AIRWAY MANAGEMENT ( TATALAKSANA JALAN NAPAS)Anatomi LaringTerdapat 2 pembukaan jalan napas pada manusia yaitu hidung dan mulut. Hidung akan menuju nasofaring dan mulut menuju orofaring. Nasofaring dan orofaring dipisahkan secara anterior oleh palatum dan bergabung secara posterior di faring. Faring berbentuk U dan menghubungkan dasar tengkorak kepada cartilago krikoid di pembukaan esofagus. Posisi epiglotis terletak pada dasar lidah dengan fungsinya memisahkan orofaring dari laringofaring (hipofaring). Laring terdiri atas 9 cartilago yaitu cartilago yang berjumlah tunggal dan cartilago yang berjumlah sepasang. Cartilago yang tunggal yaitu thyroid, cricoid, epiglottic dan yang berpasangan yaitu arytenoid, corniculate, and cuneiform.2

Gambar 1 : Anatomi jalan nafas2

Persarafan terdiri atas N. Trigeminus (V), N. Fasialis (VII), N. Glossofaringeus (IX) dan N. Vagus (X). N. Trigeminus (V) mensarafi mukosa hidung, palatum, daerah maksila, lidah dan daerah mandibula. NVII mensarafi palatum sedangkan NIX mensarafi lidah, faring, palatum molle dan tonsil. NX mensarafi daerah sekitar epiglottis dan pita suara.3Obstruksi Jalan Napas Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anestesi dengan posisi terlentang, hilangnya otot genioglossus sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan akan menyebabkan obstuktif jalan napas baik secara total atau parsial. Obstruksi dapat juga di sebabkan karena spasme laring pada saat anesthesia ringan dan mendapat rangsangan nyeri. Ada beberapa tanda yang dapat diperhatikan yaitu stidor seperti mendengkur, napas cuping hidung, retraksi trakea, retraksi torak dan tidak terasa adanya udara ekspirasi.3Alat-alat yang diperlukan1.Oral dan nasal airwayHilangnya tonus otot pada saluran nafas atas pada pasien yang telah mendapat obat anestesi menyebabkan lidah jatuh ke belakang dan menutup jalan nafas. Jadi, untuk membebaskan jalan nafas, cara yang boleh dilakukan adalah dengan melakukan head repositioning atau jaw thrust. Untuk memastikan bahwa jalan nafas tetap lancar, alat penghubung boleh dimasukkan ke dalam hidung mahupun mulut. Namun pada pasien dengan anestesi ringan atau sadar, laryngospasm boleh terjadi jika refleks laringeal masih intak. Oral pharyngeal airway boleh dimasukkan dengan menghambat refleks jalan nafas atau menggunakan tongue blade. Biasanya ukuran yang digunakan pada dewasa adalah Guedel no 3 (80mm) untuk kecil, Guedel no 4 (90mm) untuk sedang dan Guedel no 5 (100mm) untuk ukuran besar.2Panjang nasal airway boleh diukur dari hidung hingga ke meatus telinga dan biasanya akan melebihi panjanganya oral airway sebanyak 2-4 cm. Nasal airway tidak dianjurkan pada pasien yang mempunyai adenoid yang jelas dan anticoagulated pasien serta tidak boleh digunakan pada pasien dengan fraktur dasar tengkorak (base skull fracture) .2

Gambar 2. A. Oropharyngeal airway. B. Nasopharyngeal airway.2

2. Face maskTujuan penggunaan transparent mask supaya dapat mengobservasi gas/udara yang diberikan dan mual atau muntah secara cepat. Ventilasi yang efektif memerlukan gas tight mask yang cocok dan airway yang cukup. Untuk itu, cara yang benar diperlukan untuk menggunakan face mask. Ada dua cara memegang face mask. Pertama, face mask akan dipegang menggunakan tangan kiri dengan ibu jari dan jari pertama menekan ke arah muka sedangkan jari tengah dan jari keempat memegang mandibel untuk mempermudah ekstensi atlantooccipital joint. Jari yang kelima berada berada di bawah sudut rahang di mana ia digunakan untuk membantu pasien berada tetap dalam posisi jaw thrust. Tangan kanan digunakan untuk memompa breathing bag. 2Kedua, jika berlaku situasi yang sulit, kedua tangan diperlukan untuk memastikan pasien sentiasa berada dalam posisi jaw thrust dan memastikan bahwa face mask di posisi yang benar. Asistent diperlukan untuk memompa breathing bag. Dalam kasus rumit ini, ibu jari tangan kanan dan kiri akan memegang face mask dengan ujung jari memposisikan rahang ke depan. Obstruksi pada waktu ekspirasi kemungkinan disebabkan oleh tekanan downward yang berlebihan atau ball-valve effect akibat jaw thrust. Batas positive pressure ventilation yang diberikan biasanya sampai dengan 20cm H2O untuk menghindar perut kembung.2

BA

Gambar 3. A. One hand teknik. B. Teknik dua tangan dilakukan apabila pembebasan jalan napas menjadi rumit.2

3.Laryngeal Mask Laryngeal Mask airway biasanya digunakan untuk pembebasan jalan nafas yang sulit dan membantu ventilasi selama fiberoptic bronchoscopy dilakukan.LMA di insersi secara blind ke dalam faring dan membentuk suatu sekat bertekanan rendah sekeliling pintu masuk laring. Jika LMA dimasukkan dengan tepat maka tip LMAberada diatas sfingter esofagus, cuff samping berada di fossa pyriformis, dan cuff bagian atas berlawanan dengan dasar lidah. Dengan posisi seperti ini akan menyebabkan ventilasi yang efektif dengan inflasi yang minimal dari lambung.LMA melindungi laring dari sekresi faring tetapi tidak melindungi regurgitasi dari lambung. 2LMA haruslah tetap berada di posisi yang sama sehingga pasien mendapatkan kembali refleks airway. Berikut merupakan prosedur LMA dengan benar. Prosedur penggunaan LMA boleh dilakukan dengan menggunakan anestesia topikal atau anesti blok bilateral superior laryngeal nerve jika pasien dalam keadaan sadar.2

Langkah-langkah memasukkan sungkup laring 2

Sungkup Laring LMA Langkah 2

Langkah 5 Langkah 6Kontraindikasi penggunaan LMA yaitu patologi faringeal seperti abses, obstruksi faring, lambung penuh (hamil dan hiatal hernia), pulmonary compliance yang rendah. 24.Endotracheal tube (ETT) dan laryngoscopeEndotrakeal tubeLaringoskopi

Teknik IntubasiPersiapkan alat-alat seperti laryngoskop dengan ukuran bilah untuk dewasa nomor 3 dan 4, endotracheal tube dengan ukuran yang sesuai yaitu dengan 3 ukuran (1 ukuran yang akan dipakai, 1 ukuran yang lebih kecil dan 1 ukuran yang lebih besar, stylet, oropharyngeal airway dengan ukuran yang kebih sesuai, suction, stetoskop dan pita perekat. Langkah pertama adalah cek identitas pasien. Setelah pasien mengalami henti napas, lakukan direct laryngoscope. Bila terlihat pita suara, endotrakeal tube dapat dimaskkan dengan bantuan stylet. Setelah itu, stylet dicabut dari ETT, laryngoskop dapat ditarik keluar dan dilakukan pengembangan balon ETT. Hubungkan ETT dengan alat ventilasi dan lakukan pemberian ventilasi. Lakukan auskultasi pada 5 tempat yaitu kedua apex paru, kedua sisi aksilar dan di daerah lambung. Bila terdengar suara napas yang sama antara paru kiri dan paru kanan maka ETT dapat difiksasi dengan pita perekat. Catat mengenai ukuran kedalaman ETT dan bersihkan kembali bilah setelah dipakai.4

Laringoskopi dan IntubasiLaring berfungsi mencegah benda asing masuk ke paru sedangkan laringoskop ialah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung. Ada beberapa macam laringoskop seperti macintosh ( bilah lurus), bilah lengkung (Miller) dan

Jenis bilah laringoskopKesulitan memasukkan pipa trakea biasanya berhubungan dengan variasi anatomi. Skor Mallampati membagi tampakan faring saat mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan menjadi empat gradasi.3Gradasi 1: terlihat seluruh tonsilGradasi 2: terlihat setengah dari bagian atas tonsil (palatum molle dan uvula)Gradasi 3: terlihat soft palate dan hard palate. (palatum molle sahaja)Gradasi 4: terlihat hard palate

Skor mallampati. Skor 3 dan 4 akan menyulitkan intubasi trakea1EkstubasiEkstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar jika intubasi kembali akan menimbukan kesulitan dan adanya resiko aspirasi setelah operasi. Pada umumnya, ekstubasi dikerjakan pada anestesia sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadinya spasme laring.3

Airway managementC. Philip Larson JR., MD, CM telah menyarankan langkah yang lebih selamat dan efekrif berbanding dengan algorithm. Langkah tersebut terdiri atas susunan A,B,C,D2Plan A:Gunakan standar direk laringoskop. Percobaan memasukkan laringoskop hanya boleh dilakukan sebanyak dua kali. Percobaan yang ke dua boleh diganti dengan bilah laringoskop yang lain. Tiap percobaan akan meningkatkan resiko perdarahan oral, sekresi berlebihan dan anestesia tidak adekuat.Plan B:Gunakan direk laringoskop dan masukkan Cook (Frova) intubating catheter ke pembukaan glottic.Plan C:Penggunaan LMA dan fiberoptic bronchoscope.Plan C digunakan apabila Plan B gagal atau penggunaan ETT dilakukan jika intubasi fiberoptic gagal dilakukan selama pasien sadar.Plan D:Dilakukan dengan 2 pilihan yaitu pilihan pertama operasi dibatalkan, anestesi diberhentikan, pasien dibangunkan. Operasi diundur ke waktu yang lain dengan melakukan intubasi fiberoptic. Pilihan kedua adalah dokter bedah melakukan tracheostomy.

Komplikasi laringoskop dan intubasiKomplikasi yang didapatkan dari penggunaan laringoskop dan teknik intubasi dalah seperti hipoksia, hiperkarbia, trauma gigi dan jalan nafas, malposisi tube dan repons fisiologi terhadap alat-alat pembebasan jalan nafas. Komplikasi ini boleh terjadi selama intubasi atau ekstubasi.

Komplikasi laringoskop dan intubasi

KESIMPULAN

1.LMA akan melindungi sebagian jalan nafas di laring dari sekresi faring (tetapi bukan regurgitasi lambung) dan LMA harus tetap berada dalam posisi sehingga pasien mendapatkan jalan nafas secara spontan.2.Setelah ETT dimasukkan, balon dikembangkan supaya menghasilkan ventilasi dengan tekanan positif (positive pressure ventilation). Tujuannya adalah untuk meminimalkan tekanan terhadap mukosa trakea.3.Setelah intubasi, pastikan bahwa posisi ETT tidak berada di atas cricoid cartilage karena jika ETT berada dalam posisi intralaring dalam waktu yang lama akan menyebabkan suara serak dan akan meningkatkan accidental extubation.4.Petunjuk untuk menentukan bahwa intubasi trakea telah dilakukan adalah bunyi nafas yang unilateral , hipoksia denga pulse oksimetri, palpasi balon ETT tidak teraba di sternal notch dan menurunnya breathing bag compliance.5.. Tekanan negatif intrathoracic yang dihasilkan oleh pasien yang mengalami laryngospasm akan menyebabkan edema di paru-paru.

CLINICAL SCIENCE SESSIONAIRWAY MANAGEMENT

Oleh :Adhita Rachman1301 1211 0678Farah Wahidah binti Sazali1301 1211 3551

Preceptor :Suwarman, dr., SpAnKIC, M.Kes

BAGIAN ANESTESIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKINBANDUNG2013

DAFTAR PUSTAKA

1.Family Practice Notebook. Mallampati Score. 2013; Available from: http://www.fpnotebook.com/ent/exam/MlmptScr.htm.2.G. Edward Morgan J, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. Clinical Anesthesiology 4th edition. United States of America: McGraw Hill Companies; 2006.3.Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001.4.Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif. Logbook Program Studi Profesi Dokter: Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran; 2012.