JOURNAL READING

Randomized Controlled Trial between Surgery andAspiration Combined with Methylprednisolone AcetateInjection plus Wrist Immobilization in the Treatment of

Dorsal Carpal Ganglion

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah Soewondo Kendal

Pembimbing/ Maret 2013

dr. Haris Tiyanto, Sp.B

Disusun oleh :

Dyah Anugrah Kirana (01.208.5642)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

Uji Acak Terkontrol antara Bedah danAspirasi yang Dikombinasikan dengan Injeksi Asetat

Methylprednisoloneditambah dengan Imobilisasi Wrist dalam Pengobatan

Ganglion Dorsal Carpal

Noppachart Limpaphayom MD*,Vajara Wilairatana MD**

* Department of Orthopedic, King Chulalongkorn Memorial hospital, Thai Red Cross society

** Department of Orthopedic, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University

Ganglion dorsal karpal adalah salah satu tumor jinak yang paling umum di tangan. Banyak modalitas pengobatan yang telah diusulkan dan menghasilkan tingkat keberhasilan yang sama. Dalam penelitian ini, penulis melakukan uji coba terkontrol secara acak untuk membandingkan keberhasilan pengobatan antara operasi dan aspirasi yang dikombinasikan dengan injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan. Ada 28 pasien yang terdaftar dan dibagi secara acak menjadi dua kelompok perlakuan. Hanya 24 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut final di 6 bulan. Menurut penelitian ini, ganglion dorsal karpal adalah lebih umum pada wanita (83,3%) pada usia rata-rata 30 tahun. Nyeri adalah gejala yang paling umum (58,3%). Keberhasilan dengan eksisi adalah 81,8% dan dengan aspirasi yang dikombinasikan dengan injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan adalah 38,46%. Nilai p adalah 0,047 dengan uji Fisher eksak. Penelitian ini telah menunjukkan dengan jelas bahwa eksisi bedah memberi tingkat keberhasilan yang lebih baik dalam pengobatan ganglion dorsal karpal.

Kata kunci: ganglion Carpal, Bedah, Aspirasi

Ganglion kista Carpal(1,2) adalah tumor jinak jaringan lunak yang paling

umum, sekitar 50-70% dari tumor di tangan dan daerah pergelangan tangan.

Selain itu, sebagian besar jenis tumor (60-70%) ditemukan pada dorsum

pergelangan tangan selama interval scapholunate. Etiologi ganglion karpal dorsal

(dorsal carpal ganglion = DCG) ini masih belum jelas. Banyak alasan seperti

nyeri, rasa takut atau alasan kosmetik mendorong pasien mencari nasihat medis(3).

Diagnosis dapat dibuat dengan jelas oleh riwayat dan pemeriksaan fisik

tetapi pilihan pengobatan memiliki banyak varietas. Setiap pilihan pengobatan

memberikan hasil keberhasilan yang berbeda. Varley(4) mengulas bahwa

keberhasilan yang dicapai oleh pecahnya kista adalah 66%, aspirasi 36-85%,

aspirasi dan injeksi hyalunodase 57%, aspirasi dan injeksi sclerosent agen 81%,

eksisi bedah 73-99% dan 40% dengan pengobatan konservatif. Richman et al(5)

juga melaporkan bahwa imobilisasi pergelangan setelah perawatan dapat

meningkatkan hasilnya. Tetapi sebagian besar literatur sebelumnya memasukkan

semua daerah dan jenis ganglion ke studi mereka dan beberapa dari mereka

membandingkan hasilnya pada berbagai pilihan pengobatan. Dengan banyak

keuntungan dari aspirasi. Teknik ini mungkin menjadi alternatif pilihan bagi

pasien jika keberhasilannya sebanding dengan eksisi bedah.

Tujuan studi ini adalah untuk membandingkan hasil pengobatan antara

eksisi bedah dan aspirasi, injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi

pergelangan tangan dalam pengobatan ganglion dorsal karpal.

Bahan dan Metode

Dengan hipotesis nol bahwa tingkat keberhasilan pengobatan ganglion

dorsal karpal antara eksisi bedah dan aspirasi dikombinasikan dengan injeksi

metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan tidak memiliki

perbedaan klinis, penulis melakukan uji coba terkontrol secara acak di departemen

pasien rawat jalan, Departemen Ortopedi, KingChulalongkorn Memorial Hospital.

Para pasien yang memenuhi kriteria berikut dipilih untuk penelitian ini

Kriteria inklusi;

usia lebih dari 15 tahun

ganglion dorsal carpal pertama kalinya

tidak ada riwayat penggunaan steroid atau alergi terhadap steroid

Kriteria eksklusi;

ganglion dorsal carpal kambuhan

diketahui riwayat penggunaan steroid atau alergi

diketahui riwayat cedera pergelangan tangan

Ukuran sampel dihitung dengan ukuran sampel untuk metode trial negatif.

Tingkat keberhasilan eksisi bedah DCG ditetapkan 95% dan perbedaan 30%

dalam keberhasilan ditentukan secara klinis dapat diterima = 0.05, = 0.10.

Ukuran sampel yang dihitung adalah 11 dalam setiap kelompok dengan

menambahkan 10% angka kemungkinan drop out. Para penulis diharapkan

memiliki 13 pasien dalam setiap kelompok perlakuan. Semua pasien diberi

informasi rinci tentang kelebihan dan kekurangan dari setiap perlakuan dan

dibahas sampai mereka puas, maka pasien harus menandatangani persetujuan

formulir untuk prosedur bedah. Para pasien secara acak menjadi 2 kelompok

dengan metode amplop tertutup.

Eksisi

Eksisi bedah dilakukan di ruang operasi pada pasien rawat jalan.

Berdasarkan teknik steril, 5cc dari 1% Xylocaine diinfiltrasikan ke massa dan

perban esmach yang digunakan untuk mengontrol perdarahan. DCG tersebut

dieksisi di bawah penglihatan langsung. Kulit ditutup dengan nilon dan pembalut

kompresif.

AspirasiAspirasi dilakukan di departemen rawat jalan. Dalam teknik steril, 2-3 cc

Xylocaine 1% diinfiltrasikan ke kulit di atasnya. DCG disedot dengan 18 jarum G

yang terhubung ke jarum suntik 10cc. Ganglion disedot hanya dengan asetat

40mg/ml tunggal kemudian methylprednisolone 1 ml, disuntikkan tanpa

menggantung jarum 18G. Balutan perban kompresi diaplikasikan ke daerah yang

disedot dan pergelangan tangan diimobilisasi dengan lempengan volar lengan

pendek dalam posisi sedikit dorsofleksi selama dua minggu.

Setiap pasien diberi protokol perawatan pascaprosedur yang sama dan

parasetamol (500mg) tablet diberikan sebagai obat kontrol nyeri. Mereka

dijadwalkan kembali untuk tindak lanjut pada interval 2 minggu dan 6-bulan.

Pada 6-bulan, keberhasilan pengobatan ditentukan oleh palpasi pada dorsal

pergelangan tangan dalam posisi fleksi jika ini tidak bisa mendeteksi massa,

prosedur dianggap berhasil. Keberhasilan pengobatan pada masing-masing

kelompok dibandingkan dengan chi-square atau fisher exact test. Data demografi

tentang usia dan durasi sebelum pengobatan dibandingkan dengan uji Mann-

Whitney U dan proporsi gender, penyajian gejala, efek samping dan ukuran

dibandingkan dengan chi-square atau Fisher-exact-test. P <0,05 dianggap sebagai

signifikansi statistik. Dipergunakan program SPSS.

Hasil

Antara Juli 2000 hingga April 2002, 28 pasien memenuhi kriteria inklusi

dan eksklusi dan bersedia untuk berpartisipasi dalam proyek tersebut.

Pada periode 6-bulan follow up, ada 24 pasien yang tersedia untuk ujian akhir, 11

dalam kelompok bedah dan 13 di aspirasi, metilprednisolon injeksi ditambah

imobilisasi pergelangan tangan. Sebagian besar subyek adalah perempuan (83,3%

(20/24) versus 16,7% (424)) dengan gejala nyeri. Semua ganglion terletak pada

dorsum pergelangan tangan selama interval scapholunate. Data demografis tidak

berbeda antara 2 kelompok studi dan disajikan pada Tabel 1 dan 2.

Keberhasilan setiap kelompok perlakuan ditunjukkan pada Tabel 3. Tingkat

keberhasilan dengan operasi adalah 81,8% (9/11) dan 38,5% (5/13) dengan

aspirasi, injeksi metilprednisolon ditambah imobilisasi pergelangan tangan. Nilai

p adalah 0,047 dengan uji Fisher exact. Hipotesis ditolak. Tidak ada komplikasi

apapun yang menyertai perlakuan selama masa studi. Pasien yang memiliki

kekambuhan ganglion karpal di masing-masing kelompok adalah dirawat oleh

penyidik sampai puas.

Diskusi

Ganglion dorsal karpal di Departemen Ortopedi, Raja Chulalongkorn

Memorial Hospital lebih sering ditemukan pada wanita, usia rata-rata adalah 30

tahun dan nyeri (14 kasus) adalah gejala yang paling umum (58,3%). Pada 6 bulan

tindak lanjut tingkat keberhasilan adalah 81,8% dengan eksisi bedah dan 38,5%

dengan aspirasi, injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan

tangan. Ketika membandingkan 2 metode, p-value dengan uji Fisher exact adalah

0,047 dan penulis menolak hipotesis bahwa keberhasilan antara 2 metode tidak

memiliki perbedaan klinis yang signifikan.

Dari laporan tentang DCG sebelumnya, keberhasilan dalam setiap perawatan

bervariasi dan tergantung pada jenis pengobatan. Untuk eksisi bedah, Clay(8)

memiliki tingkat keberhasilan 97%, dan Varley(4) 73-99% dalam laporan mereka.

Untuk aspirasi, Richman(5) memiliki tingkat keberhasilan 27%, Varley(4) 33%,

Holm(7) 60%, Janecki(9) 80% dan Derbyshire 6) 86%. Richman(5) menyimpulkan

bahwa 3 minggu imobilisasi setelah aspirasi dapat meningkatkan hasil, tetapi

berbeda dengan laporan Korman(10). Jumlah upaya dalam aspirasi mungkin

mempengaruhi hasil, Janceki(9) dan Zubowics(11) menemukan bahwa aspirasi

berulang selama 3 kali bisa meningkatkan keberhasilan. Sebagian besar literatur

sebelumnya memasukkan semua daerah dan jenis ganglion tangan dan

pergelangan tangan ke studi mereka.

Menurut temuan ini, hasil dengan eksisi bedah adalah sebanding dengan

banyak laporan sebelumnya, tetapi hasil dengan aspirasi lebih rendah dari hasil

yang diperoleh oleh Derbyshire, di mana digunakan hidrokortison dan penulis

mengikuti prosedur aspirasi dan hasil tersebut lebih rendah dari laporan oleh

Holm, di mana digunakan asetat metilprednisolon. Dalam laporan ini, penulis

hanya memasukkan ganglion pada dorsum pergelangan tangan karena merupakan

bentuk paling umum dari ganglion yang ditemui dalam praktek umum dan penulis

ingin meminimalkan kesalahan yang mungkin terjadi dalam perawatan antara

daerah yang berbeda dan jenis ganglion tangan dan pergelangan. Meskipun waktu

tindak lanjut adalah 6 bulan, Janzan(12) melaporkan bahwa sebagian besar ganglion

(60%) terulang dalam periode ini.

Pengobatan operatif diyakini menjadi metode terbaik ketika

mempertimbangkan tingkat berulang-satunya(11) tetapi metode operasi juga

membutuhkan lebih banyak waktu dari dokter. Para pasien harus mengambil cuti

kerja mereka selama rata-rata 19,7 hari(8) dibandingkan dengan metode aspirasi,

ketika pasien sepenuhnya bisa kembali ke kegiatan mereka segera setelah

ganglion telah dihapus, umumnya 10-14 hari.

Dari sudut pandang lain, pasien mungkin memiliki alasan lain untuk mencari

nasihat seperti kosmetik atau menjadi cemas tentang keganasan. Jadi aspirasi,

asetat injeksi metilprednisolon ditambah imobilisasi pergelangan tangan adalah

salah satu metode alternatif(7) yang memiliki keunggulan dalam kesederhanaan,

dapat dilakukan oleh dokter umum dalam pengaturan rawat dengan tingkat

komplikasi yang cukup rendah. Selain itu, penerimaan oleh pasien adalah relatif

tinggi.

Stephen(13) menemukan bahwa hanya 18% dari pasien-pasiennya yang

meminta operasi setelah kegagalan prosedur aspirasi. Juga Westbrook(14)

melaporkan 74% dari pasien yang dirujuk untuk operasi ganglion oleh dokter

umum puas dengan hasil aspirasi. Perlakuan semacam ini masih merupakan

andalan pengobatan konservatif dalam banyak klinik(8). Sebelum memilih

pengobatan, dokter harus menjelaskan kelebihan dan kekurangan masing-masing

modalitas pengobatan pada pasien mereka dan mendapatkan harapan dari mereka.

Dokter harus menyadari perbedaan dalam keberhasilan antar perlakuan meskipun

penerimaan oleh pasien mungkin relatif tinggi pada metode aspirasi. Hasil dari

penelitian ini dapat digunakan sebagai pedoman praktek untuk berkomunikasi

dengan pasien. Namun, penulis menyadari bahwa ada banyak keterbatasan dalam

penelitian ini, seperti pengalaman penulis dan keterbatasan waktu tindak lanjut

yang mungkin menjelaskan mengapa keberhasilan metode aspirasi lebih rendah

dibandingkan dengan penulis sebelumnya. Sebuah studi dengan skala yang lebih

besar dengan tindak lanjut jangka panjang masih diperlukan.

Disimpulkan bahwa ganglion dorsal karpal merupakan masalah yang sering

dalam praktek klinis. Hasil pengobatan dapat bervariasi tetapi dengan uji coba

terkontrol secara acak ini, pembedahan ditunjukkan untuk memperoleh hasil yang

lebih unggul dalam hal tingkat keberhasilan daripada aspirasi, injeksi

metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan.