TUMOR PLEURA

Mesothelioma

Wa Ode Azzahra Mustari, Asirah Aris

I. PENDAHULUAN

Lapisan Visceral dan parietal pleura yang berada dalam thoraks adalah membran

serosa yang berasal dari mesoderm. Lapisan ini menutupi paru-paru. , fissure

interlobaris, costa, diaphragma, dan mediastinum. Tumor pleura meliputi beberapa

bentuk histologis berupa jinak dan ganas. Sekitar 90% tumor pleura berasal dari tumor

metastasis dan hanya 10% yang benar-benar berasal dari tumor pleura itu sendiri.

Menurut type histologik dari tumor pleura primer antara lain mesothelioma malignant,

tumor pleura fibrosa, lymphoma, liposarcoma pleura, dan beberapa tipe penyebab

lain.1,2,3

Tumor primer pleura jarang terjadi pada anak-anak dan dewasa. Kanker

metastasis merupakan penyebab utama neoplasma pada pleura, yang paling banyak

adalah diffuse mesothelioma ganas. Ada beberapa jenis tumor yang jauh lebih jarang.

Baik ganas maupun jinak dimana hanya dapat terdiagnosis secara patologi. Meskipun

jarang, sangat penting untuk mengetahui neoplasma yang paling umum pada pleura

dan perbedaannya dengan tumor metastatik dan diffuse mesothelioma ganas, dari

masing-masing Karena perbedaan signifikansi dari prognosis dan terapi. Tumor pleura

dapat berupa tumot primer ataupun sekunder. Tumor primer sangat jarang sedangkan

tumor sekunder bukan merupakan keganasan yang umum. Yang paling utama dan

satu-satunya keganasan pada pleura adalah mesothelioma4

Mesothelioma adalah suatu tumor jinak atau ganas yang mempengaruhi

mesothelium, yaitu suatu membran yang menutup sebagian besar organ-organ dalam

tubuh. Kebanyakan kasus mesothelioma dimulai pada pleura (lapisan sekitar paru-

paru) atau peritoneum (lapisan sekitar abdomen).5

1

Mesothelioma benign dapat juga disebut fibroma, dan mesothelioma yang

bersifat ganas disebut sebagai mesothelioma malignan. Suatu mesothelioma dapat

dinamakan berdasarkan dimana tempat terjadinya. Sebagai contoh, mesothelioma

pleura malignan adalah kanker yang terdapat pada lapisan sekitar paru-paru.

Kebanyakan orang-orang yang dengan mesothelioma malignan bekerja pada tempat-

tempat yang banyak pertikel asbesnya, sehingga mereka menghirup partikel tersebut.

Suatu mesothelioma benign tidak ada kaitan dengan paparan asbes5.

Mesothelioma malignan adalah suatu tumor yang agresif pada permukaan

lapisan serosa, seperti pada pleura dan peritoneum. Awalnya Tumor ini jarang terjadi,

tapi sekarang insidensnya meningkat diseluruh dunia, kemungkinan sebagai suatu hasil

paparan yang luas dari asbes.6

Mesothelioma maligna adalah tumor agresif yang berasal di membrane serosal

yang melapisi dada dan rongga perut. Lebih dari 90% dilaporkan kasus mesothelioma

sebagai tumor pleura. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang penting

selama beberapa tahun terakhir, dengan laporan dari Australia yang merupakan salah

satu insiden tertinggi7,8 . Terjadinya mesothelioma ganas biasanya berhubungan

dengan paparan mineral serat seperti asbes dan erionit.9,10

Asbes adalah kumpulan alami Kristal silikat terhidrasi yang tahan terhadap suhu

tinggi dan kelembaban. Serat asbes yang biopersistent (dipertahankan dalam tubuh

manusia) dan dapat dideteksi sebagai 'asbes body' di paru-paru bertahun-tahun setelah

terhirup11 . Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mencatat asbes sebagai salah satu

karsinogen paling penting ditempat kerja dan pada tahun 2010 estimasi global

meningkat terhadap penyakit yang berhubungan dengan asbes terhadap 107.000

kematian per tahun12.

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Peningkatan insidens mesothelioma malignan diseluruh dunia mencapai

puncaknya pada 10 hingga 20 tahun terakhir. Insidens puncak dari penyakit ini telah

terjadi di United States, sedangkan untuk Eropa dan Australia tidak terprediksi terjadi

2

pada 10 hingga 15 tahun terakhir. Selanjutnya, dijepang dan Negara-negara selain

Negara-negara eropa yang banyak menggunakan asbes`insidensnya terjadi setelah

Negara-negara dari benua eropa tersebut. Terdapat penundaan koresponding pada

antisipasi insiden puncak mesothelioma. Dalam beberapa dekade terdapat perhatian

yang penting bahwa peningkatan penggunaan asbes pada negara-negara berkembang

menyebabkan meningkatnya jumlah kasus dari mesothelioma malignan kecuali kalau

pada tempat tersebut kontrol kesehatan untuk para pekerjanya baik13.

Tujuh persatu juta orang di Jepang telah didiagnosa dengan mesothelioma ganas

dibandingkan dengan 40 orang per juta di Australia. Perbedaan ini terutama

disebabkan jumlah asbes 'dikonsumsi' diperiode tertentu14.

Australia, sebagai salah satu konsumen terbesar asbes di seluruh dunia pada

pasca Perang Dunia Periode II, memiliki salah satu insiden tertinggi mesothelioma

ganas. Sekitar 660 kasus baru mesothelioma ganas yang menyebabkan kematian dan

didokumentasikan pada tahun 2007, Penyakit ini mendekati jumlah kematian yang

disebabkan oleh multiple myeloma dan kanker ovarium. Ada juga variasi regional

dalam kejadian mesothelioma ganas. Sebagai contoh, di Australia kejadian yang

dilaporkan tertinggi telah pada pria di Australia Barat. Variasi ini sebagian besar

disebabkan paparan terkait dengan krosidolit pertambangan di Wittenoom15.

Tidak hanya para penambangnya yang terpapar kuat dengan asbes, tapi asbes

yang halus digunakan sebagai pengganti dari rumput untuk menutup halaman sekolah

dan tempat bermain di kota. Menyebabkan terjadinya mesothelioma masif yang

kebanyakan bermain pada daerah tersebut adalah anak-anak. Sesudah itu, penyakit-

penyakit yang disebabkan oleh asbes terdapat pada para pekerja yang terekspos

kemudian dipabrik-pabrik dan penggunaan produk-produk dari asbes, seperti pada

tukang pipa, tukang kayu, pertahanan diri , dan instalator isolasi asbes. Kelompok

ketiga, laporan sekitar 20 hingga 30 persen dari kasus-kasus mesothelioma malignan,

terdiri atas siapa saja yang secara kebetulan terpapar oleh asbes yang banyak dimana

serat-serat asbes tersebut terlepas ke udara (atmosphere) di negara - negara industri.

Terdapat beberapa laporan dari kelompok familial mesothelioma malignan, termasuk

3

satu kelompok menunjukkan suatu kemungkinan pola autosomal dominan pada subjek

studi di Cappadocia, Turkey13.

III. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

A. ETIOLOGI

Asbes merupakan karsinogen utama yang dikaitkan dengan mesothelioma

malignan. Mesothelioma malignan jarang terjadi sebelum penggunaan asbes. Pada

tahun 1960 bukti awal yang menguatkan dari suatu hubungan antara mesothelioma

malignan dengan paparan asbes akibat pekerjaan dan traumatic dilaporkan, hal ini

berdasarkan data dari afrika selatan Terdapat dua bentuk utama dari asbes; panjang dan

seratnya tipis yang diketahui sebagai amphiboles merupakan satu tipe yang disebut

blue asbestos, dan serat yang ringan dan lembut yang disebut sebagai chrysotile atau

white asbestos. Masih menjadi suatu perdebatan apakah hanya serat amphibole

menyebabkan mesothelioma malignan atau apakah serat chrysotile juga dapat

menyebabkan mesothelioma. hubungan antara chrysotile dengan mesothelioma

malignan merupakan suatu hal yang terjadi karena kontaminasi chrysotile dengan

amphibole tremolite; akan tetapi, bukti yang ada sekarang, khususnya dari studi

miskroskopik electron, memberikan gambaran bahwa chrysotile sendiri dapat

menyebabkan mesothelioma malignan, meskipun kejadiannya lebih sedikit daripada

mesothelioma yang disebabkan oleh amphibole 13,16.

Virus simian 40 (SV40), suatu virus DNA, telah di implikasikan sebagai suatu

cofactor dalam menyebabkan mesothelioma malignan. Virus ini merupakan suatu virus

onkogenik potensial pada manusia dan sel-sel hewan pengerat yang menghambat

tumor-suppressor gen; rangkaian SV40 DNA telah ditemukan pada otak dan tumor

tulang, lymphoma dan mesothelioma malignan, begitupun pada proliferasi mesothelial

atypical dan lesi non invasive superficial dari mesothelium. Ada beberapa bukti bahwa

SV40 telah tertular pada manusia pada injeksi dari vaksin poliomyelitis 35 hingga 50

tahun yang lalu. Keterlibatan dari SV40 pada pathogenesis mesothelioma malignan

telah menjadi hal yang kontroversi, dan peranannya tidak jelas dan tidak terbukti. Pada

4

kasus-kasus yang jarang terjadi, mesothelioma malignan disebabkan oleh radiasi atau

satu dari sejumlah kecil faktor-faktor yang lain13.

B. PATOFISIOLOGI

Normalnya sel – sel mesothelial memudahkan pergerakan bebas dari permukaan

pleural selama respirasi oleh glycoprotein yang bersifat pelicin . Sel – sel ini siap untuk

berproliferasi dalam merespon luka dan faktor pertumbuhan. Asbes rupanya bermutasi

pada kira-kira 2 milyar sel mesothelial pada orang dewasa.

Ada empat proses utama dimana asbes berpengaruh terhadap pleura. Pertama,

serat-serat asbes dapat mengiritasi pleura. Bentuk serat asbes, khususnya perbandingan

panjang dan lebarnya, menentukan penetrasi kedalam paru-paru dan kemungkian dapat

menyebabkan kanker. Serat-serat yang menetrasi paru-paru dapat mengiritasi pleura

dan menyebabkan penyakit yang dimanifestasikan sebagai luka parut (plaque) atau

suatu proses frank malignan (mesothelioma malignan). Kedua, serat-serat asbes dapat

memutuskan atau menembus sel-sel spindle mitosis dan mengganggu proses mitosis

sel, menyebabkan uneuploid dan bentuk lain dari kerusakan kromosom Ketiga, asbes

membentuk generasi iron-related reactive oxygen species yang menyebabkan

kerusakan DNA. Keempat, asbes menyebabkan phosphorilasi dari Mitogen-Activated

Protein (MAP) kinases dan dari Extracellular signal-Regulated Kinases (ERK)1 dan 2.

Phosphorilasi kinases ini meningkatkan ekspresi dari respon proto-oncogenes yang

mengkode anggota Fos-Jun dan activator protein 1 families 13.

Serat asbes dapat terinhalasi masuk ke dalam parenkim paru dan bila tersimpan

dan tertahan di situ, maka akan berkembang menjadi fibrosis interstisial dan alveolar

yang difus. Di dalam jaringan paru serat asbes dapat dibungkus atau tidak dibungkus

oleh kompleks besi-protein. Bila serat dibungkus oleh kompleks besi-protein, maka

keadaannya kurang berbahaya. Jika tidak terdapat gambaran fibrosis di dalam paru,

keberadaan serat di dalam jaringan paru hanya mengindikasikan adanya pajanan,

bukan penyakit17.

5

Mekanisme kerja asbes dalam saluran pernapasan: Serat-serat dengan diameter

kurang dari 3 milimikron yang terinhalasi akan menembus saluran napas dan tertahan

dalam paru-paru. Sebagian besar serat yang masuk ke paru-paru dibersihkan dari

saluran napas melalui ludah dan sputum. Sedangkan dari serat-serat yang tertahan

dalam saluran napas bawah dan alveoli, sebagian serat pendek akan difagosit oleh

makrofag dan dibawa ke kelenjar limfe, limpa, dan jaringan lain. Sebagian serat yang

menetap pada saluran napas kecil dan alveoli (khususnya amfibol) akan dilapisi oleh

kompleks besi-protein dan menjadi badan-badan asbes atau badan feruginosa. Diduga

krisolit menghilang dari tubuh secara bertahap, tetapi bukti tentang hal ini hanya

sedikit sekali18. serat asbes cukup besar. Secara perlahanlahan akan timbul fibrosis paru

interstisial difus dan progresif, dengan lesi-lesi linier individual lambat laun menyatu.

Fibrosis pleura ringan sampai berat seringkali ditemukan, dan kadangkala tampak

plakplak pleura hialin atau kalsifikasi, yang tidak harus berkaitan dengan asbes18.

Orang-orang yang terpajan debu serat-serat asbes dapat tertelan bersama ludah

atau sputum. Kadangkala air, minuman atau makanan dapat mengandung sejumlah

kecil serat tersebut. Sebagian serat yang tertelan agaknya menembus dinding usus,

tetapi migrasi selanjutnya dalam tubuh tidak diketahui. Setelah suatu masa laten-jarang

di bawah 20 tahun, dapat mencapai 40 tahun atau lebih setelah pajanan pertama, dapat

timbul mesotelioma maligna pleura dan peritoneum. Mekanisme karsinogenesis tidak

diketetahui18. Kadang-kadang, serat yang lain, misal talk yang terbungkus oleh besi-

berikatan dengan protein, dapat menimbulkan badan asbes17.

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. ANATOMI PLEURA

Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim paru,

mediastinum, diafragma serta tulang iga; terdiri dari pleura viseral dan pleura

parietal19,20. Rongga pleura terisi sejumlah tertentu cairan yang memisahkan kedua

pleura tersebut sehingga memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan

selama proses respirasi19,21.

6

1) 2)

Gambar 1. Apical pleura

Gambar 2. Stomach bubble (1), anterior, retrosternal, and costal pleural margin,

forming three interfaces(2), cardiac incisura(3), left posteriorncostophrenic sulcus

(4), right posterior costophrenicus sulcus(5)

Dikutip dari kepustakaan 40

Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang

embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan

organ yang diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai

dengan proses perkembangan anatomis dan fi siologis suatu organisme.7-9 Pleura

viseral membatasi permukaan luar parenkim paru termasuk fi sura interlobaris,

sementara pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan

tulang iga, serta diafragma, mediastinum dan struktur servikal (gambar 1)19.

7

Gambar 3. Pleura viseral dan parietal serta struktur sekitar pleura( dikutip dari

kepustakaan 19 dan 20)

Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura

viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi

pulmoner, sementara pleura parietal diinervasi sarafsaraf interkostalis dan nervus

frenikus serta mendapat aliran darah sistemik.3 Pleura visceral dan pleura parietal

terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.

Cairan pleura mengandung 1.500 – 4.500 sel/ mL, terdiri dari makrofag (75%),

limfosit (23%), sel darah merah dan mesotel bebas20,22,23,24.

Cairan pleura normal mengandung protein 1 – 2 g/100 Ml25. Elektroforesis

protein cairan pleura menunjukkan bahwa kadar protein cairan pleura setara dengan

kadar protein serum, namun kadar protein berat molekul rendah seperti albumin, lebih

tinggi dalam cairan pleura. Kadar molekul bikarbonat cairan pleura 20 – 25% lebih

tinggi dibandingkan kadar bikarbonat plasma, sedangkan kadar ion natrium lebih

rendah 3 – 5% dan kadar ion klorida lebih rendah 6 – 9% sehingga pH cairan pleura

8

lebih tinggi dibandingkan pH plasma21. Keseimbangan ionik ini diatur melalui transpor

aktif mesotel26. Kadar glukosa dan ion kalium cairan pleura setara dengan plasma21.

B. FISIOLOGI PLEURA

Suatu lapisan tipis kontinu yang mengandung kolagen dan jaringan elastis.

Melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi setiap paru (pleura

visceralis). Di antara pleura parietalis dan visceralis terdapat suatu lapisan tipis cairan

pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama

pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru. Tekanan dalam rongga

pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer, sehingga mencegah kolaps paru43.

Jumlah cairan rongga pleura diatur keseimbangan Starling yang ditimbulkan oleh

tekanan pleura dan kapiler, kemampuan sistem penyaliran limfatik pleura serta

keseimbangan elektrolit.14 Ketidakseimbangan komponen-komponen gaya ini

menyebabkan penumpukan cairan sehingga terjadi efusi pleura21,28.

Tekanan pleura secara fi siologis memiliki dua pengertian yaitu tekanan cairan

pleura dan tekanan permukaan pleura.4 Tekanan cairan pleura mencerminkan dinamik

aliran cairan melewati membran dan bernilai sekitar -10 cmH2O. Tekanan permukaan

pleura mencerminkan keseimbangan elastik recoil dinding dada ke arah luar dengan

elastic rekoil paru ke arah dalam.

Nilai tekanan pleura tidak serupa di seluruh permukaan rongga pleura; lebih

negatif di apeks paru dan lebih positif di basal paru. Perbedaan bentuk dinding dada

dengan paru dan faktor gravitasi menyebabkan perbedaan tekanan pleura secara

vertikal; perbedaan tekanan pleura antara bagian basal paru dengan apeks paru dapat

mencapai 8 cmH2O. Tekanan alveolus relatif rata di seluruh jaringan paru normal

sehingga gradien tekanan resultan di rongga pleura berbeda pada berbagai permukaan

pleura21.

V. DIAGNOSIS

9

A. GAMBARAN KLINIS

Delapan puluh persen pasien dengan mesothelioma malignan pleura adalah laki-

laki, dan umumnya pasien-pasien tersebut dengan efusi pleura diikuti dengan sesak

nafas dan juga sering disertai dengan nyeri pada dinding dada. (lebih dari 60 persen

pasien). Kombinasi dari suatu efusi pleura yang tidak jelas dan nyeri pleura akan

menimbulkan kecurigaan pada mesothelioma malignan, meskipun bila pemeriksaan

sitologi mendapatkan hasil yang negatif. Berat badan yang menurun dan kelelahan

terjadi kemudian pada perkembangan dari mesothelioma pleural tapi hal ini jarang

terjadi, pada kasus ini pasien yang mengalaminya kurang dari 30 persen. Walaupun

suatu diagnosis sitologi dapat diperoleh dengan cepat, mesothelioma malignan

biasanya tidak didiagnosa hingga dua atau tiga bulan setelah permulaan gejala;

keterlambatan dari diagnosis ini khususnya sering didapatkan dirumah sakit karena

penyakit ini gejalanya tidak umum. Mesothelioma kadang-kadang ditemukan tanpa

sengaja pada pemeriksaan radiography rutin dada13,29.

Gambaran yang paling sering ada pada pasien-pasien dengan mesothelioma

malignan peritoneal adalah distensi karena asites, nyeri abdomen dan kadang-kadang

gangguan organ, seperti obstruksi usus. Selain pada pleura dan peritoneum,

mesothelioma dapat terjadi pada permukaan lapisan serosa lainnya seperti pericardium

dan tunika vaginalis. Karena mesothelioma malignan berkembang secara tersembunyi

dalam rongga tubuh, pasien biasanya datang ke dokter dengan tumor yang cukup luas.

Akan tetapi, metastasis jarang menyebabkan kematian. Invasi local, yang umum

menyebabkan pembesaran nodul limphe dan dapat mengakibatkan obstruksi pada vena

cava superior, tamponade jantung, perluasan (ekstensi) subcutaneus (Gambar.1A) dan

tekanan spinal cord. Penyebaran miliari pada mesothelioma malignan dapat juga

terjadi. Kontralateral paru atau cavitas peritoneum ditulari oleh mesothelioma pleura

pada 10 hingga 20 persen kasus13,29.

Mesotelioma kadang-kadang terdiagnosa secara tidak sengaja, sebelum muncul

gejala. Kadang tumor ditemukan pada pemeriksaan rutin rontgen toraks. Namun, bila

gejala sudah ada, maka tampak nafas pendek, lemah, berat badan menurun, nafsu

10

makan hilang, dada sakit, nyeri pungung bawah, batuk yang menetap, sulit menelan,

dimana gejala-gejala tersebut dapat muncul sendiri atau gabungan dengan yang lain.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan efusi pleura30.

B. GAMBARAN RADIOLOGI

1. PENCITRAAN DENGAN SINAR X

Radiografi dada konvensional secara tipikal menunjukkan efusi pleura dan

kadang-kadang menunjukkan suatu massa pleura. Pasien-pasien yang pada awalnya

terdapat suatu tumor lanjut memiliki suatu bagian yang melingkari tumor tersebut;

luas, berlobus, massa tumor pleura. Plaque ( lembar-lembar fibrosis pleural yang jinak)

adalah suatu tanda paparan serat asbes tapi bukan merupakan suatu pelopor untuk

mesothelioma malignan13 .

Kelainan radiologis yang paling sering ditemukan awalnya adalah

ketidakteraturan pleura dan efusi pleural unilateral pada pada foto polos thoraks.

Temuan lain kadang-kadang ditemukan pada rontgen dada meliputi kerusakan osseus,

reaksi periosteal, atau pengapuran. Massa pleura Terisolasi tanpa efusi jarang dan

terjadi dalam waktu kurang dari 25% dari pasien pada pemeriksaan radiografi awal30.

Review dari roentgenograms dada awal menunjukkan 3 pola : Efusi pleura,

Penebalan pleura secara tidak teratur, dan lesi massa yang muncul pada paru dari

pleura. Beberapa kasus kecil diantaranya mengalami efusi pleura bilateral yang terjad

selama penyakit berlangsung. Terdapat gambaran opafikasi pada seluruh hemithoraks.

Beberapa hanya setengah dari hemithoraks. Efusi pleura biasanya terlokalisasi, tumor

dapat terlihat mengisi daerah parsial pleura sepanjang lateral dinding dada dan pleura

visceral32.

11

Gambar 4. There is a large pleural effusion in the right lung secondary to a mesothelioma. The nodular pleura is not seen; diagnostic pneumothoraks would be needed to demonstrate it. The patient also had a pulmonary hypertrophic osteoarthrophaty (dikutip dari kepustakaan 41)

Gambar 5. Foto polos menunjukkan sisi kiri efusi pleura pada pasien yang memiliki mesothelioma ganas (dikutip dari kepustakaan 3)

12

Gambar 6. Mesothelioma dengan asbestosis (dikutip dari kepustakaan 32)

.

Gambar 7. Pleural mesothelioma appearing as nodular pleural masses (diambil dari kepustakaan 42)

13

Gambar 8. Mesothelioma dengan asbestosis (dikutip dari kepustakaan 32)

2. COMPUTED TOMOGRAPHY

Computed Tomographic (CT) Scan sering memperlihatkan suatu efusi pleura

yang berdiri sendiri (74 persen kasus) atau massa awal pleura (92 persen kasus) dengan

atau tanpa penebalan septum interlobular (86 persen kasus). Invasi pada dinding dada

terlihat hanya pada 18 persen pasien saja, biasanya setelah intervensi. CT scan juga

digunakan untuk mengedentifikasi tanda-tanda dari paparan serat asbes, seperti plaque

(terdapat pada 20 persen kasus). Tidak diketahui mengapa beberapa bentuk

mesothelioma malignan sebagian besar menghasilkan massa yang terlokalisir

sebaliknya pertumbuhan yang lain sebagai suatu bagian dari tumor membungkus paru-

paru13.

14

Gambar 9. CT imaging demonstrating medial pleural mass and small pleural effusion in a patient who had MPM. (B) CT image demonstrating diffuse pleural thickening in a patient who had MPM (dikutip dari kepustakaan 33,34,35).

Gambar 10. Pleural effusion in a 70-year-old man with a history of asbestos exposure and known left-sided MPM. Axial contrast material–enhanced CT scans obtained at different levels show unilateral pleural effusion (P) with extensive calcified pleural plaques (arrows). (diambil dari kepustakaan 33)

15

Gambar 11. Chest wall invasion in a 60-year-old man with a history of asbestos exposure and MPM. Axial contrast-enhanced CT scan shows diffuse chest wall involvement by the tumor (arrows). Obliteration of extrapleural fat planes and invasion of intercostal muscles are also seen. Such diffuse chest wall involvement is classified as T4 disease (unresectable). (diambil dari kepustakaan 33,35)

3. MRI

Pada pasien dengan ptoensi untuk dilaksanakan operasi, MRI dapat membantu

memperlihatkan stadium dari mesothelioma. Pada mesothelioma ganas Magnetic

Resonance Imaging (MRI) berguna dalam menentukan luas dari mesothelioma

malignan, khususnya ketika tumor menyebar ke struktur local seperti pada tulang rusuk

dan diafragma. Alat ini juga sangat membantu dalam perencanaan radiotherapy untuk

penyakit yang terlokalisir, seperti spinal cord mesothelioma. Mesothelioma ganas

biasanya memberikan gambaran iso- atau sedikit hyperintense.

16

Gambar 12 MR imaging evaluation of MPM in a 63-year-old man. (a, b) Coronal (a) and contrastenhanced fat-saturated (b) T1-weighted MR images show a large, enhancing right apical mass (M) with invasion of the chest wall (arrows in a). An enhancing right major fissure is also seen (arrowheads in b). (c, d) Sagittal T1-weighted (c) and coronal T2-weighted (d) MR images show the mass (M) with involvement of the diaphragmatic pleura (arrows). However, there is no invasion of the diaphragmatic muscle itself, which is visualized as an intact black line above the liver (arrowheads).

4. POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY

Positron-emission tomography (PET) digunakan untuk membedakan massa

pleura jinak dari yang massa yang ganas. Alat ini juga berguna untuk mendeteksi

penyakit ekstrathoraks, khususnya keterlibatan nodul limpha, dan karena itu alat

tersebut dapat digunakan untuk menentukan staging dari suatu tumor. Pola-pola yang

berbeda dapat dengan cepat terlihat, beberapa hal sebagai informasi tambahan dapat

diketahui mengenai luas dari suatu penyakit yang tidak terlihat dari CT scan

(Gambar.4). keterlibatan nodul lymphatic hypermetabolik sering terlihat pada nodul

lymphatic yang terlihat normal pada CT scan. Menilai stndar yang tinggi yang

17

berhubungan dengan suatu prognosis yang buruk dan juga membantu untuk

membedakan tumor dari fibrosis dan necrosis pada beberapa pasien.disarankan agar

hasil dari PET digabungkan dengan CT scan memperoleh hasil yang lebih akurat pada

kemungkinan respon dengan kemoterapy daripada hasil yang diperoleh dari CT scan

atau PET saja; akan tetapi, saran ini membutuhkan evaluasi yang lebih jauh pada

pemeriksaan yang beranekaragam.

Gambar 13. Anterior (a) and posterior (b) coronal fused PET-CT images show the hypermetabolic tumor encasing the left lung and infiltrating into the lung parenchyma and along the fissure. The tumor is also seen to contact but not invade the diaphragm and pericardium. (dikutip dari kepustakaan 35)

VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSAA. TUMOR MEDIASTINUM

18

Gambar 14. Massa mediastinum anterior yang terdeteksi pada rontgen dada rutin pada wanita 61 tahun. Histologi mengungkapkan thymoma. Sebuah rontgen posteroanterior mengungkapkan massa aspek kiri mediastinum anterior. Cabang-cabang arteri pulmonalis kiri (panah) yang divisualisasikan melalui misa, dan arteri pulmonalis terletak baik dalam perbatasan-massa overlay (dikutip dari kepustakaan 37)

Gambar 15. Tumor mediastinum (dikutip dari kepustakaan 35)

Pada x-ray di sebelah kiri ada lesi yang memiliki perbatasan akut dengan

mediastinum. Ini dapat merupakan massa paru. Pada foto dada di sebelah kanan

menunjukkan lesi dengan sudut tumpul ke mediastinum. Ini meruapakan massa

mediastinum. Karena ada siluet-tanda dengan perbatasan jantung kanan - yang terletak

anterior maka dapat terlihat, massa terletak di dalam mediastinum anterior35

19

B. TUMOR PARU

Gambar 16. Bronchogenic carcinoma (dikutip dari kepustakaan 45)

Gambar 17. kanker paru (dikutip dari kepustakaan 44)

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PAA. ANALISIS SITOLOGI

20

Bukti sitologi dari mesothelioma malignan pada pleura atau cairan asites

ditemukan pada 33 hingga 84 persen kasus. Pada beberapa pasien, ketika tidak ada

efusi maka sampel yang digunakan untuk mendiagnosis suatu mesothelioma malignan

didapat dari fine needle aspiration. Penanda dari suatu kelompok histochemikal

penting untuk diagnosis banding mesethelioma 10 malignan. Langkah pertama, suatu

penanda seperti calretinin atau Wilm’s tumor 1 antigen (WT1) digunakan untuk

menentukan apakah jaringan tersebut mesothelial. langkah kedua adalah untuk

menggunakan suatu penanda seperti epithelial membrane antigen (EMA; juga dikenal

sebagai CA15-3 dan mucin-1) untuk menentukan apakah jaringan tersebut malignan.

Pewarnaan untuk EMA pada suatu distribusi peripheral yang tebal merupakan tanda

dari suatu mesothelioma malignan (Gambar.3C). dari dua anti-EMA antibody, E29

secara signifikan specifikasinya lebih besar daripada MC-5. Menurut para ahli, analisis

sitologi cukup untuk menegakkan suatu diagnosis pada sekitar 80 persen kasus

mesothelioma malignan13.

B. ANALISIS HISTOPATOLOGI

Karena penemuan sitologi tidak meyakinkan atau cairan asites dan pleura

semuanya tidak ada , maka biopsy tumor sering dibutuhkan,. Closed biopsy (contoh.,

dengan penggunaan jarum abram) kemungkinannya kecil daripada biopsy

thoracoscopic langsung untuk memperoleh hasil yang positif. Tanda

immunohistochemical dapat terlihat, contoh, adanya antigen membrane epithelial pada

aspek luminal tumor sangat penting untuk proses diagnosis.

Tanda cytokeratin membantu untuk memperkuat invasi dan untuk membedakan

mesothelioma malignan antara sarcoma dan melanoma. Mesothelioma malignan

dibedakan dari adenocarsinoma dengan menggunakan antibody spesifik. Mesothelioma

malignan dikarakteristikkan dengan adanya tanda EMA, calretinin, WTI, cytokeratin

5/6, HBME-1 (suatu antibody sel mesothelial), mesothelin (lebih dari 85 persen

epithelioid mesothelioma malignan positif untuk mesothelin) dan tidak adanya tanda

untuk antigen seperti carcinoembrionic antigen; thyroid transcription factor-1;

21

glycoprotein tumor B72.3, MOC-31, Ber-EP4; dan epithelial glycoprotein BG8.

Selanjutnya, tumor-tumor lain dapat diketahui dengan adanya antibody (contoh.,

karcinoma ovarium untuk mesothelin dan WTI).

Mikroskop electron adalah suatu metode tambahan yang berguna untuk

membedakan mesothelioma malignan dari adenocarsinoma atau untuk membedakan

desmoplastik atau sarcomatoid mesothelioma dari pleuritis fibrous. Mesothelioma in

situ (proliferasi mesothelial atypical) diduga sebagai lesi yang paling awal muncul,

berhubungan dengan lesi dysplastic cervical13.

Gambar 8. Malignant mesothelioma, epithelioid type. A The tumour consists of a sheet of epithelioid cells with abundant eosinophilic cytoplasm and vesicular nuclear chromatin with prominent nucleoli. From Travis et al. {2024}. B Papillary proliferation of epithelioid cells. From Travis et al. {2024}. C Tubulopapillary pattern. From Travis et al. {2024}. D Microcystic (adenomatoid pattern). From Travis et al. {2024}.

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. PENANDA SERUM

22

Serum mesothelin-related protein (SMRP) adalah suatu bentuk soluble (dapat

larut) dari mesothelin. Level SMRP tinggi pada 84 persen pasien dengan mesothelioma

malignan dan kurang dari 2 persen pasien dengan penyakit pleura atau penyakit paru

lainnya. (Table 2). Lebih dari 60 persen pasien dengan mesothelioma malignan telah

meninggikan Level SMRP pada waktu diagnosis. Pengukuran level SMRP sangat

bagus digunakan sebagai suatu tambahan untuk pemeriksaan cytopathological dan

histopathological pada diagnosis mesothelioma malignan; sampel awal thoracoscopic

penting. Sejak level SMRP meningkat dengan progresi mesothelioma dan menurun

dengan regresi atau dengan reseksi tumor, hal tersebut berguna dalam memonitor

terapi. Level SMRP dapat berguna dalam penyaringan untuk mesothelioma malignan;

beberapa orang yang telah terpapar serat asbes dan yang level SMRPnya meningkat

mengalami mesothelioma malignan satu hingga tujuh tahun setelah tes darah13.

Penanda serum yang potensial lainnya yang sekarang sedang dianalisa termasuk

CA 125, CA 15-3, dan asam aluronik. Osteopontin juga sekarang telah dipergunakan

sebagai suatu penanda dari mesothelioma malignan. Penanda ini memiliki suatu peran

dalam analisa pasangan untuk mengembangkan spesifikasi atau sensitivitas dari

pengukuran SMRP13.

2. TES DARAH LAIN

Pasien-pasien dengan mesothelioma malignan, khususnya dengan penyakit

progresif, sering mempunyai ciri-ciri yang non spesifik anemia dari penyakit

malignan : thrombocytosis, peningkatan nilai sedimen eritrosit, dan peningkatan level

gamma globulin. Sering didapatkan hasil yang abnormal pada tes fungsi hati, dan

hipoalbuminemia sering terjadi dengan penyakit lanjut dan memperbesar untuk

menandai udem peripheral13.

VIII. PENATALAKSANAAN

A. PEMBEDAHAN

23

Operasi terbukti paling berguna sebagai terapi paliatif sebagai contoh untuk

control local efusi yang rekuren. Operasi debulking digunakan dibeberapa Pusat

kesehatan. Pengalaman terbaru telah menunjukkan bahwa thoracoscopic pleuroctomy

dengan bantuan video memungkinkan untuk dilakukan. Hasil kesepakatan dari Pusat

kesehatan bahwa pembedahan debulking atau reseksi radikal (pneumonectomy

ekstrapleural) menunjukkan hasil yang terbaik bila dikombinasikan dengan kemoterapi

adjuvant, radioterapi, immunoterapi atau pengobatan lain36,38.

Terdapat dua prosedur pembedahan cytoreductive, extraplural pneumonectomy

(EPP) atau pleural pneumonectomy dan pleurectomy/decortication, telah digunakan

pada terapi mesothelioma pleura malignan. EPP adalah suatu prosedur cytoreductive

yang lebih efektif karena 18 dekortikasi tumor dari fissura dan jaringan-jaringan

sekitarnya selama pleurectomy mungkin sulit. Hasil yang diperlihatkan pada

pleurectomy/decortication pada suatu keadaan multimodalitas mengindikasikan suatu

kelangsungan hidup rata-rata antara 9 dan 21 bulan dan angka kematian berkisar dari

1,5% hingga 5%. Berdasarkan pada percobaan yang dipublikasikan oleh Sabiston

sekitar kontroversi penggunaan EPP, melaporkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi

dengan tidak berdampak pada kelangsungan hidup pasien ketika digunakan sebagai

suatu single modality therapy. Dengan kemajuan manajemen perioperatif dan

perkembangan pendekatan multimodalitas, kelangsungan hidup lebih panjang dapat

terwujud, namun, dengan EPP angka mortalitas perioperatif kurang dari 3%37.

Pada tahun 1980 hingga tahun 1997 dan diriliskan kembali pada tahun 1999 di

Brigham’s hospital dan women’s hospital, didapatkan suatu rangkaian dari 183 pasien

yang melakukan trimodality therapy untuk mesothelioma pleura malignan. Pasien-

pasien tersebut melakukan EPP yang dilanjutkan dengan kemoterapi

(carboplatin/paclitaxel) dan radioterapi (55 Gy). Hasil dari rangkaian ini

mengidentifikasi suatu bagian yang baik bagi pasien-pasien dengan epithelial

histology, batas reseksi bebas tumor, dan nodus limpatikus ekstrapleural yang negatif.

Kelompok pasien ini mempunyai kelangsungan hidup 5 tahun sebanyak 46% dan

kelangsungan hidup rata-rata 51 bulan. Terdapat pendekatan kemoterapi yang

24

ditemukan dengan adanya beberapa agen yang sementara menjalani uji klinis sebagai

single modality dan adjuvant therapy . Cisplatin diberikan pada waktu EPP atau

pleurectomy/decortication yang digunakan secara klinik dibawah protokol36.

Walaupun secara keseluruhan didapatkan perbaikan dalam kelangsungan hidup

dengan multimodality therapy, hanya 15% hingga 25% dari pasien-pasien yang akan di

EPP. Maka, strategi pengobatan terbaru sementara dikembangkan bagi tumor lokal

yang agresif ini dengan menggunakan suatu pendekatan intracavitary. Strategi ini

termasuk kemoterapi intracavitary, terapi fotodinamik, immunoterapi, terapi gen dan

terapi vaksinasi36,37 .

Pasien-pasien dengan tumor stage I atau II yang fungsi parunya tidak

mentoleransi (tahan) terhadap extrapleural pneumonectomy dapat di palliatif dengan

thoracoscopic talc pleurodesis atau dengan pleurectomy/decortications38.

Penatalaksanaan lainnya seperti : kemoterapi, radioterapi, imunoterapi, terapi

paliatif.

IX. PROGNOSIS

Daya tahan rata-rata pasien dengan mesothelioma malignan dari sejak ditegakkan

diagnosis adalah 12 bulan, prognosisnya lebih jelek pada pasien laki-laki dan pasien

yang mengidap penyakit ekstensif dengan status keadaan umum yang jelek (menurut

Eastern Cooperative Oncology Group or Karnovsky scores), peningkatan jumlah

leukosit, anemia, thrombositosis, hasil histology sarcomatoid, atau peningkatan nilai

rasio pada PET. Ekspresi pada beberapa penanda biokimia (cyclooxygenase-2 dan

VEGF) dan hypermethylation gen P16, vaskularisasi yang meningkat dan adanya virus

SV40 pada tumor, juga memberikan prognosis yang lebih buruk39.

25