Referat

UROSEPSIS

Oleh:

ALTA IKHSAN NURNIM. 0908151702

Pembimbing:

dr. ZUHIRMAN, SpU

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMADPEKANBARU

2013

KATA PENGANTAR

Bismillahirohmanirrohim

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Rabb semesta alam, karena dengan

rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan referat dengan

judul “UROSEPSIS”.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada

dosen pembimbing, dr. Zuhirman, Sp.U yang telah meluangkan waktu untuk

membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan referat ini dari awal

hingga selesai.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan masukan yang

membangun dan saran demi perbaikan dimasa yang akan datang. Semoga referat

ini dapat berguna bagi kita semua.

Pekanbaru, 25 Juli 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Urosepsis adalah sepsis yang disebabkan oleh mikrobakteria yang

berasala dari saluran kemih. Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi sebagai

bakteriuria dengan siptom klinik yang terbatas, sepsis atau sepsis berat, tergantung

dari lokasi atau penyebaran sistemik.1 Penyakit infeksi merupakan penyakit yang

sering dijumpai di seluruh dunia. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi

tersering kedua setelah infeksi saluran nafas atas yang terjadi pada populasi

dengan rata-rata 9.3% pada wanita di atas 65 tahun dan 2.5-11% pada pria di atas

65 tahun. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang

mencapai kira-kira 40-60%.2 Sebagian besar sepsis berat dilaporkan dalam

literatur berhubungan dengan pernapasan (50%), infeksi abdomen (24%), traktur

urinarius (5%).3 Sepsis sebagian besar ditemukan pada laki-laki dibandingkan

dengan perempuan.4

Dalam bebarapa tahun terakhir insidensi sepsis meningat 8,7% per tahun.5

Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi sebagai bakteriuria dengan gejala

yang terbatas, sepsis, sepsis berat, tergantung pada lokasi dan penyebaran

sistemik. Sepsis berat merupakan keadan yang berat dengan laporan mortalitas

berkisar 20-42 %.5 Angka kematian itu turun karena diduga pengingkatan

manajemen pasien yang bagus. 6

Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis tertarik untuk menulis

referat mengenai urosepsis.

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang anatomi traktur urinarius, definisi, etiologi,

klasifikasi, gejala dan diagnosa klinis, serta penatalaksanaan urosepsis.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah :

1. Memahami dan menambah wawasan mengenai urosepsis.

2. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah dibidang kedokteran

khususnya dibagian Ilmu Bedah terutama di bidang Urologi.

3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior

dibagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin

Achmad Pekanbaru.

1.4 Metode Penelitian

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan

mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFENISI

Urosepsis adalah sepsis yang disebabkan oleh mikrobakteria yang berasala

dari saluran kemih. Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi sebagai

bakteriuria dengan siptom klinik yang terbatas, sepsis atau sepsis berat, tergantung

dari lokasi atau penyebaran sistemik. Sepsis didiagnosis jika infeksi disertai oleh

tanda-tanda SIRS ( Systemic Inflamatory Response Syndrome ) yang tandai

dengan: 1

Hipotermi

Takikardi

Takipnu

Leukopeni / leukositosis

Penyakit infeksi merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia.

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua setelah infeksi

saluran nafas atas yang terjadi pada populasi dengan rata-rata 9.3% pada wanita di

atas 65 tahun dan 2.5-11% pada pria di atas 65 tahun. Infeksi saluran kemih

merupakan infeksi nosokomial tersering yang mencapai kira-kira 40-60%. 2

Urinary Tract Infection (UTI) atau lebih dikenal Infeksi saluran kemih(ISK) merupakan

masalah yang banyak dijumpai dalam praktek klinis. Menurutsaluran yang terkena maka ISK

dapat dibedakan menjadi bagian atas(pielonefritis) dan bagian bawah (sisititis, prostatitis,

uretritis) (Tisher danWilcox, 1997).Dari segi klinis ISK dibagi menjadi:7

1. Infeksi saluran kemih tidak terkomplikasi (simple / uncomplicated urinarytract

infection) yaitu bila tanpa faktor penyulit dan tidak didapatkan gangguanstruktur maupun

fungsi saluran kemih

2. Infeksi saluran kemih terkomplikasi (complicated urinary tract infection) yaitu bila

terdapat hal-hal tertentu sebagai penyulit ISK dan kelainanstruktural maupun fungsional

yang merubah aliran urin, seperti:

a. Obstruksi saluran urin

a. Anomali konginetal

b. Batu saluran kemih

c. Oklusi urete

d. Kista ginjal

e. Abses ginjal

f. Tumor ginjalb

b. Refluks vesikouretral

c. Penderita gangguan fungsi dan struktur ginjal

d. Residu urin dalam kandung kemih

a.  Neurogenic bladder 

b. Struktur uretra

c. Penyakit dengan pembesaran prostate

Wanita lebih beresiko terkena infeksi saluran kemih daripada laki-lakikarena pada wanita

panjang uretranya lebih pendek dibandingkan laki-laki. Padawanita panjang uretra 1,5 inci dan

pada laki-laki panjang uretra 8 inchi.8

Sampai saat ini belum adanya klasifikasi dan standarisasi penatalaksanaan

infeksi saluran kemih dan genitalia pria di Indonesia. Penatalaksanaan infeksi

berkaitan dengan pemberian antibiotika. Penggunaan antibiotika yang rasional

dibutuhkan untuk mengatasi masalah resistensi kuman.9

Oleh karena itu Ikatan Ahli Urologi Indonesia membuat suatu Panduan

Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria. Panduan ini merujuk

panduan yang sudah dibuat oleh EAU (European Association of Urology) dan

IDSA (Infectious Disease Society of America).10

B. EPIDEMIOLOGI

Penelitian di rumah sakit di Amerika Serikat selama kurun waktu antara 1979-

2000 menunjukkan bahwa insidens sepsis menunjukkan peningkatan rata-rata

8,7% setiap tahunnya. Insiden laki-laki lebih banyak mengalami sepsis

dibandingkan wanita. Sebagian besar kematian disebabkan karena disfungsi organ

multiple. Dikatakan bahwa jika tidak disertai dengan komplikasi disfungsi organ,

hanya 15% pasien sepsis yang meninggal, sedangkan jika diikuti dengan disfungsi

organ multiple angka kematian meningkat menjadi 70%. 11 Penyebab terbanyak

urosepsis ini adalah golongan bakteri gram negative. Urosepsis sama dengan tipe

sepsis lainnya dimana berat ringannya sepsis tergantung pada respon host. Pasien

yang mudah terkena urosepsis adalah :

Pasien usia tua

Pasien diabetes

Pasien dengan imunokompromis

Resepien tranplantasi organ

Pasien kanker yang medapatkan kemoterapi atau kprtikosteroid

Pasien dengam acquired immunodeficiensy syndrome

Urosepsis juga dipengaruhi oleh faktor lokal seperti, kalkulus traktus urinarius,

obstruksi pada traktus urinarius, penyakit neurogenic bladder, atau pemeriksaan

dengan endoskopi.13

Bakteremia simtomatik yang menyebabkan syok dan kematian akibat

bakteri berasal dari traktus urinarius yang merupakan komplikasi dari ISK. 1

Bakteremia :

Bakteri terdapat dalam darah yang dikonfirmasi dengan kultur, dapat

bersifat sementara.3

Septikemia :

Sama seperti bakteraemia, tetapi menunjukkan kondisi yang lebih berat.

Bukti klinis infeksi ditambah bukti respon sistemik terhadap infeksi.

Respon sistemik ini dapat bermanifestasi 2 atau lebih kondisi berikut :

Temperatur > 38°C atau < 36°C

Denyut nadi > 90 kali / min

Frekuensi pernafasan > 20 kali /min or PaCO2 < 32 mmHg (< 4.3

kPa)

Leukosit > 12,000 sel/mm3, < 4,000 sel/mm3 atau 10% bentuk imatur

(batang).3

Sepsis syndrome

Infeksi ditambah bukti gangguan perfusi organ berupa: hipoksemia;

peningkatan laktat; oliguria; gangguan kondisi mental.3

Syok septik

Sepsis dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yang

cukup dan masih tetap terdapat gangguan perfusi berupa asidosis laktat,

oliguria dan gangguan mental akut. Pasien dengan obat inotropik dan

vasopressor dapat tidak memberikan gambaran hipotensi saat terjadi

gangguan perfusi.

Refractory septic shock

Syok septik yang berlangsung > 1 jam dan tidak respon terhadap

pemberian cairan atau intervensi farmakologi.

Systemic inflammatory response syndrome

Respon terhadap berbagai jenis gangguan klinis, dapat berupa infeksi atau

non infeksi (seperti luka bakar atau pankreatitis).

C. ETIOLOGI

Karena merupakan penyebaran infeksi maka kuman penyebabnya sama

dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu golongan kuman

coliform negatif. E coli merupakan penyebab tersering menimbulkan sepsis.

Kelainan urologi yang sering menimbulkan urosepsis adalah batu saluran kemih,

hyperplasia prostat, dan keganasan saluran kemih yang menyebabkan

hidronefrosis dan bahkan pionefrosis.2

D. PATOFISIOLOGI

Patogenesis dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya

endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri kedalam

sirkulasi darah. Dengan adanya endotoksin tersebut memacu terjadinya rangkaian

septic cascade. Keadaan ini menimbulkan sindroma respon inflamasi sistemik

atau systemic inflammation response syndrome. Dikatakan SIRS jika terdapat

paling sedikit dua dari beberapa kriteria berikut:3,4

1. Suhu tubuh > 380C atau <360C

2. Denyut nadi > 90

3. Frekuensi nafas >20 atau PaCO2 <32

4. Leukosit darah >12000 atau <4000/dL atau >10% bentuk leukosit muda

Dikatakan sepsis jika didapatkan SIRS dengan tanda infeksi dan sepsis berat

jika disertai dengan hipotensi (sistole <90mmHg), atau terdapat disfungsi organ,

atau hipoperfusi (terdapat salah satu kondisi berikut, yaitu hipoksemia,

peningkatan asam laktat, atau oliguria). Derajat sepsis paling berat adalah syok

septic yaitu sepsis yang disertai dengan hipotensi dan hipoperfusi.

Adapun yang berperan dalam ISK adalah12

Mekanisme Pertahanan Host

Saluran kemih yang normal umumnya resisten terhadap invasi oleh bakteri danefisien

dengan cepat menghilangkan mikroorganisme yang mencapai kandung kemih.Urin

dalam keadaan normal mampu menghambat dan membunuh mikroorganisme.Faktor-

faktor yang dianggap bertanggung jawab termasuk pH rendah, ekstrem diosmolalitas,

konsentrasi urea tinggi, dan tingginya konsentrasi asam organik.Pertumbuhan bakteri

pada laki-laki terhambat oleh sekresi pada prostat. Adanyabakteri di dalam kandung

kemih merangsang berkemih, dengan diuresis meningkatdan efisien pengosongan

kandung kemih. Faktor-faktor ini sangat penting dalammencegah inisiasi dan

penjegahan infeksi kandung kemih. Pasien yang tidak mampu untuk membuang urin

sepenuhnya berada pada risiko lebih besar untuk mengalamiinfeksi. Selain itu, pasien

dengan jumlah urin sisa lebih sedikit dalam kandung kemihmereka menanggapi

dengan kurang menyenangkan dibandingkan dengan pasienyang dapat

mengosongkan kandung kemih mereka sepenuhnya .Salah satu faktorvirulensi penting

dari bakteri adalah kemampuan mereka untuk masuk ke sel epitelkemih, sehingga

Kolonisasi kemih saluran, infeksi kandung kemih, dan faktorpyelonephritis(Dipiro,

2005).Faktor lain yang mungkin mencegah masuknya bakteri adalah

imunoglobulin(Ig) G dan A. Peran Igs dalam mencegah infeksi kandung kemih kurang

jelas. Setelahbakteri benar-benar memiliki menginvasi mukosa kandung kemih,

peradangan respondirangsang dengan mobilisasi polymorphonuclear leukosit (PMNs)

dan fagositosisyang dihasilkan. PMNs adalah terutama bertanggung jawab untuk

membatasi invasi jaringan dan mengendalikan penyebaran infeksi pada

kandung kemih dan ginjal.Faktor-faktor yang mungkin memainkan peran dalam

pencegahan UTI adalahkehadiran Lactobacillus dalam vagina flora dan estrogen. Pada

wanita premenopause, estrogen mendukung pertumbuhan laktobasilus, yang

menghasilkan asam laktatuntuk membantu mempertahankan pH vagina yang rendah,

sehingga mencegahkolonisasi E. Coli di vagina. Yang dapat di gunakan Spermisida,

β-laktamantimikroba digunakan, estrogen tingkat rendah. 12

Faktor Virulensi Bakteri

Organisme patogen memiliki perbedaan derajat patogenisitas (virulensi), yangberperan

dalam pengembangan dan beratnya infeksi. Bakteri yang masuk epitelsaluran kemih

terkaitdengan kolonisasi dan infeksi. Mekanisme adhesi bakteri gram negatif, terutama

E.coli, berkaitan dengan bakteri fimbriae ini fimbriae adalah komponen glikolipid

padasel epitel spesifik. Jenis yang paling umum dari fimbriae adalah tipe 1, yang

mengikatresidu mannose dalam glikoprotein. Glikosaminoglikan dan Tamm- protein

Horsfallkaya residu mannose yang berisi tipe 1 fimbriae. Selain itu sekretori IgA

antibodi mengandung reseptor untuk tipe 1 fimbriae, yang memudahkan fagositosis,

tetapimereka bukan reseptor untuk fimbriae P. faktor virulensi lainnya adalah

produksihemolisin dan aerobactin. hemolisin adalah protein yang diproduksi oleh

bakterisitotoksik menyebabkan lisis berbagai sel, termasuk eritrosit, dan monosit. E.

colidan bakteri gram negatif lainnya membutuhkan besi untuk metabolisme

aerobik.Aerobactin memfasilitasi mengikat dan menyerap zat besi oleh E. coli, namun,

maknadari patogenesis UTI masih belum diketahui.12

E. DIAGNOSIS10

Untuk menegakkan diagnosis suatu urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri

yang beredar didalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam

urin (kutur urin). Secara umum dikatakan urosepsis merupakan komplikasi dari

beberapa situasi antara lain:

1. tindakan instrumentasi pada traktus genitourinaria

2. abses renal

3. pielonefritis akut

4. Infeksi akibat obstruksi saluran kemih atau pasien dengan gangguan

kekebalan imunitas

5. bakteriuri akibat pemasangan kateter pada obstruksi dan pasien dengan

gangguan kekebalan imunitas.

Selain itu, dilakukan pemeriksaan untuk mencari sumber infeksi dan akibat dari

kelainan yang ditimbulkan pada beberapa organ. Segera dilakukan pemeriksaan

yang meliputi laboratorium, dan pencitraan.

F. PENATALAKSANAAN 10

Penanganan urosepsis harus dilakukan secara komprehensif dan ditujukan

terhadap:

Penanganan infeksi yang meliputi eradikasi kuman penyebab infeksi serta

menghilangkan sumber infeksi

Akibat dari infeksi yaitu SIRS, syok septic atau disfungsi multiorgan

Toksin atau mediator yang dikeluarkan oleh bakteri

Tindakan umum

– Tegakkan diagnosis : gejala dan tanda serta laboratorium

penunjang. Singkirkan penyebab lain seperti hipovolemia, perdarahan,

gangguan jantung, anafilaktik dll.

– Terapi antibiotika adekuat sesuai kultur darah dan urin serta fungsi

ginjal

– Pemberian cairan intravena & agen vasoaktif (dopamin dan

dobutamin)

– Pasang alat monitoring cairan : CVP atau Swan Ganz kateter,

kateter urin

– Suplementasi O2 dengan atau tanpa ventilator

Tindakan khusus urologi :

– Drainase semua obstruksi

– Pengangkatan benda asing seperti kateter atau batu.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Johnson. CC, MD. Definitions, Classification and Clinical Presentation of

Urinary Tract Infections. Med. Clin of North Am 1991; 75:2. 241-52.

2. Smyth EG, O'Connell N, Complicated urinary tract infection. Drugs &

Therapy Perspectives 1998; 11(1): 63-6.)

3. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N

Engl J Med 2003;348(2):138-50.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519925

4. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract infections in the critically

ill patient with a urinary catheter. Am J Surg 1999;177(4):287-90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10326844

5. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in

the United States from 1979through 2000. N Engl J Med

2003;348(16):1546-54.

6. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group.

EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe

sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004;30(4):580-

8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14997295.

7. Mangatas AM, Ketut suwitra, 2004 . Diagnosis Dan Penatalaksanaan Infeksi

Saluran Kemih Terkomplikasi , available at

http://www.dexamedica.com/test/htdoes/dexamedica/article_files/isk.pdf  

8. Price, S. Anderson. Lorraine McCathy Wilson. 1994. Patofisiologis Konsep

KlinisProses-Proses Penyakit  , edisi ke empat, diterjemahkan oleh Peter

Anigrah.Jakarta: EGC

9. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. General

guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment

of urinary tract infection. Clin Inf Dis 1992 (15) : S216-27.

10. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B

(ed). European Association of Urology : Guidelines on Urinary and Male

Genital Tract Infections. 2001.

11. Concencus Conference Criteria Defining Sepsis dalam Lazaron V dan

Barke RS. Urol Clin of N Am, 1999, 26, hal 688

12. Dipiro, Joseph T (editor), 2005 Pharmacotherapy: A Pathophisiology approach,

3 rd   Edition , McGraw Hill, New York

13. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein

RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines

for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus

Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of

Critical Care Medicine. Chest 1992;101(6):1644-55.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1303622