PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 2 Desember 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Desember tahun Dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

D r . ANNISA RAHAYU

Dokter Umum RSUD dr.Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomor A.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal Sembilan bulan November tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di IGD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal Dua bulan Desember tahun dua ribu lima belas, pukul setengah satu Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------

Nama : ILA NURLAILA BINTI JAHARUDIN. -----------------------------Tempat / Tgl.Lahir : Pandeglang, 26 Oktober 1994. -------------------------------------Pekerjaan : Pegawai Swasta. -------------------------------------------------------Alamat : Kelurahan/Desa Pagelaran, Kecamatan Pagelaran,

Kodya/Kabupaten Pagelaran, Propinsi Banten. ---------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Korban datang ke RS dr.Drajat Prawiranegara pada tanggal Dua November tahun dua ribu lima belas pukul tiga Waktu Indonesia Barat. Korban datang bersama temannya, mengaku dua setengah jam yang lalu pada tanggal dua Desember dua ribu lima belas pukul setengah satu Waktu Indonesia Barat korban ditampar oleh suami temannya saat sedang menemani temannya memergoki suami temannya tersebut di Kampung Pisang Mas. Korban mengaku ditampar pada pipi kiri saat sedang membela temannya yang sedang bertengkar dengan suami temannya sebanyak satu kali dan kejadian berlangsung selama satu jam. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum : Baik. -----------------------------------------------------------------------Kesadaran : Sadar Penuh. ------------------------------------------------------------Tekanan darah : 130 / 80 mmHg (seratus tiga puluh per delapan puluh

millimeter air raksa). ---------------------------------------------------

Nadi : 90 x / menit (sembilan puluh kali per menit). --------------------Pernapasan : 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ---------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : a. Pada pemeriksaan korban tidak ditemukan luka memar

dan bengkak pada bagian pipi kiri akibat kekerasan tumpul. -----------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan USG. -------------------------------------------------------------------c. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. ------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNomor : 333 / VER / RS / VIII / 2015Halaman ke 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan ini yang bernama ILA NURLAILA BINTI JAHARUDIN yang menurut keterangan lahir pada tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh empat, tidak ditemukan adanya luka memar dan bengkak pada bagian pipi kiri yang disebabkan karena trauma tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian. -----------

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r.BUDI SUHENDAR, DFM.Sp.F D r . ANNISA RAHAYU NIP : 19661217 200502 1 001