TUTORIAL KLINIK

DOKTER MUDA

PULMONOLOGI

Laburatorium Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda 2014

TUTORIAL KLINIK

Anamnesa dilakuakn di ruang seruni RSUD A.W Sjahranie pada hari kamis tanggal 11 september 2014

A. Identitas

Nama : Tn. Asyim

Usia : 47 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : jl. Pemuda RT 32

Pekerjaan : Swasta

Suku : Bugis

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Status pernikahan : Menikah

No. Rekam Medis : 144681

Masuk rumah sakit : 6 september 2014

Keluar rumah sakit : 12 september 2014

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Batuk darah

Riwayat penyakit sekarang

Datang ke UGD pada tanggal 6 september 2014 jam 23.20 WITA, pasein datang dengan keluhan batuk darah pada sore harinya kurang lebih 2 gelas dalam 2 jam terakhir. Pasien batuk kurang lebih 1 bulan dan batuk darah dirasakan kurang lebih 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan sesak dan nyeri dada yang timbul pada saat pasien batuk. Keluhan ini baru dirasakan pasien, sebelumnya tidak ada kelihan seperti ini. Pasien pernah periksa dahak 3 hari yang lalu tanggal 3 september dengan hasil -/-/- ada rencana pengobatan dengan OAT tapi belum mulai.

Riwayat penyakit dahulu

- pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

- tidak ada riwayat pengobatan 6 bulan- pasien memiliki riwayat hipertensi- riwayat aergi di sangkal- riwayat di rumah sakit di sangkal- riwayat kencing manis di sangkal

Riwayat penyakit keluarga

- riwayat kencing manis di sangkal- riwayat alergi keluarga di sangkal- riwayat darah tinggi pada ayah pasien

Riwayat kebiasaan

riwayat konsumsi alcohol dan merokok tidak ada

C. Pemeriksaan fisik- Keadaan umum : tampak sakit sedang- Kesadaran : komposmentis- Nadi : 78x/menit- Pernafasan : 20x/menit- Suhu : 36,9°C- Berat badan : 67 kg- Tinggi badan : 171 cm- IMT : 22,9 (Normal)

Kepala dan leher

- Umum o Ekspresi : Sakit sedango Rambut : tidak ada kelainano Kulit muka : tidak terlihat kuning dan pucat

- Mata o Palpebra : Tidak ada kelainano Konjungtiva : anemiso Sklera : tidak ada kelainano Pupil : isokor diameter 3mm/3mm, reflex cahaya +/+

- Hidungo Tidak ada deviasi septumo Tidak ada secreto Tidak ada pernapasan cuping hidung

- Telingao Bentuk normalo Lubang telinga normal, tidak ada secret

o Prosessus mastoideus tidak ada nyeri maupun pembengkakano Pendengaran normal

- Muluto Bibir tidak pucat maupun sianosiso Gusi tidak ada perdarahano Mukosa normal, tidak hiperemis maupun pigmentasio Lidah normalo Faring normal, tidak hiperemis

- Lehero Simetris, tidak ada pembengkakano Tidak ada pembesaran kelenjar limfeo Trakea ditengah, tidak deviasi

Thorax

Umum

- Bentuk dan pergerakan dada simetris- ICS tidak melebar- Tidak ada retraksi

Pulmo anterior

- Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan simetris, tidak ada retraksi ICS, trakea di tengah- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus raba dextra = sinistra- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki maupun wheezing

Pulmo posterior

- Inspeksi : bentuk simetris, gerakan simetris- Palpasi : fremitus raba dextra – sinistra- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru- Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ditemukan rhonki maupun wheezing

Cor

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak- Palpasi : ictus cordis teraba, tidak ada thrill- Perkusi : kanan pada ICS 3 para sternal dextra, kiri pada ICS 5 midclavicula

sinistra- Auskultasi : S1S2 tunggal regular, tidak ada murmur, maupun suara patologis lain

Abdomen

- Inspeksi : bentuk cembung kulit normal

- Palpasi : NTE (-), massa (-), hepar/lien/ginjal tidak teraba, defans muscular (-)- Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), Asites (-)- Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas

Superior

- Ekstremitas hangat- Edema (-)- Eritema (-)- Sianosis (-)- Clubbing finger (-)- Palmar eritema (-)- Kekuatan otot kanan = kiri

Inferior

- Ekstremitas hangat- Edema tungkai (-)- Sianosis (-)- Kekuatan otot kanan = kiri

Diagnosa kerja awal : TB paru kasus baru BTA negative

Penanganan awal :

- IVFD RL 20 tpm- Codein tab 3x10 mg- Vit k tab 3x1 - CTM tab 2x1- Mulai OAT

Hasil Follow UP

Hari/ Tanggal S O A PSabtu, 6 september 2014

Batuk darah kurang lebih 1 gelas, lemas, sesak saat batuk pusing, nyeri dada saat batuk

TD: 150/80, N: 96x, T: 36,1, RR: 24x Suara nafas normal

Susp. TB paru kasus baru BTA (-)

- IVFD RL 20 tpm

- Codein tab 3x10 mg

- Vit k tab 3x1- CTM tab 2x1

Minggu, Pasien TD: 150/80, N: Susp TB paru - IVFD RL 20

7 september 2014

mengengeluh batuk berdarah terus menerus , pusing, lemas

96x, RR: 20x, T: 36.5Rho (-), whz (-)

kasus baru BTA (-)

tpm- Codein tab

3x10 mg- Vit k tab 3x1- CTM tab 2x1

Senin, 8 september 2014

Batuk berdarah kurang lebih setengah gelas, sesak saat batuk nyeri perut saat batuk

TD: 110/80, N: 72x, RR: 30x, anemis (-), ikterik (-), rho (-), whz (-)

TB paru kasus baru BTA (+)

- IVFD RL 20 tpm

- Codein tab 3x10 mg

- Vit k tab 3x1- CTM tab 2x1

Selasa,9 september 2014

Batuk darah kurang lebih 1 gelas, tampak lemas, sesak saat batuk, nyeri dada, pusing

TD: 110/80, N: 90x, RR: 24x, anemis (-), ikterik (-), rho (-), whz (-)

TB paru kasus baru BTA (+)

- IVFD RL 20 tpm

- Codein tab 3x10 mg

- Vit k tab 3x1- CTM tab 2x1- 4 FDC 1x4

Rabu, 10 september 2014

Batuk berdarah kurang lebih 1 gelas, lemas, sesak saat batuk, pusing, nyeri dada saat batuk

TD: 110/70, N: 90x, RR: 24x, ikterik (-), anemis (+), Rho (-), whz (-)

TB paru kasus baru BTA (+)

- IVFD RL 20 tpm

- Codein tab 3x10 mg

- Vit k tab 3x1- CTM tab 2x1- 4 FDC 1x4

Kamis, 11 september 2014

Batuk disertai darah kurang lebih setengah gelas, sesak (-), gatal-gatal seluruh badan, kurang tidur, pusing

TD: 120/80, N: 90x, RR: 24x, anemis (+), ikterik (-), rho (-), whz (-)

TB paru kasus baru BTA (+)

- IVFD RL 20 tpm

- Codein tab 3x10 mg

- Vit k inj 3x1- CTM tab 2x1- 4 FDC 1x4- Kalnex inj

3x500Jumat,12 september 2014

Batuk berkurang, darah berkurang, gatal berkurang

TD: 120/80, N: 90x, RR: 24x, anemis (+), ikterik (-), rho (-), whz (-)

TB paru kasus baru BTA (+)

- Codein tab 3x10 mg

- Vit k inj 3x1- CTM tab 2x1- 4 FDC 1x4

Hasil pemeriksaan lab

Tanggal 7 september 2014

Lab Value

WBC 13600 4000-10000 g/dl

HCT 34.5 37.5-54.0%

MCV 50.6 80-100 fl

HB 11.4 11-16 mg/dl

Tanggal 8 september 2014

Lab Value Lab Value

WBC 12400 4000-10000 g/dl

GDS 57 60-150 mg/dl

HCT 35.2 37.5-54.0% Asal urat

5.5 P2.5-7/W/2-6

MCV 50.6 80-100 fl CEA 1,99 < 10 ng/ml

MCHC 27.7 32-36 g/dl BTA I 1+/ positif 1

MCH 14 27-34 pg BTA II 1+/ positif 1

HB 11 11-16 mg/dl

BTA III 1+/ positif 1