PENATALAKSANAAN TERKINI PADA RINITIS ALERGI

Putu Wijaya K

PENDAHULUAN Rinitis alergi penyakit inflamasi yang banyak

ditemui prevalensi : bervariasi, 15 20 %

Di Indonesia: 40 % anak-anak, 10-30 % dewasa

Prevalensi terbesar usia 15-30 tahunprevalensi pada usia sekolah dan produktif penurunan kualitas hidup fisik, emosional, gangguan bekerja dan sekolah, gangguan tidur, sakit kepala, lemah, malas, penurunan kewaspadaan dan penampilan

RINITIS ALERGI Definisi

Penyakit inflamasi disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulang dengan alergen spesifik tersebut (Von Pirquet, 1986)

Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore, gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)

PATOFISIOLOGI

Terdiri dari 2 tahap : Tahap sensitisasi

Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase : Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) sejak kontak alergen

sampai 1 jam setelahnya

Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan berlangsung 24-48 jam

ALERGEN Berdasar cara masuknya, dibagi atas:

Alergen inhalan : debu rumah, tungau, kapuk

Alergen ingestan : udang, telur, ikan, coklat

Alergen injektan : penisilin, sengatan lebah

Alergen kontaktan : bahan kosmetik, perhiasan

Faktor non-spesifik : asap rokok, bau yang merangsang, polutan, bau parfum, bau deodoran, perubahan cuaca, kelembaban tinggi

KLASIFIKASI RINITIS ALERGI Dahulu, menurut sifat berlangsungnya :

Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever) Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial)

Saat ini menurut WHO-ARIA Berdasarkan terdapatnya gejala :

Rinitis alergi intermiten Gejala terdapat < 4 hari/minggu atau < 4 minggu

Rinitis alergi persisten Gejala terdapat > 4 hari/minggu dan > 4 minggu

KLASIFIKASI RINITIS ALERGI Berdasarkan tingkat ringan beratnya penyakit:

Ringan, berarti tidak terdapat salah satu dari : gangguan tidur

gangguan aktifitas sehari-hari/malas/olahraga

gangguan pekerjaan atau sekolah

Gejala dirasakan mengganggu

Sedang-berat, berarti didapatkan satu atau lebih hal-hal di atas

DIAGNOSIS Anamnesis Gejala rinitis alergi :

bersin-bersin (> 5 kali/serangan) rinore (ingus bening encer) hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti) gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga mata gatal, berair atau kemerahan hiposmia/anosmia sekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk kronik adakah variasi diurnal frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit (intermiten atau

persisten), usia timbulnya gejala, pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan tidur Gejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri wajah,sesak napas,gejala

radang tenggorok, mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan

ANAMNESIS Cari kemungkinan alergen penyebab

Keterangan mengenai tempat tinggal, lingkungan dan pekerjaan penderita

Riwayat pengobatan

Riwayat atopi pasien dan keluarga : asma bronkial, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan

PEMERIKSAAN FISIK Anak-anak : Allergic shiner,

Allergic Salute, Allergic Crease, Allergic Facies

Rinoskopi anterior Mukosa edema, basah, pucat-

kebiruan disertai adanya sekret yang banyak, bening dan encer

hipertrofi

Nasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anterior

Cari kemungkinan komplikasi: sinusitis, polip, otitis media

Geographic tongue ( alergi makanan )

Cobble stone appearance

Penebalan lateral pharyngeal bands ( PND )

Tanda dermatitis atopi

PEMERIKSAAN PENUNJANG In vivo :

Tes kulit : Tes cukit/tusuk (Prick test) Intradermal SET (skin end point titration)

In vitro : IgE total IgE spesifik

Sitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPB DPL : eosinofil me Tes Provokasi Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) :

Tidak untuk diagnosis rinitis alergi Indikasi : Untuk mencari komplikasi, tidak ada respon terhadap

terapi, direncanakan tindakan operatif

PRICK TEST Banyak dipakai

sederhana, mudah, murah, sensitivitas tinggi, cepat,cukup aman

Tes pilihan dan primer untuk diagnostik dan riset

Membuktikan telah terjadi fase sensitisasi

Tes (+) ada reaksi hipersensitivitas tipe I atau telah terdapat kompleks Sel Mast IgE pada epikutan

PRICK TEST Bebas AH ( generasi I 3-5 hr, gen II 7-10 hr) Kulit lengan bawah volar Jarak tiap alergen 2 cm Dengan jarum suntik No. 26-27G Ditunggu 15 menit Kontrol (-): pelarut alergen, kontrol (+) : histamin Interpretasi hasil :

0 = bila tes cukit (-) +1 = diameter bentol1mm> kontrol (-) +2 = diameter bentol 1-3 mm > kontrol (-) +3 = diameter bentol 3-5 mm > kontrol (-) +4 = diameter bentol lebih dari 5 mm >

kontrol (-)

Tes intradermal :

Sensitifitas > Prick test

Reaksi false (+) dan anafilaksis > sering

SET (Skin End-Point Titration)

Untuk alergen inhalan

Untuk penetapan dosis awal imunoterapi

TES PROVOKASI Merupakan pemeriksaan diagnostik lini 2 (sekunder) bila ada ketidaksesuaian antara hasil pemeriksaan diagnostik primer dengan gejala klinis

Tes provokasi hidung

Risiko timbul reaksi yang hebat ,

PEMERIKSAAN INVITRO IgE total : Kadar rendah pada individu N, me pada individu atopi tidak selalu (60 %)

Kadar IgE total normal tidak menyingkirkan RA Sebagai pemeriksaan penyaring, tidak untuk

diagnostik

IgE spesifik : Efisiensi (spesifisitas dan sensitifitas) untuk diagnostik

penyakit alergi > 85 % Hasil baru bermakna bila ada korelasi dengan gejala

klinik

DIAGNOSIS DIFERENSIAL Faktor Mekanik : deviasi septum, abnormalitas

kompleks osteomeatal, polip hidung, benda asing, tumor hidung&sinus

Infeksi : sinusitis, infeksi bakteri, infeksi virus, imunodefisiensi

Lain-lain : rinitis medikamentosa, rinitis vasomotor

PENATALAKSANAAN Penghindaran allergen (avoidance) dan eliminasi

Medikamentosa/farmakoterapi

Imunoterapi

Pembedahan (jika perlu) untuk mengatasi komplikasi sinusitis dan polip hidung

ALLERGEN AVOIDANCE & ELIMINASI Terapi ideal : hindari kontak dengan alergen dan

eliminasi edukasi

Pencegahan primer mencegah tahap sensitisasi

Pencegahan sekunder mencegah gejala timbul, dgn cara menghindari alergen dan terapi medikamentosa

Pencegahan tersier mencegah komplikasi atau berlanjutnya penyakit

PENCEGAHAN PRIMER Saat kehamilan :

tidak merokok dan hindari asap rokok hindari binatang peliharaan, debu rumah dan tungau, seafood,coklat,

kacang, susu sapi, telur konsumsi probiotik oleh ibu selama kehamilan dan menyusui

Setelah bayi lahir : ASI eksklusif menunda pemberian makanan padat sampai usia 4 bulan, susu formula

sampai usia 1 tahun, telur dan kacang sampai usia 2 tahun, kacang-kacangan dan ikan sampai usia 3 tahun

lingkungan harus dijaga bebas dari asap rokok, binatang peliharaan yang berbulu, debu rumah

rumah harus mempunyai ventilasi yang baik dan cukup sinar matahari diet tinggi antioksidan dan asam lemak omega-3

PENCEGAHAN SEKUNDER Allergen avoidance :

Kamar tidur : Isi seperlunya

Kasur/bantal busa, jangan kapuk

Sprei, sarung bantal cuci 1x/minggu

Cuci selimut, bed cover, sprei, sarung batal dan guling serta kain korden dengan air panas suhu 60C tungau mati

Hindari tempat lembab dan berdebu, karpet

Sofa plastik/kulit, jangan kain

Hindari ruangan yang sedang dibersihkan (gunakan masker, lap basah)

Jangan memelihara binatang di dalam rumah

Jangan merokok/berhubungan dengan asap rokok

TERAPI MEDIKAMENTOSA Antihistamin

Antagonis yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1

Mengurangi gejala bersin, rinore, gatal

Antihistamin ideal : Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-)

Tidak melewati SDO dan plasenta efek samping SSP (-)

Efek ke jantung (-)

Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja lama

Tidak ada efek takifilaksis

TERAPI MEDIKAMENTOSA AH generasi I (klasik) :

Lipofilikmenembus SDO efek pada SSP sedasi, lemah, dizzines, ganguan kognitif dan penampilan

Efek antikolinergik mulut kering, konstipasi hambatan miksi, glaukoma

Difenhidramin, klorfeniramin, hidroksisin, klemastin, prometasin dan siproheptadin

TERAPI MEDIKAMENTOSA Antihistamin

AH generasi II (non-sedatif) Lipofobikefek SSP minimal, efek antikolinergik(-)

Kelompok I : terfenadin, astemisol kardiotoksik

Kelompok II : loratadin, setirisin, fexofenadin,desloratadin,levosetirizin

AH topikal : Azelastin, levocabastin

Untuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada hidung dan mata

TERAPI MEDIKAMENTOSA Dekongestan (-adrenergik agonis) Mengurangi sumbatan hidung dan efek minimal

mengatasi rinore, efek lain (-)

Per oral : Pseudoefedrin, fenilefrin,fenilpropanolamin

Efek SSP : gelisah, insomnia, iritabel, sakit kepala

Efek KV : palpitasi, takikardi, TD meningkat

Topikal : Oxymetazolin, fenilefrin, xylometazolin, nafazolin

Beberapa hari saja (3-5 hari) mencegah rebound fenomena, rinitis medikamentosa

TERAPI MEDIKAMENTOSA Kombinasi Antihistamin-Dekongestan

Banyak digunakan

Loratadin/feksofenadin/setirisin + pseudoefedrin 120 mg

Ipratropium Bromida

Topikal, antikolinergik

Efektif mengatasi rinore yang refrakter terhadap kortikosteroid topikal/antihistamin

ES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan

TERAPI MEDIKAMENTOSA Sodium Kromoglikat Intranasal

Mengatasi bersin, rinore dan gatal pada hidung dan mata, 4 x/hari

Menstabilkan membran mastosit dengan menghambat influks ion kalsium sehingga pelepasan mediator tidak terjadi

Preventif sebelum gejala alergi muncul ( musim pollen )

Aman pada ibu hamil, anak-anak, orang tua

TERAPI MEDIKAMENTOSA Kortikosteroid

Kortikosteroid topikal Pilihan pertama untuk rinitis alergi persisten sedang-berat

efek antiinflamasi jangka panjang

Mula kerja lambat (12 jam), efek maksimum beberapa hari sampai minggu

Budesonide, beklometason, fluticason

Kortikosteroid oral Terapi jangka pendek

Pada rinitis alergi berat yang refrakter

TERAPI LAINNYA Imunoterapi:

Respon (-) terhadap terapi medikamentosa

Penghindaran alergen tidak dapat dilakukan

Terdapat efek samping dari pemakaian obat

Desensitisasi & hiposensitisasi alergi inhalasi

Netralisasi alergi makanan

Operatif : konkotomi pada konka hipertrofi berat dan kauterisasi sudah tidak menolong

Hipotesa mekanisme imunoterapi: perubahan dalam respon tipe TH1 dapat

terjadi baik sebagai konsekuensi penurunan regulasi (anergy) respon TH2 atau deviasi imun atas pengaruh IL-12. ( Sumber: Durham and Till, 1998)

Modes and sites of action of allergic rhinitis pharmacotherapies

Mast cell

B cell

T cell

(mast cell) Eosinophil

IL-4

IL-3, -5

GM-CSF

VCAM-1

IgE

Immediate rhinitis symptoms

Itch, sneezing

Watery discharge

Nasal congestion

Chronic rhinitis symptoms

Nasal blockage

Loss of smell

Nasal hyperreactivity

Histamine

Leukotrienes

Prostaglandins

Bradykinins, PAF

Allergen

Allergen

avoidance

Immuno-

therapy

Antihistamines

Sodium cromoglycate

Steroids

Anti-IgE

Algoritme Penatalaksanaan Rinitis Alergi (WHO ARIA 2000)

Diagnosis:

Rinitis Alergi

Penghindaran alergen

Intermiten Persisten/menetap

Ringan Sedang-berat Ringan Sedang-berat

-AH oral/topikal-AH+dekos.oral

-KS topikal

AH oral/topikal atau

AH+dekogestan oral

KS topikal

2-4 minggu

Gejala persisten Gagal Membaik

Evaluasi

2-4 minggu

Gagal : maju

1 langkahMembaik : teruskan

terapi 1 bulan

Terapi mundur

1 langkah,

teruskan selama

1 bulan

- Penilaian ulang diagnosis

- Penilaian kepatuhan

- Kelainan anatomi, infeksi

- Paparan alergen sgt tinggi

Pertimbangkan

imunoterapi

Dosis KS

topikal

Gatal/bersin :

KS topikal +

AH oral

Rinore

menetap :

+ Ipratropium

Bromida

Sumbatan hidung menetap :

+ dekongestan topikal/KS

oral (3-5 hari)

Bila gagal :

Tindakan operatif

Current concept of the pathogenesis of allergic reactions. In genetically predisposed individuals, primary exposure to an allergen leads to activation of TH2 lymphocytes and stimulation of IgE synthesis. Later exposures cause immediate mediator release and further activation of TH2 cells, with resulting eosinophil and basophil inflammation. Ag, Antigen.

J ALLERGY CLIN IMMMUNOL 2004;113:1017

Proposed model of the immunologic effects of allergen immunotherapy. Parenteral introduction of allergen stimulates regulatory T cells to suppress TH2 responses and stimulate TH1 responses. These changes partially suppress responses

subsequentexposure, both immediate mediator release and late-phase inflammation.

J ALLERGY CLIN IMMMUNOL 2004;113:1018

. Immunotherapy readdresses the balance between TH2/TH1

responses in favor of TH1 responses. An increase in IL-10producing T cells, possibly regulatory T cells is also seen. The

relationship between these events remains controversial. T

reg, T regulatory cell; DC, dendritic cell; EOS, eosinophil.

J ALLERGY CLIN IMMMUNOL 2004;113:1028

Summary of the effects of immunotherapy on T-cell responses. Immunotherapy readdresses the balance between TH2/TH1 responses in favor of TH1 responses. An increase in IL-10producing T cells, possibly regulatory T cells is also seen. The relationship between these events remains controversial. T reg, T regulatory cell; DC, dendritic cell; EOS,eosinophil.

J ALLERGY CLIN IMMMUNOL 2004;113:1029