BAB 1

PENDAHULUAN

Ulkus peptikum masih merupakan masalah kesehatan yang penting. Ulkus peptikum

insidennya cukup tinggi di Amerika Serikat, dengan 4 juta penduduk terdiagnosis

setiap tahunnya. Sekitar 20-30 % dari prevalensi ulkus ini terjadi akibat pemakaian

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) terutama yang nonselektif. OAINS

digunakan secara kronis pada penyakit-penyakit yang didasara inflamasi kronis

seperti osteoathritis. Pemakaian kronis ini semakin meningkatkan risiko terjadi ulkus

peptikum. Pada lambung normal, terdapat dua mekanisme yang bekerja dan

mempengaruhi kondisi lambung, yaitu faktor pertahanan (defense) lambung dan

faktor perusak (aggressive) lambung. Kedua faktor ini, pada lambung sehat, bekerja

secara seimbang, sehingga lambung tidak mengalami kerusakan/luka. Faktor perusak

lambung meliputi (1) faktor perusak endogen/ berasal dari dalam lambung sendiri

antara lain HCL, pepsin dan garam empedu; (2) faktor perusak eksogen, misalnya

(obat-obatan, alkohol dan bakteri). Faktor pertahanan lambung tersedia untuk

melawan atau mengimbangi kerja dari faktor tersebut diatas. Faktor/ sistem

pertahanan pada lambung, meliputi lapisan (1) pre-epitel; (2) epitel; (3) post epitel.

Apabila terjadi ketidakseimbangan antara kedua faktor di atas, baik faktor pertahanan

yang melemah ataupun faktor perusak yang semakin kuat, dapat mengakibatkan

kerusakan pada sel-sel lambung, yang pada akhirnya akan membentuk ulkus

1

lambung/ peptikum. Pemberian paparan eksogen yang berlebihan seperti

kortikosteroid, OAINS dan kafein dapat memicu terjadinya ulkus lambung. Lambung

memiliki mekanisme penyembuhan ulkus sendiri. Mekanisme ini merupakan suatu

proses kompleks yang melibatkan migrasi sel, proliferasi, reepitelisasi, angiogenesis

dan deposisi matriks yang selanjutnya akanmembentuk jaringan parut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1        Definisi

Menurut Chris Brooker ulkus peptikum adalah ulkus mukosa GI (Gastrointestinal)

yang disebabkan oleh gangguan keseimbangan normal akibat pengaruh korosif cairan

lambung dan protekstif mucus lambung. Sedangkan menurut Brunner dan Studarth,

ulkus peptikum adalah eskavasi (area berlubang) yang terbentuk dalam dinding

mukosa lambung, pylorus, duodenum, atau esophagus. Nama lain dari salah satu

gangguan gastrointestinal adalah ulkus lambung, duodenal atau esophageal yang

tergantung pada lokasi yang terkena. Dan terakhir menurut Price dan Wilson ulkus

peptikum adalah terputusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di

bawah epitel. Kerusakan mukosa lambung yang tidak meluas sampai epitel disebut

erosi, walaupun sering juga disebut ulkus.

2

2.2 Patofisiologi

Ulkus peptikum maupun ulkus duodenum terjadi akibat adanya ketidakseimbangan

antara faktor-faktor agresif (asam klorida/asam lambung dan pepsin) dengan faktor

pertahanan mukosa.

Asam lambung dan Pepsin

Sekresi asam lambung dan pepsin akan berpotensi merusak dinding mukosa. Asam

lambung (HCl) disekresikan oleh sel-sel parietal yang mengandung resptor histamin,

gastrin dan asetilkolin. Asam lambung sebagaimana halnya HP dan AINS merupakan

faktor resiko yang independen yang merusak dinding mukosa. Peningkatan sekresi

asam lambung pada pasien dengan ulkus duodenum akan memicu terjadinya infeksi

HP. Pasien dengan ZES umumnya akan mengalami hipersekresi asam lambung

akibat produksi gastrin dari tumor. Sedangkan pasien dengan ulkus gastrik umumnya

akan mensekresi asam lambung dalam kadar normal atau dibawah normal

(hipokloridria). 

Sekresi asam dinyatakan dalam berbagai istilah diantaranya:

1.     Output asam basal/ basal acid output (BAO) yaitu jumlah asam yang

dikeluarkan dalam kondisi basal atau puasa. 

2. Maximal acid output (MAO) yaitu jumlah maksimum asam lambung yang

disekresikan setelah adanya stimulasi, atau sebagai respon adanya makanan.

Sekresi asam basal, maksimal dan akibat adanya stimulasi makanan bervariasi pada

tiap-tiap individu tergantung pada waktu, kondisi psikologis seseorang, usia, jenis

3

kelamin, dan status kesehatannya. BAO mengikuti ritme circadian, dimana sekresi

asam lambung tertinggi terjadi pada malam hari dan terendah pada pagi hari.

Peningkatan rasio BAO:MAO menunjukan adanya hipersekresi basal seperti yang

terjadi pada pasien ZES. 

Pepsinogen merupakan prekursor pepsin yang disekresikan oleh sel chief yang berada

pada fundus lambung.  Pepsin dapat diaktifkan oleh kondisi PH yang asam (PH

optimalnya 1,8-3,5). Inaktivasi reversibel terjadi pada PH 4 dan irreversibel pada PH

7. Pepsin memainkan peranana penting dalam aktivitas proteolitik yang

mengakibatkan terjadinya ulkus.

Pertahanan dan Perbaikan Mukosa

Mekanisme pertahanan dan perbaikan mukosa melindungi mukosa gastroduodenum

dari pengaruh bahan eksogen maupun endogen. Mekanisme pertahanan mukosa

meliputi: sekresi lendir dan bikarbonat, pertahanan sel epitel intrinsik, dan aliran

darah mukosa. Kekentalan dan PH netral dari barier lendir-bikarbonat melindungi isi

perut dari pengaruh asam dalam lumen perut. Perbaikan mukosa setelah cedera/luka

berhubungan dengan restitusi, pertumbuhan, dan regenerasi sel epitel. 

Pemeliharaan mukosa dimediasi oleh pembentukan prostaglandin, hal ini sering

disebut dengan istilah sitoproteksi. Hiperemia lambung dan peningkatan sekresi

prostaglandin menunjukan adanya sitoproteksi adaptif, suatu bentuk adaptasi jangka

pendek sel mukosa terhadap iritasi lokal yang terjadi. Perubahan dalam pertahanan

mukosa yang disebabkan oleh HP atau AINS merupakan kofaktor penting

terbentuknya ulkus peptikum.

4

Infeksi beberapa bakteri yang didukung dengan faktor resiko intern pasien dapat

menyebabkan luka mukosa gastroduodenum, melalui mekanisme:

1. Perusakan mukosa secara langsung. Perusakan mukosa secara langsung ini

dihasilkan oleh faktor-faktor virulensinya (vacuolating cytotoxine,

cytotoxine yang berhubungan dengan gen protein, faktor penghambat

pertumbuhan), mengelaborasi enzim bakteri (lipase, protease, dan urease),

serta adherence. Sekitar 50% strain HP menghasilkan protein toksin (Vac A)

yang bertanggung jawab pada pembentukan sel vakuola. Strain dengan sitokin

terkait gen protein (cagA) berhubungan dengan ulkus duodenum, gastritis

atropik, dan kanker lambung. Lipase dan protease menurunkan kadar lendir

lambung, amonia menghasilkan urease yang dapat bersifat toksik pada sel

epitelial lambung. Adherence bakteri meningkatkan penyerapan racun ke

dalam sel epitel lambung.

2. Alterasi respon imun/inflamasi pada inang. Infeksi HP merubah respon

inflamasi dan merusak sel-sel epitel inang secara langsung melalui mediasi

sel-sel imun, atau secara tidak langsung melalui aktivasi netrofil atau

makrofag.

3. Hipergastrinemia yang menyebabkan sekresi asam lambung

4. HP juga meningkatkan konversi karsinogenik sel-sel epitel lambung

AINS dapat menyebabkan terjadinya kerusakan mukosa lambung melalui dua

mekanisme:

5

1. Iritasi langsung topikal pada epitelium lambung

2. Penghambatan sintesa prostaglandin endogen.

Pada hampir semua ulkus peptikum yang disebabkan penggunaan AINS, ulkus

umumnya diawali dengan iritasi lokal pada mukosa lambung akibat sifat asam dari

AINS. Namun, inhibisi sintesa prostaglandin endogenlah yang lebih berperan pada

kondisi terjadinya ulkus peptikum. Dimana AINS berperan menghambat proses

konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin.

2.3 Gejala Klinik

Gejala yang dialami pada penderita ulkus peptikum bervariasi tergantung pada

tingkat keparahan nyeri abdominal dan ada tidaknya komplikasi yang menyertainya.

Namun secara umum, ulkus peptikum akan ditandai dengan adanya :

1. Nyeri abdomen yang sering terasa seperti rasa terbakar, kembung, perasaan

perut penuh

2. Nyeri nokturnal atau rasa nyeri pada malam hari umumnya antara pukul 12

malam hingga 3 pagi

3. Tingkat keparahan nyeri akibat ulkus bervariasi pada beberapa pasien, dan

mungkin bersifat musiman terutama pada penderita yang tinggal dinegara

empat musim. Episode nyeri dapat berlangsung dalam beberapa minggu yang

diikuti dengan periode bebas nyeri dalam kurun waktu mingguan hingga

tahunan.

4. Adanya perubahan karakter nyeri dapat menunjukan adanya komplikasi

6

5. Mulas, bersendawa, dan kembung yang sering disertai rasa nyeri

6. Mual, muntah dan anoreksia lebih sering terjadi pada pasien ulkus lambung

dibanding ulkus duodenum

2.4 Diagnosis Penunjang

a. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik

atau distensi abdominal.

b. Bising usus mungkin tidak ada.

c. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan

adanya ulkus, namun endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan.

d. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi,

ulkus dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan

biopsy didapatkan.Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi

yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasinya.

e. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif

terhadap darah samar.

f. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam

mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah

lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan

atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan

adanya ulkus.

7

g. Adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui

kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes

serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.

2.5 Tatalaksana Ulkus Peptikum                 

1. Penekan Sekresi Asam

a. H2 Reseptor Antagonis (H2RA)

Contoh obat golongan ini meliputi simetidin, famotidin, nizatidin dan

ranitidin. Efek samping dan interaksi obat biasanya jarang terjadi. Untuk

simetidin mempunyai efek antiandrogen yang dapat menyebabkan

ginekomastia dan impotensi serta paling banyak berinteraksi dengan obat lain.

b. Pompa Proron Inhibitor (PPIs)

Contoh obat golongan ini meliputi omeprazole, pantoprazol, lanzoprazol,

esomeprazol dan rabeprazol. Efek samping dan interaksi obat jarang terjadi

dan dapat diabaikan. Semua PPIs berikatan dengan enzim sitokrom

P450 sehingga potensial berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh

sub tipe sitokrom, yaitu CYP2C19dan dapat menurunkan metabolisme dari

siazepam, fenitoin, heparin dan tolbutamid.

2. Antasid

Antasid merupakan suatu antiasam yang mengandung Alumunium hidroksida,

Magnesium hidroksida dan beberapa mengandung dimetilpolisiloksan/simetikon.

8

Efek samping dari Mg sering menyebabkan konstipasi. Pada orang yang

mengalammi gagal ginjal pemakaian antasida dengan Mg ini harus dihindari.

3. Sukralfat

Efek sampingnya jarang terjadi, yang paling sering terjadi adlaah konstipaasi,

mulut kering, mual serta dapat menurunkan bioavailabilitas dari digoksin,

fenitoin, teofilin, ketokonazol, quinidin, quinolon dan warfarin.

4. Nisoprostol

Misoprostol dalah suatu  analog prostaglandin E1 yang bersifat antisekretori dan

sitoprotektif yang dapat mencegah ulcer karena penggunaan AINS. Efek

sampingnya adalah diare tergantung dosis yang diberikan dan akan sembuh

sendiri jika terapi tetap terus dilakukan. Obat golongan ini dikontraindikasikan

pada ibu hamil karena dapat merangsang kontraksi uterus.

5. Antimikroba

Antimikroba pada ulkus peptikum digunakan untuk eradikasi H. Pylori, yaitu

amoksilin, klaritromisin, metronidazol, dan tetrasiklin.

Pemilihan obat terapi yang biasanya digunakan pada penderita ulkus peptikum

1. PPIs dapat dipilih diantara alternatif berikut Omeprazole 20-40 mg/hari, atau

lanzoprazole 15-30 mg/hari, atau pantoprazole 40 mg/hari, atau esomeprazole

20-40 mg/hari.

2. Antagonis reseptor H2 (H2RAs) dapat berupa simetidin 4x300 mg/hari atau

2x400 mg/hari atau 800 mg/hari sebelum tidur, dosis maintenance 800 mg

9

sebelum tidur. AtauRanitidin 2x150 mg atau 1x300 mg sebelum tidur, dengan

dosis maintenance 150-300 mg sebelum tidur. Atau famotidin 2x20 mg atau

1x40 mg sebelum tidur, dengan dosis maintenance 20-40 mg sebelum tidur.

3. Sukralfat 4x1 mg atau 2x2 mg dengan dosis maintenance 2x1-2 mg/hari.

10