BagianIlmuPenyakitDalamFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

PNEUMONIA

Disusun oleh:

Ayu Mila Sari

Famela Asditaliana

Syahidah Amaniyya Ramadhan

Pembimbing:

dr.Donni Irfandi, Sp.P

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2014

Tutorial Klinik

TUTORIAL KLINIK

1. Anamnesis

Identitas Pasien

Nama : Ny. W

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

No. Rekam Medis :727238

Masuk Rumah Sakit : 15 Agustus 2014

Keluhan Utama

Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan demam,

lemas dan nyeri seluruh tubuh. Pasien mengalami batuk berdahak, berwarna

kuning terkadang putih, yang sudah di rasakannya sejak 7 bulan SMRS, pasien

mengaku sudah membawanya ke dokter beberapa kali dan minum obat yang

diberikan dokter, namun pasien menyangkal jika pengobatan itu harus rutin

diminum selama 6 bulan, karena pasien mengaku ke dokter hanya jika gejala

batuknya memburuk, kemudian minum obat beberapa hari saja.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku dahulu orangtuanya pernah mengalami batuk yang lama, namun

tidak mengetahui penyakitnya. Riwayat Hipertensi, DM, asma, dan penyakit

jantung dalam keluarga disangkal.

2

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal

2. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, E4 V5 M6

Antoprometri : BB : 40 kg, TB : 160 cm

Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 92 x/menit, reguler, equal, isi cukup

Frekuensi Napas : 28 x/menit, teratur, kuat angkat, isi dan

tegangan cukup

Temperatur : 36,7oC

Kepala/leher

Umum

Ekspresi : sakit sedang

Kulit muka : tidak ada edema pada wajah

Mata

Palpebra : edema (-/-), retraksi (-), kelambatan (-)

Konjungtiva : anemis (-/-)

Sklera : ikterus (-)

Pupil : isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung

Septum deviasi (-)

Tanda radang (-)

Epistaksis (-)

Teli nga

Bentuk : normal

3

Lubang telinga : normal, sekret (-)

Proc. Mastoideus : nyeri (-/-)

Pendengaran : normal

Mulut

Bibir : pucat (-), sianosis (-)

Gusi : perdarahan (-)

Mukosa : hiperemis (-), pigmentasi (-)

Lidah : makroglosia (-), mikroglosia (-)

Tonsil : bengkak (-), hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

Leher

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran pada kelenjar getah bening

Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar gerah bening

Auskultasi : tidak terdengar adanya suara tambahan, seperti tidak terdengar

adanya vascular bruit.

Thorax

Umum

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris

Retraksi otot pernapasan (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Pulmo : I = bentuk dada simetris, Barrel chest (-), gerak napas simetris,

retraksi ICS (-)

P = fremitus raba Dextra = Sinistra

P = sonor di seluruh lapang paru

A = suara napas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Cor : I = Ictus cordis tidak terlihat

P = Ictus cordis teraba

4

P = kanan : ICS III parasternal line dextra

Kiri : ICS VI 2 jari medial midclavicula line sinistra

A = S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I = Flat, sikatriks (-)

P = Soefl, nyeritekan (-) pada region epigastrium, massa (-), organomegali (-)

P = Timpani,shifting dullness (-), fluid wafe (-)

A = Bising usus (+) normal

Ekstremitas :

Edema kekuatan otot 5 5

5 5

Superior Inferior

Ekstremitas hangat Ekstremitas hangat

Sianosis (-) Sianosis (-)

Palmar eritema (-)

5

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

13/07/14 Nilai Normal

Darah lengkapLeukosit 6.100 4000-12000Hemoglobin 11,2 11-17Hematokrit 37,2 35-55Trombosit 150.000 150.000-400.000MCV 76,0 80 – 100MCH 22,9 27 – 34MCHC 30,1 32 – 36Kimia darahGDP 60-100G2PP 70-150GDS 140 60-150SGOT P<25/W<31SGPT P<41/W<32Bilirubin Total 0-1,0Bilirubin direct 0-0,25Bilirubin indirect 0-,75Protein Total 6,6-8,7Albumin 3,2-4,5Globulin 2,3-3,5Cholesterol 150-220Asam Urat P 2,5-7/W 2-6Ureum 41,2 10-40Kreatinin 0,9 0,5-1,5Natrium 142 135-155Kalium 4,1 3,6-5,5clorida 104 95-108

6

Foto Thorax

7

4. Diagnosis

Pneumonia + sepsis

5. Penatalaksanaan

O2 2-3 lpm

VFD RL 20 tpm

Aminofilin drip 1,5 amp/ kolf

Inj. Dexamethason 3 x 2 amp

Salbutamol 3 x 4 mg

6. Prognosis

Dubia ad bonam

8