Ulkus PeptikumUlkus adalah suatu diskontinuitas atau perlukaan pada dinding saluran cerna yang menembus hingga melebihi muskularis mukosa dan mengenai submukosa dan struktur dibawahnya. Peptikum adalah istilah yang kurang tepat untuk digunakan. Istilah ini merujuk pada mekanisme terjadinya ulkus yang dulu diketahui diakibatkan karena otodigestive oleh pepsin, tapi belakangan diketahui zat-zat agresif lain (asam lambung, alkohol, obat NSAID dll) juga dapat berperan dalam kerusakan dinding lambung. Adapun ulkus menurut lokasinya umunya ditemukan pada dinding gaster (ulkus gaster) dan dinding duodenum (ulkus duodenum).EpidemiologiTersebar di seluruh dunia, dengan prevalensi tergantung pada sosial ekonomi, demografi. Sering dijumpai pada pria, dan usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade ke-6. Insiden dan kekambuhan menurun sejak ditemukan kuman H. pylori sebagai penyebab dan dilakukannya eradikasi. Di Britania Raya sekitar 6-20% penduduk menderita tukak pada usia 55 tahun. Autopsi biasanya dilakukan pada usia lanjut, dimana pemakaian obat OAINS meningkat, sehingga kejadian tukak gaster juga meningkat.

Etiologi Beberapa penyebab ulkus peptikum

1. OAINSAgresif (HCl + pepsin)Sel parietal : - genetic - MAO, BAO

3. Stress2. HPInflamasiDefensifTukak peptik4. ulcerogenik (obat 5 FU, Obat Osteoporosis, sigaret emosional, gempa bumi, perang, COPD, sirosis, GGK)

Pada dasarnya, penyebab ulkus adalah ketidakseimbangan antara faktor offense (agresif) yang bekerja merusak dinding saluran cerna dan faktor deffense yang bekerja melindungi dinding saluran cerna dari bahan-bahan iritan. Adapun faktor-faktor yang termasuk faktor offense dan deffense akan disebutkan pada tabel berikut:OffenseDeffense

Faktor eksogenLapisan pre-epitelial

Obat-obatan (NSAID, digitalis, aspirin dll)Mukus yang tahan/kedap air

Makanan yang merangsang/iritatifBikarbonay yang terperangkan dalam mucus (mempertahankan pH 6-7 pada lapisan mucus)

Alkohol Protein permukaan yang mempertahankan masuknya bahan-bahan tertentu.

Faktor endogenLapisan epitel

Asam lambungReisitensi epithelial: dikarenakan thight junction antar sel epitel dan membrane lipid bilayer

PepsinMekanisme proliferasi jaringan yang cepat

Asam empeduLapisan pasca-epitel

Mikrosirkulasi memastikan penyediaan energy adekuat

Leukosit yang adekuat untuk pertahanan terhadap infeksi ataupun inflamasi.

Meningkatmenurun

Patogenesis dan Patofisiologi Adapun mekanisme pathogenesis yang menyebabkan terjadinya ulcer terkait dengan pengaruhnya terhadap baik factor offense dan/atau actor defense. Adapun factor-faktor yang dapat mempengaruhi kedua factor ini antara lain adalah bakteri H. pylori dan NSAID. Keduanya merupakan penyebab tersering dari dyspepsia (baik karena ulkus maupun gastritis). Selain itu, factor lainnya seperti makanan yang merangsang (pedas, asam dan tinggi lemak), alcohol, stress/factor psikologis, dan obat lain (digitalis, aspirin) juga dapat menyebabkan ulkus.Ulkus terjadi karena otodigestive dari dinding gaster ataupun duodenum oleh asam lambung, pepsin dan asam empedu juga didukung oleh iritan eksogen seperti alcohol, NSAID, H.pylori dll.Pathogenesis Ulkus oleh H.pyloriWalaupun genome dari bakteri H. pylori ini sudah banyak disekuesterasikan, namun bagaimana mekanisme pastinya dalam menyebabkan ulcer, khususnya pada duodenum masih belum dipahami. Bakteri ini ditemukan hidup di lapisan mucous gel coat (antara lapisan mukosa dan gastric epithelium). H.pylori umumnya berbentuk S, akan tetapi dapat bertransformasi menjadi cocus yang kemudian bersifat dorman pada host. Pada awal masuknya, H.pylori ini akan terkumpul didalam antrum lambung, kemudian seiring dengan waktu akan bermigrasi naik ke bagian proksimal dari lambung.Beberapa factor yang mempengaruhi pathogenesis H.pylori di mukosa gastroduodenal: Membrane protein (Hop protein) Urease Vacuolating cytoxin Faktor produksi lain (Cag-PAI, Cag A, catalse, lipase, adhesion, platelet activation factor, Pic. B) Hal yang perlu diperhatikan juga terkait infeksi H.pylori ini, yaitu sifatnya yang motil dan kemampuannya memproduksi urease seperti sudah disebutkan sebelumnya. Jadi karena adanya urease ini, maka bakteri umumnya dapat bertahan pada kondisi lambung yang sangat asam. Bagan Pathogenesis Beberapa tipe H. pyloriMengkode sekresi tipe IVTranslokasi Cag A ke hostAktifasi rangkaian produksi selular (cell growth dan cytokine)Inflamasi

Adapun mekanisme H.pylori menyebabkan timbulnya gejala setelah terjadi infeksi disebabkan karena efek langsung dari bakteri itu sendiri dan efek inflamasi dari host. Bacterial factorHal ini terkait dengan produksi bakteri, antara lain: Sekresi sitokin, yaitu vacuolating cytoxin (vac A gen) yang berperan dalam memvakuolisasi sel epitel dinding saluran cerna. Enzim (urease, protease dan fosfolipase). Masing-masing enzim yang disekresikan bakteri ini memiliki peran yang berbeda. Urease bekerja memecah urea menjadi hasil akhir ammonia yang bersifat basa, karena kondisi basa inilah nantinya bakteri H.pylori akan tahan terhadap suasana asam pada lambung. Selain pengaruhnya dalam pertahanan terhadap asam, enzim urease ini juga dapat menghasilkan produk NH3 yang merupakan agen perusak sel epithel. Sedang enzim protease dan fosfolipase A2 bekerja menekan produksi mucus yang melemahkan pertahanan dinding saluran cerna dan memudahkan difusi balik asam lambung dan pepsin menuju sel epitel mukosa. Antrum predominant gastritis (APG) adalah senyawa yang bekerja merusak D cell penghasil somatostatin. Hal ini menyebabkan menurunnya produksi somatostatin. Somatostatin bekerja menghambat sekresi gastrin dan efeknya baik pada sel parietal maupun pada ECL. Menurunnya somatostatin akan menyebabkan peningkatan produksi gastrin dan efeknya dalam meningkatkan produksi asam lambung. Host factorFactor Host terkait dengan produksi agen inflamatorik yang meskipun merupakan mekanisme pertahanan tubuh terhadap agen asing, tetapi uga berperan dalam kerusakan jaringan. Adapun mediator inflamasi yang bekerja pada infeksi H. pylori antara lain adalah IL-8, TNF- dan IFN-. Mediator inflamasi ini akan menghambat fungsi D-cell dan meningkatkan kerja G cell yang pada akhirnya akan menyebabkan peningkatan sekresi asam lambung.

Pathogenesis ulkus oleh NSAIDNSAID menyebabkan ulkus melalui dua mekanisme penting, yaitu secara langsung menyebabkan kerusakan epitel dan secara tidak langsung menyebabkan hipersekresi asam lambung. NSAID bersama zat-zat agresif eksogen lain (alcohol, aspirin dan zat iritatif lainnya) menyebabkan kerusakan pada sawar epitel mucus. Lesi pada sawar mucus menyebabkan aliran balik asam lambung yang diikuti oleh pepsin dan asam empedu yang bersifat korosifakan mengikis dan mencerna dinding epitel dan sel-sel dibawahnya. Kerusakan dinding saluran cerna menyebabkan munculnya respon inflamasi yang akan menyebabkan peningkatan histamine dan selanjutnya berefek pada peningkatan sekresi asam lambung. Selain itu, difusi balik asam lambung menyebabkan kadar asam di lumen berkurang sehingga terjadi peningkatan sekresi gastrin untuk memicu peningkatan sekresi asam lambung. Hal ini dapat memperparah kerusakan mukosa dan dapat berkembang menjadi ulkus.Selain itu, efek tidak langsung NSAID adalah kerja sistemiknya dalam menghambat enzim COX1 (siklooksigenase 1) yang berperan dalam mensintesis prostaglandin. Hambatan kerja COX 1 akan menyebabkan menurunnya produksi PGE2 (prostaglandin E), PGI1 (prostasiklin) dan TXA2 (tromboksan A). Senyawa ini berfungsi dalam mempertahankan integritas mukosa GI. Selain itu, PG juga bekerja menghambat efek histamine pada sel ECL dan menyebabkan penurunan produksi asam lambung.

Pathogenesis ulkus oleh ischemic mukosaMukosa ischemic dapat disebabkan berbagai hal seperti menurunnnya aliran darah dan mikrosirkulasi GI tract disebabkan syok hipovolemik, atau statis aliran darah karena obstruksi vena (misalnya pada peradangan hepar yang menyebabkan obstruksi vena porta), alcohol yang menyebabkan menurunnya mikrosirkulasi dll. Keadaan ischemic ini akan menyebabkan meningkatnya permeabilitas mukosa didukung dengan efek zat-zat agressif, nantinya menyebabkan semakin mudahnya difusi balik asam dan pepsin yang merusak epitel.Pathogenesis ulkus oleh rangsang psikologisKeadaan stress, axiaty dan depresi dapat menyebabkan hiperaktifitas simpatis yang member rangsang ke nervus vagus, menyebabkan meningkatnya sekresi asam lambung.

Manifestasi KlinisSecara umum mengeluh dispepsia. Gambaran klinis utama, adalah nyeri epigastrium intermitten kronis yang secara khas akan mereda setelah makan atau menelan antasid. Nyeri biasanya timbul 2-3 jam setelah makan atau pada malam hari sewaktu lambung kosong. Rasa sakit timbul setelah makan, yang dirasakan di sebelah kiri garis tengah perut. Nyeri ulkus peptikum digambarkan sebagai nyeri teriris, terbakar, atau rasa tidak enak. Sekitar seperempat dari penderita ulkus mengalami perdarahan. Dapat terjadi muntah, dengan warna muntahan merah atau seperti kopi, anoreksia dan penurunan berat badan. Ulkus peptikum jarang bergejala sebagai nyeri perut bagian atas yang menetap; namun ciri khas ulkus peptikum adalah eksaserbasi dan remisi. Pola nyeri yang hilang setelah makan dapat saja tidak khas pada ulkus peptikum. Bahkan pada beberapa penderita ulkus peptikum, makanan dapat memperberat nyeri.

Diagnosis Anamnesis Menggali manifestasi klinis dari ulkus peptikum Mencari adanya riwayat ulkus dalam keluarga Menggali faktor predisposisi seperti pemakaian NSAID, perokok, dan alkohol. Terdapat riwayat penyakit kronik seperti COPD, sirosis hati Pemeriksaan Fisik tukak tanpa komplikasi (jarang menunjukkan kelainan fisik) : rasa sakit atau nyeri ulu hati, di kiri garis perut, terjadi penurunan berat badan goncangan perut atau succusion splashing dijumpai 4-5 jam setelah makan disertai muntah-muntah adanya retensi cairan lambung dari komplikasi tukak/gastric outlet obstruction atau stenosis pilorus takikardi, syok hipovolemik, tanda dari perdarahan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi dengan barium meal kontras ganda Gambaran radiologi: berupa crater/kawah dengan batas jelas disertai lipatan mukosa yang teratur keluar dari pinggiran tukak dan niche dan gambaran suatu proses keganasan lambung biasanya dijumpai suatu filling defect Untuk memastikan keganasan tukak gaster, dilakukan pemeriksaan histopatologi, sitologi brushing dengan biopsi melalui endoskopi Gambaran endoskopi suatu tukak jinak berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin, dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran tukak. Biopsi mukosa gaster harus didapatkan untuk pemeriksaan rapid urea test dan pemeriksaan histologi. Namun, spesimen untuk pemeriksaan histologi tidak diperlukan bila, tes ureanya positif. Pemeriksaan untuk H. pylori, dapat dilakukan dengan fecal antigen assay atau urea breath test.

TatalaksanaTujuan terapi adalah:1. menghilangkan keluhan/simptom2. menyembuhkan/memperbaiki kesembuhan tukak3. mencegah kekambuhan/rekurensi tukak4. mencegah komplikasi

Non medikamentosa1. Istirahat. Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di RS.2. Diet.Makanan lunak, karena makanan halus dapat merangsang pengeluaran asam lambung. Cabai, makanan merangsang, makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien, tetapi belum bisa dibuktikan keterkaitannya.3. Obat-obatanMenghindari NSAID. Bila diperlukan dosis NSAID diturunkan atau dikombinasikan dengan ARH2/PPI/misoprostrol.

Medikamentosa1. Koloid Bismuth.2. Sukralfat3. Prostaglandin4. ARH25. PPI

Tindakan operasi1. Elektip (tukak refrakter/gagal pengobatan)2. Darurat (komplikasi : perdarahan, perforasi, stenosis pilorik)3. Tukak gaster dengan sangkaan keganasan (corpus dan fundus, 70% keganasan).Tindakan operasi saat frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi medikamentosa dan endoskopi terapi. Tukak refrakter saat ini jarang dijumpai. Prosedur operasi yang dilakukan pada penyakit tukak gaster ditentukan adanya penyertaan tukak duodenum:1. tukak antrum dilakukan anterektomi dan Bilroth I anastomosis/gastroduodenostomi, bila disertai TD dilakuka vagotomi.2. tukak gaster dekat EG junction tindakan operasi dilakukan lebih radikal/sub total gastrektomi dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi. Bila keadaan pasien kurang baik lokasi tukak proksimal dilakukan prosedur Kelling Madlener termasuk anterektomi, biopsi tukak intra operatif dan vagotomi, rekurensi tukak 30%.Komplikasi operasi: Primer akibat perubahan anatomi gaster paska operasi Semakin radikal tindakan operasi semakin kurang kekambuhan tukak tapi semakin meningkat komplikasi paska operasi.

Prognosis & Komplikasi 1. Perdarahan. Merupakan komplikasi ulkus peptikum yang paling sering terjadi. Gejala yang berkaitan dengan perdarahan ulkus bergantung pada kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah yang ringan dan kronis dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Hasil pemeriksaan darah samar dari feses dapat memperlihatkan hasil yang positif (tes guaiac positif) atau feses mungkin kehitaman seperti ter (melena). Perdarahan masif dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah), menimbulkan syok, dan dapat memerlukan transfusi darah serta pembedahan darurat. Hilangnya nyeri sering menyertai perdarahan sebagai akibat efek bufer darah. Mortalitas berkisar hingga 10%, dan pasien yang berusia lebih dari 50 tahun memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi. Kelompok ini mewakili sekitar 20-25% kematian total akibat ulkus peptikum. 2. Perforasi/penetrasi. Ulkus biasanya terjadi didinding anterior lambung. Penyebab utama perforasikemungkinan disebabkan oleh berlebihannya sekresi asam dan seringkali terjadi akibat menelan obat NSAID, yang mengurangi jumlah ATP, menyebabkan rentan terhadapa stres oksidan. Perbaikan sel yang tertunda ini menyebabkan terjadinya perforasi. Perforasi ulkus peptikum biasanya ke lobus kiri hati, dapat menimbulkan fistula gastro kolik. Penetrasi adalah suatu bentuk perforasi yang tidak terbuka/tanpa pengeluaran isi lambung karena tertutup oleh omentum/organ perut disekitar. 3. Obstruksi/stenosis. Insidensi 1-2% dari pasien tukak. Keluhan pasien akibat obstruksi mekanik berupa cepat kenyang, muntah berisi makanan tak tercerna, mual, sakit perut setelah makan/post prandial, berat badan turun. Kejadian obstruksi bisa temporer akibat peradangan daerah peri pilorik timbul edem, spasme. Ini akan membaik bila peradangan sembuh. Obstruksi permanen dapat terjadi akibat fibrosis tukak yang mengakibatkan mekanisme pergerakan anteroduodenal terganggu.4. Intractability. Intractability merupakan istilah yang digunakan untuk pasien dengan tukak yang bahkan setelah diberi terapi PPI secara intensif. Gejala bisa muncul atau tidak. Kasus yang jarang ini dapat terjadi akibat kompliansi yang buruk dengan pengobatan yang direkomendasikan, penggunaan obat-obat ulserogenik atau penyakit lain, lain (ex, penyakit Crohn, iskemia, infeksi bakteri dengan pathogen lain, selain H. pylori, infeksi virus.