BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Hipertensi portal merupakan kelainan hemodinamik, yang berhubungan

dengan komplikasi sirosis yang palin berat, termasuk di antaranya asites,

ensefalopati hepatik, dan varises esofagus. Varises esofagus adalah penyakit yang

ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises

esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju hati. Seringkali aliran

darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yangdisebabkan oleh penyakit

hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah, peningkatan

tekanan vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi venaproksimal ke tempat

blok dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh

darah vena yang terobstruksi, salah satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya

antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan

pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang demikian, terkadang

vena bisa pecah dan berdarah.1

Perdarahan varises merupakan keadaan darurat medik, yang sering diikuti

dengan angka kematian, sekitar 20% terjadi dalam waktu 6 minggu, meskipun

telah dicapai banyak kemajuan dalam penatalaksanaannya. Penderita varises

esofagus yang telah mengalami perdarahan memiliki kesempatan 70% mengalami

perdarahan ulang, dan sekitar sepertiga dari episode perdarahanlebih lanjut yang

fatal.1

Selama beberapa tahun terakhir, sejumlah kemajuan telah dicapai dalam

penatalaksanaan perdarahan varises pada pasien sirosis, antara lain teknik

endoskopik yang lebih baik dengan adanya endoskopi video luas, teknik ligasi

varises, adanya obat-obatan baru seperti somatostatin dan analog vasopresin,

teknik operasi yang baik, serta terakhir adanya transjugular intrahepatic

portosystemic stent shunt (TIPSS).2

1

Dalam referat ini akan dibahas mengenai varises esofagus dan berbagai

macam terapi untuk mengatasi perdarahan varises esofagus mulai dari profilaksis

primer, penatalaksanaan pedarahan akut sampai pada profilaksis sekunder untuk

mencegah terjadinya perdarahan ulang pada varises esofagus.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran

abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Perdarahan varises

esofagus adalah, perdarahan dari varises esofagus atau lambung yang ditemukan

pada saat dilakukan endoskopi, atau adanya varises esofasus besar dengan darah

dalam lambung dan tidak ada penyebab perdarahan lain yang dapat dikenali.1

Perdarahan secara klinis bermakna jika memerlukan transfusi sebanyak 2

unit darah atau lebih dalam waktu 24 jam dari saat pasien datang ke rumah sakit,

disertai dengan tekanan darah sistolik < 100 mmHg, atau ada perubahan postural

lebih dari 20 mmHg dan/atau frekuensi nadi > 100 x/menit.1

2.2 Anatomi

Gambar 1. Anatomi Saluran Cerna Bagian Atas7

3

Gambar 2. Anatomi Esofagus7

Esofagus dimulai dari tepi bawah kartilago krikoidea setinggi servikal

VI atau VII dan berakhir pada muaranya di lambung (kardia) setinggi ± 25 cm,

sedang permulaan esofagus dari gigi seri ± 15 cm. Jadi jarak antara kardia denagn

gigi seri orang dewasa ± 40 cm.

Bila ditinjau secara anatomis, esofagus mempunyai 3 tempat

penyempitan :

1. Di tepi bawah kartilago krikoidea, yaitu pada permulaan esofagus.

2. Di belakang bifurkatio trakhea. Pada tempat ini esofagus terletak di antara

trakhea, bronkhus dan aorta.

3. Tepat diatas dan didalam hiatos esofagus.

Secara fisiologik, esofagus adalah salah satu bagian dari traktus

gastrointestinal yang aktif dan secara anatomik merupakan bagian yang tergolong

4

sederhana. Fungsi esofagus terutama untuk penelanan yaitu akan mendorong dan

meneruskan makanan, karena :

a. Kontraksi dari otot-otot yang menyebabkan gelombang-gelombang

peristaltik, terutama terhadap makanan padat.

Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi esofagus adalah meneruskan

makanan cair tersebut, karena gaya berat sendiri.

2.3 Patofisiologi Varises Esofagus

Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan dari tekanan darah

pada sistem vena porta. Tekanan porta secara tidak langsung diperkirakan berasal

dari gradient tekanan vena, yang merupakan gradient antara vena hepar yang

tersumbat dan vena hepar yang bebas dari sumbatan. Tekanan vena normal pada

hepar adalah kurang dari 5 mmHg.4

Hipertensi portal yang terjadi pada sirosis merupakan suatu akibat dari

peningkatan resistensi vascular hepar dan peningkatan aliran darah menuju sistem

vena porta. Berdasarkan hukum Ohm, tekanan vena portal (P) merupakan suatu

produk dari resistensi vaskular (R) dan aliran darah pada sistem vena porta (Q)

sehingga didapatkan persamaan P = R x Q.4

Peningkatan resistensi intra hepar diakibatkan karena dua macam

mekanisme, meliputi mekanisme mekanis dan dinamis. Komponen mekanis yang

mendasari peningkatan tekanan vena porta tersebut berasal dari pembentukan

fibrosis dari intra hepar. Terdapat berbagai mekanisme patologis yang diyakini

berkontribusi dalam peningkatan resistensi intrahepar tersebut pada level

mikrosirkulasi hepar (hipertensi portal sinusoid), antara lain meliputi distorsi

arsitektural dari hepar akibat pembentukan jaringan fibrotik, nodul regeneratif,

dan penumpukan kolagen pada space of Disse.4

Komponen dinamik yang menjadi penyebab dari peningkatan tekanan

vena porta dibentuk dari vasokontriksi pada venula porta yang terjadi secara

sekunder akibat dari kontraksi aktif dari porta dan myofibroblas septum untuk

mengaktivasi sel hepatic stellates dan sel otot polos vaskular. Tonus vaskular intra

hepar dimodulasi oleh vasokontriktor endogen, seperti norepinefrin, endothelin-1,

5

angiotensin II, leukotrien, dan tromboxan A2. Selain itu, tonus vascular tersebut

juga diperkuat oleh vasodilator (nitric oxide). Pada sirosis, peningkatan tekanan

vena porta juga diakibatkan karena imbalans dari komponen vasokontriktor dan

vasodilator.5

Hipertensi portal ditandai dengan adanya peningkatan curah jantung dan

penurunan dari resistensi vascular sistemik yang dapat mengakibatkan adanya

suatu kondisi sirkulasi yang hiperdinamik dengan vasodilatasi pembuluh darah

splanik dan sistemik. Vasodilatasi arteri splanik mengakibatkan adanya

peningkatan aliran darah portal yang pada akhirnya justru mengakibatkan

terjadinya peningkatan tekanan portal yang lebih parah. Adanya vasodilatasi arteri

splanik tersebut diakibatkan karena adanya pelepasan vasodilator endogen, seperti

nitric oxide, glucagon, dan vasointestinal active peptide.5

Peningkatan gradient tekanan portokaval akan mengajibatkan terjadinya

pembentukan vena kolateral di sistemik sebagai usaha untukdekompresi sistem

vena porta. Varises esophagus merupakan salah satu produk kolateral yang paling

penting karena memiliki kemungkinan besar untuk berdarah. Varises esofagus

dapat terbentuk ketika tekanan gradien vena meningkat di atas 10 mmHg. Seluruh

faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya pendarahan varises antara lain

adalah terjadinya perburukan dari penyakit hepar, intake makanan, intake alkohol,

ritme sirkardian, aktivitas fisik, dan peningkatan tekanan intra abdominal.

Beberapa obat ternyata juga ditemukan mampu mempengaruhi keadaan dari

dinding varises, antara lain adalah ASA dan NSAID lainnya ternyata mampu

meningkatkan risiko pendarahan. Infeksi bakteri dapat meningkatkan risiko

pendarahan awal dan kambuhannya juga.6

2.4 Faktor Risiko Perdarahan Varises

Faktor predisposisi dan pemicu perdarahan varises masih belum

sepenuhnya jelas. Dugaan bahwa esofagitis dapat memicu perdarahan varises

telah ditinggalkan. Faktor-faktor penting yang bertanggung jawab atas terjadinya

perdarahan varises adalah, tekanan portal, ukuran varises, dinding varises dan

tegangannya, dan tingkat keparahan penyakit hati.1

6

2.4.1 Tekanan Portal

Dalam semua keadaan, tekanan portal mencerminkan tekanan intravarises.

Gradien tekanan vena hepatik lebih dari 12 mmHg cukup untuk menimbulkan

varises dan perdarahan varises esofagus. Gradien tekanan vena hepatik cenderung

lebih tinggi pada penderita yang mengalami perdrahan dan juga pada pasien

dengan varises yang lebih besar. Grozmann dkk, memperlihatkan bahwa

perdarahan varises tidak terjadi jika gradien tekanan portal dapat diturunkan

sampai < 12 mmHg. Oleh karena itu, tekanan tersebut diterima sebagai tujuan

terapi farmakologis hipertensi portal.

2.4.2 Ukuran Varises

Ukuran varises paling baik dinilai menggunakan endoskopi. Banyak studi

yangtelah memperlihatkan bahwa risiko perdarahan varises meningkat sesuai

dengan ukuran varises.

Tabel 1 Klasifikasi Pembagian Besarnya Varises Esofagus1

Pembagian besarnya varises

Grade I Varises yang kolaps jika esofagus dikembangkan dengan

udara

Grade II Varises antara grade I dan III

Grade III Varises yang cukup besar untuk menutup lumen

Gambar 3. Grading varises esofagus secara endoskopik8

7

2.4.3 Dinding Varises dan Tegangannya

Polio dan Drozmann dengan menggunakan model in vitro memperlihatkan

ruptur varises mempunyai hugungan dengan tegangan pada dindingnya. Tegangan

pada dinding varises tergantung pada radius varises, peningkatan ukuran varises

dan penurunan ketebalan dinding varises menybabkan rupturnya varises. Pada

dinding varises yang menegang terdapat gambaran endoskopik yakni “red spot”

dan “wale”, gambaran tersebut dianggap penting dalam memprediksi perdarahan

varises. Gambaran ini menandakan perubahan pada struktur dinding dan tegangan

yang berkaitan dengan terbentuknya mikrotalangiektasia. Dalam sebuah studi

dijelaskan bahwa 80% pasien yang mempunyai varises biru atau cherry red spot

mengalami perdarahan varises.

2.4.4 Derajat Keparahan Penyakit Hati

Tingkat keparahan sirosis paling baik dinilai dengan skor Child-Pugh.

Bentuk skoring ini adalah jumlah dari skor tingkat keparahan untuk masing-

masing variabel

Tabel 2 Klasifikasi Beratnya Sirosis Hati Berdasarkan Child Pugh Score

Kategori 1 2 3

Ensefalopati 0 I/II III/IV

Asites Tidak ada Ringan-sedang Berat

Bilirubin (umol/L) <34 34-51 >51

Albumin (g/dl) >35 28-35 <28

INR atau <1,3 1,3-1,5 >1,5

PT meningkat 1-3 detik 4-6 detik > 6 detik

Child-Pugh Score membagi sirosis menjadi beberapa kelas, Child-Pugh

kelas A jika skor 6 atau kurang, kelas B jika skor 7-10, kelas C jika skor 10 atau

lebih.Pasien dengan kelas A yang merupakan kelas yang paling kecil lemungkinan

untuk meninggal akibat efek perdarahan varises sedangkan pasien dengan kelas C

paling besar kemunginannya untuk meninggal.

8

2.5 Diagnosis dan Diferensial Diagnosis

Esophagogastroduodenoscopy adalah gold standart untuk mendiagnosis

varises esofagus. Jika Esophagogastroduodenoscopy tidak tersedia, maka langkah

yang digunakan untuk mendiagnosis selanjutnya adalah USG Doppler dari

sirkulasi darah (bukan USG Endoscopy). Walaupun ini merupakan pilihan kedua

yang tidak begitu bagus tetapi ini dapat dengan pasti menentukan keberadaan

varises. Alternatif lainnya adalah radiografi dengan menggunakan kontras barium,

dan angiografi vena porta dan manometri.4

Sangat penting untuk menentukan lokasi (esofagus atau lambung) dan

ukuran dari varises, kemudian tanda apakah ini merupakan imminent, akut, atau

perdarahan yang berulang, dan juga penting untuk menentukan penyebab dan

keparahan dari penyakit livernya.4

GUIDELINE UNTUK MENDIAGNOSIS VARISES ESOFAGUS

1. Skrining dengan menggunakan esophagogastroduodenoscopy (EGD)

untuk mendiagnosis varises esofagus sangat direkomendasikan saat

diagnosis sirosis telah ditegakkan

2. Endoskopi berulang direkomendasikan berdasarkan level dari sirosis

dan berdasarkan adanya dan ukuran dari varises

Pasien dengan dan Pengulangan EGD

Sirosis terkompensasi tanpa varises setiap 2-3 tahun

Varises kecil setiap 1-2 tahun

Sirosis dekompensasi setiap tahun

3. Progresi dari varises dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi ukuran

saat dilakukannya EGD

Small< 5mm vena elevasi minimal di atas permukaan mukosa

esofagus

Medium vena yang berliku-liku menempati kurang dari sepertiga dari

lumen esofagus

Large> 5mm menempati lebih dari sepertiga lumen esofagus

9

4. Perdarahan varises terdiagnosis berdasarkan 1 dari beberapa temuan ini

pada endoskopi :

a. Perdarahan aktif dari varises

b. “white nipple” menyelimuti varises

c. Clot yang menyelimuti varises

d. Varises tanpa sumber lain yang potensial

Sedangkan untuk diferensial diagnosis varises esofagus dapat berasal dari seluruh

penyebab perdarahan saluran cerna atas, yaitu :

a. Schistosomiasis

b. Severe congestive heart failure

c. Hemochromatosis

d. Wilson Disease

e. Autoimmune hepatitis

f. Portal/sphlenic vein thrombosis

g. Sarcoidosis

h. Budd-Chiari syndrome

i. Chronic pancreatitis

j. Hep B, C

k. Alcoholic cirrhosis

l. Primary biliary cirrhosis (PBC)

m. Primary sclerosing cholangitis (PSC)

10

2.6 Penatalaksanaan Varises Esofagus

Penatalaksanaan varises esofagus meliputi profilaksis primer,

penatalaksanaan pada perdarahan akut serta profilakis sekunder. 1,2

Gambar 2.1 Patofisiologi dan Intervensi hipertensi portal2

2.6.1 Profilaksis Primer

Profilaksis primer merupakan merupakan suatu usaha yang dilakukan

untuk mencegah terjadinya pendarahan awal pada seseorang yang memiliki

varises esofagus dan peningkatan tekanan vena porta. Oleh karena 30-50% pasien

11

hipertensi portal akan mengalami perdarahan varises dan sekitar 50% nya

meninggal akibat perdarahan pertama, maka logis bila dikembangkan suatu

tindakan profilaktik untuk mencegah terjadinya varises.1,2

Profilaksis primer tersebut dilakukan setelah ditegakkannya diagnosis

sirosis. Hal ini dikarenakan lebih dari 50% pasien yang terdiagnosis pada saat itu

ternyata sudah didapatkan adanya pembesaran varises esofagus. Setelah

penegakan diagnosis, hal selanjutnya yang dilakukan adalah melakukan grading

atau pembagian derajat varises esofagus menggunakan endoskopi. Apabila tidak

didapatkan adanya varises, endoskopi dapat diulang 3-4 tahun lagi sedangkan

apabila didapatkan varises grade I maka endoskopi dapat diulang setelah 1 tahun

lagi. Tindakan profilaksis dapat dilakukan ketika varises sudah mencapai grade II

atau III dimana tindakan yang dilakukan adalah dengan diberikannya propanolol

80-160 mg/hari atau jika didapatkan adanya intoleransi maka dapat

dipertimbangkan untuk dilakukannya ligasi vena.

Terapi dengan menggunakan β-blocker ternyata memiliki efektifitas yang

baik dalam mencegah perdarahan pertama dari varises esofagus pada berbagai

macam penelitian. Pada zaman dahulu, profilaksis primer ini merupakan

pemberian obat tersebut secara per oral dua kali sehari dan melakukan titrasi dosis

berdasarkan toleransi yang dimiliki oleh pasien. Akan tetapi, beberapa penelitian

terbaru membuktikan bahwa pemberian dosis tunggal satu kali sehari dari long

acting propanolol ternyata sudah cukup dan efektif untuk mencegah terjadinya

perdarahan awal varises esofagus (80 mg atau 160 mg tergantung ketersediaan

yang ada di masing-masing negara). Pemberian β-blocker ini harus diberikan

secara terus menerus khususnya pada pasien yang berisiko hal ini dikarenakan

penghentian terapi β-blocker ternyata dapat berpengaruh terhadap kemunculan

perdarahan varises esofagus.1,2

Berikut ini usulan algoritma surveilans dan profilaksis primer:

12

Bagan 2.1 Algoritma surveilance dan profilaksis primer1,3

2.6.2 Terapi Farmakologis untuk Profilaksis Primer

Propanolol merupakan terapi profilaksis utama untuk profilaksis primer

perdarahan varises adalah propanolol yang telah memperlihatkan penurunan

gradien tekanan portal, penurunan aliran darah vena azigos dan tekanan varises.

Hal ini dicapai dengan membuat vasokonstriksi splanik dan penurunan curah

jantung. Tujuan dari terapi ini adalah menurunkan gradien tekanan vena hepatik

sampai < 12 mmHg. Dosis awal adalah 20 mg dua kali sehari, ditingkatkan

sampai 80 mg dua kali sehari jika perlu. Propanolol long acting baik dosis 80 atau

160 mg dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan minum obat.1,2

Terapi lain adalah dapat menggunakan isosorbid mononitrat (ISMN).

Mekanisme efek vasodilator dari nitrat yang dapat menurunkan tonus vaskular

dan menurunkan resistensi intrahepatik masih belum banyak diketahui. Hingga

saat ini mekanisme yang diyakini efek nitrat untuk menurunkan tekanan portal

adalah dengan pelepasan dari nitric oxide. ISMN merupakan satu-satunya nitrat

yang telah diuji melalui uji klinik yang dapat memberikan efek pada varises

esofagus.

13

intoleransi

Ligasi varises

Propanolol 80-160

mg/hari

Endoskopi ulang

1 tahun

Endoskopi ulang

3-4 tahun

Varises grade II atau IIIVarises grade ITidak ada varises

Endoskopi saluran

cerna atas

Diagnosis Sirosis

Minat untuk menggunakan vasodilator seperti ISMN meningkat sejak obat

ini memperlihatkan penurunan tekanan portal seefektif propanolol. Suatu uji

klinik membandingkan ISMN dan propanolol memperlihatkan tidak ada

perbedaan bermakna di antara keduanya. Dosis dari ISMN adalah 20 mg dua kali

sehari. Tidak direkomendasikan pemakaian secara tunggal.1,2

Kombinasi nadolol dan ISMN telah dibandingkan dengan nadolol saja

dalam suatu uji klinik acak dengan pembanding. Terapi kombinasi ini

menurunkan frekuensi perdarahan secara bermakna tetapi tidak ada perbedaan

bermakna yang didapat dalam hal mortalitas.

2.6.3 Terapi Endoskopis untuk Profilaksis Primer

2.6.3.1 Skleroterapi

Terdapat sembilan belas uji klinik yang membandingkan skleroterapi

varises endoskopik dengan yang tanpa terapi. Penelitian ini meliputi 1.630 orang

pasien dan sangat heterogen. Sepuluh penelitian diantaranya hanya melibatkan

pasien dengan varises besar, sembilan lainnya melibatkan pasien dengan varises

ukuran berapa pun. Berbagai jenis sklerosan digunakan dengan dosis yang

berbeda dan diinjeksikan secara intra atau paravariseal. Hasil penelitian penelitian

ini bervariasi, dua penelitian memperlihatkan penurunan bermakna perdarahan

dan mortalitas, satu penelitian memperlihatkan penurunan morbiditas tetapi tidak

ada perubahan dalam hal perdarahan ulang, satu penelitian memperlihatkan

peningkatan risiko perdarahan yang bermakna, dan yang lainnya menunjukkan

mortalitas yang secara bermakna lebih besar. Oleh karena beragamnya penelitian-

penelitan tersebut, maka meta-analisis secara klinis tidak cocok dibuat. Pada saat

ini skleroterapi tidak dapat dianjurkan untuk profilaksis perdarahan varises pada

pasien dengan sirosis.1,3

14

Gambar 2.2 Skelroterapi pada varises esofagus3

2.6.3.2 Ligasi Varises

Sarin, et al membandingkan ligasi varises dengan yang tanpa terapi aktif

dalam suatu penelitian acak, dan memperlihatkan adanya penurunan bermakna

perdarahan varises pada pasien yang diterapi dengan ligasi varises. Tidak

ditemukan efek yang bermakna pada mortalitas. Observasi ini telah dikonfirmasi

dalam suatu penelitian terbaru yang melibatkan sekitar 120 orang pasien Ligasi

varises telah dibandingkan dengan propanolol dalam suatu uji klinik dengan

pembanding, dan memperlihatkan penurunan bermakna dalam hal frekuensi

perdarahan pertama tetapi tidak mempengaruhi mortalitas.1,3

Gambar 2.3 Ligasi varises esofagus1,3

15

2.7 Penatalaksanaan Pendarahan Varises Esofagus Akut

Pendarahan varises esofagus akut merupakan tindakan yang dapat

mengancam nyawa seseorang, oleh karena itu penatalaksanaan pendarahan varises

esofagus akut harus benar-benar dipahami oleh seorang tenaga kesehatan,

khususnya oleh dokter. Langkah pertama yang terpenting dalam penatalaksanaan

perdarahan varises akut adalah resusitasi dini dan proteksi jalan nafas untuk

mencegah aspirasi. Pemberian transfusi darah harus diberikan secara hati-hati dan

secara konservatif dengan menggunakan plasma ekspander untuk

mempertahankan hemodinamik yang stabil, dan pemberian packed red cell (PRC)

juga dapat dipertimbangkan untuk mempertahankan Hb sekitar 8 g/dl atau

hematokrit sekitar 27 %. Apabila dimungkinkan, pemeriksaan endoskopi dini

dapat dilakukan untuk pemeriksaan saluran cerna atas dan diagnosis akurat lokasi

perdarahan serta keputusan penatalaksanaan. Hal ini dapat dilakukan apabila

terdapat fasilitas endoskopi yang dilakukan dalam waktu 24 jam setelah masuk

rumah sakit dan hemodinamik pasien stabil terutama pada pasien yang diduga

sirosis dengan perderahan yang secara klinis bermakna.1,3

Pemasangan selang nasogastrik atau nasogastric tube (NGT) juga dapat

dilakukan. Pemasangan NGT yang dilanjutkan dengan kumbah lambung ini dapat

berperan dalam berbagai hal, meliputi sebagai metode diagnostik letak

pendarahan saluran cerna, dekompresi, serta sebagai pembersihan saluran cerna

dari darah melalui kumbah lambung. Pasien yang mengalami pendarahan aktif

akibat pecahnya varises esofagus dapat dipertimbangkan untuk menjalani puasa

terlebih dahulu hingga pendarahan dapat dibuktikan telah berhenti.

Pasien yang mengalami perdarahan varises esofagus aktif harus

dipertimbangkan untuk dilakukan terapi baik terapi farmakologis, endoskopis,

maupun terapi lainnya. Kegagalan mengatasi perdarahan aktif juga harus

diperhatikan. Dalam hal perdarahan yang sulit diatasi, sebuah Sengstaken tube

harus dipasang sampai terapi endoskopik, TIPSS, atau tidakan bedah dapat

dikerjakan. Dalam hal ini diharapkan untuk mencari bantuan khusus dan perlu

dipertimbangkan untuk memindahkan pasien ke institusi yang lebih spesialistik.

Cara terapi lain, seperti tidakan bedah (misalnya transeksi esofagus) atau TIPSS

16

dapat dipikirkan dengan pertimbangan seberapa banyak teknik ini telah dilakukan

oleh Institusi dimana pasien nantinya akan dirawat.

Berikut ini merupakan skema umum penatalaksanaan perdarahan saluran cerna atas akibat pecahnya varises esofagus:

Bagan 2.2 Algoritme penatalaksanaan perdarahan VE1

17

Kekambuhan

perdarahan varisesEradikasi :

Follow up 3 dan 6 bulan,

kemudian setahun sekali

TeratasiTidak teratasi

tidakYa

Pertimbangkan merujuk

untuk TIPSS atau bedah

TIPSS/

bedah

Program

eradikasi ligasi

Tamponade balon

TIPSSTerapi seperti

varises esofagus

Varises lambung

terisolasi

Perdarahan

varises esofagus

Ligasi variseal/

sklreroterapi

Merujuk untuk

endoskopi

Perdarahan

varises lambung

Varises

gastroesofageal

Vasoactive agent:

Somatostatin

Octreotide

Endoskopi

SCA

Ada

endoskopi ?

Perdarahan Sal Cerna Atas

(SCA)

Varises ? resusitas

i

2.7.1 Terapi Farmakologis

Dua kelompok utama yang telah digunakan untuk mengatasi perdarahan

varises akut adalah vasopresin dan analognya (baik tunggal atau kombinasi

dengan nitrogliserin) dan somatostatin atau analognya. Bila ada perdarahan obat-

obatan vasoaktif harus diberikan secepat mungkin sebelum dikerjakan diagnosis

dengan endoskopi. Pengobatan ini harus dipertahankan selama 2 – 5 hari pada

perdarahan varises.1,2

2.7.1.1 Vasopresin dan Analognya

Vasopresin bekerja dengan menurunkan aliran darah portal, aliran darah

kolateral sistemik portal dan tekanan varises. Namun obat ini memiliki efek

samping sistemik yang bermakna seperti peningkatan resistensi perifer dan

penurunan curah jantung, denyut jantung dan aliran darah koroner. Dibandingkan

tanpa terapi aktif, hasil yang dikumpulkan dari empat uji klinik acak menunjukkan

bahwa vasopresin ternyata mampu menurutkan kegagalan mengatasi pendarahan

varises akut meskipun mortalitas tidak terpengaruh.

Uji klinik yang membedakan skleroterapi dengan vasopresin telah

memperlihatkan bahwa tidak ada efek yang bermakna dalam hal penurunan

kegagalan mengatasi perdarahan ulang secara bermakna lebih rendah pada pasien

dengan skleroterapi. Akan tetapi, penggunaan vasopressin ini sudah tidak

digunakan lagi sejak 25 tahun yang lalu pada sebagian besar negara di dunia

dikarenakan adanya efek samping vaskular yang berat.

Vasopressin memiliki analog yang sering digunakan oleh berbagai negara

di dunia, yaitu Terlipressin. Terlipressin merupakan sebuah analog vasopressin

yang memiliki efek yang serupa, meliputi, penurunan gradien tekanan vena porta,

tekanan varises, dan aliran darah vena azygos. Terlipressin didapatkan ternyata

memiliki efek yang superior dibandingkan dengan plasebo dalam mengkontrol

perdarahan varises. Obat ini juga ditemukan ternyata dapat menurunkan sistem

vasokontriktor renal dan memperbaiki fungsi renal pada pasien dengan sindroma

hepatorenal.1,2

18

Akan tetapi, ditemukan ternyata Terlipressin ini ternyata justru dapat

menginduksi komplikasi iskemia, terutama pada pasien dengan syok hipovolemik

dan dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular (penyakit

arteri dengan obstruksi yang berat, insufisiensi jantung, aritmia, dan hipertensi).

2.7.1.2 Vasopresin dengan Nitrogliserin

Penambahan nitrogliserin meningkatkan efek vasopresin pada tekanan

portal dan menurunkan efek samping vaskuler. Ada tiga uji klinik yang

membandingkan vasopresin saja dengan vasopresin plus nitrogliserin. Kumpulan

dari ketiganya memperlihatkan bahwa kombinasi tersebut dapat menunjukkan

penurunan yang bermakna dalam hal kegagalan mengatasi perdarahan, meskipun

tidak ada manfaat dalam kelangsungan hidup.1,2

2.7.1.3 Glipresin dengan atau Tanpa Nitrogliserin

Glipresin adalah analog sintetik vasopresin yang mempunyai efek

vasokonstriksi sistemik segera dan diikuti efek hemodinamik portal akibat

konversi lambat menjadi vasopresin. Keampuhannya telah diteliti pada tiga uji

klinik dengan membandingkan plasebo dan secara bermakna terlihat dapat

menurunkan kegagalan mengatasi perdarahan dan juga memperbaiki

kelangsungan hidup. Glipresin secara bermakna menurunkan kegagalan mengatasi

perdarahan dibandingkan vasopresin saja atau sama baiknya dengan kombinasi

vasopresin dan nitrogliserin.1,2

2.7.1.4 Somatostatin dan Octreotide

Somatostatin menyebabkan vasokonstriksi splanknik selektif dan

menurunkan tekanan portal dan aliran darah portal. Akan tetapi, Somatostatin ini

ternyata hanya memiliki waktu paruh dan efek hemodinamik yang cukup singkat

sehingga penggunaanya juga diperlukan dalam bentuk infus secara terus menerus.

Somatostatin secara bermakna tampak menurunkan kegagalan mengatasi

perdarahan pada sebuah penelitian dan tidak memperlihatkan perbedaan bermakna

terhadap plasebo pada penelitian lainnya. Tujuh penelitian membandingkan

keampuhannya terhadap vasopresin dan memperlihatkan bahwa somatostatin

19

menurunkan kegagalan mengatasi perdarahan dan terkait degan efek samping

yang lebih sedikit. Somatostatin ternyata juga dibuktikan memiliki efek yang

serupa dalam keampuhannya mengatasi perdarahan dibandingkan dengan

Terlipressin.1,2

Ocreotide dan vapreotide memiliki waktu paruh yang lebih panjang

dibandingkan dengan somatostatin dan sangat bermanfaat dalam penatalaksanaan

menghadapi pendarahan varises esofagus akut. Ocreotide dapat menurunkan

gradien tekanan vena hepar dan aliran darah vena azigos tetapi tidak menurunkan

tekanan varises. Akan tetapi, efek dari Ocreotide ini masih kontroversial. Obat ini

mencegah peningkatan dari aliran darah hepar setelah makan dan dikatakan

memiliki efektivitas seperti Terlipressin pada penatalaksanaan perdarahan varises

esofagus dan meningkatkan efikasi dari terapi endoskopi. Tidak didapatkan

adanya efek samping maupun toksisitas yang bermakna yang berkaitan dengan

pemberian Somatostatin ataupun analognya yaitu Ocreotide.

2.7.2 Terapi Endoskopi

2.7.2.1 Skleroterapi

Skleroterapi varises endoskopik didasarkan pada konsep bahwa

perdarahan varises dapat dihentikan oleh pembentukan trombus dalam varises

yang berdarah, sekunder akibat pemberian obat sklerosan yang diinjeksikan

intravariseal atau paravariseal. Empat uji klinik telah membandingkan skleroterapi

dengan tamponade balon dan dua di antaranya menunjukkan pengendalian

perdarahan yang secara bermakna lebih tinggi pada pasien yang mendapat

skleroterapi. Hasil pengendalian perdarahan pada pasien skleroterapi sangat tinggi

yaikni 95% dan 100%.1,3

Terdapat beberapa komplikasi yang sering muncul pada penggunaan

skleroterapi, meliputi nyeri retrosternal, disfagia, dan ulkus postskleroterapi.

Komplikasi lainnya yang lebih berat meliputi perforasi esofagus dan striktur

dimana hal tersebut juga pernah dilaporkan dalam suatu laporan kasus.

20

2.6.2.2 Ligasi Varises

Hingga saat ini, ligasi varises merupakan terapi pilihan pertama dari terapi

endoskopi untuk mengatasi varises esofagus. Teknik ini merupakan modifikasi

dari yang digunakan untuk ligasi hemoroid interna. Penggunaannya pada manusia

pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988 dan uji klinik acak berikutnya

membandingkan ligasi dengan skleroterapi memperlihatkan penurunan bermakna

dalam hal angka komplikasi dan perbaikan kelangsungan hidup.

Uji klinik lainnya membuktikan bahwa ligasi varises dapat mengatasi

perdarahan varises akut dan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal

mengendalikan perdarahan aktif antara ligasi dan skleroterapi. Lo dkk.

memperlihatkan bahwa perdarahan aktif lebih mudah diatasi dengan ligasi (94%)

dibandingkan dengan skleroterapi (80%).Komplikasi yang muncul pada ligasi ini

dilaporkan lebih sedikit dibandingkan dengan skleroterapi. Secara umum,

pendarahan setelah post ligasi juga jarang dilaporkan.1,3

2.7.2.3 Terapi Endoskopi Lainnya

Pengendalian perdarahan dengan memakai perekat jaringan atau glue

seperti sianoakrilat atau bukrilat juga telah dilaporkan pada sekitar 90% kasus.

Namun terdapat angka perdarahan ulang yang sama dibandingkan dengan

skleroterapi dan terjadi komplikasi yang bermakna dalam bentuk kejadian

serebrovaskular terkait injeksi perekat jaringan dan risiko kerusakan pada alat.

2.7.3 TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) merupakan

suatu prosedur yang membuat suatu shunting atau hubungan melalui rute jugular

dan menghubungkannya dengan vena hepatika dan vena portal pada hepar. Tujuan

dari prosedur ini adalah untuk menurunkan tekanan portal dan mencegah

perdarahan varises esofagus. TIPSS berperan sebagai diversi aliran darah porta

dari hepar akan tetapi meningkatkan risiko terjadinya ensefalopati. Komplikasi

lain yang muncul dari prosedur TIPSS adalah trombosis dan stenosis.1,2

21

Gambar 2.3 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt2

Tiga penelitian secara khusus menekankan peran TIPSS dalam

penatalaksanaan perdarahan varises yang tidak teratasi. Penelitian-penelitian

tersebut memperlihatkan bahwa TIPSS berhasil memberikan hasil yang

memuaskan dalam situasi ini, serta dapat mengendalikan perdarahan dengan

cepat. Dalam sebuah penelitian non acak, TIPSS memberikan kesan bahwa pasien

mungkin mendapat manfaat kelangsungan hidup jika TIPSS digunakan dalam

situasi perdarahan varises yang tidak teratasi pada pasien dengan sirosis

dibandingkan dengan kelompok kontrol terdahulu yang diterapi dengan transeksi

esofagus. Penelitian terbaru membandingkan TIPSS dengan pintasan portakaval

H-graft pada pasien yang gagal diatasi secara nonoperatif dan mengusulkan

bahwa H-graft merupakan metode yang bermanfaat untuk menurunkan tekanan

portal dan memiliki angka kegagalan yang secara bermakna lebih rendah

(p<0.02).

22

2.7.3 Tamponade Balon

Tamponade balon merupakan suatu metode yang dapat digunakan untuk

mengatasi suatu pendarahan yang masif dan tidak terkontrol. Tamponade balon

ini menyediakan suatu “jembatan” bagi terapi definitif perdarahan varises

esofagus, yaitu TIPSS atau portosystemic surgical shunt. Balon yang paling sering

digunakan dalam prosedur ini adalah balon 4 lumen yang dimodifikasi dengan

selang Sengstaken-Blakemore.1,3

Terapi ini sangat efektif dalam mengatasi perdarahan akut sampai 90%

pasien meskipun sekitar 50% nya mengalami perdarahan ulang ketika balon

dikempiskan. Namun cara ini dapat menimbulkan komplikasi yang serius seperti

ulserasi esofagus dan pneumonia aspirasi pada 15-20% pasien. Meskipun begitu,

cara ini mungkin dapat menjadi terapi penyelamat pada perdarahan varises masif

yang tidak terkendali, sebelum dapat diberikan bentuk terapi lainnya.

Gambar 2.4 Tamponade balon 1,3

2.7.4 Transplantasi Hati

Cara ini mungkin hanya cocok untuk pasien yang mengalami perdarahan

ketika menunggu transplantasi hati meskipun penelitian dengan ligasi varises atau

perbandingan dengan TIPSS dalam situasi ini harus dilakukan. Namun

transplantasi hati merupakan pilihan yang sangat jarang bagi sebagian besar

pasien, baik karena prosedur tidak lazim ada dan karena sedikitnya atau lamanya

23

pencarian organ Tidak ada uji klinik transplantasi hati pada perdarahan yang

tidak teratasi atau perdarahan aktif.

2.8 Profilaksis Sekunder

Setiap pasien yang selamat dari episode perdarahan varises harus

mendapatkan suatu pengobatan tertentu untuk mencegah adanya episode

perdarahan ulangan. Profilaksis sekunder ini merupakan suatu bentuk terapi yang

ditujukan untuk mencegah berulangnya perdarahan varises. Sebagai terapi lini

pertama, terapi farmakologis dan endoskopis masih dapat digunakan sebagai

pencegah perdarahan varises esofagus ulangan. Terapi farmakologis

menggunakan β-blocker non-selektif masih menjadi pilihan utama. Akan tetapi,

penggunaan terapi kombinasi β-blocker dan ISMN sudah tidak direkomendasikan

kembali.1

Eradikasi varises dengan menggunakan prosedur endoskopis juga terbukti

efektif dalam mencegah perdarahan varises esofagus rekuren. Hanya endoskopi

skleroterapi saja yang telah dibandingkan dengan plasebo ternyata memiliki efek

yang signifikan dalam mengurangi perdarahan rekuren dan mortalitas yang

muncul. Ligasi endoskopis saat ini merupakan skleroterapi yang paling

direkomendasikan semenjak metode ini ditemukan ternyata mmemiliki efektivitas

yang lebih dalam mengurangi risiko perdarahan ulang dan insiden terjadinya

striktur esofagus.

Terapi kombinasi menggunakan dua prosedur endoskopi ternyata tidak

lebih efektif dibandingkan dengan endoskopi ligasi sendirian. Meskipun

demikian, skleroterapi endoskopis ternyata dibuktikan memiliki manfaat yang

lebih ketika ligasi tidak dapat dilakukan dalam suatu sarana pelayanan kesehatan.

Salah satu uji klinis dari ligasi endoskopis dengan atau tanpa terapi menggunakan

nadolol dan sukralfat untuk profilaksis sekunder menunjukkan bahwa terdapat

penurunan angka rekurensi perdarahan varises pada grup yang diberikan terapi

kombinasi.1

Apabila profilaksis sekunder menggunakan nonselektif β-blocker atau

ligasi endoskopi gagal untuk mencegah terjadinya perdarahan ulang, terapi

penyelamatan dapat segera dipikirkan. Terapi penyelamatan yang dapat digunakan

24

antara lain adalah TIPSS dan pembuatan jalur baru atau shunting melalui tindakan

pembedahan. TIPSS dibuktikan memiliki efektivitas yang lebih baik

dibandingkan dengan terapi endoskopis dan shunting juga dibuktikan lebih efektif

dibandingkan dengan skleroterapi endoskopis. Meskipun demikian, baik TIPSS

atau pembuatan shunting ternyata telah ditemukan memiliki risiko yang tinggi

terhadap ensefalopati.

Pencegahan sekunder atau profilaksis sekunder ini direkomendasikan

untuk dlakukan pada orang-orang yang tidak mendapatkan profilaksis primer.

Bagi orang yang tidak mendapatkan profilaksis primer, terapi dapat dilakukan

dengan cara memberikan β-blocker nonselektif atau dengan melakukan prosedur

ligasi varises. Bagi pasien yang pada awalnya sudah mendapatkan profilaksis

primer menggunakan β-blocker, pasien direkomendasikan untuk dievaluasi

apakah dosis yang diberikan sudah benar atau belum. Apabila pasien sudah

mendapatkan dosis yang sesuai, penggunaan β-blocker sebaiknya dihentikan dan

dilanjutkan dengan melakukan prosedur ligasi endoskopis. Akan tetapi, apabila

dosisnya masih belum terpenuhi, sebaiknya dosis β-blocker dinaikkan hingga

dosis optimal atau dilakukan ligasi endoskopis.

Pada pasien yang memiliki kontraindikasi atau tidak tahan terhadap

pemberian β-blocker sebaiknya segera dilakukan ligasi endoskopi. Jika ligasi

endoskopi gagal dalam profilaksis primer, TIPSS sebaiknya dilakukan untuk

mencegah terjadinya pendarahan. Pada keseluruhan kasus, prosedur transplantasi

hepar dapat direkomendasikan terutama pada pasien sirosis dengan Child-Pugh

kelas B atau C.

25

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran

abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Perdarahan varises

merupakan keadaan darurat medik, yang sering diikuti dengan angka kematian,

sekitar 20% yang terjadi dalam waktu 6 minggu. Faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi perdarahan varises esofagus antara lain tekanan portal yang tinggi,

besarnya varises, dinding dan tegangan varises serta derajat keparahan sirosis

hepatis. Penatalaksanaannya meliputi profilaksis primer, penatalaksanaan

perdarahan akut dan profilaksis sekunder. Penatalaksanaan depat menggunakan

terapi farmakologi, terapi endoskopi sebagai tindakan definitif dan

dipertimbangkan tindakan pembedahan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsesus Nasional Perkumpulan

Gastroenterologi Indonesia : Panduan Penatalaksanaan Perdarahan

Varises pada Sirosih Hati. Surabaya : 2007.

2. Nina, Dibb. Current management of the complications of portal hypertension:

variceal bleeding and ascites. CMAJ.May 9, 2006:174(10).

3. Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper

gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol. Jul 2009;23(7):489-93.

4. Kasper, Brauwald, Fauci et all. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th

ed. McGraw-Hill Medical Publishing Division. Ney York: 2005.

5. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH. Sleisenger and

Fordtran’s gastrointestinal and liver disease 7th ed. Saunders Elsevier.

Philadelphia:2002.

6. Dooley S, Lok ASF, Burrouck AK. Sherlock’s Diseases of the Liver and

Biliary System 12th ed. Willey-Blackwell. West Sussex: 2011.

7. Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006, 291 – 294

8. Rajoriya N, Gorard DA. Endoscopic Management of Oesophageal and Gastric

Varices. http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/43557.pdf. 2013.

9. LaBrecque D, Khan AG, Sarin SK. Esophageal Varices. World

Gastroenterology Organisation Global Guidelines. USA. 2014

27