PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGALJl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 – 3257470

Banjarmasin 70233

Pro – Justitia

VISUM et REPERTUMVER/062/VII/IGD/RSUD ULIN/2014

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dr. H. Iwan Alfanie, M.kes, Sp.F sebagai dokter jaga

Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim

menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari penyidik, Nama: Supono, Pangkat:

BRIPKA, NRP: 79070412, Jabatan: KA SPKT Regu I, dengan nomor surat

B/112/IX/2014/SPKT, tanggal tiga Semptember dua ribu empat belas, telah melakukan

pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin pada hari

Rabu, tanggal tiga Semptember dua ribu empat belas, pukul sepuluh lewat tiga puluh menit

Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat tersebut:----------------------------

Nama : M. TABRANI-----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------

Umur : 26 TAHUN--------------------------------------------------------------

Warga Negara : INDONESIA------------------------------------------------------------

Agama : ISLAM-------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : SWASTA----------------------------------------------------------------

Alamat : JALAN KERAMAT GANG SATU NO.- RT.-

BANJARMASIN------------------------------------------------------

Menurut surat penyidik orang tersebut mengalamai luka diduga akibat serangan arus listrik

luka terletak di dagu, jari tengah dan kaki kanan yang terjadi pada hari Rabu tanggal tiga

September dua ribu empat belas sekitar jam Sembilan lewat tiga puluh menit WITA di Jalan

P. Samudra Banjarmasin-----------------------------------------------------------------------------------

1

-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT---------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang.-----------------------------------------------

2. Kesadaran : sadar.-----------------------------------------------------------------

3. Frekuensi napas : dua puluh delapan kali per menit, teratur.-----------------------

4. Nadi : delapan puluh enam kali per menit, normal.--------------------

5. Suhu : tiga puluh enam koma lima derajat selsius, normal.-----------

6. Tekanan darah : seratus empat puluh per seratus milimeter air raksa,

meningkat.

7. Kepala :

A. Wajah

Pada pipi kanan terdapat satu buah luka memar. Berbentuk bulat, berukuruan

diameter satu koma lima sentimeter. Titik tengah luka terletah lima

sentimeter dari sumbu tubuh dan enam sentimeter di bawah garis sejajar alis.

B. Dagu

Pada dagu sebelah kanan terdapat satu buah luka terbuka. Dengan bentuk

tidak beraturan. Berukuran panjang empat sentimeter, lebar dua sentimeter,

dan kedalaman nol koma lima sentimeter. Ujung pertama luka terletak satu

sentimeter dari sumbu tubuh dan lima sentimeter di bawah garis sejajar sudut

bibir kanan. Ujung kedua luka terletak lima sentimeter dari sumbu tubuh dan

lima sentimeter di bawah garis sejajar sudut bibir kanan.

8. Anggota Gerak Atas

- Pada lengan atas kiri didapatkan luka lecet geser sebanyak satu buah. Luka

berbentuk oval. Luka berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma

lima sentimeter. Ujung pertama luka terletak satu sentimeter ke arah dalam

dari garis tengah lengan kiri dan dua sentimeter di atas garis sejajar siku

lengan kiri. Ujung kedua luka terletak tiga sentimeter ke arah dalam dari garis

tengah lengan kiri dan dua sentimeter di atas garis sejajar siku lengan kiri.

Kondisi luka basah dan arah luka ke dalam.

- Pada lengan atas kanan didapatkan luka lecet geser sebanyak satu buah. Luka

berbentuk oval. Luka berukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu

sentimeter. Ujung pertama luka terletak satu sentimeter ke arah luar dari garis

2

tengah lengan kiri dan tiga sentimeter di atas garis sejajar siku lengan kiri.

Ujung kedua luka terletak dua sentimeter ke arah dalam dari garis tengah

lengan kiri dan tiga sentimeter di atas garis sejajar siku lengan kiri. Kondisi

luka kering dan arah luka ke luar.

- Pada ujung jari tengah tangan kanan didapatkan luka terbuka. Luka berukuran

panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter. Ujung pertama

luka terletak tapat pada garis tengah lengan kanan dan lima belas sentimeter

di bawah garis sejajar pergelangan tangan kanan. Ujung kedua luka terletak

tapat pada garis tengah lengan kanan dan enam belas koma lima sentimeter di

bawah garis sejajar pergelangan tangan kanan.

B. Korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin selama lima jam.----

II.KESIMPULAN

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluh enam tahun.---------------------------

2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar (I.A.2).-------------------------------------------

3. Terdapat luka terbuka pada dagu dan ujung jari tengah tangan kanan, luka lecet geser

pada siku lengan kiri dan kanan, dan luka memar pada pipi kanan. (I.A.7).--------------

4. Kelainan pada poin tiga di atas dapat mengakibatkan gangguan atau halangan dalam

melakukan pekerjaan sehari-hari untuk sementara waktu (II.3).----------------------------

III. PENUTUP

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.-------

Banjarmasin, 4 September 2014

Mengetahui,

Dokter Konsulen

dr. H. Iwan Alfanie, M.kes, Sp.F

NIP. 19730914 199802 1 001

3