Tutorial s.pencernaan

KASUS

Tuan AS (28 tahun) seorang buruh dirujuk ke RS dengan keluhan nyeri

hebat pada perut bagian kanan atas, tidak menjalar sejak 1 minggu yang lalu.

Perut semakin besar disertai dengan kulit yang berwarna kuning dan juga

mengeluhkan BAB cokelat kehitaman. Pasien memiliki kebiasaan minum alcohol

dengan frekuensi minimum 2x seminggu (1botol) selama 2 tahun. Hasil

pemeriksaan fisik didapatkan : spider nevi (+), pitting edema kedua tungkai (+),

hepatomegali dengan permukaan berbenjol-benjol, palmar eritema pada

hipothenar kedua telapak tangan, IMT : 14,7 (penurunan BB dari 57 kg menjadi

40 Kg), distensi abdomen, vena venektasi, shifting dullness (+), Hb : 7,3 gr%,

albumin : 1,9 mg/dL dan diagnosa medis : sirosis hepatis stadium dekompensata.

I. Identifikasi Istilah

1. Spider nevi

2. Hepatomegali

3. Distensi abdomen

4. Pitting edema

5. Hipotenar

6. Shifting dullness

7. Palmar eritema

8. Sirosis hepatis (sirosis hati)

9. Dekompensata

10. Vena venektasi

II. Klarifikasi Masalah

1. Spider nevi adalah pembuluh darah halus yang muncul di permukaan

kulit wajah sehingga tampak seperti sarang laba-laba.

2. Hepatomegali adalah kondisi saat hati menjadi sangat besar. (Kamus

Keperawatan, Edisi Kedua, 2013)

3. Distensi abdomen adalah kondisi pembengkakan pada perut.

4. Pitting edema adalah pembentukan lekuk atau rongga dikulit.

Penumpukan cairan yang berlebihan dalam jaringan yang akan tetap

cekung bahkan setelah penekanan ringan pada ujung ibu jari.

5. Hipotenar adalah tonjolan berotot pada telapak tangan sisi ulna.

6. Shifting dullness yaitu suara pekak yang berpindah-pindah pada saat

perfusi akibat adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen.

7. Palmar eritema adalah kemerahan pada kulit telapak tangan yang

dihasilkan oleh kongesti pembuluh kapiler. Perubahan metabolisme

estrogen sering terlihat pada kehamilan, penyakit hati, arthiritis, dll.

8. Sirosis hepatis adalah jenjang akhir dari proses fibrosis hati yang

merupakan konsekuen dari penyakit kronis hati.

9. Dekompensata adalah pemisahan badan senyawa menjadi kandungan

utama.

10. Vena venektasi adalah varoksia vena, variseal atau varisifom bersifat

atau berkenaan dengan panik atau teregam secara tidak alami dan

permanen.

III. Brainstorming

1. Pertanyaan

1. Nyeri hebat pada perut bagian kanan atas

- Mengapa bisa terjadi nyeri hebat pada perut bagian kanan

atas?

- Apa tindakan untuk mengurangi nyeri hebat?

2. Perut semakin membesar disertai kulit berwarna kuning

- Apa penyebab perut membesar dan kulit berwarna kuning?

- Adakah hubungan perut semakin besar dengan kulit berwarna

kuning?

3. BAB cokelat kehitaman

- Apa faktor penyebab BAB cokelat kehitaman?

4. Palmer eritema

- Apa penyebab terjadinya palmer eritema?

5. Penurunan IMT

- Apa penyebab penurunan IMT?

6. Distensi abdomen

- Apa penyebab distensi abdomen?

7. Hb menurun

- Apa penyebab Hb mennurun?

- Apa dampak penurunan Hb?

- Berapa kadar Hb normal?

2. Jawaban

1. Nyeri hebat pada perut bagian kanan atas

- Karena gangguan organ-organ yang terletak pada bagian

kanan atas adalah gangguan pada hati, kantong empedu, usus

halus dan ginjal. Nyeri hebat itu juga dapat disebabkan oleh

permeabilitas vaskuler hati nekrosis hati.

- Untuk menggurangi nyeri hebat akan dilakukan teknik

relaksasi.

2. Perut semakin membesar disertai kulit berwarna kuning

- Sel hati nekrotik digantikan oleh jaringan fibrosa yang

mengakibatkan hati mengalami perdarahan struktur, sirkulasi

darah di dalam hati tidak normal tekanan intravaskuler

mengalami kenaikan sehingga tekanan hati tidak mampu

menampung dan mengakibatkan banyaknya cairan ke dalam

rongga abdomen lasetes.

- Karena sel darah tua diubah menjadi bilirubin dengan

frekuensi yang sangat cepat sehingga kadar bilirubin

meningkat (hemolytic factor), obstruksi bilaris, penyumbatan

saluran empedu. Penyumbatan saluran empedu sehingga

empedu masuk ke dalam darah dan volumenya naik dan

diedarkan ke perifer.

3. BAB cokelat kehitaman

- Factor penyebab BAB cokelat kehitaman adalah sekresi

pigmen empedu rendah, sterkobilinogen tidak terserap oleh

darah sehingga di dalam usus akan diubah menjadi sterkobilin

yaitu suatu pigmen yang menyebabkan feses cokelat

kehitaman.

4. Palmer eritema

- Penyebab terjadinya palmer eritema adalah idiopatik dan

konsumsi alcohol berlebihan.

5. Penurunan IMT

- Penyebab penurunan IMT yaitu karena terganggunya

metabolisme dan absorpsi lemak karena garam empedu tidak

disekresikan dengan baik ke dalam duodenum. Karena hati

mengalami mikrosis atau pun terjadi obstruksi pada saluran

konaliktuli kolealuktus atau saluran empedu.

6. Distensi abdomen

- Penyebab terjadinya distensi abdomen karena adanya ascites.

7. Hb menurun

- Penyebab Hb menurun karena penurunan nutrisi, zat besi,

B12 atau asamfolat dll.

- Dampak penurunan Hb menurun adalah stress bagian otak

(menurunnya konsentrasi). Anemia (pucat, lemah, lesu).

- Kadar Hb normal :

Hb : 13,5 – 18 gr% (normal laki-laki)

Hb : ≥ 12 gr%

12-16 gr% (normal Perempuan

3. Patoflow

Multifactor penyebab : Malnutrisi dan alcohol.

Sirosis Hepatis

Kelainan jaringan parenkim hati

Fungsi hati terganggu

Inflamasi Akut Nyeri

Kronis Ggn metabolisme

bilirubin

Ggn metabolisme

protein

Asam amino relative (albumin globulin

Bilirubin tak terkunjugasi

Ggn sintesis vitamin K

Factor pembekuan darah terganggu

sintesis prosumber terganggu

Resiko perdarahan

Ggn metabolisme zat besi

Pruritas

Ggn asam folat

Penurunan produk eritrosit (anemia)

Kerusakan integritas kulit

Urin gelap

Feses pucat

Ikterik

Ggn citra tubuh

Penumpukan garam empedu dibawah kulit

AnsietasHipertensi portal

Varises esofagus

Peningkatan tekanan

hidrostatik peningkatan permeabilitas

vaskuler

Perdarahan gastrointestinal hematemesis

melena

Filtrasi cairan keruang ketiga

Hipoklemia anemia

Asites & edema perifer

Ketidakefektifan perfusi jaringan

periferMetabolic ensefalopati Kelebihan

volume cairanEkspansi paru

terganggu

Alkalosis

Ketidakefektifan pola nafas

Koma

(Reverensi Nanda NIC-NOC 2013, Jilid 2, halaman 522)

Sintesis A, B complex, B12, melalui hati

menurun

Ggn metabolisme vitamin

Ggn pembentukan empedu

Intoleransi aktifitas

Kelemahan Ketidakmampuan koping

keluargaKematian

Lemak tidak dapat diemulsikan dan tidak

diserap oleh ususu halus

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Diare

Peningkatan peristaltic usus

IV. Analisa Data

Data Etiologi masalah

Ds: Nyeri hebat pada perut

bagian atas , tidak

menjalar sejak 1 minggu

yang lalu

Do : Hepatomegali dengan

permukaan berbenjol-

benjol

Sirosis Hepatis

Inflamasi Akut

Nyeri

Nyeri akut

Do : IMT : 14.7

(penurunan BB dari 57 kg

menjadi 40 kg)

Sirosis Hepatis

Kelainan jariangan parenkim hati


Ggn pembentukan empedu

Lemak tidak dapat diemulsikan dan tidak

diserap oleh ususu halus

Tidak mampu mengabsorpsi nutrient.

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Ds : Perut semakin besar

besertai dengan kulit

berwarna kuning

Do : pitting edema kedua

tungkai (+)

Distensi abdomen

Shifting dullness (+)

Kelainan jariangan parenkim hati

Hipertensi portal

Varises esofagus

Peningkatan tekanan hidrostatik peningkatan permeabilitas vaskuler

Filtrasi cairan keruang ketiga

Kelebihan volume

cairan


Kelebihan volume cairan

Ds : Nyeri hebat pada

bagian kanan atas ,Tidak

menjalar sejak 1 minggu

yang lalu

Do : Hb 7.3 gr %


Ekspansi paru terganggu

Ketidakefektifan pola nafas

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Ds : BAB coklet

kehitaman

Do : Sider nevi (+)

Plama eritema pada

hipotethenar kedua telapak

tangan

Vena Venektasi

Albumin:1.9Mg/dl


Ggn metabolisme bilirubin

Bilirubin tak terkunjugasi

Urin gelap

Penumpukan garam empedu dibawah kulit

Pruritas

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas

kulit

V. Prioritas Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Kelebihan volume cairan

4. Intoleransi aktivitas

5. Kerusakan integritas kulit

VI. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d inflamasi hepar.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient.

3. Kelebihan volume cairan b/d asites dan edema.

4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum.

5. Kerusakan integritas kulit b/d perubahan pigmentasi.

VII. Intervensi

Diagnosa : Nyeri akut b/d inflamasi hepar

Tujuan (NOC) : Pain Level

Pain control

Comfort level

Criteria hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan).

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri.

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

Intervensi (NIC) Rasional

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan factor presipitasi.

2. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien.

3. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan

1. Untuk menentukan tindakan

dalam penanganan nyeri sesuai

dengan respon nyeri yang

diderita pasien.

2. Untuk menggali informasi

yang sebenar-benarnya

mengenai nyeri yang dialami

pasien.

3. Agar pasien merasa tenang dan

tidak mengalami distress dan

kebisingan.

4. Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal).

5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi.

6. Kolaborasikan dengan dokter

jika ada keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil.

respon nyeri yang bertambah

akibat dari suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

ruangan.

4. Gunakan terlebih dahulu

teknik nonfarmakologi seperti

distraksi, relaksasi dan

massage untuk mengurangi

efek samping yang terjadi jika

dibandingkan dengan

pengobatan farmakologi.

5. Untuk mengetahui prekusor

nyeri sehingga tepat dalam

memberikan penanganan

nyeri.

6. Berkolaborasi dengan dokter

dalam penanganan nyeri yeng

berhubungan dengan tindakan

farmakologi.

Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien.

Tujuan (NOC) : Nutritional Status

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutritional Status : nutrient Intake

Weight control

Criteria Hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan.

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan.

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.

4. Tidak ada tanda-tanda malanutrisi.

5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan.

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.


1. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.

2. Berikan makanan yang terpilih

(sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi).

3. Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori.

4. Monitor adanya penurunan berat

badan.

5. Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi.

6. Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik, papilla lidah dan

cavitas oral.

1. Untuk memberikan intake

serta diet pada psien.

2. Agar tidak terjadi kesalahan

dalam pemberian makanan

yang akan menimbulkan reaksi

penolakan tubuh yang

berhubungan dengan penyakit

pasien.

3. Untuk memberikan intake

nutrisi dan kalori yang sesuai

dengan kebutuhan pasien.

4. Untuk mengetahui adanya

indikasi kekurangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh.

5. Untuk mengetahui adanya

indikasi kelebihan bilirubin,

pigmen empedu dalam darah.

6. Untuk mengetahui

kemampuan pasien dalam

menelan, mengunyah yang

berhubungan dengan intake

nutrient.

Diagnosa : Kelebihan volume cairan b/d asites dan edema.

Tujuan (NOC) : Electrolit and acid base balance

Fluid balance

Hydration

Criteria Hasil :

1. Terbebas dari edema, efusi, dan anaskara.

2. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output

jantung dan vital sign dalam batas normal.

3. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan.

4. Menjelaskan indicator kelebihan cairan.


1. Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat.

2. Monitor vital sign.

3. Monitor indikasi retensi atau

kelebihan cairan (cracles CVP,

edema, distensi vena leher,

asites)

4. Kolaborasi dengan dokter jika

tanda cairan berlebih muncul

memburuk.

1. Agar tidak terjadi kesalahan

dalam pemberian intake cairan

pada pasien.

2. Untuk mengetahui perubahan

TTV dalam rentang normal.

3. ?

4. Untuk melakukan tindakan

lanjutan mengenai penanganan

cairan yang berlebih dalam

tubuh.

Diagnosa : Intoleransi aktivitas b/d kelelahan umum.

Tujuan (NOC) : Energy conservation

Activity tolerance

Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan RR.

2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ALDs) secara mandiri.

3. Tanda-tanda vital normal.

4. Energy psikomotor

5. Level kelemahan

6. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.

7. Status kardiopulmonari adekuat

8. Sirkulasi status baik

9. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat


1. Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan.

2. Bantu untuk mengidentifikasi

dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan.

3. Bantu untuk mendapatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi

1. Untuk memudahkan klien

melakukan aktivitsnya.

2. Agar tidak memperparah

sakitnya pasien.

3. Untuk membantu aktivitas

pasien.

4. Agar pasien merasa yakin

untuk sembuh dari

penyakitnya.

roda, dan krek.

4. Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri

dan penguatan.

5. Monitor respon fisik, emosi,

social dan spiritual.

5. Untuk mengetahui perubahan

yang terjadi pada pasien

terhadap tindakan yang telah

dilakukan.

Diagnosa : Kerusakan integritas kulit b/d perubahan pigmentasi.

Tujuan (NOC) : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Hemodyalis akses

Kriteria Hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperature, hidrasi, dan pigmentasi).

2. Tidak ada luka atau lesi pada kulit.

3. Perfusi jaringan baik.

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cedera berulang.

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami.


1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar.

2. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering.

3. Monitor kulit akan adanya

kemerahan.

4. Monitor status nutrisi pasien.

1. Agar tidak terjadi tekanan

pada kulit yang menyebabkan

penguapan pada kulit

terhambat dan terjadi turgor

pada kulit.

2. Agar tidak terjadi invasi dan

infeksi pada kulit.

3. Mengetahui terjadinya

kongesti pada kapiler atau

pecahnya trombosit ke lapisan

kulit.

4. Agar tidak terjadi kekurangan

nutrisi terutama protein yang

berguna sebagai regenerasi

sel-sel.

Tutorial s.pencernaan

Documents

Transcript of Tutorial s.pencernaan