NO RM : PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM NO: III /VRH/JULI/2010 Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor ..melalui suratnya tanggal Nomor Polisi R garis miring satu garis miring empat garis miring dua ribu sepuluh garis miring Lantas yang ditanda tangani oleh Rudi Hendrawan pangkat IPTU NRP dua nol lima dua satu lima dan diterima tanggal ., jam . WIB, maka dengan ini saya , sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal .., jam WIB, di Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa , yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama ., umur . tahun, jenis kelamin ., pekerjaan ..., alamat . mengalami .-HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-------------------------Identitas Umum Korban :---------------------------------------------------------------------------------a.Jenis kelamin : ..-------------------------------------------------b. Umur : ..-----------------------------------------------------------------------------c.Warna kulit : .. ---------------------------------------------------------------------------d. Ciri rambut : Rambut kepala ---------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------KEADAAN UMUM -------------------------------------------------------------------------------------1. Tingkat kesadaran : --------------------------------------------------------------------2. Denyut nadi : kali per menit----------------------------------------------------------3. Pernapasan : ............................ kali per menit-----------------------------------------------------4. Tekanan darah : .................................................. milimeter air raksa -------------------------5. Suhu badan : ............................................ derajat celcius ---------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------b. Wajah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -----------------------------

c. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : Berwarna hitam----------------------------------------------------------------o Bulu mata : Berwarna hitam---------------------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam --------------o Selaput kelopak mata : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -----o Selaput biji mata : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ----------o Selaput bening mata : jernih---------------------------------------------------------------o Pupil mata : Diameter tiga milimeter kanan dan tiga milimeter kiri-----------------o Pelangi mata : Berwarna hitam------------------------------------------------------------d. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -------------o Permukaan kulit hidung : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -o Lubang Hidung : Tidak terdapat jejas akibat kekersan tumpul atau tajam----------e. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -------------o Permukaan daun telinga : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -o Lubang telinga : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -------------f. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas :. Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -------------------o Bibir bawah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ----------------o Selaput lendir mulut : Merah muda -------------------------------------------------------o Lidah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ------------------------o Gigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ------- Gigi rahang bawah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -----

o Langit langit mulut : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ------2. Leher : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------------------3. Bahu :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------o Bahu kiri : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ------------------------4. Dada : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------------------5. Punggung : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ----------------------------6. Perut : -------------------------------------------------------------------------7. Alat kelamin : --------------------------------------------------------------------------o Vagina : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------------o Penis : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------------8. Rambut kemaluan : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------9. Bokong :-----------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ------------------o Bokong kiri : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------10. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------o Liang dubur : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------11. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------- Kanan : .. ... ----------------------- Kiri : ...--------------------------o Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------------- Kanan : .------- Kiri : ..

...................... -------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang .. .. Luka yang terdapat pada korban dapat menimbulkan halangan dalam menjalankan kegiatan sehari-harinya sebawai pelajar selama beberapa hari. Luka diperkirakan akan sembuh dalam waktu tiga hari ------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Purwokerto, 31 Juli 2010 Dokter Yang Memeriksa,

Dr NIP. G1A2100.