BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Seksio Sesarea

1.1.1 Definisi

Seksio sesarea merupakan salah satu tindakan operasi yang tertua dan

terpenting dalam bidang obstetri. Operasi ini bertujuan mengeluarkan janin

melalui suatu jalan yang dibuat pada dinding perut dan uterus. Seksio sesarea

merupakan suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi

pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh

serta berat janin di atas 500 gram. Luka sayat di perut dapat transversal

(fannenstiel) maupun vertikal (mediana); sedangkan di uterus dapat secara

transversal (SC Transperitonealis Profunda) maupun insisi vertikal (SC

klasik/corporal). Leveno, dkk (2003) menyatakan bahwa definisi ini tidak

mencakup pengeluaran janin dari rongga abdomen pada kasus ruptur uterus atau

pada kasus kehamilan abdomen.7

1.1.2 Jenis7

a. Seksio sesarea klasik: pembedahan secara sanger

b. Seksio sesarea secara transperitoneal profunda (supracervicalis = lower

segmen caesarian section)

c. Seksio sesarea diikuti dengan histerektomi (caesarian histerektomy =

sectio hysterectomy)

d. Seksio sesarea ekstra peritoneal

e. Seksio sesaria vagina

3

1.1.3 Indikasi dan Kontraindikasi

I. Indikasi Ibu

a. Riwayat sesar

b. Panggul sempit absolut

c. Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

d. Stenosis serviks atau vagina

e. Plasenta previa

f. Disproporsi kepala-panggul

g. Ruptur uteri membakat7

II. Indikasi Janin

a. Distosia persalinan

b. Presentasi bokong

c. Kelainan letak

d. Gawat janin7

III. Kontraindikasi

Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada:

a. Janin mati

b. Syok, anemia berat, sebelum diatasi

c. Kelainan kongenital berat 7

1.1.4. Prosedur

I. Teknik Seksio Sesaria Klasik (Corporal)

4

a. Mula-mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi

dipersempit dengan kain suci hama

b. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sepanjang

± 12 cm sampai di bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum

peritoneal terbuka.

c. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi

d. Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim,

kemudian diperlebar secara sagital dengan gunting

e. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin dilahirkan

dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah janin lahir

seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua penjepit.

f. Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikkan 10 unit oksitosin ke dalam

rahim secara intramural.

g. Luka insisi segmen atas rahim dijahit kembali.

Lapisan I : Endometrium bersama miometrium dijahit secara jelujur

dengan benang cat gut, kromik

Lapisan II : Hanya miometrium saja dijahit secara simpul (berhubung

otot segmen atas rahim sangat tebal) dengan cat gut kromik.

Lapisan III: Perimetrium saja dijahit secara simpul dengan benang cat

gut biasa.

h. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.

i. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding

perut dijahit.7,8

5

Gambar 1.1. Seksio sesaria secara klasik

Teknik seksio sesaria klasik (corporal) ini diindikasikan bila:

a. Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandung kencing untuk

mencapai segmen bawah rahim, misalnya karena adanya perlekatan-

perlekatan akibat pembedahan akibat seksio sesaria yang lalu, atau

adanya tumor-tumor di daerah segmen bawah rahim.

b. Janin besar dalam letak lintang.

c. Plasenta previa dengan insersi plasenta di dinding depan segmen bawah

rahim.

d. Seksio sesarea yang diikuti dengan sterilisasi

e. Terdapat pembuluh darah besar sehingga diperkirakan akan terjadi

robekan di segmen bawah rahim dan perdarahan.

f. Kepala bayi telah masuk pintu atas panggul.

g. Grande multipara yang diikuti dengan histerektomi.9,10,11

Keuntungan dari teknik ini, antara lain:

a. Mudah dilakukan karena lapangan operasi relatif luas

b. Mengeluarkan janin lebih cepat

6

c. Tidak menyebabkan komplikasi kandung kemih tertarik

d. Sayatan bisa diperpanjang proksimal ataupun distal.11

Kerugiannya, yaitu:

a.Kesembuhan luka operasi cukup sulit

b. Kemungkinan terjadinya ruptura uteri kehamilan berikutnya lebih besar.

c. Kemungkinan terjadinya perlekatan pada dinding abdomen lebih besar.11

II. Teknik Seksio Sesaria Transperitoneal Profunda

a. Mula-mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi

dipersempit dengan kain suci hama.

b. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai di

bawah umbulikus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneal terbuka.

c. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi.

d. Dibuat bladder flap, yaitu dengan menggunting peritoneum kandung

kencing (plika vesikouterina) di depan segmen bawah rahim secara

melintang. Plika vesikouterina ini disisihkan secara tumpul ke arah

samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah disisihkan ke arah

bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung kencing.

e. Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika

vesikouterina tadi secara tajam dengan pisau bedah ± 2 cm, kemudian

diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua jari telunjuk operator.

Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang (transversal) sesuai

cara Kerr, atau membujur (sagital) sesuai cara Kronig.

7

f. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan

dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengai kedua

ketiaknya. Tali pusat dijepit dan dipotong, plasenta dilahirkan secara

manual. Ke dalam otot rahim intamural disuntikkan 10 unit oksitosin.

Luka dinding rahim dijahit.

Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium

Lapisan II : dijahit jelujur hanya pada miometrium saja.

Lapisan III: dijahit jelujur pada plika vesikouterina.

g. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.

h. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding

perut dijahit.7,8

Teknik ini diindikasikan untuk:

a. Indikasi ibu

Pada primigravida dengan kelainan letak

Primi para tua yang disertai kelainan letak, disproporsi sefalopelvik

(disproporsi janin/ panggul)

Sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk

Terdapat kesempitan panggul

Plasenta previa terutama pada primigravida

Solusio plasenta

Komplikasi kehamilan, yaitu pre-eklampsia sampai eklampsia

Setelah operasi plastik vagina

8

Gangguan perjalanan persalinan karena kista, mioma uteri, karsinoma

serviks, ruptur uteri.

Kehamilan disertai penyakit, seperti penyakit jantung, dan diabetes

melitus.7

b. Indikasi janin

Gawat janin

Malpresentasi dan malposisi kedudukan janin

Prolaps tali pusat dengan pembukaan kecil

Kegagalan persalinan vakum atau forsep ekstraksi.7

Keunggulan teknik ini, antara lain:

a. Segmen bawah rahim lebih tenang

b. Kesembuhan lebih baik

c. Tidak banyak menimbulkan perlengketan.7

Kerugiannya, yaitu:

a. Terdapat kesulitan pada waktu mengeluarkan janin

b. Terdapat perluasan luka insisi dan menimbulkan perdarahan.7

9

Gambar 1.2. Seksio sesaria transperitoneal profunda

III. Teknik Seksio-Histerektomi

a. Setelah janin dan plasenta dilahirkan dari rongga rahim, dilakukan

hemostasis pada insisi dinding rahim, cukup dengan jahitan jelujur atau

simpul

b. Untuk memudahkan histerektomi, rahim boleh dikeluarkan dari rongga

pelvis.

c. Mula-mula ligamentum profundum dijepit dengan cunam Kocher dan

cunam Oschner kemudian dipotong sedekat mungkin dengan rahim, dan

jaringan yang sudah dipotong diligasi dengan benang catgut khromik no.0.

Bladder flap yang telah dibuat pada waktu seksio sesaria transpertoneal

profunda dibebaskan lebih jauh ke bawah dan lateral. Pada ligamentum

10

latum belakang dibuat lubang dengan telunjuk tangan kiri di bawah

adneksa dari arah belakang. Dengan cara ini ureter akan terhindar dari

kemungkinan terpotong.

d. Melalui lubang pada ligamentum latum ini, tuba falopii, ligamentum

uteroovarika, dan pembuluh darah dalam jaringan tersebut dijepit dengan 2

cunam Oshner lengkung dan di sisi rahim dengan cunam Kocher. Jaringan

di antaranya kemudian digunting dengan gunting Mayo. Jaringan yang

terpotong diikat dengan jahitan transfiks untuk hemostasis dengan catgut

no. 0.

e. Jaringan ligamentum latum yang sebagian adalah avaskular dipotong

secara tajam ke arah serviks. Setelah pemotongan ligamentum latum

sampai di daerah serviks, kandung kencing disisihkan jauh ke bawah dan

samping.

f. Pada ligamentum kardinal dan jaringan paraservikal dilakukan penjepitan

dengan cunam Oshner lengkung secara ganda, dan pada tempat yang sama

di sisi rahim dijepit dengan cunam Kocher lurus. Kemudian jaringan di

antaranya digunting dengan gunting mayo. Tindakan ini dilakukan pada

beberapa tahap sehingga ligamentum kardinal terpotong seluruhnya.

Punctum ligamentum kardinale dijahit transfiks secara ganda dengan

benang catgut kromik no. 0

g. Demikian juga ligamentum sakrouterina kiri dan kanan dipotong dengan

cara yang sama dan diligasi secara transfiks dengan benang catgut kromik

no. 0

11

h. Setelah mencapai di atas dinding vagina serviks, pada sisi depan serviks

dibuat irisan sagital dengan pisau, kemudian melaui insisi tersebut dinding

vagina dijepit dengan cunam Oshner melingkari serviks dan dinding

vagina dipotong tahap demi tahap. Pemotongan dinding vagina dapat

dilakukan dengan gunting atau pisau. Rahim akhirnya dapat diangkat.

i. Puntung vagina dijepit beberapa cunam Kocher untuk hemostasis. Mula-

mula puntung kedua ligamentum kardinal dijahitkan pada ujung kiri dan

kanan puntung vagina, sehingga terjadi hemostasis pada kedua ujung

puntung vagina. Puntung vagina dijahit secara jelujur untuk hemostasis

dengan catgut kromik. Puntung adneksa yang telah dipotong dapat

dijahitkan digantungkan pada puntung vagina, asalkan tidak terlalu

kencang. Akhirnya puntung vagina ditutup dengan retroperitonealisasi

dengan menutupkan bladder flap pada sisi belakang puntung vagina.

j. Setelah kulit perut dibersihkan dari sisa darah, luka perut ditutup lapis

demi lapis. 7,8

12

Gambar 1.3. Seksio-histerektomi

1.1.6 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi setelah tindakan seksio sesarea sebagai berikut:

a. Infeksi Puerperal (nifas)

Infeksi puerperal terbagi 3 tingkatan, yaitu:

a. Ringan: kenaikan suhu tubuh beberapa hari saja

b. Sedang: kenaikan suhu tubuh lebih tinggi, disertai dehidrasi dan sedikit

kembung.

c. Berat: dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita

jumpai pada partus terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi

intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama. 7,8

13

b. Perdarahan

Perdarahan dapat disebabkan karena banyaknya pembuluh darah yang

terputus dan terbuka, atonia uteri, dan perdarahan pada placental bed. Perdarahan

dapat mengakibatkan terbentuknya bekuan-bekuan darah pada pembuluh darah

balik di kaki dan rongga panggul.7,8

c. Luka Kandung Kemih

Tindakan seksio sesarea, apabila dilakukan dengan tidak hati-hati dapat

mengakibatkan luka pada organ lain seperti kandung kemih, yang dapat

menyebabkan infeksi.7

2. Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian

bawah kavum uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat

ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan

demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).

• Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).

• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footling) (10-30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di

samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi

kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PREVALENSI

14

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh

persalinan tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin

memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian

terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. (1-3)

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi

bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256

persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang (1).

Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-

2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada

kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih

tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat

janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi

bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.

Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%

pada presentasi kepala (1,2,4).

PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,

letak sungsang atau letak lintang (6).

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah

air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih

besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih

luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen

bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum

cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan

cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6).

Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam

posisi sungsang.

15

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang

diantaranya ialah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion,

hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga

disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus

(malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula

menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan

didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan le tak

sungsang seper t i mal formas i CNS, massa d i leher , aneuploidi (1).

TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil

dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya,

karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian

bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan

perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada

yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa

Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold

II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV

teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat

dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat

digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan

setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus(1,4).

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila

didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena

dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah

ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya

sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka

harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada

tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan

panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada

persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk

16

membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke

dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan

kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan,

mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis

iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki

dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak

sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling

akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan

dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan

ultrasonografik atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan

ultrasonografik diperlukanuntuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik

belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat

bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,

konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan

anak (1,2,4).

DIAGNOSIS

Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang

yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan

perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah

rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.

Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I

difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba

punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba

bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba

bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua

tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan

untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik(1,2,4).

17

18