1. Patofisiologi stroke hemoragikHipertensi/ terjadi perdarahanAneurismaRuptur arteri cerebriEkstravasasi darah di otakVasospasme arterien!ebar ke hemisfer otak dan sirkulus "ilisiPerdarahan cerebri#klusi Perfusi vaskularisasiAno$ia distalAktivitas elektrolitetabolisme anaerobPompa %a& '& gagal(!oketabolisme asam %a& dan air masuk ke selAsidosis local terhenti Edema intrasel dan ekstraselPompa %a& gagalPerfusi jaringan cerebral menurunEdema(el mati secara progresif). Patofisiologi demensia vaskuler*. Patofisiologi n!eri kepala%!eri kepala muncul karena perangsangan terhadap bangunan+bangunan didaerah kepala dan leher !ang peka terhadap n!eri. ,angunan+bangunanekstrakranial !ang peka terhadap n!eri adalah kulit kepala- periosteum- otot+otot.m. frontalis- m. temporalis- m. oksipitalis/- pembuluh+pembuluh darah .a-frontalis- a. temporalissuperfisialis- a. oksipitalis/- saraf+saraf .n. frontalis- n.aurikulotemporalis- n. oksipitalis ma!or- n. oksipitalis minor/. ,angunan+bangunan intrakranial !ang peka terhadap n!eri adalah meninges .terutamasepanjangarteri+arteri meningeal!angbesardanarteri+arteribesarpadadasarotak- sekitar sinus+sinus venosus- di basis kranii- dandi tentoriumserebeli/-bagian proksimal atau basal arteri+arteri serebri- vena+vena otak di sekitar sinus+sinus- dansaraf+saraf .n. trigeminus- n. fasialis- n. glosofaringeus- n. vagus-radiks+radiks servikal dua- tiga- dan cabang+cabangn!a/. (edangkan bangunan+bangunan !ang tidak peka terhadap n!eri ialah parenkim otak- ependim ventrikel-Arteriosklerosis- angiopati amiloid cerebral- cerebral autosomaldominant arteriopath! dengan infark subkortikal danleukoensefalopati- lipoh!alinosis- atheroma- fibromuskular displasia-vaskulitis- emboli kardiogenik#klusi P0parsial#klusi P0kecil#klusi P0besarhipotensi'onsekuensi pada parenkim otak1nfark kecil.lacunae/1nfarkkortikal luas2esi 3"hitematter4Atrofi otak'ehilangan sinaps dan dendritik tulang belakang- degenerasi"allerian- degenerasi transinaptik- perubahan kortikal retrograd5angguan kognitif- demensia- gambaran non kognitif .contohn!adepresi/pleksus koroideus- sebagian besar meninges !ang meliputi konveksitas otak dantulang kepala.,angunan+bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada umumn!a sebagain!eri pada daerah !ang terangsang. (edangkan n!eri kepala sebagai akibatperangsangan bangunan intrakranial akan dipro!eksikan ke permukaan dandirasakan di daerah distribusi saraf !ang bersangkutan. Perangsangan bangunansupratentorial akan dirasakan sebagai n!eri didaerah frontal- didalamataubelakangbolamata- dandi daerahtemporal ba"ah. (edangkanperangsanganbangunan+bangunaninfratentorial danfosaposteriorakandirasakandi daerahretroaurikuler dan oksipitonukhal.Rasa n!eri !ang dirasakan mulai dari hidung- gigi+geligi- sinus+sinus-faringdanmatadapatdipro!eksikankeseluruhdaerahditribusin. trigeminus!ang bersangkutan. ,ahkan rasa n!eri dapat dirasakan menjalar ke daerah !angdila!ani oleh cabang+cabang lain bila perangsangan cukup kuat. 6erjadin!aperluasanrasan!eri ini terjadi karenarangsangan!angtibajugamenjalarkenukleus+nukleus lain. 0emikian juga serabut+serabut sensorik !ang berasal daritigaradikspertamaservikaljugamembuathubungansinaptikdenganneuron+neuron n. trigeminus sehingga rasa n!eri didaerah frontal misaln!a dapatdipancarkanketengkukdansebalikn!a. Rasan!eri dapat dibangkitkanolehkarena tindakan fisik seperti batuk- mengejan !ang meningkatkan tekananintrakranial dandapat memperburukn!eri kepala!angberhubungandenganperdarahanataumassaintrakranial. 6erdapat beberapamekanismedasar !angmenimbulkan n!eri kepala .cephalgia/ 7a. 6raksi atau pergeseran pada vena !ang berjalan ke sinus venosus daripermukaan otak dan pergeseran sinus+sinus venosus utamab. 6raksi- dilatasi atau inflamasi !ang melibatkan arteri intrakranial danekstrakranialc. 1nflamasi pada atau sekitar struktur kepala !ang peka terhadap n!eri meliputi-kulit kepala- periosteumd. 6raksi- pergeseranatau pen!akit pada nevus kranialis V- 18- 8serta n.servikal 1-)-* !ang berisi ban!ak serabut aferen rasa n!erie. Perubahan tekanan intracranialf. Pen!akit jaringan kulit kepala- "ajah- mata- hidung- telinga- dan atau leher9. Pemeriksaan vertigo0itujukan untuk meneliti faktor+faktor pen!ebab- baik kelainan sistemik- otologikatauneurologik:vestibuler atauserebeler; dapat berupapemeriksaanfungsipendengaran dan keseimbangan- gerak bola mata/nistagmus dan fungsiserebelum. Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan pen!ebab;apakah akibat kelainan sentral : !ang berkaitan dengan kelainan susunan sarafpusat :korteks serebri- serebelum-batangotak- atauberkaitandengansistimvestibuler/otologik; selain itu harus dipertimbangkan pula factorpsikologik/psikiatrik !ang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut. detik. Harus dipastikan bah"a penderitatidak dapat menentukan posisin!a .misaln!a dengan bantuan titikcaha!a atau suara tertentu/. Pada kelainan vestibuler han!a pada matatertutup badan penderita akan bergo!ang menjauhi garis tengahkemudian kembali lagi- pada mata terbuka badan penderita tetap tegak.(edangkanpadakelainanserebeler badanpenderitaakanbergo!angbaik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. Gambar 1. Uji Romberg ii. 6andem5ait7 penderitaberjalanlurus dengantumit kaki kiri/kanandiletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainanvestibuler perjalanann!a akan men!impang- dan pada kelainanserebeler penderita akan cenderung jatuh. iii. =ji =nterberger. ,erdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan men!impang/berputar kearah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi- kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan !ang lainn!a naik. 'eadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.Gambar 2. Unterberger Tesiv.Past+pointing test .=ji 6unjuk ,aran!/ 0enganjari telunjukekstensi danlenganlurus kedepan- penderitadisuruhmengangkat lengann!akeatas- kemudianditurunkansampaimen!entuhtelunjuktanganpemeriksa. Hal ini dilakukanberulang+ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat pen!impangan lengan penderitake arah lesi. Gambar 3. Uji Tunjuk Barany v. =ji ,abinsk!+?eil Pasiendenganmatatertutupberulangkali berjalanlimalangkahkedepan dan limalangkah kebelakang seamasetengahmenit; jikaadagangguan vestibuler unilateral- pasien akan berjalan dengan arahberbentuk bintang. Gambar 4. Uji Babinsky Weil Pemeriksaan 'husus #to+%eurologis Pemeriksaan ini untuk menentukan apakah letak lesin!a di sentral atau perifer. a. =ji 0i$ Hallpike Perhatikan adan!a nistagmus; lakukan uji ini ke kiri dan kanan'epala putar ke samping(ecara cepat gerakkan pasien ke belakang .dari posisi duduk ke posisi terlentang/ 'epala harus menggantung ke ba"ah dari meja periksaGambar 5. Uji Dix-all!ike 0ari posisi dudukdi atastempat tidur- penderitadibaringkankebelakangdengan cepat- sehingga kepalan!a menggantung 9@A di ba"ah garis horisontal-kemudian kepalan!a dimiringkan 9@A ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saattimbul dan hilangn!a vertigo dan nistagmus- dengan uji ini dapat dibedakanapakah lesin!a perifer atau sentral. Perifer .benign positional vertigo/7 vertigo dan nistagmus timbul setelahperiode laten)+1>detik- hilangdalam"aktukurangdari 1menit- akanberkurang atau menghilang bila tes diulang+ulang beberapa kali .fatigue/. (entral7 tidak ada periode laten- nistagmus dan vertigo ber+langsung lebih dari1 menit- bila diulang+ulang reaksi tetap seperti semula .non+fatigue/. b. 6es 'alori Penderita berbaring dengan kepala fleksi *>A- sehingga kanalis semisirkularislateralis dalam posisi vertikal. 'edua telinga diirigasi bergantian dengan airdingin .*>AB/ dan air hangat .99AB/ masing+masing selama 9> detik dan jaraksetiap irigasi @ menit. %istagmus !ang timbul dihitung laman!a sejakpermulaan irigasi sampai hilangn!a nistagmus tersebut .normal C>+1@> detik/.0engan tes ini dapat ditentukan adan!a canal paresis atau directionalpreponderancekekiri ataukekanan.Banal paresis ialahjikaabnormalitasditemukan di satu telinga- baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin-sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan padaarah nistagmus !ang sama di masing+masing telinga. Banal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. V111- sedangkan directional preponderance menunjukkan lesi sentral.Pemeriksaana. 5ejala objektif daripada vertigo ialah adan!a nistagmus%istagmus mempun!ai ciri sesuai gerakann!a .misaln!a 3jerk4 danpedunlar/- menurut bidang gerakann!a .horiDontal- rotatoar- vertical-campuran/- arahgerakan- amplitudedanlaman!anistagmus berlangsung.0ianggapberasal dari susunansaraf pusat .sentral/ !aitunistagmus!angvertikal murni- nistagmus!angberubaharah- nistagmus!angsangat aktifnamun tanpa vertigo. 0idapat pada gangguan vestibular perifer !aitunistagmus !ang rotatoar.b. 6es Romberg dipertajamPadatesini penderitaberdiri dengankaki !angsatudi depankaki !anglainn!a- tumit kaki !angsatuberadadi depanjari+jari kaki !anglainn!a.tandem/. 2engan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. #rangnormal mampuberdiri dalamsikapRomberg!angdipertajamselama*>detik atau lebih.c. 6es melangkah di tempat .stepping test/Penderitadisuruhberjalandi tempat- denganmataditutup- seban!ak@>langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Harus berusaha agar tetapditempat dan tidak beranjak selama tes ini. 6es ini dapat mendeteksigangguan sistemvestibular. 'edudukan akhir dianggap abnormal bilapenderita beranjaklebihdari 1meter ataubadanterputar lebihdari *>derajat.d. (alah tunjuk .past : pointing/Penderita disuruh merentangkan lengann!a dan telunjukn!a men!entuhtelunjuk pemeriksa. 'emudian ia disuruh menutup mata- mengangkatlengann!a tinggi+tinggi dan kemudian kembali ke posisi semula. Padagangguan vestibular didapatkan salah tunjuk .deviasi/ demikian juga dengangangguan serebelar.e. aneuver %!len : ,aran! atau anuver Hallpike=ntuk membangkitkan vertigo dan nistagmus posisional pada penderitadengan gangguan sistem vestibular dan dilakukan maneuver Hallpike. Padates ini penderita disuruh duduk di tempat tidur periksa. 'emudian iadirebahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur dengan sudutsekitar *> derajat diba"ah horiDon kepala ditolehkan ke kiri. 6es kemudiandiulang dengan kepala melihat lurus- dan diulangi lagi dengan kepalamenoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka matan!a agarpemeriksa dapat melihat kapan muncul nistagmus.f. 6es kalori'epalapenderitadiangkat kebelakang.menengadah/seban!akE>derajat.tujuann!a ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertical-dengandemikiandapat dipengaruhi secaramaksimal olehalirankonveksi!angdiakibatkanolehendolimf/. 6abungsuntikberukuran )>ml denganujung jarum !ang dilindungi dengan karet berukuran nomor 1@ diisi denganair bersuhu*>FB. airdisemprotkankeliangtelingadengankecepatan1ml/detik. Arah nistagmus ialah ke sisi !ang berla"anan dengan sisi telinga!ang dialiri. Arah gerakan dicatat- frekuensin!a juga .biasan!a *+@$/detik/-dan laman!a biasan!a1/)+) menit. (etelah beristirahat @ menit- telinga keduadites.g. ElektronistagmografiPada pemeriksaan ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga dan laman!aserta cepatn!a nistagmus !angtimbul dicatat pada kertas- menggunakanteknik !ang mirip dengan elektrokardiografi.h. Posturografi0alammempertahankankeseimbanganterdapat *unsur !angmemainkanperanan penting- !aitu sistem visual- vestibular- dan somatosensorik. 0engantes posturografi dapat dievaluasi sistem visual- vestibular dansomatosensorik.@. anajemen 5,(Perlakuan utama 5,( adalah mencegah dan mengelola komplikasi .sepertimasalahpernapasanatauinfeksi/ danmemberikanpera"atansuportif sampaigejala mulai membaik. 1ni mungkin termasuk7a. engurangi masalah pernapasan- kadang+kadang melalui penggunaan mesinpernapasan .ventilator/.b. onitoring tekanan darah dan den!ut jantung. en!ediakan cukup giDi jikapasien memiliki masalah mengun!ah dan menelan.c. engelola kandung kemih dan masalah usus.d. enggunakan terapi fisik untuk membantu mempertahankan kekuatan ototdan fleksibilitas.e. encegahdanmengobati komplikasi seperti radangparu+paru- gumpalandarah di kaki- atau infeksi saluran kemih.Pengobatanlaindari sindrom5uillain+,arre.5,(/ tergantungpadaseberapaparah gejala Anda. Pada kasus lebih parah 5,( diperlakukan denganimmunoterapi- !ang mencakup pertukaran plasma atau immunoglobulin intravena.1V15/. Plasmaparesis atau plasma e$change bertujuan untuk mengeluarkanfaktor autoantibodi !ang beredar. Pemakain plasmaparesis pada (5,memperlihatkan hasil !ang baik- berupa perbaikan klinis !ang lebih cepat-penggunaan alat bantu nafas !ang lebih sedikit- dan lama pera"atan !ang lebihpendek. Pengobatandilakukandenganmengganti )>>+)@>ml plasma/kg,,dalam G+19 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat a"al onsetgejala.minggupertama/. Pengobatandengangammaglobulinintervenalebihmenguntungkan dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasilebih ringan. 0osis maintenan >.9 gr/kg ,,/hari selama * hari dilanjutkan dengandosis maintenan >.9 gr/kg ,,/hari tiap 1@ hari sampai sembuh. Pemberian obatsitoksik !ang dianjurkan adalah E merkaptopurin .E+P/- aDathioprine-c!clophosphamide. Efeksampingdari obat+obat ini adalahalopecia- muntah-mual dan sakit kepala. Pera"atan diberikan di rumah sakit. Hal ini dimulai segerasetelah pasien didiagnosa dengan 5,(!ang semakin buruk. 1ntervensi dinidengan salah satu pera"atan ini tampakn!a efektif dan dapat mengurangi "aktupemulihan. 'edua tindakan pengobatan sama baik- dan tidak ada manfaat untukmenggabungkan pera"atan ini. Pemantauan !ang hati+hati sangat penting selamatahapa"al 5,(karenamasalahpernapasandankomplikasi !angmengancamji"a lainn!a dapat terjadi dalam "aktu )9 jam setelah gejala mulai pertama.a. asuk ke rumah sakit atau unit pera"atan intensif sering dibutuhkan ketikakelemahan otot berlangsung cepat. 'elemahan otot dengan cepat dapatmempengaruhi otot+otot !ang mengendalikan pernapasan. 0alamkasustersebut- sementaramenggunakanventilator mekanis mungkindiperlukanuntuk membantu pasien bernapas sampai pasien bisa bernapas sendiri lagi.b. Pemantauan pasien ra"at jalan mungkin cukup hati+hati dalam kasus+kasusdi mana kelemahan otot !ang signifikan belum nampak. Pasien mungkin perlu dira"at di rumah sakit jika7a. 6idak dapat bergerak sendiri.b. Ada kelumpuhanc. emiliki masalah pernapasan.d. emiliki masalah tekanan darah atau tidak normal - sangat cepat- atau detakjantung !ang sangat lambat.Pemuli"anPemulihan memerlukan "aktu *+E bulan- kadang+kadang lebih lama+dalambeberapakasus-sampai 1Hbulan.#rang+orang !ang memilikikelemahan otot!angparahmungkinharus tinggal di sebuahrumahsakit rehabilitasi untukmenerima terapi fisik berkesinambungan dan terapi pekerjaan agar fungsimotorickembalinormal. ,agimereka!angtinggaldirumah- perangkat!angmembantu melakukan kegiatan sehari+hari tertentu dapat digunakan sampaifungsi motorik dan kekuatan otot kembali.6erapi fisik dan latihan !ang teratur diperlukan selama periode pemulihan untukmemperkuat otot+otot melemah. eskipun pemulihan bisa lambat- keban!akanorang !ang telah 5,( akhirn!a sembuh.a. ,an!akorang memiliki efekjangkapanjangkecil- sepertimatirasa padajari+jari kaki danjari. 0alamkeban!akankasus- masalahini tidakakansecara signifikan mengganggu.b. (ekitar )>Idari orangmempun!ai masalahpermanen!angcenderunglebih menonaktifkan- seperti kelemahan atau masalah keseimbangan..asalah+masalah ini mungkin akan mengganggu kegiatan sehari+hari.c. (ekitar *I hingga HI dari orang !ang menderita 5,( meninggal karenakomplikasi pen!akit- seperti kegagalan pernafasan- infeksi .seringpneumonia/- atau serangan jantung.d. (ampai dengan EGI dari orang !ang mendapatkan 5,( memiliki beberapamasalah dengan kelelahan .fatiJue/.