REFLEKSI KASUS

ULKUS DM

Disusun Guna Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik RSUD Salatiga

Disusun oleh:

Syahrul Qamar (20090310126)

Dokter pembimbing:

Dr. Puguh, Sp. B

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SALATIGA

2015

Pengalaman

Identitas pasien

Nama : Ny. N Pendidikan : SMP

Usia : 49 tahun Alamat : Tuntang Semarang

Pekerjaan : Wiraswasta

Keluhan utama

Luka pada jempol kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien adalah konsulan dari bagian penyakit dalam dengan ulkus DM. Pasien adalah

penderita DM sejak 3 tahun terakhir. Jarang mengontrolkan penyakitnya, dikontrol hanya bila

ada keluhan. Pasien mengalami luka pada kakinya sejak beberapa bulan terakhir, awalnya luka

kecil akibat tertusuk beling, sudah dirawat di mantri dan puskesmas tapi tidak sembuh-sembuh.

Luka dirasakan nyeri, susah jalan, pada kedua kaki terasa gringgingan. Pasien juga

mengeluhkan mual.

Riwayat merokok (-),

Pemeriksaan fisik

KU : CM baik TD : 150/90 mmHg Suhu : 36.5°C

Nadi : 85x/menit Napas : 20x/menit

Kepala, dada, thorax, dan ekstremitas dalam batas normal

Status lokalis

Inspeksi

Tampak ulkus dengan batas tegas, dengan ukurang sekitar 3x3 cm, dasar putih,

di jempol kaki. Keseluruhan kaki tampak keriput dan kering.

Palpasi

Nyeri (+) dan keluar eksudat dan darah saat ditekan.

Pemeriksaan penunjang

GDS saat masuk 450 mg/dl

GDS terakhir 220 mg/dl

Lain-lain dalam batas normal

Diagnosis

DM tipe II

Ulkus DM

Hipertensi grade II

Terapi

Infus RL 20 tpm

Injeksi ondansetron 3 x 4 mg

Metformin 3 x 500 mg

Glibenclamide 1 x 2.5 mg

Amlodipin 1 x 5 mg

Masalah yang dikaji

Bagaimana cara mencegah terjadinya ulkus DM? Bagaimana cara mengetahui apakah

penderita DM sudah mengalami gangguan pada pembuluh darah kakinya, sehingga dapat

diketahui seberapa besar kemungkinan akan terkena ulkus DM?

Pembahasan

Definisi

Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi diabetes mellitus yang berupa kematian

jaringan akibat kekurangan aliran darah. Biasanya dibagian ujung kaki.

Patogenesis

Sistem Saraf

Neuropati diabetikum melibatkan baik saraf perifer maupun sistem saraf pusat. Dahulu

perubahan neurologis ini dianggap sebagai efek sekunder karena perubahan vasa nervosum.

Sampai akhirnya Thomas dan Lascelles menemukan bahwa jarang sekali terjadi perubahan pada

sistem vaskuler lokal yang mendarahi saraf. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa neuropati

perifer pada pasien DM disebabkan karena abnormalitas metabolisme intrinsik sel Schwan yang

melibatkan lebih dari satu enzim. Nilai ambang proteksi kaki ditentukan oleh normal tidaknya

fungsi saraf sensoris kaki. Pada keadaan normal, rangsang nyeri yang diterima kaki cepat

mendapat respon dengan cara merubah posisi kaki untuk mencegah terjadinya kerusakan yang

lebih besar.

Pada penderita DM, adanya neuropati diabetikum akan menyebabkan seorang penderita

DM kurang atau tidak merasakan adanya trauma, baik mekanik, kemis, maupun termis, keadaan

ini memudahkan terjadinya lesi atau ulserasi yang kemudian masuknya mikroorganisme

menyebabkan infeksi terjadilah selulitis atau gangren. Perubahan yang terjadi yang mudah

ditunjukkan pada pemeriksaan rutin adalah penurunan sensasi (rasa raba, panas, dingin, nyeri),

nyeri radikuler, hilangnya refleks tendon, hilangnya rasa vibrasi dan posisi, anhidrosis,

pembentukan kalus pada daerah tekanan, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot, perubahan

tulang dan sendi.

Sistem Vaskuler

Iskemia merupakan penyebab berkembangnya gangren pada pasien DM. Dua kategori

kelainan vaskuler, yaitu:

1. Makroangiopati

Makroangiopati yang berupa oklusi pembuluh darah ukuran sedang maupun besar

menyebabkan iskemia dan gangren. Dengan adanya DM, proses aterosklerosis berlangsung

cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuluh darah multiple. Sembilan puluh persen

pasien mengalami tiga atau lebih oklusi pembuluh darah dengan oklusi yang segmental

serta lebih panjang dibanding non DM. Aterosklerosis biasanya proksimal namun sering

berhubungan dengan oklusi arteri distal bawah lutut, terutama arteri tibialis anterior dan

posterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis.

Faktor yang menerangkan terjadinya akselerasi aterogenesis meliputi kelainan

metabolisme lipoprotein, hipertensi, merokok, faktor genetik dan ras, serta meningkatnya

trombosit.

2. Mikroangiopati

Mikroangiopati berupa penebalan membrana basalis arteri kecil, arteriola, kapiler dan

venula. Kondisi ini merupakan akibat hiperglikemia menyebabkan reaksi enzimatik dan

nonenzimatik glukosa kedalam membrana basalis. Penebalan membrana basalis

menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah.

Sistem Imun

Status hiperglikemi dapat mengganggu berbagai fungsi netrofil dan monosit

(makrofag) meliputi proses kemotaksis, perlekatan (adherence), fagositosis dan proses-

bunuh mikroorganisme intraseluler (intracelluler killing). Semua proses ini terutama

penting untuk membatasi invasi bakteri piogenik dan bakteri lainnya. Empat tahapan

tersebut diawali dengan kemotaksis, kemudian fagositosis, dan mulailah proses intra seluler

untuk membunuh kuman tersebut oleh radikal bebas oksigen (RBO=O2) dan hidrogen

peroksida. Dalam keadaan normal kedua bahan dihasilkan dari glukosa melalui proses

hexose monophosphate shunt yang memerlukan NADPH (nicotinamide adenine

dinucleotide phosphate). Pada keadaan hiperglikemia, glukosa tersebut oleh aldose

reduktase (AR) diubah menjadi sorbitol, dan proses ini membutuhkan NADPH. Akibat dari

proses ini sel akan kekurangan NADPH untuk membentuk O2 dan H2O2 karena NADPH

digunakan dalam reaksi. Gangguan ini akan lebih parah apabila regulasi DM memburuk.

3. Proses Pembentukan Ulkus

Ulkus diabetikum merupakan suatu kaskade yang dicetuskan oleh adanya hiperglikemi.

Tak satupun faktor yang bisa berdiri sendiri menyebabkan terjadinya ulkus. Kondisi ini

merupakan akumulasi efek hiperglikemia dengan akibatnya terhadap saraf, vaskuler,

imunologis, protein jaringan, trauma serta mikroorganisma saling berinteraksi menimbulkan

ulserasi dan infeksi kaki.

Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu

masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus

berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin

dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah

kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya

trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus.

Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit

menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi

resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang

inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun

yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.

Klasifikasi

Pembagian kaki diabetikum menurut Wagner:

- Derajat 0: resiko tinggi, tak ada ulkus, pembentukan kalus.

- Derajat 1: ulkus superfisial terbatas pada kulit, klinis tidak ada infeksi.

- Derajat 2: ulkus dalam, sering dengan selulitis, tidak ada abses atau infeksi tulang.

- Derajat 3: ulkus dalam yang melibatkan tulang atau pembentukan abses.

- Derajat 4: gangren lokal (ibu jari atau tumit).

- Derajat 5: gangren seluruh kaki.

Gambar 1. Perkembangan ulkus. A) Pembentukan plak keratin keras sebagai kalus. B) Kerusakan jaringan jauh di dalam kalus. C) Ruptur permukaan kavitas, terbentuk ulkus. D) Blokade ulkus oleh keratin, bakteri terperangkapi, nfeksi berkembang.

Diagnosis

Anamnesis

Informasi penting adalah pasien telah mengidap DM sejak lama. Gejala-gejala neuropati

diabetik yang sering ditemukan adalah kesemutan, rasa panas di telapak kaki, kram, badan sakit

semua terutama malam hari. Gejala neuropati menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri

pada kaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri

sehingga mengakibatkan luka pada kaki.

Manifestasi gangguan pembuluh darah berupa nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak

tertentu akibat aliran darah ke tungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten). Manifestasi lain

berupa ujung jari terasa dingin, nyeri kaki diwaktu malam, denyut arteri hilang dan kaki menjadi

pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati ini menyebabkan penurunan suplai nutrisi dan oksigen

sehingga menyebabkan luka yang sukar sembuh.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Kesan umum akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat berkurangmya

produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya

rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah daerah yang mengalami

penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw

toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi

ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien.

Tergantung dari derajatnya saat kita temukan, ulkus yang terlihat mungkin hanya suatu ulkus

superfisial yang hanya terbatas pada kulit dengan dibatasi kalus yang secara klinis tidak

menunjukkan tanda – tanda infeksi. Pada derajat 3 tampak adanya pus yang keluar dari ulkus.

Gangren tampak sebagai daerah kehitaman yang terbatas pada jari atau melibatkan seluruh kaki.

Palpasi

Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Oklusi

arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus

disekeliling ulkus akan teraba sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas

karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak

tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada

tidaknya pus. Pintu masuk harus dibuka lebar untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan

bawah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat.

Pemeriksaan Sensorik

Resiko pembentukan ulkus sangat tinggi pada penderita neuropati sehingga apabila belum

tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus

dapat dicegah.

Cara termudah dan murah adalah dengan pemakaian nilon monofilamen 10 gauge. Test

positif apabila pasien tidak mampu merasakan sentuhan monofilamen ketika ditekankan pada

kaki walau monofilamennya sampai bengkok. Kegagalan merasakan monofilamen 4 kali dari

sepuluh tempat yang berbeda mempunyai spesifitas 97% serta sensitifitas 83%.

Pemeriksaan Vaskuler

Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa dengan test vaskuler

noninvasif yang meliputi pengukuran oksigen transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan

absolute toe systolic presure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik betis dengan

tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu dicurigai adanya iskemia.

Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri.

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta

adanya osteomielitis.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi

infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam pp harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam

darah. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien.

Pengelolaan

Kontrol Nutrisi dan Metabolik

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka.

Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu

memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada

penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi

protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%.

Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.

Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol

gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan

infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien

secara total.

Kontrol Stres Mekanik

Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing

meliputi bed rest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua

pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai

harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap

rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri

masuk pada tempat luka.

Obat-obatan

Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan

pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan.

Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (reologi-

vasoaktif-neurotropik-antiagregasi-antioksidan-antibiotika) / “3 ANTI REVANE” merupakan

pokok pengobatan dan menjadi berhasil bila juga harus dilakukan terapi bedah dengan amputasi

( 3 ANTI REVANE-PUT).

Tindakan Bedah

Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau

pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:

- Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.

- Derajat I-IV : pengelolaan medik dan bedah minor

- Derajat V : amputasi

Debridemen yang adekuat merupakan langkah awal tindakan bedah. Debridemen harus

meliputi seluruh jaringan nekrotik dan kalus yang mengelilinginya sampai tampak tepi luka

yang sehat dengan ditandai adanya perdarahan. Pasien bahkan

dokter kadang ragu terhadap tindakan ini, namun akan terkejut saat melihat munculnya jaringan

baru yang tumbuh.

Secara teknis amputasi kaki atau mutilasi jari dapat dilakukan menurut tingkatan sebagai

berikut:

- jari nekrotik: disartikulasi (tanpa pembiusan)

- mutilasi jari terbuka (pembiusan setempat)

- osteomioplasti: memotong bagian tulang diluar sendi

- amputasi miodesis (dengan otot jari/kaki)

- amputasi transmetatarsal

- amputasi syme

Bila daerah gangren menyebar lebih kranial, maka dilakukan amputasi bawah lutut atau

bahkan amputasi atas lutut. Tujuan amputasi atau mutilasi adalah:

- membuang jaringan nekrotik

- menghilangkan nyeri

- drainase nanah dan penyembuhan luka sekunder

- merangsang vaskularisasi baru.

- rehabilitasi yang terbaik

Pencegahan

Pemakaian sepatu harus pas dengan lebar serta kedalaman yang cukup untuk jari-jari.

Sepatu kulit lebih dianjurkan karena mudah beradaptasi dengan bentuk kaki serta bisa

“bernafas”. Kaos kaki juga harus pas, tidak boleh melipat. Hindari pemakaian sandal atau alas

kaki dengan jari terbuka. Jangan sekali kali berjalan tanpa alas kaki.

Trauma minor dan infeksi kaki seperti terpotong, lecet-lecet, lepuh, dan tinea pedis bila

diobati sendiri oleh pasien dengan obat bebas dapat menghambat penyembuhan luka.

Membersihkan dengan hati-hati trauma minor serta aplikasi antibiotika topikal bisa mencegah

infeksi lebih lanjut serta memelihara kelembaban kulit untuk mencegah pembentukan ulkus.

Berikut adalah tips perawatan kaki yang dianjurkan:

1. inspeksi kaki tiap hari terhadap adanya lesi, perdarahan diantara jari-jari. Gunakan cermin

untuk melihat telapak kaki dan tumit.

2. cuci kaki tiap hari dengan air sabun dan keringkan, terutama diantara jari.

3. gunakan cream atau lotion pelembab

4. jangan gunakan larutan kimia/asam untuk membuang kalus.

5. potong kuku dengan hati-hati, jangan memotong melengkung jauh ke proksimal.

6. jangan merokok

7. hindari suhu ekstrem, jangan memakai botol isi air panas atau pad pemanas pada kaki.

Kesimpulan

Pasien didiagnosis ulkus DM berdasarkan hasil dari anamnesis dimana pasien adalah

penderita DM dengan riwayat luka yang kronis dan susah sembuh.

Ulkus DM pada pasien terjadi akibat efek hiperglikemia yang tidak terkontrol sehingga

mempengaruhi sistem saraf, vaskuler, dan imunologis. Sistem saraf menyebabkan tidak adanya

refleks proteksi terhadap adanya trauma, kerusakan vaskular menyebabkan terhambatnya aliran

darah ke daerah luka, dan akibat hiperglikemia menurunkan respon imun terhadap invasi

bakteri.

Menurut klasifikasi Wegner ulkus DM pada pasien masuk ke dalam derajat 2, sehingga

tatalaksana yang tepat adalah pengelolaan medik dan bedah minor.

Diagnosis dini ulkus DM tentu saja yang paling penting adalah mengetahui adanya riwayat

DM pada pasien, kemudian kadar glukosa pasien setiap harinya, dapat dilihat dari kadar HbA1c.

Kesan umum akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat berkurangmya

produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya

rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah daerah yang mengalami

penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw

toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi

ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien.

Selanjutnya kita bisa melakukan pemeriksaan fungsi sensoris guna menilai respon pasien jika

ada rangasangan atau trauma. Resiko pembentukan ulkus sangat tinggi pada penderita neuropati

sehingga apabila belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses

pembentukan ulkus dapat dicegah. Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu

diperiksa dengan test vaskuler noninvasif yang meliputi pengukuran oksigen transkutaneus,

ankle-brachial index (ABI), dan absolute toe systolic presure. ABI didapat dengan cara

membagi tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang

abnormal perlu dicurigai adanya iskemia. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan

terjadinya oklusi arteri. Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas

subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis. Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka

lekosit yang meningkat bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam pp harus diperiksa

untuk mengetahui kadar gula dalam darah. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi

pasien.

Pencegahan:

1. inspeksi kaki tiap hari terhadap adanya lesi, perdarahan diantara jari-jari. Gunakan cermin

untuk melihat telapak kaki dan tumit.

2. cuci kaki tiap hari dengan air sabun dan keringkan, terutama diantara jari.

3. gunakan cream atau lotion pelembab

4. jangan gunakan larutan kimia/asam untuk membuang kalus.

5. potong kuku dengan hati-hati, jangan memotong melengkung jauh ke proksimal.

6. jangan merokok

7. hindari suhu ekstrem, jangan memakai botol isi air panas atau pad pemanas pada kaki.