Pesanan kosongan

Kode Pos 60235

Surabaya, 30 Oktober 2014

Kepada Yth :

.......................... cth : CV. ... / PT. ......

di -

(Kota/Kab. Perusahaan)

SURAT PESANANNomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran)

Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

1 Barang / Jasa - -

2 Barang / Jasa - -

3 Barang / Jasa - -

4 Barang / Jasa - -

Jumlah -

Pembulatan -

PPn 10 % -

Total -

Terbilang : Nol Rupiah

Pejabat Pembuat Komitmen

.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan

Dinas Pekerjaan Umum .......................................

.....................................

.....................................

NIP. .....................................

Untuk Kantor Dinas Pekerjaan Umum

.......................................

Tahun Anggaran : (tahun anggaran)

Prog/Keg : (..... (diisi no kode

program)/..... (diisi no kode keg))

Kode Rekening : .................... cth.

5.2.3.02.005Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

selama 15 (Lima belas) hari kalender

terhitung dari tanggal 30 Oktober 2014

s.d. tanggal 13 Nopember 2014

0 ..............

0 ..............

0 ..............

0 ..............

No Banyaknya Jenis Barang Harga (Rp)

Ket

(Alamat Perusahaan)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822

Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuairjatim.com

SURABAYA

Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum .......................................


Dari : Pejabat Pengadaan Dinas Pekerjaan Umum .......................................


Tanggal : 29 Oktober 2014

Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)

Sifat : Segera

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung

Nama Perusahaan : .......................... cth : CV. ... / PT. ......

Alamat Perusahaan : (Alamat Perusahaan)


N.P.W.P : .....................................

: -Rp

Nol Rupiah

Pejabat Pengadaan .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan

Dinas Pekerjaan Umum Pengairan

Provinsi Jawa Timur

.....................................

.....................................

NIP. .....................................

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.


DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SEKRETARIAT

NOTA DINAS

Sesuai dengan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor :

602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran) tanggal Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun

Dua Ribu Empat Belas untuk pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik (.....

(diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)) dengan kode rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005,

maka bersama ini kami sampaikan administrasi proses Pengadaan Langsung yang telah dilaksanakan

terhadap :

Dengan harga penawaran

setelah negosiasi

Kode Pos 60235

NOMOR : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)

TANGGAL : 29 Oktober 2014

I.


Alamat : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)

II.

1.

ADMINISTRASI BIAYA

ADA ADA

2. Harga Penawaran : -Rp

Harga Penawaran

setelah Koreksi Aritmatik : -Rp

III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur - unsur evaluasi sebagai berikut :

1. Evaluasi Administrasi

2. Evaluasi Teknis

3. Evaluasi Kewajaran

Unsur - unsur selengkapnya sebagai berikut :

1. EVALUASI ADMINISTRASI

Evaluasi Administrasi meliputi :

a. Surat Penawaran

NO

1

2

Hasil evaluasi terlampir


- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG



Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuair.jatimprov.go.id

SURABAYA

- Bertanggal

UNSUR YANG DIEVALUASI

- Ditandatanganoleh yang berhak Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat

Surat Penawaran

KETERANGAN

Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat

PEKERJAAN :

TEKNIS

PENAWARAN

Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka dilakukan pembukaan

penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :

KETERANGAN

Setelah dilakukan penilian kualifikasi / kompetensi badan usaha maka penyedia tersebut dianggap mampu untuk

melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut

Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

telah diundang calon penyedia yaitu :

Pada hari ini Rabu tanggal Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas, dimulai

jam : 09.00 WIB sampai dengan selesai, dengan mengambil tempat di Kantor Pengairan Provinsi Jawa Timur telah

disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan tersebut di atas :

ADA LENGKAP

Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat

Syarat - syarat substansial yang diminta

berdasarkan Dokumen Pemilihan dipenuhi /

dilengkapi

Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat- Jangka waktu berlakunya surat penawaran

(Nol Rupiah)

(Nol Rupiah)

2. EVALUASI TEKNIS

Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut di atas dilakukan evaluasi teknis,

unsur evaluasi teknis meliputi :

NO

1

2

3

3. EVALUASI BIAYA

Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga, yang meliputi :

NO

1

2

3

4

IV.

- Harga Penawaran : -Rp

- Harga Penawaran

setelah Negosisasi : -Rp

V.



Provinsi Jawa Timur

.....................................

.....................................

NIP. .....................................

(Nol Rupiah)

(Nol Rupiah)

UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN

kewajaran penugasan tenaga ahli

kewajaran penugasan tenaga pendukung

EVALUASI KETERANGAN

Kewajaran biaya pada rincian biaya langsung

personil (remuneration)

kewajaran biaya pada rincian biaya langsung

non-personil

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga. Dari

Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :

Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada Pejabat pembuat Komitmen

untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.

Kualifikasi tenaga ahli

Penilaian pendekatan dan metodologi

Penilaian pengalaman perusahaan

Alamat :(Alamat Perusahaan)


dengan hasil sebagai berikut :

HARGA

SATUAN

(Rp.)

JUMLAH

HARGA

(Rp.)

HARGA

SATUAN

(Rp.)

JUMLAH

HARGA

(Rp.)


1 Barang / Jasa 0 .............. - - - -

2 Barang / Jasa 0 .............. - - - -

3 Barang / Jasa 0 .............. - - - -

4 Barang / Jasa 0 .............. - - - -

- -

- -

- -

- -

Nama perusahaan : .......................... cth : CV. ... / PT. ......

Nama Penanggung Jawab : .....................................

Alamat Perusahaan : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)

Nomor Pokok Wajib Pajak : .....................................

Pekerjaan :

Dengan harga : -Rp (Nol Rupiah)


.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Dinas Pekerjaan Umum Pengairan

Provinsi Jawa Timur

..................................... .....................................

...................... cth : Direktur / Kepala Cabang .....................................

NIP. .....................................

Kode Pos 60235

.......................... cth : CV. ... / PT. ......

PENAWARAN HASIL NEGOISASI

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI BIAYANomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

Pada hari ini Selasa tanggal Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas kami yang

bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan

Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur selaku Pengguna Anggaran tanggal (Tanggal SK) Nomor :

....................................., yang melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan (Nama Pekerjaan)3

cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik, dibiayai dari dana APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran (tahun anggaran)

pada DPA SKPD Dinas PU ........................................ (tahun anggaran) Kode Rekening .................... cth. 5.2.3.02.005

dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ,- (Nol Rupiah).

NO JUMLAH SATNAMA PEKERJAAN




SURABAYA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan

langsung

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat dipertanggungjawabkan dan

menguntungkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur

JUMLAH

PPN 10%

JUMLAH TOTAL

DIBULATKAN


Kode Pos 60235

I. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut :

1. ………………… LENGKAP

(Kolom disesuaikan dengan persyaratan yang diminta)



Provinsi Jawa Timur

.....................................

.....................................

NIP. .....................................

SURAT

PENAWARAN

DOKUMEN

TEKNIS

.......................... cth : CV. ... / PT. ...... ADA ADA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan

langsung

Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)

KETERANGAN

PERSYARATAN

LAIN YANG

DIMINTA

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Pada hari ini Selasa tanggal Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas

kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala

Dinas Pekerjaan Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur selaku Pengguna Anggaran tanggal (Tanggal SK) Nomor :

....................................., yang melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan (Nama

Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik, dibiayai dari dana APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran

(tahun anggaran) pada DPA SKPD Dinas PU ........................................ (tahun anggaran) Kode Rekening

.................... cth. 5.2.3.02.005 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ,- (Nol Rupiah).

NO NAMA PERUSAHAAN




SURABAYA

Kode Pos 60235


Kepada Yth :

Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran) Sdr. Direktur .......................... cth : CV. ... / PT. ......

Sifat : Segera

Lampiran : -

Perihal : di_


1. :

Nama Paket Pekerjaan :

Lingkup Pekerjaan : (Nama Program)

Nilai HPS :

Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran (tahun anggaran)

2.

: Kantor Dinas Pekerjaan Umum .......................................

(Alamat Dinas), (Kota)

: .............................

: .............................

No Waktu

a. Jam Kerja

b. Jam Kerja

c.

Pejabat Pengadaan



.....................................

.....................................

NIP. .....................................

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Kami sesuai

alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Tempat dan Alamat

Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya, secara langsung sesuai

dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

Demikian untuk menjadi perhatian atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.

Undangan Permintaan Harga

Penawaran

Hari/TanggalKegiatan

Pemasukan Dokumen

Penawaran

Jumat/24 Oktober 2014

s.d. Senin/27 Oktober

Pembukaan Dokumen

Penawaran, Evaluasi,

Klarifikasi Teknis dan

Negosiasi Harga

Selasa/28 Oktober 2014

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket pekerjaan

Jasa Pengawasan sebagai berikut:

Paket Pekerjaan

-Rp

Pelaksanaan Pengadaan :

Telepon / Fax

Website

Penandatanganan SPK Kamis/30 Oktober 2014

(Alamat Perusahaan)

(Nol Rupiah)





SURABAYA

A. Lingkup Pekerjaan 1. Pejabat Pengadaan :

2. Alamat Pejabat Pengadaan :


3. Website :

.............................

4. Nama paket pekerjaan :

5. Uraian singkat pekerjaan :

6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 15 hari kalender.

B. Sumber Dana

C. Cara Pembayaran

D. 1.

2.

E. Syarat Penyedia Memiliki izin usaha bidang : SIUP / Kecil / ..........................

Pembayaran dilakukan dengan cara ditransfer melalui Bank Jatim Nomor Rekening :

......................................

LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

Masa berlaku penawaran selama 30 hari kalender sejak batas akhir waktu

pemasukan penawaran.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 15 hari kalender sejak 30 Oktober 2014

.....................................

(Pejabat Pengadaan .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan Dinas

Pekerjaan Umum .......................................)

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Provinsi Jawa Timur Tahun

Anggaran (tahun anggaran)

Masa Berlakunya

Penawaran dan Jangka

Waktu Pelaksanaan

(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik di lingkungan Dinas

Pekerjaan Umum .......................................


JUMLAH

HARGA

(Rp.)


1 Barang / Jasa 0 ..............

2 Barang / Jasa 0 ..............

3 Barang / Jasa 0 ..............

4 Barang / Jasa 0 ..............

TERBILANG :

SPESIFIKASI

JUMLAH SATUAN KET

TOTAL

Jumlah

Dibulatkan

PPN 10%

NO URAIAN

Nama Kegiatan : (..... (diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)) (Nama Kegiatan)

Pekerjaan :

Bagian : .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan

Tahun Anggaran : (tahun anggaran)

NO ALAMAT TANGGALTANDA TANGAN /

NAMA

1 24 Oktober 2014


Pejabat Pengadaan Sekretariat


Provinsi Jawa Timur

.....................................

.....................................

NIP. .....................................

.......................... cth : CV. ...

/ PT. ......

(Alamat Perusahaan), (Kota/Kab.

Perusahaan)

TANDA TERIMA UNDANGAN

PERMINTAAN PENAWARAN

NAMA PENYEDIA JASA


Nomor : ...................... cth : 221/PH/PR/II/2014

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth :

Pejabat Pengadaan Sekretariat

Dinas PU Pengairan Prov. Jatim

di

S U R A B A Y A

Perihal :

Dengan hormat,

(Nol Rupiah)

Jangka Waktu Pelaksanaan kegiatan selama 15 (lima belas) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pemasukan penawaran.

Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama ini kami sertakan :

1. Dokumen penawaran teknis

2. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

3. Copy NPWP

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

.......................... cth : CV. ... / PT. ......

.....................................

...................... cth : Direktur / Kepala Cabang

Sehubungan dengan undangan Undangan Permintaan Harga Penawaran nomor :

602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran) Tanggal 24 Oktober 2014 setelah kami mempelajari dengan

seksama dokumen pengadaan dan adendum dokumen pengadaan (apabila ada), dengan ini kami

mengajukan penawaran untuk pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

sebesar :

-Rp

Penawaran Harga (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

PERINCIAN HARGA

TAHUN ANGGARAN (tahun anggaran)

NO NAMA PEKERJAAN HARGA

(Rp.)JUMLAH SATUAN

JUMLAH

HARGA (Rp.)KET


1 Barang / Jasa - 0 .............. -

2 Barang / Jasa - 0 .............. -

3 Barang / Jasa - 0 .............. -

4 Barang / Jasa - 0 .............. -

-

-

-

-


.......................... cth : CV. ... / PT. ......

.....................................


DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN

PROVINSI JAWA TIMUR Untuk Biaya (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja

Alat Listrik dan Elektronik(Alamat Dinas), (Kota)

Tahun Anggaran (tahun anggaran)

Kode Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005

TERBILANG : NOL RUPIAH

Jumlah

PPN 10%

Jumlah Total

Dibulatkan

Kepada : Pejabat Pengadaan Sekretariat

Dinas PU ........................................

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat

Dinas PU ........................................

Tanggal :

Nomor : 027/........./111.01/(tahun anggaran)

Sifat : Segera

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Perintah Pengadaan Langsung

No Nama Kegiatan Biaya (Rp.) Keterangan

(nilai pagu (angka))

#VALUE!


Sekretariat


Provinsi Jawa Timur

.....................................

.....................................

NIP : .....................................

23 Oktober 2014


DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SEKRETARIAT

NOTA DINAS

Demikian atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Bersama ini kami beritahukan berdasarkan DPA SKPD Dinas Pekerjaan Umum

....................................... Tahun Anggaran (tahun anggaran), dengan ini kami kirimkan nama paket

untuk proses Pengadaan Langsung Program / Kegiatan : ( ..... (diisi no kode program) / ..... (diisi no

kode keg) ) (Nama Program); Kode Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005 (Nama Pekerjaan)3 cth :

Belanja Alat Listrik dan Elektronik pada .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan Dinas

Pekerjaan Umum ......................................., dengan dana APBD Tahun Anggaran (tahun anggaran)

sebagai berikut :

1 (Nama Pekerjaan)3 cth :

Belanja Alat Listrik dan

Elektronik

Untuk Pekerjaan :

(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat

Listrik dan Elektronik dengan HPS

sebesar : Rp. ,- (Nol Rupiah) termasuk

PPN 10%

PERINCIAN HARGA PERHITUNGAN SENDIRI (HPS) / OE

TAHUN ANGGARAN (tahun anggaran)

No : 027/........../111.01/(tahun anggaran)

Informasi

SurveyDPA ESTIMASI


1 Barang / Jasa - - - 0 .............. -

2 Barang / Jasa - - - 0 .............. -

3 Barang / Jasa - - - 0 .............. -

4 Barang / Jasa - - - 0 .............. -

Jumlah -

Dibulatkan -

PPN 10% -

Jumlah Total -



Sekretariat DPU Pengairan Provinsi Jawa Timur

.....................................

NIP . .....................................

DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN

PROVINSI JAWA TIMUR


HARGA (Rp)

TERBILANG : NOL RUPIAH

Tahun Anggaran (tahun anggaran)

NO NAMA PEKERJAAN JUMLAH SAT KET

Kode Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005

JUMLAH

HARGA (Rp)

Untuk Biaya (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan

Elektronik

Prog./Keg. : ..... (diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)Tahun Anggaran : (tahun anggaran)

Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005NPWP : .....................................

Sudah terima dari : Kepala Dinas Pekerjaan Umum .......................................

Uang sebesar : Rp. ,-


Untuk Pembayaran :

Setuju Dibayar Surabaya, 13 Nopember 2014

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen yang menerima

Bendahara Pengeluaran .......................... cth : CV. ... / PT. ......

..................................... ..................................... ..................................... .....................................

NIP : ..................................... NIP. ..................................... NIP. ........................................................... cth : Direktur / Kepala Cabang



Sudah terima dari : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur



Untuk Pembayaran :




..................................... ..................................... ..................................... .....................................

NIP : ..................................... NIP. ..................................... NIP. ..................................... Direktur



Sudah terima dari : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur



Untuk Pembayaran :




..................................... ..................................... ..................................... .....................................

NIP : ..................................... NIP. ..................................... NIP. ..................................... Direktur

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik sesuai dengan Surat Pesanan

tanggal 30 Oktober 2014 Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran)

Lunas Dibayar

Tgl…………………

……………………




Lunas Dibayar

Tgl…………………

……………………




Lunas Dibayar

Tgl…………………

……………………

Kode Pos 60235

1. Nama : ..................................... Jabatan : Ketua

NIP : .....................................

2. Nama : ..................................... Jabatan : Sekretaris

NIP : .....................................

3. Nama : ..................................... Jabatan : Anggota Tetap

NIP : .....................................


NIP : .....................................


NIP : .....................................


Alamat Perusahaan : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)

Pihak Kedua

.......................... cth : CV. ... / PT. ......

1. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

2. Nama : .....................................

..................................... NIP : .....................................

...................... cth : Direktur / Kepala CabangTanda Tangan : ……………………………………….

3. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

4. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

5. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN




SURABAYA

Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Surabaya

berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum ....................................... tanggal (Tanggal SK) Nomor :

....................................., yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth :

Belanja Alat Listrik dan Elektronik yang diserahkan oleh :

Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran) tanggal 30 Oktober 2014, dengan

jumlah / jenis barang / jasa sebagaimana daftar terlampir.

Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang

telah diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya

akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa kepada Penyimpan Barang / Pengurus Barang.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Dinas PU ........................................

Provinsi Jawa Timur

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DAFTAR : Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan


Volume

barangJumlah (Rp.)

1 3 5 6

1 Barang / Jasa 0 .............. -

2 Barang / Jasa 0 .............. -

3 Barang / Jasa 0 .............. -

4 Barang / Jasa 0 .............. -

Jumlah : -

Pembulatan : -

Terbilang : PPN 10 % : -

Total : -

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Dinas PU ........................................

Provinsi Jawa Timur

1. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

2. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

3. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

4. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

5. Nama : .....................................

NIP : .....................................

Tanda Tangan : ……………………………………….

KetHarga Satuan (Rp.)

-

No Jenis Barang yang dibeli

Jumlah

2 4

-

-

-

.......................... cth : CV. ... / PT. ......

.....................................


Nol Rupiah

Penyedia Barang / Jasa

Kode Pos 60235

Nama : ..................................... NIP. .....................................

Jabatan : Penyimpan Barang pada Dinas PU ........................................

Nama : .......................... cth : CV. ... / PT. ......


Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 13 Nopember 2014

Penyedia Barang / Jasa yang menerima,

.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Penyimpan Barang

..................................... .....................................

...................... cth : Direktur / Kepala Cabang NIP. .....................................

Nomor : 602.1/11123/111.01/2014

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas,

Berdasarkan Keputusan Surat Gubernur Provinsi Jawa Timur tanggal (Tanggal SK), Nomor :

....................................., telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum Pengairan

Provinsi Jawa Timur, sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan no. 602.1/........../111.01/(tahun

anggaran), tanggal 13 Nopember 2014, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang sebagaimana daftar

terlampir.



Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuairjatim.com

SURABAYA

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

DAFTAR : Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang


Volume

barang

Harga Satuan

(Rp.)Jumlah (Rp.)

1 3 4 5 6

1 Barang / Jasa 0 .............. - -

2 Barang / Jasa 0 .............. - -

3 Barang / Jasa 0 .............. - -

4 Barang / Jasa 0 .............. - -

Jumlah : -

Pembulatan : -

Terbilang : PPN 10 % : -

Total : -


yang menerima,

Penyimpan Barang

.....................................

NIP. .....................................

Ket

2


No Jenis Barang yang dibeli

Jumlah

Nol Rupiah

Penyedia Barang / Jasa

.......................... cth : CV. ... / PT. ......

.....................................

I. Nama : ..................................... NIP. .....................................

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat : (Alamat Dinas), (Kota)

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : .....................................

Jabatan : ...................... cth : Direktur / Kepala Cabang .......................... cth : CV. ... / PT. ......


Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

.......................... cth : CV. ... / PT. ...... .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan

..................................... .....................................


BERITA ACARA

PENYERAHAN PEKERJAAN


Pada hari ini, Kamis tanggal Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas

bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik Kantor

Dinas Pekerjaan Umum ......................................., sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :

027/........../111.01/(tahun anggaran) tanggal 30 Oktober 2014 yang secara fisik telah diterima oleh Pengurus

Barang, dan PIHAK KESATU telah menerima seluruh dengan baik seluruh pekerjaan tersebut, yang

sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum

....................................... Tahun (tahun anggaran), sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor 602.1/........../111.01/(tahun anggaran) tanggal 13 Nopember 2014.

I. Nama : .....................................

Jabatan : Pejabat Pembuat KomitmenAlamat : (Alamat Dinas), (Kota)

II. Nama : .....................................

Jabatan : ...................... cth : Direktur / Kepala Cabang .......................... cth : CV. ... / PT. ......


Berdasarkan :

1.

2.

3. Kepada Pihak Kedua, telah dibayarkan :

Uang Muka = -Rp

Angsuran I = -Rp

Angsuran II = -Rp

Angsuran III = -Rp +

Jumlah yang telah dibayarkan = -Rp

4. Pada Pembayaran sesuai pasal 2 dapat dibayarkan sebesar :

100 x Rp. ,- = -Rp

Dikurangi :

1. Pengembalian UM = -Rp

2. Angsuran I = -Rp

3. Angsuran II = -Rp +

Jumlah Pengurangan = -Rp -

Pembayaran ini Angsuran I -Rp

Terbilang (Nol Rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

.......................... cth : CV. ... / PT. ...... .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan, Dinas PU ........................................

..................................... .....................................

...................... cth : Direktur / Kepala Cabang MENGETAHUI NIP. .....................................

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.....................................

.....................................

NIP : .....................................

Berita Acara Serah Terima tanggal 13 Nopember 2014, Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran) = Fisik

100%Berdasarkan Surat Pesanan, maka Pihak Kedua berhak menerima 100% x Rp. ,- = Rp. ,- (Nol Rupiah)

BERITA ACARA PEMBAYARAN

(NAMA PEKERJAAN)1 CTH : BELANJA BARANG DAN JASA


Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di

Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Surat Perintah Kerja tanggal 30 Oktober 2014, Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran) tentang kegiatan

(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik senilai Rp. ,- (Nol Rupiah)

Bentuk : 6a


D A F T A R :

Kegiatan Tertimbang 100%

UNTUK KEGIATAN : (Nama Kegiatan)

Satuan

Tolok Ukur

Satuan

Perhitungan

Harga Satuan

(Rp)

Jumlah

(Rp)

1 3 4 5 6

1 Barang / Jasa .............. 0 - -

2 Barang / Jasa .............. 0 - -

3 Barang / Jasa .............. 0 - -

4 Barang / Jasa .............. 0 - -

JUMLAH -

PPN 10% -

TOTAL -

-

Dimintakan untuk angsuran 100% Rp.,-

(Nol Rupiah)


Pihak Kedua Pihak Kesatu

.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Pejabat Pembuat Komitmen

.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan, Dinas PU ........................................

..................................... .....................................


Dimintakan Angsuran 100%

Perincian Untuk Pembayaran (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan

NO ITEM BIAYA

PELAKSANAAN KONTRAK

2

Bentuk : 6b

D A F T A R :

Kegiatan Tertimbang 100%

UNTUK KEGIATAN : (Nama Kegiatan)

Satuan

Tolok Ukur

Satuan

Perhitungan

Bobot

(%)

Satuan Tolok

Ukur

Satuan

Perhitungan

Bobot

(%)

1 3 4 5 6 7 8

1 Barang / Jasa .............. 0 #DIV/0! .............. 0 #DIV/0!




JUMLAH #DIV/0! JUMLAH #DIV/0!


Pihak Kedua Pihak Kesatu

.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Pejabat Pembuat Komitmen

.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan, Dinas PU ........................................

..................................... .....................................


Perincian Untuk Pembayaran (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

NO ITEM BIAYA

KONTRAK PELAKSANAAN KONTRAK

2


Kepada :




(Alamat Dinas)

di _

(Kota)

Nomor : ...................... cth : 221/PH/PR/II/2014

No Harga Pasar

(Rp)

Jumlah Harga

(Rp)

1 Barang / Jasa - -

2 Barang / Jasa - -

3 Barang / Jasa - -

4 Barang / Jasa - -

Jumlah : -

Pembulatan : -

PPn 10% : -

Total : -


Hormat Kami,

.......................... cth : CV. ... / PT. ......

.....................................


0 ..............

FAKTUR

Volume Uraian

0 ..............

0 ..............

0 ..............


Kepada :




(Alamat Dinas)

di _

(Kota)

No

1 Barang / Jasa 7.200.000 7.200.000

2 Barang / Jasa 100.000 8.000.000

3 Barang / Jasa 230.000 690.000

4 Barang / Jasa 3.700.000 3.700.000

yang menerima, Hormat Kami,

Penyimpan Barang .......................... cth : CV. ... / PT. ......

..................................... .....................................

NIP. ..................................... ...................... cth : Direktur / Kepala Cabang

SURAT JALAN

Volume Uraian Keterangan

0 ..............

0 ..............

0 ..............

0 ..............

Pesanan kosongan

Documents

Transcript of Pesanan kosongan