Vaksinasi Tetanus Toxoid Pada Ibu Hamil dan Kematian Neonatal di Pedesaan India Utara

Abhishek Singh mail, Saseendran Pallikadavath, Reuben Ogollah, William Stones

TujuanKematian neonatal akibat infeksi tetanus masih sering. Kami bertujuan untuk menguji dampak vaksinasi antenatal dalam konteks melanjutkan kematian neonatal tinggi di pedesaan India utara.

Metode dan TemuanMenggunakan putaran ketiga dari Survei Kesehatan Keluarga Nasional India, (NFHS) 2005-06 kematian kelahiran tunggal terbaru dianalisis dalam diskrit-waktu model logistik dengan vaksinasi tetanus ibu, bersama-sama dengan pemanfaatan pelayanan antenatal dan suplementasi dengan besi dan asam folat. 59% dari ibu melaporkan menerima perawatan antenatal, 48% dilaporkan menerima besi dan suplemen asam folat dan 68% dilaporkan menerima dua atau lebih dosis tetanus toksoid (TT) vaksinasi. Kemungkinan dari semua-menyebabkan kematian neonatal berkurang mengikuti satu atau lebih dosis antenatal TT dengan odds ratio (OR) dari 0,46 (95% CI 0,26-0,78) setelah satu dosis dan 0,45 (95% CI 0,31-0,66) setelah dua atau lebih dosis. Dilaporkan pemanfaatan pelayanan antenatal dan besi-folat suplemen asam tidak mempengaruhi kematian neonatal. Dalam model statistik, 16% (95% CI 5% sampai 27%) dari kematian neonatal dapat dikaitkan dengan kurangnya setidaknya dua dosis vaksinasi TT selama kehamilan, mewakili 78.632 kematian diperkirakan neonatal secara absolut.

KesimpulanKeuntungan besar dalam kelangsungan hidup bayi baru lahir dapat dicapai di pedesaan India Utara melalui peningkatan cakupan vaksinasi TT antenatal. The efek perlindungan substansial dari dosis antenatal tunggal TT memerlukan studi lebih lanjut. Ini mungkin mencerminkan cakupan vaksinasi populasi yang lebih besar dan menunjukkan bahwa program kesehatan harus memprioritaskan cakupan antenatal universal dengan setidaknya satu dosis.

PengantarTetanus neonatal merupakan penyebab penting dicegah kematian neonatal. Perkiraan dari tahun 2000 dari distribusi penyebab langsung kematian menunjukkan bahwa rekening infeksi selama 7% dari kematian neonatal di seluruh dunia [1]. Meskipun penurunan angka kematian yang cukup global selama dua dekade terakhir, terus tingginya insiden di beberapa negara hasil dalam beban tinggi terus kematian, dengan sekitar 130.000 kematian bayi yang baru lahir pada tahun 2004 dari tetanus neonatal [2]. Sebagian besar kematian terjadi di sejumlah negara berpenduduk seperti India dan Nigeria [3], [4] yang belum berhasil menjamin asuransi kesehatan yang komprehensif terutama untuk masyarakat pedesaan. Di wilayah Asia Tenggara, WHO telah dikaitkan 4% dari kematian neonatal tetanus neonatal [5]. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini memperkirakan bahwa tetanus neonatal berkontribusi antara nol dan 21% dari semua kematian neonatal di India [6].

Di India, sebuah studi baru-baru ini infeksi baru lahir diproyeksikan ke tingkat populasi menunjukkan bahwa infeksi neonatal saja menyumbang 270.000 (250.000 sampai 290.000) neonatal kematian [7]. Di dalam negeri namun beban kematian utama terkonsentrasi di negara bagian utara [8]. Perkiraan dari tahun 2008 menunjukkan bahwa 56% dari kematian di India akibat tetanus neonatal terjadi di negara-negara utara Rajasthan, Uttarakhand, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh, Chattisgarh, dan Jharkhand. Dari jumlah tersebut negara bagian Uttar Pradesh sendiri menyumbang 28% dari kematian dan Rajasthan 16% [9]. Mencolok, kontribusi relatif dari negara-negara utara untuk beban kematian India tetanus telah tiga kali lipat selama dua dekade terakhir, naik dari 18% pada tahun 1999 menjadi 56% pada tahun 2008 [9], [10]. Dua studi dari India utara memberi banyak berbeda dari perkiraan beban tetanus neonatal, dari empat menjadi 38% dari total [11], [12]. Karena ini adalah negara yang menanggung beban maksimum kematian bayi dan anak di India [13], pemahaman kontribusi sebenarnya tetanus neonatal terhadap kematian secara keseluruhan dan setiap asosiasi merupakan prioritas kesehatan masyarakat.

Seperti angka kematian kasus tetanus neonatal sangat tinggi penekanan program telah pada pencegahan melalui praktek melahirkan higienis tetapi yang paling penting oleh strategi vaksinasi antenatal untuk memberikan tingkat perlindungan kekebalan pada bayi baru lahir [14] - [16]. Imunisasi ibu untuk tetanus selama kehamilan cenderung memiliki dampak yang maksimal dalam masyarakat di mana tetanus neonatal adalah umum dan di mana proporsi yang signifikan dari pengiriman berlangsung dalam kondisi higienis dan sebagian besar dihadiri oleh para profesional terlatih [15]. Ini adalah khas kondisi di India utara pedesaan dimana pola ketidaksetaraan dalam penyediaan pelayanan kesehatan ibu terlihat [17].

Sementara vaksinasi tetanus toxoid ibu hamil termasuk dalam WHO Expanded Program Imunisasi (EPI) pada awal pertengahan 1970-an dan sekarang menjadi praktek standar [18], dasar bukti untuk mendukung efek kematian sangat terbatas. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini hanya menghasilkan satu uji coba terkontrol secara acak dan satu terkendali dengan baik studi kohort. Imunisasi wanita hamil atau wanita usia subur dengan dua dosis tetanus toksoid diperkirakan untuk mengurangi angka kematian dari tetanus neonatal sebesar 94% [3].

Namun, keterbatasan utama yang diidentifikasi dalam review yang dapat mempengaruhi perkiraan efek yang dihasilkan adalah kelangkaan berkualitas tinggi percobaan. Ini review sistematis juga termasuk dua studi yang tercantum dalam tinjauan Cochrane ('Vaksin untuk wanita untuk mencegah tetanus neonatal'), salah satu dari Columbia tahun 1966 dan yang kedua dari Bangladesh pada tahun 1980 [19]. Sidang Bangladesh pada awalnya dirancang untuk menguji vaksin kolera dan tetanus toxoid diberikan kepada peserta dalam kelompok kontrol [20]. Oleh karena itu sidang Bangladesh kemungkinan untuk secara substansial meremehkan efek pada mortalitas tetanus neonatal [3], [19]. Sidang Columbia memiliki lengan ketiga yang berisi peserta yang menolak vaksinasi dan bahwa data dari lengan ini tidak dimasukkan dalam analisis [19], [21]. Untuk India, dua studi skala kecil meneliti efek dari imunisasi ibu hamil dengan toksoid tetanus pada kematian neonatal [22], [23].

Kami bertujuan untuk menguji dampak vaksinasi antenatal dalam konteks melanjutkan kematian neonatal tinggi di India utara pedesaan menggunakan data dari survei populasi statistik digeneralisasikan sampel.

Data dan Metode

Etika Pernyataan

Penelitian ini menggunakan data survei anonymised dibuat tersedia untuk penggunaan akademis, yang persetujuan etis tidak diperlukan.DataPenelitian ini menggunakan data dari putaran ketiga dari Survei Kesehatan Keluarga Nasional India (NFHS) dilakukan selama 2005-2006 (NFHS 2005-06). NFHS adalah skala, perwakilan nasional yang besar, survei rumah tangga berulang cross sectional. Tujuan utama dari NFHS adalah untuk menyediakan negara dan perkiraan tingkat nasional pada fertilitas, mortalitas, dan keluarga berencana. Dua putaran sebelumnya NFHS dilakukan selama 1992-93 dan 1998-99. Survei mengadopsi desain dua tahap sampel di sebagian besar wilayah pedesaan dan tiga-tahap desain sampel di daerah perkotaan kebanyakan. Di daerah pedesaan, desa-desa yang terpilih pada tahap pertama menggunakan Probability Proportional to Size (PPS) skema sampling. Jumlah yang dibutuhkan rumah tangga terpilih pada tahap kedua systematic sampling. Di daerah perkotaan, blok yang dipilih pada tahap pertama, blok sensus pencacahan (CEB) yang mengandung sekitar 150-200 rumah tangga dipilih pada tahap kedua, dan jumlah yang dibutuhkan rumah tangga terpilih pada tahap ketiga dengan menggunakan teknik sampling sistematik. NFHS-3 mengumpulkan informasi dari 109.041 rumah tangga dan 124.385 wanita berusia 15-49 tahun. Rincian dari desain survei dan implementasi diberikan dalam laporan 2005-06 NFHS [24].

Analisis ini didasarkan pada kebanyakan kelahiran tunggal baru untuk perempuan dari wilayah utara pedesaan India selama lima tahun sebelum NFHS 2005-06. Wilayah utara meliputi Rajasthan, Uttarakhand, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh, Chattisgarh, Bihar dan Jharkhand. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa data pada perawatan antenatal di NFHS 2005-06 dikumpulkan hanya untuk kelahiran terbaru. Sejak NFHS 2005-06 menggunakan desain sampling multistage, bobot pengambilan sampel yang diperlukan untuk membuat perwakilan perkiraan. Kami menggunakan bobot sampel yang tepat untuk menghasilkan hasil bivariat disajikan dalam makalah tersebut. Rincian dari berat sampel dapat diperoleh dari laporan 2005-06 NFHS [24].

The NFHS 2005-06 dapat diperoleh bebas biaya untuk tujuan penelitian dari Institut Internasional untuk Ilmu Kependudukan Mumbai berdasarkan permintaan. Dataset ini juga dapat diperoleh dari DHS UKURAN berdasarkan permintaan. Rincian tentang mengakses data dari DHS UKURAN yang tersedia di situs web mereka (http://www.measuredhs.com/data/Access-Instructions.cfm). Untuk analisis ini, kami memperoleh 2005-06 Data NFHS dari Institut Internasional untuk Ilmu Kependudukan Mumbai.

Hasil variabel

Variabel hasil bunga kematian neonatal yang didefinisikan sebagai kematian seorang bayi yang dilahirkan hidup dalam waktu 28 hari. Informasi pada usia saat kematian bagi kelahiran hidup terjadi dalam lima tahun sebelum NFHS 2005-06 ini digunakan untuk membuat variabel hasil.

Exposure dan kontrol variabel

Variabel paparan kunci termasuk setiap kunjungan antenatal dilaporkan (ANC), besi dan suplemen asam folat (IFA) dan dosis vaksinasi tetanus toksoid (TT). Variabel lain dikontrol dalam model regresi diskrit-waktu logistik adalah kehadiran terampil pengiriman, ukuran bayi saat lahir (lebih kecil daripada rata-rata, rata-rata, lebih besar dari rata-rata), jenis kelamin interval neonatus (laki-laki, perempuan) dan kelahiran.

Kategori untuk interval kelahiran adalah urutan kelahiran pertama, kedua atau anak ketiga dan interval kelahiran kurang dari 24 bulan, kedua atau ketiga anak dan interval kelahiran> = 24 bulan, keempat atau lebih tinggi dan interval kelahiran anak = 24 bulan. Ibu usia saat lahir (kurang dari 20 tahun, 20-30 tahun, lebih dari 30 tahun), kuintil kekayaan (miskin, miskin, menengah, kaya, kaya), agama (Hindu, Muslim, orang lain), kasta (kasta Terjadwal / suku (SC / ST), kelas terbelakang lainnya (OBC), orang lain), dan pendidikan ibu (non-melek, sekolah upto sekolah menengah, sekolah menengah dan tinggi) juga dimasukkan dalam model.

Kasta adalah, keturunan endogamous, kelompok biasanya terlokalisasi, memiliki hubungan tradisional dengan pekerjaan, dan posisi tertentu dalam hirarki lokal [25]. Kasta terjadwal / suku dan kelas terbelakang lainnya secara sosial dan ekonomi kurang berkembang dibandingkan dengan 'kasta lainnya'. Jadi, Pemerintah India telah menerapkan sejumlah tindakan afirmatif untuk meningkatkan status sosial-ekonomi dari kasta-kasta.

Analisis statistik

Kami menggunakan multivariat diskrit-waktu model logistik untuk menguji hubungan antara penggunaan ANC, suplementasi IFA, dan vaksinasi TT selama kehamilan dengan risiko kematian neonatal, setelah disesuaikan untuk variabel kontrol lainnya. Variabel hasil untuk model diskrit-waktu logistik adalah indikator biner terjadinya kematian neonatal. Sejumlah studi terbaru telah menggunakan pendekatan ini untuk model kematian neonatal [26] - [27]. Sebagai strategi pembentukan model, pertama-tama kita dipasang model bivariat untuk hubungan antara setiap variabel paparan / kontrol mungkin dan kematian neonatal. Semua variabel yang signifikan dalam model bivariat (pada p konservatif = 2 ttaHR = rasio hazard yang disesuaikan untuk kematian neonatal pada neonatus yang lahir dari ibu yang tidak menerima> = 2 tt

Akhirnya, kami menggunakan model regresi binary logistik untuk menguji faktor-faktor yang berhubungan dengan pemanfaatan dua atau lebih dosis vaksinasi TT selama kehamilan. Kami menggunakan STATA 11,0 untuk perhitungan statistik. Semua variabel independen diuji untuk memungkinkan multi-collinearity sebelum menempatkan mereka ke dalam model regresi.

Hasil

Dalam lima tahun sebelum putaran survei, ada 8.474 kelahiran terbaru tunggal. Dari jumlah tersebut 258 mengakibatkan kematian neonatal. 59% ibu melaporkan menerima segala bentuk pelayanan antenatal selama kehamilan mereka terbaru. 48% ibu melaporkan menerima suplemen zat besi dan asam folat. Dua puluh tujuh persen dari ibu tidak melaporkan menerima vaksinasi tetanus toksoid selama kehamilan mereka terbaru. Sekitar dua pertiga dari ibu menerima dua atau lebih dari dua dosis tetanus toksoid (Tabel 1).

Menariknya, hanya 25% dari kelahiran baru yang diawasi profesional medis yang terlatih. Sekitar 15% dari kelahiran baru-baru ini terjadi pada ibu yang kurang dari 20 tahun. Sekitar 18% dari kelahiran terjadi pada ibu yang berada di atas usia 30 tahun. Lima puluh delapan persen dari kelahiran adalah ukuran rata-rata saat lahir dan sekitar 20% adalah ukuran yang lebih besar daripada rata-rata.

Diskrit-waktu hasil regresi logistik disesuaikan dengan sosio-ekonomi, demografi, dan variabel pelayanan kesehatan pengiriman disajikan pada Tabel 2. Perawatan antenatal dan penyediaan penyerapan suplemen zat besi dan folat tidak bermakna dikaitkan dengan kematian neonatal. Namun, vaksinasi tetanus ibu secara signifikan dan negatif terkait dengan kematian neonatal: kemungkinan semua-menyebabkan kematian neonatal berkurang mengikuti satu atau lebih dosis antenatal TT dengan odds ratio (OR) dari 0,46 (95% CI 0,26-0,78) setelah satu dosis dan 0,45 (95% CI 0,31-0,66) setelah dua atau lebih dosis.

Mengingat hubungan yang masuk akal antara vaksinasi tetanus toxoid selama kehamilan dan kematian neonatal, kita menghitung risiko penduduk yang timbul (PAR). PAR menunjukkan bahwa 16% dari kematian neonatal di India utara pedesaan dapat dikaitkan dengan kurangnya setidaknya dua dosis vaksinasi tetanus toxoid selama kehamilan (PAR 0,16, 95% CI 0,05-0,27).Tipe pengawasan saat lahir secara bermakna dikaitkan dengan kematian neonatal di India utara pedesaan. Kemungkinan kematian neonatal secara signifikan lebih tinggi di antara pengiriman diawasi oleh para profesional terlatih dibandingkan diawasi oleh teman / kerabat (OR: 1,52; 95% CI: 1,13-2,03). Kelahiran urutan kedua dan ketiga memiliki risiko signifikan lebih rendah dari kematian neonatal dibandingkan dengan kelahiran urutan pertama. Demikian juga, bayi dari ukuran rata-rata pada saat lahir memiliki risiko signifikan lebih rendah dari kematian neonatal dibandingkan dengan bayi yang lebih kecil daripada rata-rata pada saat lahir (OR: 0,67; 95% CI: 0,50-0,88). Menariknya, usia ibu saat kelahiran bayi yang baru lahir tidak dikaitkan dengan kematian neonatal ketika hasilnya disesuaikan dengan eksposur lainnya dan variabel kontrol.Akhirnya, kami menguji faktor yang terkait dengan vaksinasi tetanus toxoid selama kehamilan (Tabel 3). Pendidikan ibu, usia ibu saat kelahiran anak indeks dan status kekayaan rumah tangga secara signifikan terkait dengan penyediaan setidaknya dua dosis vaksinasi tetanus antenatal, dengan ibu berpendidikan dan lebih baik-off secara signifikan lebih mungkin untuk menerima setidaknya dua dosis. Menariknya, ibu yang lebih tua dari 20 tahun pada kelahiran anak indeks secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk menerima vaksinasi (OR 0,78 dan 0,50 untuk ibu yang berusia 20-30 tahun dan ibu yang berusia lebih dari 30 tahun, masing-masing). Ibu muslim adalah 0,85 (95% CI: 0,73, 0,98) kali lebih mungkin sebagai ibu Hindu untuk memanfaatkan vaksinasi tetanus toksoid.

Diskusi dan KesimpulanHasil disesuaikan dengan variabel terkait sosio-ekonomi, demografi dan kesehatan sistem seperti perawatan antenatal dan suplementasi besi folat menunjukkan dampak perlindungan substansial dari vaksinasi antenatal pada kematian neonatal. Temuan ini konsisten dengan data pengamatan dari pengaturan pengawasan demografi [28] dan orang-orang dari sebuah studi yang meneliti faktor-faktor penentu kematian neonatal dalam pengelompokan yang sama di India menyatakan menggunakan kombinasi pendaftaran sampel dan data populasi survei, di mana angka kematian neonatal lebih rendah sebesar 30% untuk anak-anak dari ibu yang menerima setidaknya dua dosis tetanus toksoid selama kehamilan [29]. Temuan kami menunjukkan bahwa 16% dari kematian neonatal di India utara pedesaan dapat dikaitkan dengan kurangnya setidaknya dua dosis vaksinasi tetanus toksoid selama kehamilan.Temuan ini harus ditafsirkan dalam konteks stagnasi penurunan kematian bayi di India pada masa lalu tidak dapat diterima pada tingkat tinggi untuk sebagian besar negara di negara [30] tetapi terutama di negara-negara Utara. Inisiatif kebijakan telah menyertakan Janani Suraksha yojana, di mana perempuan dibayar insentif tunai untuk memberikan bayi mereka di fasilitas kesehatan publik atau pemerintah yang ditunjuk fasilitas pribadi [31]. Pengiriman di fasilitas kesehatan kemungkinan akan memberikan kontribusi substansial untuk kelangsungan hidup bayi yang baru lahir (termasuk pencegahan tetanus) melalui penyediaan kondisi pengiriman higienis dan kemampuan untuk memberikan perawatan bayi baru lahir langsung. Sementara Pemerintah India telah mempromosikan perawatan antenatal di bawah Program (RCH) Kesehatan Reproduksi dan Anak dan Misi Kesehatan Nasional Pedesaan [32], program ini memiliki beberapa komponen yang membutuhkan perhatian petugas kesehatan dan adalah mungkin bahwa betapa pentingnya mencapai vaksinasi tetanus yang universal antenatal belum menerima penekanan yang memadai.

Temuan ini konsisten dengan adanya efek perlindungan substansial dari dosis antenatal tunggal tetanus toksoid. PAR menunjukkan bahwa 20% dari kematian neonatal di India utara pedesaan dapat dikaitkan dengan kurangnya setidaknya satu dosis vaksinasi tetanus toxoid selama kehamilan (PAR 0,20, 95% CI 0,11-0,29).Dua atau lebih dosis umumnya direkomendasikan untuk menjamin titer tinggi antibodi pelindung. Efek perlindungan tak terduga besar dosis tunggal membutuhkan penjelasan. Ada kemungkinan bahwa masyarakat intervensi kesehatan termasuk vaksinasi anak dari ibu melalui programEPI dilaksanakan oleh WHO sedini tahun 1970-an 'dan program kesehatan reproduksi yang meliputi vaksinasi tetanus perempuan dalam kelompok usia reproduksi telah menyebabkan proporsi yang lebih tinggi dari wanita India Utara yang telah memiliki vaksinasi sebelum dan karenanya merespon lebih keras untuk apa yang efektif dosis tunggal 'penguat' vaksin diberikan antenatal. Atau, mungkin ada kemajuan dalam pembuatan vaksin, penyimpanan dan distribusi logistik yang telah menghasilkan respon imunologi yang lebih tinggi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan dasar biologis dari temuan ini.Menariknya, kelahiran diawasi memiliki risiko yang lebih tinggi dari kematian neonatal dibandingkan dengan kelahiran tanpa pengawasan di India utara pedesaan. Alasan yang masuk akal untuk jenis menemukan adalah bahwa di India utara pedesaan, itu hanya kelahiran berisiko atau pengiriman dengan komplikasi yang cenderung berlangsung di bawah pengawasan profesional medis berkualitas. Hal ini juga jelas dari temuan bahwa hanya 25% dari kelahiran baru-baru ini disampaikan di bawah pengawasan seorang profesional medis yang memenuhi syarat di India utara pedesaan. Beberapa penelitian India lainnya juga telah melaporkan temuan yang sama [33].Komponen sosial-ekonomi dari pemodelan menunjukkan bahwa, lebih tua miskin, dan perempuan Muslim secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk menerima dosis yang dianjurkan vaksinasi tetanus toxoid. Hal ini konsisten dengan temuan penelitian lain yang juga mendokumentasikan bahwa wanita yang lebih tua kurang mungkin dibandingkan dengan perempuan yang lebih muda untuk memanfaatkan pelayanan antenatal dan persalinan di negara ini [34] - [36]. Ini juga merupakan wanita yang cenderung untuk menggunakan layanan lain seperti kehadiran terampil pengiriman, dan skema seperti Janani Suraksha yojana [24], [31], [37]. Meskipun, Misi Kesehatan Nasional Pedesaan memiliki mandat untuk membuat kualitas pelayanan kesehatan dapat diakses oleh semua, terutama kepada orang miskin dan, terpinggirkan temuan kami bersama dengan orang lain dengan jelas menunjukkan bahwa itu adalah miskin dan terpinggirkan yang masih keluar dari jangkauan disponsori pemerintah program kesehatan masyarakat [32]. Ini adalah kelompok yang menanggung beban maksimum kematian neonatal dan bayi di negara ini. Dari temuan ini, kebijakan dan imperatif pemrograman untuk menjamin penyediaan setidaknya dosis antenatal tunggal untuk semua, terutama pada mereka yang terpinggirkan atau sub kelompok populasi yang kurang beruntung, kemungkinan untuk mencapai dampak besar pada peningkatan kelangsungan hidup bayi yang baru lahir. Sehubungan dengan kompleksitas menyediakan fungsi sistem kesehatan penuh diperlukan untuk perawatan ibu dan bayi baru lahir yang komprehensif dan aman, ini intervensi tertentu harus berada dalam jangkauan sistem kesehatan masyarakat sebagai prioritas utama.Ukuran sampel yang besar memungkinkan pemeriksaan kesehatan intervensi dan kematian neonatal, setelah disesuaikan untuk berbagai variabel lain yang diketahui terkait dengan kematian neonatal. Fokus pada kelahiran tunggal terbaru dalam analisis membantu kita untuk menghindari bias pada bagian dari ibu termasuk dalam studi ini. Namun, keterbatasan penelitian ini harus diakui. Sebagai efek protektif tetanus berlangsung lama - lebih dari tiga-perempat perempuan akan mempertahankan 'tingkat pelindung' selama 3 tahun [3], [38], analisis didasarkan hanya pada kelahiran pertama akan menghasilkan informasi lebih lanjut. Kita tidak bisa mendasarkan analisis multivariat kami hanya pada kelahiran pertama karena ukuran sampel yang kecil dan jumlah yang relatif kecil dari kematian neonatal. Kedua kita tidak bisa memvalidasi informasi yang diberikan oleh para perempuan misalnya dengan referensi silang catatan klinik atau biomarker seperti tingkat antibodi tetanus. Namun perlu dicatat bahwa format survei telah secara rutin digunakan dalam berbagai putaran NFHS dan temuan secara luas digunakan untuk memantau kinerja kebijakan dan program di India [39]. Tim survei menerima pelatihan formal dan kualitas tindakan pengendalian di tempat. Selain itu, temuan serupa lainnya dari survei skala besar di India seperti Survei Rumah Tangga Tingkat Kabupaten (DLHS) [37] - memberikan beberapa referensi silang terhadap kredibilitas informasi yang diberikan dalam NFHS 3. Ketiga, kita tidak bisa memperkirakan sejauh mana vaksinasi masa kecil ibu (terutama yang muda) terhadap enam penyakit dapat dicegah vaksin bisa dihasilkan dalam terlalu tinggi dari dampak potensial dari satu dosis vaksinasi tetanus toxoid selama kehamilan. Hal ini karena informasi tentang vaksinasi anak-anak itu tidak tersedia untuk para ibu dari neonatus. Dalam cross-sectional survey, seseorang tidak dapat mengesampingkan kemungkinan tidak dilaporkan vaksinasi tetanus toxoid ibu oleh ibu-ibu yang bayinya meninggal selama periode neonatal. Namun, kemungkinan ini adalah minimal di NFHS 2005-06 karena informasi tentang kematian neonatal dikumpulkan di bagian sejarah kelahiran, sedangkan informasi mengenai vaksinasi tetanus toxoid ibu dikumpulkan di bagian perawatan antenatal. Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa kedua bagian yang baik spasi keluar dalam jadwal wawancara.Menggunakan perkiraan populasi dari 'Proyeksi Populasi India dan Amerika 2001-2026' [40] dan resiko populasi yang timbul diperkirakan dalam penelitian ini, kami memperkirakan bahwa 78.632 (keyakinan terikat: 24,573-132,692) kematian bayi dapat dicegah di utara pedesaan India setiap tahun oleh penyediaan universal setidaknya dua vaksinasi tetanus toxoid antenatal. Temuan kami, oleh karena itu, panggilan untuk fokus yang lebih besar pada peningkatan akses terhadap tetanus toksoid di India utara pedesaan dalam konteks perhatian yang lebih besar pada kaum miskin dan terpinggirkan jika India adalah untuk mencapai Tujuan Pembangunan Milenium 4 [41].