut luar mata kiri, seratus tiga puluh tiga sentimeter diatas tumit, terdapat luka terbuka, tepi rata, berbentuk garis dasar jaringan tulang pipi kiri berlanjut ke pangkal hidung, berukuran panjang delapan sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------

d. Pada pipi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga koma lima sentimeter dibawah sudut luar mata kiri, seratus tiga puluh tiga koma lima sentimeter diatas tumit, terdapat luka terbuka, tepi rata, berbentuk garis dasar jaringan tulang pipi kiri, berukuran panjang lima sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

e. Pada pipi kanan, tujuh sentimeter dari garis potong depan, tepat pada sudut luar mulut kanan, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, melewati garis potong depan sampai ke sudut luar bibir kiri, lima koma lima sentimeter dari garis potong depan, tepi tidak rata, dengan panjang dua belas koma lima sentimeter dan lebar delapan sentimeter, dengan rahang bawah terlepas dari rahang atas-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

f. Pada lengan kanan atas sisi luar empat sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka lecet berwarna kehitaman, dengan batas tegas, teraba derik tulang dengan panjang satu sentimter dan lebar dua sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------

g. Pada lengan bawah kanan sisi dalam, tiga belas sentimeter dibawah siku, melewati lengan bawah kanan sisi depan sampai ke lengan bawah kanan luar sebelas sentimeter dibawah siku, delapan puluh empat sentimeter diatas tumit, bentuk tidak bertauran, tepi tidak rata, dasar tulang, warna kehitamang, dengan ukuran panjang sebelas sentimeter lebar lima sentimeter----

h. Pada lengan kiri atas sisi depan, Sembilan sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka lecet berwarna kebiruan, dengan batas tegas, bentuk tidak beraturan, dengan panjang dua setengah sentimeter, lebar satu setengah sentimeter--------------------------------------------------------

i. Pada sepertiga bagian atas tungkai kanan sisi depan tiga puluh sentimeter dibawah lutut empat puluh sentimeter diatas tumit terdapat luka terbuka melingkari tungkai, warna merah kehitaman, batas tegas, dasar tulang, dengan panjang tiga belas sentimeter dan lebar Sembilan sentimeter, membuat sepertiga tungkai bawah terlepas, tungkai bawah hilang

j. Pada sepertiga bagian atas tungkai kiri sisi depan dua puluh empat sentimeter dibawah lutut empat puluh sentimeter diatas tumit terdapat luka terbuka melingkari tungkai, warna merah kehitaman, batas tegas, dasar tulang, dengan panjang tiga belas sentimeter dan lebar Sebelas sentimeter, membuat sepertiga tungkai bawah terlepas, tungkai bawah hilang

17. Patah tulang:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Patah tulang Tungkai kanan, sepertiga bagian bawah tungkai kanan bawah patah dan hilang---b. Patah tulang Tungkai kiri, sepertiga bagian bawah tungkai kiri bawah patah dan hilang------------

Halaman 3 dari 8 halaman

18. Lain-lain: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kuku ibu jari tangan kanan dan kiri panjang , satu koma tiga sentimeter dari batas tumbuh

kuku----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Kulit berwarna kekuningan, mengelupas dan mengeluarkan bau busuk--------------------------------

III. KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang perempuan dalam keadaan membusuk , tidak dikenal, berumur sekitar empat puluh sampai empat puluh lima tahun, ras Mongoloid, ditemukan luka terbuka, patah tulang pada daerah kepala, wajah, rahang, kedua lengan dan kedua tungkai akibat kekerasan tumpul dan tajam, dan hilangnya sebagian dari kedua tungkai bawah. Sebab mati orang ini belum dapat dipastikan karena belum dilakukan pemeriksaan dalam (Otopsi)----------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas

(dr. Slamet Poernomo Sp.F, DFM)

Halaman 4 dari 8 halaman

LAMPIRAN

/ LAMPIRAN….

Halaman 5 dari 8 halaman

Halaman 6 dari 8 halaman

Halaman 7 dari 8 halaman