ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN KANKER ESOFAGUS

A. Pendahuluan

Kanker merupakan penyebab utama mortalitas di dunia, di perkirakan sekitar 7,9 juta

(13%) dari seluruh penyebab mortalitas, (WHO, 2007). Kanker esophagus adalah satu diantara

10 kanker tersering dan kankerke-6 yang menyebabkan kematian. Kanker ini merupakan

keganasan ke-3 pada gastrointestinal setelah kanker gasterkolorektal dan kanker hepatoseluler.

Kanker esophagus menunjukan gambaran epidemiologi yang unik berbeda dengan keganasan

lain. Kanker esophagus memiliki variasi angka kejadian secara geografis berkisar dari 3 per

100.000 penduduk di Negara barat sampai 140 kejadian per 100.000 penduduk asia tengah.

Kanker esophagus adalah salah satu tumor dengan tingkat keganasan tinggi,

prognosisnya buruk, walaupun sudah di lakukan diagnosis dini dan penatalaksanaan. Kanker

esophagus juga merupakan salah satu kanker dengan tingkat kesembuhan terendah, dengan 5

year survival rata-rata kira-kira 10%, survival rates ini terburuk setelah kanker hepatobilier dan

kanker pankreas.

Iritasi kronis di pertimbangkan berisiko tinggi menyebabkan kanker esofagus. Di

Amerika Serikat, kanker esophagus telah di hubungkan dengan salah cerna alcohol dan

penggunaan tembakau. Di Negara lain kanker esophagus telah di hubungkan dengan

penggunaan pipa opium, komsumsi minuman panas berlebihan, dan defesiensi nutrisi

khususnya kurang buah dan sayuran. Buah dan sayur dianggap dapat meningkatkan perbaikan

jaringan yang teratasi. Prognosis klien dengan kanker esophagus adalah buruk, dengan angka

bertahan hidup dalam 5 tahun hanya sekitar 9%. Harapan yang tidak menguntungkan ini di

hubungkan dengan keadaan alamiah dari penyakit ini, karena penyakit tumbuh dengan cepat,

bermetastatis dengan sangat cepat dan merupakan penyakit tahap lanjut saat di diagnosis.

B. Etiologi dan faktor resiko kanker esophagus

Pada karsinoma esofagus tidak diketahui adanya satu faktor tunggal yang menyebabkan

terjadinya kanker ini. Faktor resiko terjadinya kanker esofagus diantaranya terdiri dari faktor

lingkungan, diet, kebiasaan, iritasi kronik pada mukosa dan kultural.

Faktor resiko terjadinya kanker esofagus

Lingkungan Lokasi geografisKadar molibdium dalam tanah yang rendahKadar garam dalam tanahSuhu

Diet AflatoksinAsbestosDefisiensi vit A, E, C, ribovlavin, niasin dan zinc

Kebiasaan AlkoholRokok

Iritasi kronik pada mukosa oleh faktor fisisRadiasiAkalasiaSkleroterapi injeksi

Kultural Status sosioekonomiRas

C. Klasifikasi kanker esophagus

Tipe karsinoma esophagus yang paling umum adalah tipe karsinoma sel skuamosa

sebanyak 60%, jenis ini timbul dari permukaan epitel dan di temukan paling sering pada

esophagus tengah dan bawah. Sedangkan tipe adenokarsinoma sebanyak 35%, jenis ini paling

sering terjadi pada sepertiga bawah esophagus dan mungkin timbul dari fundus lambung.

D. Patofisiologi kanker esophagus

Klien telah mengalami lesi ulserasi esophagus yang luas sebelum gejala timbul.

Malignansi, biasanya sel skuamosa tipe epidermoid, menyebar di bawah mukosa esophagus,

atau dapat langsung menyebar kedalamnya melalui bagian atas lapisan otot ke dalam limfatik.

Pada tahap lanjut obstruksi esophagus terlihat, dengan kemungkinan perforasi mediastinum dan

erosi pembuluh darah besar. Bila gejala terjadi yang berhubungan dengan kanker esophagus,

penyakit ini secara umum meluas.

E. Manifestasi klinis kanker esophagus

Kanker esophagus seringkali tidak terdiagnosa sampai penyakit tersebut menjadi tahap

lanjut atau timbul metastasis(meluas). Keluhan-keluhan pasien yang bersifat samar-samar

mengakibatkan diagnosis sering terlambat. Keluhan utama klien pada awalnya disfagia, tidak

bisa makan dan rasa penuh di perut dan berat badan menurun. Disfagia merupakan gejala paling

sering ditemukan sekitar 90% kasus. Esofagus mudah berdistensi sehingga pasien baru akan

menyadari setelah separuh diameter lumen esofagus terkena. Upaya yang biasanya dilakukan

pasien untuk mengatasi disfagia yaitu sering minum saat makan, makan makanan yang lebih

cair, makan secara lambat.

Odinofagia (nyeri saat menelan) lebih jarang ditemukan daripada disfagia, nyeri terasa

terus menerus, seperti ditusuk dan menyebar ke punggung. Adanya suara serak menandakan

invasi ke N.Laringeus rekurens atau aspirasi kronik. Gejala lainnya meliputi anoreksia, anemia,

adenopati servikal, cegukan setelah makan. Gejala perluasan penyakit biasanya karena invasi

atau keterlibatan organ dan struktur di sekitarnya: disfonia, paralisis diafragmatik, batuk saat

menelan,sindrom vena kava superior, nodul survikal atau supraklavikula dapat diraba, efusi

pleural maligna, bau nafas busuk, asites maligna dan nyeri tulang.

Keluhan dan gejala kanker esofagus berdasarkan urutan frekuensi

Disfagia BB menurunOdinofagia Muntah Suara menjadi serakBatuk RegurgitasiHematemesis/melenaAnemia defisiensi besi

NyeriRasa tidak nyaman di kerongkonganSingultusSindrom homerSindrom vena kava superiorEfusi pleura malignaAsites malignaNyeri tulangPembesaran kelenjar supraklavikula

F. Pemeriksaan diagnostic kanker esophagus

Pemeriksaan diagnostic endoscopi esophagus dengan penyikatan untuk memperoleh

sel-sel atau biopsy merupakan diagnosis yang yang sering di lakukan. Bronkoskopi biasanya di

lakukan khususnya pada tumor pada sepertiga tengah dan atas esophagus, untuk menentukan

apakah terjadi penyebaran atau perluasaan pada trachea atau paru-paru dan untuk membantu

dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Mediatinoskopi di gunakan untuk menentukan

apakah kanker telah menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain. Kanker esopagus ujung

bawah mungkin berhubungan dengan adenokarsinoma lambung yang meluas ke atas esophagus.

Pemeriksaan radiologi (CT scan dan MRI) di lakukan untuk evaluasi perluasan (metastasis)

penyakit. Kanker esophagus dapat menyebar ke paru-paru, lambung, peritoneum, ginjal,

kelenjar adrenal, otak dan tulang.

Pada foto dada, air fluid level di daerah mediastinum menunjukkan adanya cairan

yang tertahan didalam lumen esofagus yang berdilatasi. Mungkin terdapat kelainan lain berupa

metastasis tumor di paru-paru, metastasis ke tulang, pneumonia, pneumoperikardium, deviasi

trakea, efusi pleura dan limfadenopati.

G. Penatalaksanaan medik kanker esophagus

Kanker osepagus sering di temukan pada tahap akhir, maka pengobatan dapat

mencakup pembedahan, radiasi, kemoterapi atau kombinasi modalitas ini dan tergantung

luasnya kanker esophagus.

1. Pembedahan

Pemilihan pendekatan pembedahan pada esofagektomi melibatkan pengangkatan segmen

esophagus yang mengandung tumor dan esopagogastrostomi bergantung pada luas dan

lokasi tumor lesi yang melibatkan sambungan esofagogastrik atau esophagus torakal bawah

dilakukan dengan terakotomi kiri. Intik lesi esophagus atas, esophagus total menggunakan

insisi garis tengah atas dan torakotomi bawah atau dapat di gunakan pendekatan transhiatal.

2. Terapi radiasi

Terapi radiasi telah di lakukan baik pra atau pasca pembedahan. Jenis karsinoma sel

skuamosa dan adenokarsinoma esophagus sensitive terhadap terapi radiasi,yang di gunakan

paling sering sebagai paliasi untuk obstruksi atau kontrol nyeri pada klien yang tidak di

calonkan prosedur pembedahan. Terapi radiasi jarang di gunakan sebagai terapi primer

karena program tindakan biasanya berakhir 6-8 minggu. Terapi ini tidak menghasilkan satu

efek dengan harapan hidup yang panjang, biasanya klien bertahan hidup beberapa bulan

saja.

3. Kemoterapi

Kemoterapi telah di lakukan baik pra dan pasca pembedahan dalam kombinasi modalitas

pengobatan, dengan atau tanpa terapi radiasi. Pendekatan yang lebih agresif ini belum

memperlihatkan efek harapan hidupyang lebih besar dan dikaitkan dengaan toksisitas yang

lebih besar. Agens tunggal dan kemoterapi kombinasi telah menunjukan keefektifan dalam

mengobati karsinoma sel skuamosa. Agens yang umum di gunakan antara lain : sisplatin,

bleomisin, mitomisin, doksorubisin, metotreksat dan 5fluorourasil.

a. Terapi laser (Nd:YAG laser).

Pemberian intervensi terapi laser (ND:YAG laser) dapat menurunkan secara sementara

kondisi disfagia pada 70% pasien kanker esophagus. Pe;laksanaan secara multiple yang

di bagi pada beberapa sesi dapat meningkatkan kepatenan lumen esophagus (wang,

2008).

b. Photodynamic therapy (PDT)

PDT di lakukan pada pasien dengan jaringan diplastik. Fotosintesis mentransfer energy

kesubstrat kimia pada jaringan abnormal. Beberapa studi PDT atau terapi laser dengan

kombinasi penghambat asam jangka panjang (longterm acid inhibition) menghasilkan

terapi endoskopik yang efektif pada dysplasia mukosa barret dan mengeliminasi mukosa

barret (Fisichella, 2009).

H. Komplikasi kanker esophagus

Terjadi akibat invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor. Selain itu komplikasi dapat

timbul karena terapi terhadap tumor. Invasi sering terjadi ke struktur disekitar mediastinum.

1. Invasi ke aorta mengakibatkan perdarahan masif, ke perikardium terjadi tamponade jantung

atau sindrom vena kava superior

2. Invasi ke serabut saraf mengakibatkan suara serak atau disfagia

3. Invasi ke saluran nafas mengakibatkan fistula trakeoesofageal dan esofagopulmonal yang

merupakan komplikasi serius dan progresif mempercepat kematian.

4. Obstruksi esofagus dapat menimbulkan terjadinya pneomonia aspirasi yang pada gilirannya

mengakibatkan abses paru dan empiema.

5. Gagal nafas karena obstruksi mekanik dan perdarahan

6. Perdarahan pada tumor dapat mengakibatkan anemia defisiensi besi sampai perdarahan akut

masif, pasien sering tampak malnutrisi, lemah, emasiasi, dan gangguan sistem imun yang

kemudian akan menyulitkan terapi

I. Pengkajian data keperawatan

Pengkajian keperawatan pada klien kanker esophagus meliputi :

1. Riwayat kesehatan lengkap dapat menunjukan kemungkinan gangguan esophagus.

2. Kaji nafsu makan klien : apakah baik, meningkat atau menurun.

3. Kaji adanya ketidakmampuan saat menelan: jika ya, apakah terjadi hanya saat makanan

tertentu/berhubungan dengan nyeri/ perubahan posisi mempengaruhi ketidaknyamanan.

4. Kaji pengalaman nyeri, adakah hal-hal yang mempengaruhi nyeri.

5. Kaji adanya gejala lainya yang terjadi secara regular, seperti regurgitasi, nocturnal,

kembung, nyeri ulu hati, tekanan substernal, sensasi makanan tersangkut di tenggorok,

peraan penuh setelah makan makanan dalam jumlah sedikit, mual, muntah, dan penurunan

berat badan.

6. Kaji adanya faktor penyebab masa lalu atau sekarang seperti infeksi, iritan kimia, mekanik

atau fisik.

7. Kaji apakah klien mengkomsumsi alkohol, tembakau, jika ya, kaji berapa banyak asupan

setiap harinya.

8. Timbang berat badan klien dan ukur tinggi badan untuk menentukan status nutrisi klien.

9. Auskultasi bunyi napas untuk menentukan adanya komplikasi pulmonal.

Pada pengkajian diagnostic untuk kanker esophagus yang di perlukan adalah pemeriksaan

radiograph, endoscopi biopsi, sitologi dan laboratorium klinik.

1. Pemeriksaan Radiolografi.

a. Dengan bubur barium akan terdapat gambaran yang khas pada sebagian kasus di man

akan terlihat tumor dengan permukaan yang erosive dan kasar pada bagian esophagus

yang terkena. Bila terdapat penyempitan pada bagian distal oleh penyebaran tumor ini

dari daerah kardia lambung , hal ini harus dapat di bedakan dengan akalasia.

b. CT scan. Untuk melihat derajat pembesaran tumor pada rongga thoraks dan di

perlukan untuk mengetahui apakah terdapat metastasis pada hati.

2. Endoscopi dan biopsi.

Pemeriksaan endoscopi dan biopsi sangat penting untuk mendiagnosa karsinoma

esophagus, terutama untuk membedakan antara karsinoma epidermal dan

adenokarsinoma. Pada pemeriksaan tersebut di perlukan beberapa biopsy karena terjadi

penyebaran ke submukosa dan adanya kecenderungan tertutupnya karsinoma epidermal

oleh sel epital skuamosa yang normal.

3. Sitologi.

Pemeriksaan sitologik di dapatkan dengan cara bilasan pada daerah tumor ttersebut. Sel-

sel tumor juga di peroleh pada ujung esofagoskop ketika alat ini keluar setelah

pemeriksaan endoskopik.

4. Pemeriksaan tes faal hati dan ultrasonografi di perlukan untuk mengetahui apakah ada

matastasis pada hati.

J. Diagnosa keperawatan pada klien kanker esophagus pre pembedahan.

Diagnosa keperawatan yang sering timbul pada klien kanker esophagus sebagai berikut :

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

status hipermetabolik berkenaan dengan kanker, konsekuensi kemoterapi, radiasi,

pembedahan, distress emosional, keletihan, kontrol nyeri buruk dan kesulitan menelan.

2. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit ( kompresi/destruksi jaringan saraf, atau suplai

vaskularnya, obstruksi jaras saraf, inflamasi, efek samping berbagai agen terapi saraf.

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi esofagotrakeal, perdarahan,

proses inflamasi

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang

dibutuhkan untuk pengiriman oksigen/nutrisi ke sel

6. Kelelahan berhubungan dengan punurunan produksi energi metabolik, peningkatan

kebutuhan energi, kebutuhan psikologis/emosional berlebihan, perubahan kimia tubuh ; efek

samping obat-obatan, kemoterapi

7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan/mengingat informasi, kesalahan interpretasi informasi, tidak

mengenal sumber informasi, keterbatasan kognitif

8. Kecemasan b.d prognosis penyakit, misinterpretasi informasi, rencana pembedahan.

K. Diagnosa keperawatan pada klien kanker esophagus pasca pembedahan.

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kemampuan batuk menurun, nyeri pascaoperasi.

2. Nyeri b.d gangguan pada kulit, jaringan, munculnya saluran dan selang

3. Kerusakan integritas kulit b.d interupsi mekanis pada kulit/jaringan, perubahan sirkulasi,

efek yang ditimbulkan dari medikasi,

4. Resiko cedera, faktor resiko meliputi kondisi interaktif individu dan lingkungan, lingkungan

eksternal misalnya struktur fisik, lingkungan, posisi, pemajanan peralatan

5. Resiko infeksi, faktor resiko meliputi kulit yang rusak, trauma jaringan, statis jaringan

tubuh, munculnya zat-zat patogen, prosedur invasif

L. Rencana Keperawatan pada klien kanker esophagus pre pembedahan.

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d status

hipermetabolik berkenaan dengan kanker, konsekuensi kemoterapi, radiasi, pembedahan,

distres emosional, keletihan, kontrol nyeri buruk dan kesulitan menelan.

Tujuan :

Nyeri teratasi/hilang, pemenuhan kebutuhan nutrisi adekuat.

Kriteria hasil:

Nafsu makan meningkat

Porsi makan dihabiskan

Berat badan bertambah

Intervensi :

a. Kaji masukan makanan klien setiap hari

R/ Mengidentifikasi status nutrisi klien

b. Anjurkan kliern mengunyah makanan dengan sempurna dan menelan perlahan-lahan

R/ memudahkan makanan masuk ke dalam lambung

c. Berikan makanan sedikit tapi sering dengan bahan makanan yang tidak bersifat iritatif

R/ untuk mengurangi mual dan mencegah muntah

d. Anjurkan klien untuk diet tinggi kalori kaya nutrient dengan masukan cairan yang

adekuat

R/ meningkatkan pemenuhan kebutuhan jaringan metabolik dan cairan

e. Berikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan.

R/ cairan memudahkan klien menelan makanan

f. Siapkan makanan dalam bentuk yang menarik

R/ Untuk membantu merangsang nafsu makan

g. Hindari makanan terlalu manis, berlemak atau pedas

R/ Untuk mencegah respon mual/muntah

h. Ajarkan klien tehnik relaksasi, dan latihan aktivitas sedang sebelum makan

R/ Dapat menurunkan perasaan mual, dan meningkatkan masukan oral

i. Timbang berat badan setiap hari

R/ Membantu dalam identifikasi terjadinya malnutrisi.

j. Kolaborasi tentang pemberian terapi antiemetik sebelum, selama dan setelah pemberian

agen agen antineoplastik.

2. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (kompresi/destruksi jaringan saraf, infiltrasi

saraf, atau suplai vaskulernya, obstruksi jalan saraf, inflamasi, efek samping berbagai agen

terapi saraf.

Tujuan :

Kenyamanan klien terpenuhi.

Nyeri hilang/terkontrol.

Ekspresi wajah klien rileks

Klien dapat istirahat dengan cukup

Kriteria hasil :

Menyatakan nyeri hilang

Menunjukkan postur tubuh rileks dan mampu tidur/istrahat dengan tepat

Intervensi :

a. Kaji karakteristik nyeri: lokasi, frekuensi, durasi dan intensitas (skala 0-10).

R/ Untuk mengevaluasi keefektifan intervensi yang dilakukan.

b. Jelaskan pada klien/orang terdekat tentang yang akan terjadi setelah program

terapi:pembedahan,radiasi dan kemoterapi.

R/ meningkatkan pemahaman klien tentang komplikasi terapi seperti : nyeri insisi, kulit

terbakar, nyeri punggung bawah, sakit kepala.

c. Berikan kenyamanan dasar seperti posisi, gosok punggung, dan aktivitas hiburan.

R/ meningkatkan relaksasi otot dan membantu memfokuskan perhatian.

d. Ajarkan tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi

R/ memungkinkan klien untuk berpartisifasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol

terhadap nyeri.

e. Jelaskan pada klien agar menghindari minuman terlalu panas/dingin dan makanan pedas.

R/ karena merangsang spasme esopagus dan meningkatkan sekresi asam hidroksida.

f. Jelaskan pada klien agar menghindari aktivitas yang menegangkan area torakal.

R/ karena dapat meningkatkan nyeri.

g. Anjurkan untuk duduk tegak selama 1-4 jam setiap selesai makan

R/ untuk menghindari terjadinya refluks.

h. Atur posisi tidur semi fowler

R/ untuk mencegah terjadinya refluks

i. Berikan antasida dan antagonis histamine sesuai program pengobatan

R/ untuk mencegah iritasi esophagus dan lambung

j. Berikan analgesik sesuai program pengobatan

R/ Dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi esofagotrakeal, perdarahan,

proses inflamasi

Tujuan :

Memperbaiki oksigenasi

Mempertahankan ventilasi adekuat

Fungsi pernafasan adekuat untuk kebutuhan individu

Pola nafas kembali normal

Kriteria hasil

Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal

dan paru jelas/bersih

Berpartisipasi dalam aktifitas/perilaku meningkatkan fungsi paru

Intervensi :

a. Kaji frekuensi, kedalaman nafas, dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk

penggunaan otot bantu/pelebaran nasal

R/ kecepatan biasanya meningkat, dispneu dan terjadi peningkatan kerja nafas.

Kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas.

b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius seperti krekles, mengi,

gesekan pleural

R/ bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder terhadap

perdarahan, bekuan atau kolaps jalan nafas. Ronkhi dan mengi menyertai obstruksi

jalan nafas/kegagalan pernafasan

c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun dari tempat tidur

dan ambulasi sesegera mungkin

R/ duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan. Perubahan

posisi dan ambulasi meningkatkan pengisisan udarasegmen paru berbeda sehingga

memperbaiki difusi gas

d. Observasi pola batuk dan karakteristik sekret

R/ kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi. Sputum berdarah dapat

diakibatkan oleh kerusakan jaringan atau antikoagulan berlebih

e. Dorong/bantu pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif. Penghisapan peroral atau

nasotrakeal bila diindikasikan

R/ dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah

ketidaknyamanan upaya bernafas

f. Bantu pasien mengatasi takut/ansietas

R/ perasaan takut dan ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan bernafas/terjadi

hipoksemia dan secara aktual meningkatkan konsumsi/kebutuhan oksigen.

g. Berikan oksigen tambahan

R/ memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas

h. Siapkan/bantu untuk bronkoskopi

R/ kadang-kadang berguna untuk membuang bekuan darah dan membersihkan jalan

nafas

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan, muntah

Tujuan :

Perdarahan teratasi dan volume darah kembali normal

Kriteria hasil

Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine adekuat

dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik,

pengisian kapiler cepat

Intervensi :

a. Catat karakteristik muntah dan atau drainase

R/ membantu dalam membedakan penyebab distress gaster. Kandungan empedu kuning

kehijauan menunjukkan pilorus terbuka, kandungan fekal menunjukkan obstruksi usus,

darah merah cerah menunjukkan adanya perdarahan arterial akut, darah merah gelap

menunjukkan perdarahan lama atau perdarahan vena dari varises. Makanan tak tercerna

menunjukka obstruksi atau tumor gaster/esofagus

b. Awasi tanda vital, bandingkan dengan hasil normal pasien sebelumnya. Ukur TD

dengan posisi duduk, berbaring dan berdiri bila mungkin

R/ perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan kasar kehilangan

darah. Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi

c. Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan

mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipneu, peningkatan suhu

R/ simtomatologi dapat berguna untuk mengukur berat, lamanya episode perdarahan.

Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak

adekuatnya penggantian cairan

d. Awasi masukan dan haluran dan hubungkan dengan perubahan berat badan

R/ memberikan pedoman untuk penggantian cairan

e. Pertahankan tirah baring

R/ aktivitas/muntah meningkatkan tekanan intrabdominal dan dapat mencetuskan

perdarahan lanjut

f. Catat perdarahan baru setelah berhentinya perdarahan awal

R/ meningkatnya kepenuhan atau distensi abdominal, mual, muntah baru dan diare

baru dapat menunjukkan perdarahan ulang

g. Berikan cairan/darah sesuai indikasi

R/ penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan.

Tambahan volume (albumin) dapat diinfuskan sampai penggolongan darah diselesaikan

dan transfusi dimulai.

h. Awasi pemeriksaan laboratorium misalnya Hb/Ht, SDM, BUN dan kreatinin

R/ alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan

terapi. BUN > 40 dengan kadar kreatinin normal menunjukkan perdarahan mayor, BUN

harus kembali ke kadar normal pasien kurang lebih 12 jam setelah perdarahan berhenti

5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang

dibutuhkan untuk pengiriman oksigen/nutrisi ke sel

Tujuan :

Mengembalikan perfusi jaringan adekuat

Kriteria hasil :

Mempertahankan/memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit

hangat, nadi perifer teraba, GDA dalam batas normal, keluaran urine adekuat

Intervensi :

a. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala

R/ perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral akibat tekanan

darah arterial

b. Selidiki keluhan nyeri dada, catat lokasi, kualitas, lamanya, dan apa yang

menghilangkan nyeri

R/ dapat menunjukkan iskemia jantung sehubungan dengan penurunan perfusi

disebabkan oleh kehilangan darah dapat menimbulkan IM pada pasien jantung

c. Auskultasi nadi apikal, awasi kecepatan jantung/irama

R/ perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia,

asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau pendinginan dekat area jantung.

d. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer

lemah

R/ vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/atau

dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin

e. Catat haluaran urine dan berat jenis

R/ penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia/gagal ginjal

dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urine

f. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar ke

bahu

R/ nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia sehubungan dengan

terapi vasokontriksi, perdarahan kedalam traktus bilier, atau perforasi/timbulnya

peritonitis.

g. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak, ubah posisi dengan

sering

R/ gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan resiko kerusakan kulit

h. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

R/ mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut

i. Berikan cairan IV sesuai indikasi

R/ mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. Catatan : penggunaan ringer laktat

dikontraindikasikan pada adanya gagal hati karena metabolisme laktat terganggu, dan

asidosis laktat dapat terjadi.

6. Kelelahan berhubungan dengan punurunan produksi energi metabolik, peningkatan

kebutuhan energi, kebutuhan psikologis/emosional berlebihan, perubahan kimia tubuh ; efek

samping obat-obatan, kemoterapi

Tujuan :

Kelelahan teratasi

Pasien dapat beraktifitas adekuat

Kriteria hasil :

Melaporkan perbaikan rasa berenergi

Melakukan aktivitas dan berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat

kemampuan

Intervensi :

a. Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat. Jadwalkan aktivitas

periodik bila pasien mempunyai energi banyak. Libatkan pasien/orang terdekat dalam

jadwal perencanaan.

R/ periode istirahat sering diperlukan untuk memperbaiki/menghemat energi.

Perencanaan akan memungkinkan pasien menjadi aktif selama waktu dimana tingkat

energi lebih tinggi yang dapat memperbaiki perasaan sejahtera dan rasa kontrol.

b. Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien

R/ memberikan rasa kontrol dan perasaan mampu menyelesaikan

c. Dorong pasien untuk melakukan apa saja bila mungkin. Misalnya mandi, duduk,

bangun dari kursi, berjalan. Tingkatkan tingkat aktifitas sesuai kemampuan.

R/ meningkatkan kekuatan/stamina dan memampukan pasien menjadi lebih aktif tanpa

kelelahan yang berarti.

d. Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas. Misalnya perubahan pada TD atau frekuensi

jantung/pernafasan

R/ toleransi sangat bervariasi tergantung pada tahap proses penyakit, status nutrisi,

keseimbangan cairan, dan reaksi terhadap aturan terapeutik.

e. Dorong masukan nutrisi

R/ masukan/penggunaan nutrisi adekuat perlu untuk memnuhi kebutuhan energi untuk

aktivitas.

f. Berikan oksigen suplemen sesuai indikasi

R/ adanya anemia atau hipoksemia menurunkan ketersediaan oksigen untuk ambilan

seluler dan memperberat keletihan

g. Rujuk pada terapi fisik/okupasi

R/ latihan yang terprogram setiap hari dan aktivitas membantu pasien

mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan tonus otot, meningkatkan rasa sejahtera.

Penggunaan alat adaptasi dapat membantu menghemat energi.

7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan/mengingat informasi, kesalahan interpretasi informasi, tidak

mengenal sumber informasi, keterbatasan kognitif

Tujuan :

Pemahaman klien tentang penyakitnya meningkat.

Kriteria hasil :

Dapat menjelaskan :

Diagnosa

Pemeriksaan diagnostik

Pengobatan

Efek samping pengobatan

Klien siap untuk pengobatan

Intervensi :

a. Kaji pemahaman klien/orang terdekat tentang diagnose dan alternative pengobatan yang

akan dilakukan.

R/ mengidentifikasi pemahaman klien dan menentukan kebutuhan informasi yang

diperlukan.

b. Jelaskan tentang diagnosa penyakit dan alternative pengobatan atau prosedur tindakan

serta tujuannya.

R/ klien mendapatkan kejelasan tentang penyakitnya dan alternative pengobatan yang

akan dilakukan.

c. Siapkan secara fisik dan psikologis untuk tes diagnostic dan pengobatan yang akan

diberikan.

R/ mengurangi kecemasan klien sehingga dapat berpartisifasi dalam pengobatan.

d. Jelaskan efek samping yang mungkin timbul setelah pengobatan diberikan.

R/ klien mendapatkan kejelasan tentang efek samping pengobatan yang diberikan.

e. Monitor respon klien terhadap pengobatan yang diberikan.

R/ untuk mengetahui efek pengobatan yang diberikan dan menentukan intervensi

selanjutnya,

f. Jelaskan pada klien tentang perawatan di rumah yaitu diet, jadwal obat-obatan

disesuaikan dengan aktivitas harian klien.

R/ agar klien dapat melakukan perawatan dirumah secara mandiri.

8. Kecemasan b.d prognosis penyakit, misinterpretasi informasi, rencana pembedahan.

Tujuan :

Kecemasan berkurang.

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengungkapkan perasaannya kepada perawat

Klien dapat mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalahnya dan perubahan

koping yangdigunakan ssesuai situasi yang dihadapi.

Intervensi :

a. Monitor respon fisik, seperti kelemahan, perubahan tanda vital, dan gerakan yang

berulang-ulang. Catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama komunikasi.

R/ Digunakan dalam mengevaluasi derajat/tingkatkesadaran/konsentrasi, khususnya

ketika melakukan komunikasi verbal.

b. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya.

R/ Memberikan kesempatan untuk berkosentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan

mengurangi cemas yang berlebihan.

c. Beri dukungan praoperasi

R/ Hubungan emosional yang baik antara perawat dan klien akan mempengaruhi

penerimaan klien dengan operasi.

d. Berikan kesempatan kepada klien untuk mmengungkapkan kecemasannya.

R/ klien yang divonis mengalami kanker esophagus mempunyai tingkat penerimaan

yang berpariasi.

e. Kolaborasi pemberian anticemas sesuai indikasi seperti diazepam.

R/ Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

M. Rencana keperawatan pada klien kanker esopagus pascaoperasi.

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kemampuan batuk menurun, nyeri pascaoperasi.

Tujuan :

Pascabedah esofagektomi, bersihan jalan napas klien tetap optimal.

Kriteria hasil :

g. Jalan napas bersih, tidak ada akumulasi darah pada jalan napas

h. Suara napas normal, tidak ada bunyi napas tambahan seperti stridor

i. Tidak ada penggunaan otot bantu napas

j. RR dalam batas normal 12-20x/menit.

Intervensi :

a. Kaji dan monitor jalan napas

R/ salah satu cara untuk mengetahui apakah pasien bernapas atau tidak adalah dengan

menempatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan

hembusan napas.

b. Beri oksigen 3 liter/menit

R/ pemberian oksigen dilakukan pada fase awal pascaoperasi. Pemenuhan oksigen dapat

membantu meningkatkan paO2 di cairan otak yang akan mempengaruhi pengaturan

pernapasan.

c. Bersihkan sekresi pada jalan napas dan lakukan suctioning apabila kemampuan

mengevakuasi secret tidak efektif.

R/ kesulitan pernapasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang berlebihan.\

d. Ajarkan dan instruksikan klien untuk batuk efektif

R/ Batuk efektif dapat melonggarkan sumbatan mucus.

e. Tetapkan lokasi dari setiap segmen paru-paru

R/ Auskultasi dapat menentukan area paru dengan bunyi napas ronkhi sebagai dasar

untuk menentukan pengaturan posisi.

f. Lakukan vibrasi dan perkusi

R/ Pemberian vibrasi dan perkusi sesuai area penumpukan secret akan memobilisasi

sekret dari jalan napas kecil ke jalan napas besar sehingga akan mudah dibatukkan.

2. Nyeri b.d gangguan pada kulit, jaringan, munculnya saluran dan selang

Tujuan :

Menghilangkan/meredakan nyeri yang dirasakan pasien

Kriteria hasil :

Mengatakan bahwa rasa nyeri terkontrol/hilang

Tampak santai, dapat beristirahat tidur dan ikut serta beraktifitas sesuai kemampuan

Intervensi :

a. Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, proses

intraoperasi ( ukuran/lokasi insisi, zat-zat anastesi)

R/ pendekatan pada manajemen rasa sakit pascaoperasi berdasarkan kepada faktor-

faktor variasi multipel

b. Evaluasi rasa sakit secara reguler, catat karakteristik, lokasi dan intensitas

R/ sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektivitas intervensi

c. Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan

R/ perhatikan hal-hal yang tidak diketahui misalnya hasil operasi, biopsi jaringan

d. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardi, hipertensi dan peningkatan pernafasan,

bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit

R/ dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan

e. Kaji penyebab ketidaknyamanan selain dari tindakan operasi

R/ ketidaknyaman mungkin disebabkan/diperburuk dengan penekanan pada kateter,

selang nasogastrik, cairan dan gas gaster

f. Lakukan reposisi sesuai petunjuk misalnya semi fowler atau miring

R/ mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi. Posisi semi fowler dapat

mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung, sedangkan miring mengurangi

tekanan dorsal.

g. Dorong penggunaan tehnik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan

imajinasi, visualisasi

R/ lepaskan tegangan emosional dan otot, tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin

dapat meningkatkan kemampuan koping

h. Observasi efek analgesik

R/ respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik dan mungkin menimbulkan

efek-efek sinergistik dengan zat anastesi

i. Berikan obat analgesik sesuai petunjuk

R/ analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan

penghilangan yang lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan

waktu yang lama dan keefektifannya bergantung pada tingkat dan absorpsi sirkulasi

3. Kerusakan integritas kulit b.d interupsi mekanis pada kulit/jaringan, perubahan sirkulasi,

efek yang ditimbulkan dari medikasi,

Tujuan :

Integritas kulit pasien kembali normal

Kriteria hasil :

Mencapai penyembuhan luka, mendemonstrasikan tingkah laku/tehnik untuk

meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi

Intervensi :

a. Beri pengutan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi. Gunakan tehnik aseptik

yang ketat

R/ lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan

yang dapat menyebabkan ekskoriasi

b. Secara hati-hati lepaskan perekat dan pembalut pada waktu mengganti (sesuai arah

pertumbuhan rambut)

R/ mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka

c. Periksa tegangan balutan, beri perekat dari pusat insisi menuju ke tepi luar dari balutan

luka

R/ dapat mengganggu/membendung sirkulasi pada luka

d. Periksa luka secara teratur, cata karakteristik dan integritas kulit

R/ pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan, apabila ada cairan terus

menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi

e. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh area luka

R/ mencegah kontaminasi luka

f. Biarkan terjadi kontak antara luka dan udara sesegera mungkin atau tutup dengan kain

kasa tipis

R/ membantu mengeringkan luka dan membantu proses penyembuhan luka

g. Irigasi luka, bantu dengan emmberikan debridement sesuai kebutuhan

R/ membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan

4. Resiko cedera, faktor resiko meliputi kondisi interaktif individu dan lingkungan, lingkungan

eksternal misalnya struktur fisik, lingkungan, posisi, pemajanan peralatan

Tujuan :

Pascaintervensi reseksi esophagus, pasien tidak mengalami injuri.

Kriteria Hasil :

TTV dalam batas normal

Kondisi kepatenan selang dada optimal

Intervensi :

a. Lakukan perawatan di ruang intensif

R/ untuk menurunkan resiko injuri dan agar memudahkan intervensi klien selama 48

jam dirawat di ruang intensif.

b. Kaji faktor-faktor yang meningkatkan resiko injuri

R/ pada saat pascaoperasi, pada klien akan terdapat banyak drain pada tubuh klien.

Keterampilan keperawatan kritis diperlukan agar pengkajian vital dapat sistematis

dilakukan.

c. Kaji status neurologis dan laporkan apabila terdapat perubahan status neurologis

R/ setiap adanya perubahan status neurologis merupakan salah satu tanda terjadi

komplikasi bedah.

d. Pertahankan status hemodinamik yang optimal, lakukan hidrasi awal pascaoperasi.

R/ cairan intravena sebagai pemeliharaan status dinamik. Cairan akan membantu

memelihara keadekuatan sirkulasi dari volume darah sebagai proteksi pada organ vital

untuk mencegah kondisi hipovolemia pascabedah.

e. Pantau kondisi status cairan kristaloid atau komponen darah

R/ pada periode immediate pascaoperasi pemberian cairan kristaloid atau komponen

darah setelah klien tidak mmengalami kelebihan cairan.

f. Pantau pengeluaran urine rutin

R/ klien pascaprosedur esofagektomi akan mengalami transudasi cairan ke intertisial,

dengan memantau produksi urine dalam kisaran 30 ml/jam sebagai batas dalam

pemberian rehidrasi optimal.

g. Monitor kondisi selang nasogastrik.

R/ untuk menurunkan resiko kerusakan anastomosis harus selalu memonitor

pengeluaran dari selang dan menjaga kepatenan selang.

h. Monitor adanya komplikasi pasca-essofagektomi pada system pernapasan.

R/ ketidakmampuan dalam melakukan pembersihan jalan napas merupakan kondisi

yang paling sering menyebabkan atelaktasis, dan pneumonia.

i. Bantu menyangga sekitar luka klien pada saat latihan batuk efektif atau ajarkan

menggunakan bantal apabila klien akan batuk.

R/ menurunkan tarikan pada kulit akibat peningkatan dari intraabdomen sekunder dari

batuk akan menurunkan stimulus nyeri sehingga klien mendapat dukungan serta

kepercayaan diri untuk melakukan pernapasan diafragma.

5. Resiko infeksi, faktor resiko meliputi kulit yang rusak, trauma jaringan, statis jaringan

tubuh, munculnya zat-zat patogen, prosedur invasif

Tujuan :

Tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada intergritas jaringan lunak.

Kriteria hasil :

Jahitan di lepas pada hari ke 12 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada

area luka Pembedahan, leukosit dalam batas normal, TTVdalam batas normal

Intervensi :

a. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan dan apakah adanya order khusus dari tim

dokter bedah dalam melakukan perawatan luka.

R/ Mengidentifikasi perkembangan atau penyimpangan dari tujuan yang di harapkan.

b. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering

R/ Kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi komensal dan akan

menyebabkan respon inflamasi local dan akan memperlambat penyembuhan luka.

c. Lakukan perawatan luka pada hari ke 2 post op dan di ulangi setiap 2 hari sekali

R/ Perawatan luka sebaiknya tidak setiap hari untuk menurunkan kontak tindakan

dengan luka yang dalam kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman ke luka

bedah.

d. Lakukan perawatan luka pada leher 2-3 kali sehari atau sesuai pesanan medis

R/ Insisis pada leher yang basah akan di lakukan perawatan luka kering 2-3 kali sehari

dengan tujuan untuk mendeteksi kebocoran dan anastomosis pasca esofagektomi.

e. Lakukan perawatan luka pada sekitar drain

Semua drain pasca operasi esofagektomi merupakan material yang menjadi jalan masuk

kuman.

f. Bersihkan luka dan drainase dengan cairan antiseptic jenis iodine povidium dengan cara

swabbing dari arah dala keluar.

R/ pembersihan debris dan kuman sekitar luka dengan mengoptimalkan kelebihan dari

iodine povidium sebagai antiseptic dan dengan arah dari dalam keluar dapat mencegah

kontaminasi kuman ke jaringan luka.

g. Bersihkan bekas sisa iodine pividium dengan alkohol 70% atau normal salin dengan cara

swabbing dari arah dalam ke luar.

R/ antiseptic iodine povidium mempunyai kelemahan dalam menurunkan proses

epitelisasi jaringan sehingga memeperlambat pertumbuhan luka maka harus di bersihkan

dengan alkohol dan portal salim.

h. Tutup luka dengan kasa steril dan tutup dengan plester yang menyeluruh menutupi kasa

R/ penutupan secara menyeluruh dapat menghindari kontaminasi dari benda atau udara

yang bersentuhan dengan luka bedah.

i. Angkat drainase pasca bedah sesuai pesanan medis

R/ Pelepasan sesuai indikasi bertujuan untuk menurunkan resiko infeksi.

j. Kolaborasi pemberian antibiotic

R/ Antibiotik injeksi di berikan selama 3 hari pasca operasi yang kemiadian di lanjutkan

dengan antibiotic oral sampai jahitan di lepas.

Evaluasi Keperawatan kanker Esofagus.

Hasil yang diharapkan :

1. Mencapai asupan nutrisi yang adekuat.

Makan sedikit dan sering

Makan sedikit dan disertai air minum

Mempertahankan berat badan yang di inginkan.

2. Klien bebas dari nyeri atau mampu mengontrol nyeri dalam tingkat yang dapat ditoleransi.

Menghindari makan banyak dan makanan pengiritasi

Menggunakan obat-obatan sesuai resep

Mempertahankan posisi duduk tegak setelah makan selama 1-4 jam.

Menyatakan bahwa terdapat sedkit sendawa dan nyeri dada.

3. Meningkatkan tingkat pengetahuan tentang kondisi esophagus dan pengobatan :

Menyebutkan penyebab kondisi

Mendiskusikan rasional untuk penatalaksanaan bedah, diet, program obat-obatan.

Menjelaskan program pengobatan.

Mempraktikan tindakan pencegahan sehingga cedera kecelakaan dapat dihindari.

4. Tidak mengalami injuri dan komplikasi pascabedah.

5. Tidak terjadi infeksi pascabedah

6. Kecemasan pasien berkurang.

Patofisiologi kanker esophagus ke masalah keperawatan

Predisposisis stimulus kronik agen iritan

Alhokol, tembakau, dan beberapa agen nitrogen

Refluks gastroesofageal kronik

Kontak dengan agen karsinogenik iritan

Perubahan genetic pada epithelium displasia epitel Barret

Karsinoma sel skuamosa esofagus

Akalasia,striktur,tumor kepala dan leher, penyakit sindrom

plummervinson, dan terpajan radiasi

Perubahan genetic pada epitel skuamosa dysplasia epitel barret

Adenokarsinoma esofagus

Kanker esofagus

Kontak mukosa esophagus dengan asam lambung dan garam empedu.

Invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor

Kompresi rasaf lokal Disfagia anoreksia

Intervensi bedah trnsthoraksik

esophagektomy

Respon psikologis

Nyeri retrosternal

Nyeri

Intake nutrisi tidak adequat

Actual/resiko ketidakseibangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Respon serabut likalKerusakan jar lunak

post op

Kecemasan pemenuhan informasi

Perub intake nutrisi

Preoperative

Pasca operasi

Penurunan kemampuan batuk efektif

Resiko tinggi injuri

Intervensi radiasi &

kemoterapi

Port de entrée post operasi

Luka post op

Risiko infeksiActual/resiko ketidakefektifan bersihan jalan napas efektif