LK Efusi Pleura Dan Tumor Paru

Lampiran J

PENGKAJIAN DATA DASAR

I. Identitas Diri Klien

Nama

Tempat / Tgl. Lahir

Umur

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Alamat

Agama

Suku

Pendidikan

Pekerjaan

Tanggal M.R.S

Sumber Informasi

Keluarga terdekat

Pendidikan

Alamat

: Tn. M

: Bangka, 10 Maret 1964

: 32 tahun

: Laki-laki

: Menikah

: Rawa Bebek, RT. 019/ RW.011 Jakarta Utara

: Islam

: Melayu

: SLTA

: Wiraswasta

: 28 Oktober 1996

: Klien dan istrinya serta keluarga

: Ny. M (Istrinya)

: SMP

: Rawa Bebek, RT.019 / RW.011 Jakarta Utara

II. Status Kesehatan saat ini

Pengkajian ini dilakukan di IGD dan ruang inap Soka Bawah. Jam 08.00 - 10.00

Wib.

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri dada kiri sejak 3 bulan yang lalu,

Nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Bersamaan dengan nyeri dada timbul bantuk-

batuk yang hebat, dahak kental putih berbusa. Sejak napas timbul 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit tidak bisa tidur terlentang karena sesak makin

memberat disertai nyeri. Merasa nyeri di ulu hati seperti perih tidak bisa makan,

rasa mual. Suaranya juga serak sejak 3 bulan SMRS demam, menggigil terus-

menerus terutama malam hari.

2. Faktor pencetus : Bila tidur terlentang sesak dan nyeri semakin meningkat dan

disertai batuk-batuk.

3. Lama keluhan : Rasa nyeri mulai timbul 9 bulan yang lalu, nyerinya semakin

ditusuk-tusuk terasa 3 bulan yang lalu disertai batuk-batuk. Sakit ulu hati sejak 2

1

minggu yang lalu, sesak 2 minggu yang lalu dan dan semalam masih terasa sangat

sesak.

4. Timbulnya keluhan : sesak napas secara mendadak, sedangkan nyeri dada dan

batuk-batuk secara bertahap tetapi nyerinya tak menjalar, lebihterasa pada bagian

kiri dada.

5. Faktor yang memperberat : Bila bekerja lama dan sangat lelah

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : mengurangi beban kerja

dan istirahat banyak di rumah.

oleh orang lain : pernah diurut dan diobati oleh dukun seorang kyai

7. Diagnosa medik :

Efusi Pleura dan Tumor

Paru

Tanggal 28 Oktober 1996

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

kanak-kanak : panas, batuk, pilek

Kecelakaan : tidak pernah

Pernah dirawat penyakit: tidak pernah

Operasi : Tidak pernah

2. Alergi : tidak ada riwayat alergi

3. Imunisasi : Pernah mendapatkan imunisasi cacar, lainnya tak ingat

4. Kebiasaan : merokok sejak kecil menghabiskan 2 bungkus/hari sampai 3 bulan

yang lalu, kopi 4 - 5 gelas / hari

5. Obat-obatan :Bila sakit flu atau batuk-batuk biasa beli obat di apotik (obat bebas).

Jika tidak sembuh berobat ke dokter swasta.

6. Khusus untuk nyeri dada dan batuk pernah berobat jalan ke RSCM dan di CT-

Scan hasilnya dibilang dokter Tumor Paru kiri (5 hari SMRS).

7. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari, kadang-kadang ada snack

Berat badan : 43 kg

Tinggi badan : 162 cm

Jenis makanan : Pagi : nasi, telur, ikan, teh manis/susu dan kopidan roti.

Siang : nasi, lauk-pauk : tempe, tahu, telur, sayur (kangkung, bayam, buncis,

2

kacang, dll) Ikan, daging, buah-buahan. Malam : Makanan sperti siang

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak disukai : ikan tongkol es / yang lama disimpan

Makanan pantang : tidak ada.

Nafsu makan : dulu 1 tahun yang lalu sangat baik, sejak 3 bulan yang lalu

agak menurun nafsu makannya karena batuk-batuk, dan rasa mual.

Biasanya porsi habis 1/4 s/d 1/2 porsi.

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : (X) berkurang 12 kg.

8. Pola eliminasi :

Buang air besar

Frekuensi : 2-3 kali/hari. Penggunaan pencahar : tidak ada

Biasanya pagi, kadang siang / malam

Waktu : pagi hari

Warna : kuning

Saat ini 1 -2 kali/hari warnanya sama sebelumnya

Konsistensi : lembek

Buang air kecil

Frekuensi : 4 -6 kali/ hari

Warna : kuning

Bau : khas

Saat ini : 1- 2 kali /hari

Warnanya :masih sama seperti sebelumnya tak ada keluhan yang berarti

9. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) :

Waktu tidur :

Kebiasaan pengantar tidur:

Kebiasaan saat tidur :

Sebelum sakit 6 - 8 jam hanya pada malam hari karena

pagi sampai dengan sore kerja (full time)

Saat di rumah sakit ada perubahan, istirahat/tidur 2 - 4 jam

disebabkan oleh rasa nyeri dan kadang-kadang batuk-

batuk. Akhirnya terbangun.

sebelum sakit jam 23.00 s/d 05.00 Wib.

Sering mendengar lagu sambil tidur atau membaca sambil

tidur.

Sebelum sakit tidur nyenyak. Saat ini ada perasaan tidak

3

puas setelah bangun.

10. Pola aktifitas dan latihan

a) Kegiatan sehari-hari sebagai pengawas di temapat kerja tapi kadang-

kadang turun tangan membantu pekerjaan stafnya, yaitu pada PT. Timor

Kencana. Pabrik Pembuatan Panci dan lampu hiasan.

b) Olah raga jarang dilakukan karena waktu lebih banyak digunakan untuk

bekerja.

c) Kegiatan di waktu luang : yaitu digunakan untuk bersantai ria dengan

keluarga seperti rekreasi, bebelanja dan lain-lainnya. Bila di rumah sering

baca-baca buku dan nonton televisi.

d) Kesulitan yang dialami sejak 9 bulan yang lalu adalah mudah merasa lelah

setelah melakukan aktifitas dalam pekerjaan dan 3 bulan yang terakhir

sering sesak napas, batuk-batuk setelah mengadakan aktifitas.

11. Pola bekerja

a) Jenis pekerjaan : sebagai pelaksana sejak tahun 1985 - 1988

sebagai penagawas sejak tahun 1988 - sekarang

b) Jumlah jam kerja : dari pagi sampai malam, jam 07.00 - 20.00 lama :

12 jam, sejak tahun 1985

c) Jadwal kerja : 6 hari kerja kecuali hari minggu atau hari raya libur

nasional

IV. Riwayat Keluaga

Klien adalah anak pertama dari 7 saudara (laki-laki 3 orang, perempuan 4 orang).

Ayah dan ibu kandung masih hidup, begitu pula dengan saudara kandung masih

hidup semuanya. Klien sendiri sudah menikah dan mempunyai anak perempuan 2

orang, yang pertama berumur 4,5 tahun dan anak kedua berumur 2 tahun, tinggal di

rumah kontrakan

Genogram Tn . M kawin dengan ibu M sebagai berikut :

4

60 59 57 55

32 27

4,5 2

Keterangan : = Laki-laki = Perempuan

V. Riwayat lingkungan

1. Rumahnya berada di sekitar pemukiman rumah-rumah yang lain dengan

kebersihan lingkungan sekitarnya cukup bersih karena sampah-sampah

diangkut secara menetap oleh dinas kebersihan.

2. Bahaya yang mengancam lingkungan adalah kebanjiran saat musim hujan

dan juga bila terjadi kebakaran, selama ini tidak terjadi bahaya tersebut.

3. Polusi udara yaitu seperti ditempat lain di Jakarta, asap dari mobil /

sepeda motor dan bau sampah.

4. Sinar matahari dapat masuk kamar / rumah. Jumlah kamar ada 2 buah dan

ruang tamu 1 buah .

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : tidak ada

Kesulitan yang dialami : sering pusing memikirkan keadaanya

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keadaan penyakitnya, masih denial dan

berkata dari kecil tidak pernah sakit seperti ini begitupun juga dalam

keluarga semuanya sehat-sehat dan juga memikirkan, kedua anaknya di

rumah dan berharap anak-anaknya tidak boleh berkunjung ke rumah sakit

karena akan sedih dan stres bila anak melihatnya.

5

3. Harapan setelah menjalani perawatan : ingin lekas sembuh dan ingin

bekerja kembali seperti semula.

4. Perubahan yang dirasa setelah sakit : yaitu semangatnya turun, BB turun

dan stres serta badan jadi kurus.

5. Suasana hati : Masih stabil, kadang-kadang termenung, diam memikirkan

keadaan penyakitnya dan anak-anaknya.

6. Rentang perhatian : lebih banyak pada diri sendiri dan sedikit pada

lingkungan sekitar klien berada.

7. Hubungan/komunikasi

Bicara : jelas, relevan, mampu mengekspresikan perasaannya dan

mampu mengerti orang lain. Bahasa utama : Indonesia Bahasa

daerah : bahasa Melayu / Bangka

Tempat tinggal : sendiri bersama anaknya dengan mengontrak

rumah.

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : sebagian Jawa (karena istrinya orang

Jawa) sebagian Melayu

pembuatan keputusan : bersama-sama istri

pola komunikasi : dengan dua arah sering terjadi pada saat

nonton televisi, makan bersama dan kadang pada saat

dimana saja bila dianggap perlu, hubungan antara anggota

keluarga cukup harmonis

keuangan : untuk kebutuhan dalam keluarga sangat / cukup

memadai

kesulitan dalam keluarga : tidak ada

8. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual menurut klien agak menurun. Tidak

seperti dulu dan hal ini dirasakan sejak mulai muncul gejala/tanda

penyakitnya sekarang. Sejak 4 bulan yang lalu.

Pemahaman terhadap fungsi seksual : menurut klien saat ini lebih

dititik beratkan pada adanya cinta kasih antara suami isteri dan

anak-anak

9. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : lebih dominan dilakukan sendiri, bila

masalahnya dianggap rumit / menjadi besar sering meminta

bantuan isterinya dan akhirnya sama-sama mengambil keputusan.

6

Yang disukai tentang diri sendiri : tidak sombong, rendah hati

penyayang terhadap anak isterinya dan anak buahnya dalam

pekerjaan serta sifat suka membantu pada orang yang mengalami

kesulitan

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Kebiasaan merokok 2 - 3

bungkus sehari dan minum kopi 4 - 5 gelas sehari. Saat ini klien

100 % tak menginginkan hal tersebut lagi dan berhenti merokok

sejak 2 - 3 bulan yang lalu.

Yang dilakukan jika stres : sering melakukan intimidasi dengan

menutup mata, bila tidak membantu sering ke pantai untuk

berteriak sepuas-puasnya sering juga dengan memecahkan es batu.

Saat bekerja di kantor bila stres masuk ke ruangan yang kedap

suara dan berteriak

10. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan . Mengatakan bahwa Tuhan

dan agamanya sangat penting.

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi) sebutkan : Sholat 5 waktu. Aktif melakukannya kecuali

setelah masuk rumah sakit. dan sat ini tidak bisa terlentang tetapi

selalu berdoa dalam hatinya. Selama di rumah sakit ingin juga

melakukan hal yang sama seperti di rumah.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di

rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

11. Tingkat perkembangan Usia : Menurut teori Eric Ericson usia klien 32

tahun termasuk dewasa muda, perasaan puas tumbuh bila melakukan

sesuatu yang mendatangkan keuntungan. Namun dalam usia ini bila tidak

berhasil kekacauan bisa terjadi. Tingkat perkembangan klien sesuai

dengan umurnya saat ini.

VII. Pengkajian Fisik

Keadaan umum :

Kesadaran : compos metis

7

Suhu : 38 celsius , Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg, Nadi : 112 x/ m, RR: 36 x/m

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala :

Bentuk oval

Keluhan yang berhubungan : pusing disertai sakit kepala

Mata :

Ukuran pupil : bulat isokor : +/+ Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi :

sama di kedua pupil, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, sklera tidak ikterik,

Fungsi penglihatan : baik, dan tidak rasa sakit. Tanda-tanda radang : tidak ada,

Pemeriksaan mata terakhir : 3 bulan yang lalu hasilnya normal, operasi : tidak,

Kaca mata : tidak, lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak ada, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah,

bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3-6 x setahun, sinus : - , perdarahan :

tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : lengkap, kesulitan/gangguan pembicaraan : ada karena batuk dan suara

semakin pelan / hilang karena pita suara ada gangguan, kesulitan menelan : bila

batuk aktif , pemeriksaan gigi terakhir : 6 bulan yang lalu.

Pernafasan :

Suara paru: vesikuler paru kanan, vesikuler melemah pada paru kiri, paru kiri redup

(perkusi), whezing -/-, Ronchi basah -/+, pola napas : 36 x /menit,Batuk terus-

menerus dengan interval waktu 5 - 6 ‘ sekali serangan, sputum :kental, berbusa,

nyeri pada dada kiri tidak menjalar

kemampuan melakukan aktifitas : sangat terbatas, Batuk darah : tidak ada , Ro

terakhir : tanggal 25 Oktober 1996 Hasil : perselubungan homogen. CT-Scan :

massa di paru kiri, dicurigai menjalar/metastase ke kelenjar. Leher : JVP 5 -2 cm

H2O. Supraclavikula kiri teraba 2 x 2 x 2,5

Sirkulasi:

Nadi perifer : teraba jelas, reguler : 112 x / menit, Capilary refilling : 2 detik,

Distensi vena jugularis : - , Suara jantung : BJ I-BJ II murni, Suara jantung

tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri : terasa pada daerah kiri dada,

mur mur (-), gallop ( - ) Edema : ( ), Palpitasi : (-), Baal : ( ), Perubahan

warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : gerakan kaki /

tangan terbatas karena sakit /nyeri pada dada dan terasa sesak serta batuk ,

Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak

8

dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : TKTP, nafsu makan : kurang, rasa mual : kadang-kadang, muntah : (-),

intake cairan : oral : 600 - 1200 cc/24 jam dan infus : Nacl : Dextrose 5 % 1:1

dengan 12 tetes / menit.

Eliminasi:

Pola rutin : selama di RS. b.a.b. 2x dan tak ada keluhan, penggunaan laksantia : (-),

Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare :(-)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-),

Urine out put : 1000-1500 cc/24 jam

Reproduksi

Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : baik, Pola tingkah

laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-),

Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas : bebas

tapi terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

Kulit

Warna : sawo matang, Turgor : sedang, integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

Tanggal 28 oktober 1996

Hb : 10 g/dl, Ht : 3 dl, Leuko : 10700 ul, Trombo : 547.000 ul, Eritrosit : 13,7

GDS : 110, Ureum : 31, Creatinin; 1,1, Natrium : 133, Kalium: 3,31, Clor: 45.

Tanggal 29 Oktober 1996

WBC : 12,6 ; RBC : 3,67; MCH: 27,0; Lym : 1,9; HGB : 9,9; MCHC: 33,3; MID:

0,6; HCT: 29,7; RDW: 18,2 ; Gran: 10,1 ; MCV : 81 ; PLT: 479.

Hitung jenis lekosit : Eos : 1; batang: 8; segmen : 71 ; limposit : 25

Hematologi : masa pembekuan : 2’00”. masa pendarahan : 1’ 30 “

Gula darah : Nuchter : 112 (70 - 110 mg/dl) ; post pardial : 133 mg/dl

Faeces : Warna coklat, lekosit : 0 - 1, konsistensi lembek

9

Hasil pemeriksaan diagnostik

CT-Scan : Tumor Paru Kiri

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien terkejut dengan penyakit ini dan keluarganya juga bertanya tentang

penyakitnya. Klien sendiri dan keluarga telah mengetahui penyakitnya dari doter

poliklinik RSCM bahwa ada tumor di paru-paru.

Persepsi klien : berobat yang teratur akan sembuh total demikian juga dengan

keluarganya.

Kesan perawat terhadap klien

Klien tampak kurang kooperatif, cemas, murung menjawab seperlunya. Nampak

cemas memikirkan penyakitnya dan harapannya akan sembuh bila berobat dengan

teratur.

Pathofisiologi

Dapat dilihat pada referensi tumor paru

Kesimpulan

Klien Tn. M, 32 tahun dengan diagnosa medis Tumor paru metastase ke kelenjar

(stadium IV).

Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium: ada massa pada paru kiri, keadaan

umum semakin menurun, sesak napas, rasa nyeri dada, batuk-batuk, dan lendir

berbusa. Nafsu makan menurun, tingkat aktifitas terbatas, kesulitan dalam

istirahat/tidur, tidak bisa tidur terlentang akibat adanya tekanan pada paru kiri

(massa) dari pemeriksaan Ro” ada efusi pleura masif.

Psikososial mempunyai harapan untuk sembuh total, denial dengan penyakitnya. Juga

cemas semakin meningkat melihat perkembangan penyakitnya semakin memburuk.

Cemas memikirkan kedua anaknya yang masih kecil.

10

ANALISA DATA

Tanggal 29 - 31 Oktober 1996

DATA MASALAH

Subyektif :

Mengeluh sesak, batuk, dada terasa

nyeri, sukar bernapas.

Obyektif :

Batuk disertai riak putih berbusa,

penggunaan otot bantu pernapasan

Tanda vital : TD: 130/70 mmHg, Nadi:

112 x/m, Pernapasan: 36 x / m, Suhu:

38,6 celsius, Wheezing : -/+

Foto Thoraks : perselubungan homogen

pada paru kiri, pleura efusi masif.

Vesikuler melemah pada paru kiri,

perkusi redup pada paru kiri.

CT-Scan : massa di paru kiri, curiga

metastase ke kelenjar.

Terpasang oksigen 2 l/m, posisi

Fowler.

Gangguan pola napas

(Pola napas tidak efektif)

Subyektif :

Tidak makan baik, rasa mual dan

muntah, mengeluh nafsu makan

kurang/menurun, terasa cepat lelah dan

capek, mengeluh BB turun 12 - 17 kg/

3 bulan terakhir.

Obyektif:

Makan pagi 1/4 porsi, makan siang 1/3

porsi. BB: 43 kg. TB: 162 cm,

konjungtiva : pucat. Laboratorium :

Hb: 10,9 gr%, lekosit: 10.700, Gula

darah sewaktu : 110, Nucher : 112.

Gangguan pemenuhan nutrisi

(kurang dari yang dibutuhkan)

Subyektif :

Mengeluh sakit di ulu hati, disertai rasa

11

mual/mules, rasa nyeri menetap

Obyektif:

Gelisah, tangan selalu memegang

daerah perut, menjerit kesakitan di ulu

hati, Tanda vital : TD: 130/90 mmHg,

Nadi : 112 x / m, Suhu : 38,6 derajat

celsius, RR: 36 x/m.

Gangguan rasa nyaman

(nyeri di ulu hati )

DATA MASALAH

Subyektif:

Mengeluh sesak terus, perasaan tak

berdaya, bertanya berapa lama lagi

dirawat, merasa bersalah.

Obyektif :

Kadang nampak murung, tidak mau

bicara (diam), ekspresi wajah tegang,

selalu menunduk

Cemas

Koping

(mekanisme pertahanan diri) tidak

efektif

Subyektif :

Mengeluh tidak bisa tidur.

Mengingkari akan proses penyakitnya.

Obyektif :

CT-Scan : Tumor paru jenis ganas

(adeno carsinoma) metastate grade IV

Hasil biopsi pleura : tumor ganas

condong adenocarsinoma

Marah pada kondisinya

Antisipasi proses berduka (Grieving

Anticipatory)

12

DATA TAMBAHAN / LANJUT

Pemeriksaan fisik Tanggal: 29 Oktober 1996

1. Kulit

2. Kepala

3. Telinga, hidung dan

tenggorokan

4. Leher dan kelanjar

limfa

5. Sistem respirasi dan

kardivaskuler

6. Sistem

gastrointestinal

7. Sistem saluran kemih

8. Sistem reproduksi

9. Sistem saraf pusat

Tak ada perubahan warna, gatal-gatal tidak ada, berkeringat

banyak (saat batuk-batuk)

Sakit kepala tak ada, pusing tidak ada, gangguan penglihatan

tak ada.

Rasa telinga berdengung, merasa tenggorokan agak tertekan

dan sulit untuk bersuara, hidung tak ada masalah, daya

penciuman baik, suara sengau, sesak napas, lidah pipih dan

tak ada keluhan, kelumpuhan pita suara (+)

Pembesaran pada leher tak ada, pembesaran pada kelenjar

getah bening (supraclav kiri teraba 2 x 2 x 2,5 )

pembesaran tersebut menetap.

Batuk lama tak ada darah, wheezing +/+, suara paru kiri agak

vesikuler menurun, paru kanan vesikuler , ronchi -/-

Adanya perubahan selera makan, mual dan rasa muntah,

kembung tak ada, penurunan BB 12 kg, kebiasaan b.a.b.

baik dan lancar tak ada kesulitan, konstipasi tak ada,

hemoroid tak ada, peradarahan rektum tak ada

Tak ada keluhan b.a.k. urine warna kuning, b.a.k. lancar 4 -5

x/hari.

Tak ada gatal daerah pubis, testis tak bengkak, kemampuan

seksual berkurang.

Gangguan penglihatan tak ada, pusing tak ada

Status mental: murung, diam, kadang-kadang marah, tingkah

laku sesuai dengan umur dewasa muda.

13

10. Sistem endokrin

11. Sistem hemapoetik

Perubahan BB yang cepat yaitu turun 12 kg / 3 bulan

Pada pemeriksaan Hb: 9 gr % (tanggal 28 Oktober 1996),

anemia/pucat pada kojungtiva.

14

RIWAYAT GANGGUAN PERNAPASAN

1. Ada gangguan dalam bernapas yaitu bila berbaring rasa sesak sekali dan tertekan

pada daerah dada bagian kiri. Hal ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, yang

dapat mengurangi gangguan ini bila duduk posisi Fowler dan membungkuk.

2. Sering merasa lelah dan capai

3. Nyeri dada terasa sejak 3 bulan yang lalu bersamaan dengan sesak dan batuk-

batuk ada sekret kental berbusa tidak mengandung darah.

4. Alergi tidak ada

5. Tak ada pembengkakan di mata, kaki dan terjadi penurunan BB.

6. Merokok aktif 2 - 3 bungkus tiap hari (merokok sejak berumur 12 tahun). Sejak 3

bulan yang lalu sudah berhenti merokok.

7. Bekerja di pabrik lampu hias dan panci almunium pada PT. Timor Kencana sejak

tahun 1985.

8. Tidak ada riwayat atau masalah paru waktu anak-anak/kecil

9. Baru kali ini mendapat penyakit seperti ini dan tidak pernah mengalami TB dan

Foto terakhir bulan September 1996 dinyatakan ada massa di paru kiri.

10. Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini.

15

Lampiran L

CATATAN PERKEMBANGAN

Tn. M (32 tahun)

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

28-10-1996

08.00

14.00

1. Pola napas tidak efektif sehubungan dengan

penurunan pengembangan paru yang tidak maksimal

karena adanya penumpukan cairan pleura.

S : Sesak, batuk, capek/lelah

O: Batuk, penapasan pakai otot bantu napas, riak

berbusa putih. P : 36 x/m, N: 112 x/m, S: 38 C.

A: Pola napas tidak efektif

P : Teruskan rencana perawatan

I : Mengkaji kecepatan pernapsan, memberi posisi yang

nyaman, mencatat adanya derajat dyspnea, observasi

karakteristik batuk. Kolaborasi: Oksigen, pengeluaran

cairan pleura lewat WSD. IVFD Dextrose 5 % 12

jam/kolf.

E : Sesak berkurang, cianosis tak ada, posisi nyaman

Fowler, riak ditampung kurang lebih 50- 60 cc, wheezing

tidak ada, Ronchi ada. P: 32 x/m

28 - 10 - 1996

10.00

2. Nutri kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan

dengan pemasukan yang tidak adekuat dan

peningkatan metabolisme.

S : Selera makan berkurang, tidak dapat menghabiskan

porsi makanan yang ada, mual.

O : BB: 43 kg, lelah, konjungtiva pucat, tampak kurus.

A : Kekurangan gizi

P : Teruskan rencana perawatan, atasi rasa mual.

I : Monitor pemasukan kebutuhan nutrisi, observasi porsi

makanan yang dihabiskan, memberi motivasi,

menjelaskan kepada klien dan keluarga pentingnya diet

TKTP.

16

E : Makan siang 1/3 porsi, masih mual, klien tidak suka

daging ayan karena keras.

R : Memberitahu bagian gizi, kesulitan klien untuk

menguyah makanan yang keras seperti daging ayam.

29-10-1996

08.00

13.00

4. Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan

peradangan pada usus

S : Sakit di ulu hati, mules, nyeri pada daerah abdomen.

O : Tidak tenang, meringis kesakitan, gelisah.

A : Nyeri akibat peningkatan asam lambung


I : Mengobservasi perubahan nyeri, durasi dan

karakteristik, mengobservasi tanda vital, mengalihkan

perhatian klien dengan membaca koran/majalah.

Kolaborasi: pemberian antasida 1 sendok makan.

E : Keluhan nyeri berkurang, klien dapat istirahat dengan

posisi 1/2 duduk.

30-10-1996

08.00

10.00

14.00

1. Pola napas tidak efektif suhubungan dengan

pengembangan paru yang tidak maksimal akibat

adanya cairan pada pleura.

S : Masih batuk, tidak bisa tidur semalam, sesak bila tidur

terlentang.

O : Otot bantu pernapasan ada, riak encer, batuk, ronchi -/

+ . P: 32 x/m, TD: 130/90 mmhg. S: 37,8 derajat celsius.

A : Masalah pola napas belum teratasi / belum baik

P : Lanjutkan rencana

I : Mempertahankan posisi Fowler, melatih klien untuk

menarik napas dalam, melatih klien untuk batuk yang

efektif dan memberi terapi sesuai program (OBH CI)

E : Keluhan sesak berkurang, batuk dengan riak warna

putih berbusa, P: 32 x/m. TD: 130/90 mmHg. S: 37,2

derajat celsius,masih menggunakan otot bantu

pernapasan.

30-10-1996 2. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan sehubungan

17

08.00

14.00

dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan

metabolisme.

S : Rasa mual masih ada, makanan disini membosankan.

O : Makan pagi habis 1/4 porsi, BB: 42,5 kg, Hb: 10,8 gr

%.

A : Malnutrisi


I : Menganjurkan keluarga menyediakan makanan

selingan dan tambahan seperti roti, susu atau makanan

lain yang disukai klien, menganjurkan keluarga dan klien

untuk makan sedikit tapi sering, menjelaskan kepada

keluarga pentingnya diet TKTP.

E : Makan siang 1/3 porsi, makanan tambahan lainnya

seperti roti 2 potong, susu 2 gelas, mual tidak ada.

31-10-1996

08.00

13.00


pengembangan paru yang tidak maksimal akibat

adanya cairan pada pleura.

S : Keluhan sesak bertambah, batuk dan riak warna putih.

O : Batuk, disertai riak, otot bantu pernapasan, P: 36 x/m.

A : Pola napas tidak efektif

P : Teruskan rencana tindakan perawatan. Kolaborasi

dengan dokter untuk pengeluaran cairan lewat WSD.

I : Memberikan posisi yang nyaman (Fowler),

memberikan oksigen 2 liter/menit, memberikan inhalasi.

Kolaborasi : mengeluarkan cairan pleura, obat batuk, obat

antibiotika.

E : Cairan dapat dikeluarkan kurang lebih 750 cc, warna

kuning pucat, keluhan sesak berkurang, batuk dan riak

masih ada.

31-10-1996

08.00

2. Gangguan nutrir : Kurang dari kebutuhan sehubungan

dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan

metabolisme.

S : Semalam makan 1/3 porsi, tidak enak ditenggorokan.

O : Lemah, BB: 43 kg, konjungtiva pucat

18

13.00

A : Masalah pemenuhan kebutuhan nutirsi belum teratasi

P : Lanjutkan rencana perawatan

I : Pertahankan diet TKTP, berikan perawatan mulut

sebelum makan, dampingi klien saat makan siang dan beri

motivasi.

E : makan siang habis 1/2 porsi, makanan tambahan roti 1

potong, susu 1 gelas, pisang 1 buah.

31-10-1996

08.00

09.00

11.00

4. Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan

peradangan pada daerah usus.

S : Rasa perih di ulu hati, nyeri terasa meningkat saat

terlambat makan, sering ada perasaan mau muntah.

O : Gelisah, tangan sambil menahan perut

A : Nyeri akibat peningkatan asam lambung

P : Lanjutkan rencana perawatan

I : Menjelaskan kepada keluarga dan klien tentang nyeri

akibat gastritis, penyebab nyeri, menganjurkan kepada

klien dan keluarga sesering mungkin memberikan

makanan dan jangan tinggalkan perut dalam keadaan

kosong, menjelaskan makanan yang dapat merangsang

kambuhnya nyeri seperti yang mengandung gas, pedis.

Kolaborasi: memberikan obat antasida 1 sendok makan

E : Nyeri berkurang, keluarga dapat menyebutkan

kembali faktor penyebab nyeri dan cara mengatasi nyeri

gastritis.

31-10-1996

09.00

5. Cemas sedang ke berat sehubungan dengan krisis

kanker.

S : Bertanya berapa lama lagi di rawat, menyesali keadaan

penyakitnya.

O : Nampak sedih, diam, kadang-kadang tidak mau

bicara.

A : Adanya kecemasan akibat penyakit yang dideritanya.

P : Teruskan rencana keperawatan

I : Membina hubungan saling percaya. Dorong untuk

mengungkapkan kecemasannya, bantu identifikasi

19

13.00

penyebab rasa cemas. Diskusi tentang penyakitnya dan

dengarkan pendapatnya.

E : Klien nampak kooperatif , wajah tidak murung dan

menyatakan merasa agak senang.

01-11-1996

08.00

09.00

12.00

3. Antisipasi proses berduka sehubungan dengan proses

penyakit terminal

S : Perasaan bersedih, rasa bersalah, harapan untuk

penyembuhan , sesak.

O : Perubahan pola tidur, penurunan berat badan dari 60

ke ke 43 kg.

A : Perasaan untuk berkabung


I : Menerima dan menghargai perasaan klien, mengkaji

tingkat peneriamaan klien terhadap proses berduka,

mengatakan pada klien keadaan/perasaan yang dialami

adalah normal, meningkatkan kimunikasi terapeutik.

E : Klien mengatakan yang membuat sedih adalah

keadaan penyakitnya semakin buruk. Kadang-kadang

memikirkan kedua anaknya di rumah, mengatakan tidak

mungkin ia sakit seperti ini.

05-11-1996

08.00

09.00

13.00

1. Pola napas tidak efektif sehubungann dengan

penurunan pengembangan paru.

S : Mengeluh sesak, batuk terus-menerus, tak bisa tidur.

O : Adanya penggunaan otot bantu napas. P: 36 x/m, riak

banyak, ronchi : -/+

A : Pola napas tidak efektif


I : Memberi posisi yang nyaman (Fowler), menganjurkan

latihan napas dalam, memberikan cairan 1/2 gelas

(hangat), menganjurkan untuk melakukan batuk yang

efektif. Kolaborasi : memberikan inhalasi (birotec 1 : 1 ),

OBH CI, Oksigen 2 liter/menit.

E : Penggunaan otot bantu napas masih ada, gerakan dada

tidak simetris. P: 32 x/m, batuk kering, riak ada.

20

05-11-1996

09.00

13.00

2. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

sehubungan dengan intake yang tidak adekuat dan

peningkatan metabolisme.

S : Bosan dan tidak mengahbiskan makan pagi

O : Konjungtiva pucat, BB: 43 kg

A : Malnutrisi

P : Teruskan rencana keperawatan

I : Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan

kesukaan klien dari rumah, memberi makan siang dalam

porsi yang kecil tapi sering, auskultasi bising usus,

membantu keluarga merencanakan makanan tinggi kalori

dan tinggi protein.

E : Siang ini klien dapat menghabiskan makan siang 1/2

porsi. sebelum makan siang klien menghabiskan roti

tawar 1 potong da minum 1 gelas susu.

05-1-1996

11.00

13.00

4. Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan

peningkatan asam lambung

S : Mengeluh nyeri 2 jam yang lalu

O: Duduk tidak tenang, gelisah, ekspresi tegang

A: Serangan gastritis : Nyeri

P: Teruskan renacana perawatan

I : Istirahatkan klien dalam posisi nyaman, mendiskusikan

dengan klien dan keluarga tentang penyebab nyeri yang

sering muncul/kambuh, menganjurkan agar jangan lupa

dengan makanan selingan untuk mencegah kekosongan

lambung. Kolaborasi : pemberian obat antasida

E : Keluhan nyeri tidakk ada, ekspresi wajah tidak tegang,

klien dan keluarga dapat menjelaskan kembali penyebab

nyeri.

06-11-1996

08.00


pengembangan paru yang tidak maksimal

S : Hari ini agak sesak, riak banyak keluar, batuk

O: Adanya penggunaan otot bantu napas, batuk, wheezing

21

10.00

13.00

-/+.P: 40 x/m, N: 116 x/m, S: 37,8 derajat celsius, TD:

120/80 mmHg.

A: Pengembangan paru tidak maksimal karena adanya

tekanan dari cairan di pleura.

P: Teruskan rencana perawatan, Kolaborasi untuk

pengeluaran cairan melalui WSD.

I : Pengaturan posisi klien yang nyaman, menganjurkan

untuk menarik napas dalam, Kolaborasi: pengeluaran

caiaran pleura melalui WSD, memberi oksigen 3

liter/menit, memberikan inhalasi, memberikan OBH 3x1

CT, memberikan antibiotika.

E: Pengunaan otot bantu napas berkurang, pengeluaran

cairan pleura melalui WSD ada 500 cc warna kuning

pucat, P: 32 x/m, N: 108 x/m, TD: 120/80 mmHg, S: 37,4

derajat celsius, batuk masih ada.

06-11-1996

08.00

09.00

13.00

5. Cemas sedang ke berat sehubungan dengan krisis

kanker.

S: Mengeluh sesak terus-menerus, perasaan tak berdaya

O: Gelisah, tak kooperatif, keluhan somatik badan lemah,

panas, berkeringat setelah diukur S: 36,8 derajat celsius.

A: Cemas pikirkan keadaan penyakitnya.

P: Teruskan rencana keperawatan

I : Kaji kembali pengetahuan klien tentang informasi yang

diperoleh dari dokter/RS sebelumnya tentang

penyakitnya. Mendorong klien mengungkapkan perasaan

cemasnya, mempertahankan kontak yang sering dan

menjelaskan tindakan yang dilakukan, menganjurkan

klien tetap berdoa sesuai dengan keyakinannya.

E: Klien kooperatif dan partisipatif dalam setiap tindakan

yang diberikan oelh perawat.

Klien menyatakan cemas berkurang.

22

06-11-1996

08.00

12.00


perkembangan paru yang tidak maksimal (penurunan

ekspansi paru)

S: Masih mengeluh sesak

O: Batuk, riak berbusa, P: 32 x/m, N: 104 x/m, TD:

120/90 mmHg

A: Masalah pola napas masih berlanjut.

P: Teruskan rencana keperawatan

I : Mengauskultasi suara napas, mengobservasi kembali

pola batuk dan sifat riak, menganjurkan klien untuk

melakukan batuk yang efektif, memberikan posisi yang

nyaman (Fowler). Kolaborasi : Pemberian OBH 3 x 1 CT,

Antibiotika.

E: P: 28 x/m, N: 96 x/m, TD: 129/90 mHg, penggunaan

otot bantu napas tidak ada.

06-11-1996

09.00

10.00

14.00

6. Mekanisme pertahanan diri (koping) yang tidak

efektif sehubungan dengan ketidakmampuan

menghadapi proses penyakit terminal.

S: Bertanya pada dokter penyakitnya kapan sembuh dan

memohon kepada dokter memberikan obat yang ampuh,

menyatakan penyakitnya mulai membaik.

O: Kadang nampak termenung/cemas

A: Koping tidak efektif

P: Sesuai dengan perencanaan

I : Mengidentifikasi keluarga/orang sekitarnya yang dapat

meningkatkan rasa nyaman dan aman bagi klien, Gunakan

komunikasi terapeutik, observasi komunikasi non verbal,

gerakan tubuh dan gerakan lainnya. Klasifikasi kembali

dengan keluarganya semua informasi/ekspresi perasaan

yang disampaikan. mengkaji/observasi perubahan

perilaku, mengidentifikasi tingkat perkembangan/tumbuh

kemban, beri pujian kepada klien.

E: Klien kooperatif dalam tindakan dan mengatakan

sudah mengetahui tentang penyakitnya.

23

07-11-1996

08.00

10.00

3. Antisipasi proses berduka sehubungan dengan proses

penyakit terminal

S: Mengeluh susah tidur dengan nyenyak dan mengeluh

sesak semakin bertambah.

O: Perubahan tingkat aktifitas, gangguan pola tidur, ada

perasaan kecewa, CT-Scan hasil tumor paru ganas, Biopsi

pleura : Adenocarsinoma /tumor ganas.

A: Antisipasi untuk proses berduka

P: Sesuai dengan rencana perawatan

I : Mengkaji tingkat peneriamaan klien terhadap proses

berduka yang akan dialami, menjadi pendengan yang aktif

atas keluhan klien, mendampingi klien saat termenung,

tingkatkan komunikasi terapeutik, lakukan pengkajian

terhadap dukungan keluarga/orang terdekat. Meng-

identifikasi tahap-tahap kehilangan yang sedang dilalui,

membantu melewati tahap-tahap tersebut.

E: Klien dapat mengekspresikan perasaan dan pikirannya

tenta proses penyakitnya, antara lain : mengatakan “ bila

sembuh tak mau merokok lagi dan ingin berbuat yang

terbaik bagi keluarga”.

Menurut Kubler-Roos, klien saat ini berada pada fase

Bargaining.

Dari pengkajian yang dilakukan terhadap keluarga:

keluarga berada pada tahap peneriamaan.

07-12-1996

17.00

19.30

2. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

sehubungan dengan intake yang tidak adekuat.

S: -

O: Setiap kali makan, hanya dapat menghabiskan 1/4 -1/3

porsi

A: Maslah nutrisi belum teratasi

P: Laksanakan sesuai dengan rencana perawatan

I : Mendampingi klien saat makan, motivasi klien untuk

menghabisi makanannya

E: Klien menghabiskan makan malamnya 1 porsi

24

ditambah 1 potong roti.

25

DAFTAR PUSTAKA

Alfaro, R. (1990). Applying nursing diagnosis and nursing process, Philadelphia :

J.B. Lippicort Co.

Arima C. dkk. (1993). Pengetahuan, sikap dan perilaku penderita kanker paru

terhadap penyakitnya di RSUP. Persahabatan Jakarta. Majalah

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Volume 13 (4), 8 - 12.

B.K. Anna, dan Sinaga C.T (1994). Marah akibat penyakit yang diderita, Jakarta :

EGC

Doengoes M.E. at all. (2 th. eds), (1989). Nursing care plans guidelines for planning

patient care, Philadelphia : F.A Davis Co.

Freyana J, (1990). Penerapan konsep perawatan mandiri. Makalah tidak

dipublikasikan.

Liberta.L, (1996). Laporan akhir pratika senior, Jakarta : FIK-UI. Tidak

dipublikasikan.

Orem, D.E, (1991). Nursing : Concepts of practice (4 th eds.), St. Louis: Mosby.

Potter, Patricia. Anne G. Perry, (1993). Fondamenta of nursing, Toronto : Mosby

Year Book

Rondo, T.A Grief dying and death : Clinical intervention for caregiver illious :

Research Press Co.

Soeparman & Waspadji. dkk (Eds.), (1993). Ilmu penyakit dalam. Jilid II, Jakarta :

Penerbit FK-UI.

Tietjen, L. Cronim. W, dan Mc. Intish h. N, (1994). Pencegahan infeksi dalam

pelayanan keluarga berencana : Manual rujukan berdasarkan pemecahan

masalah, Jakarta : Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia.

26

LK Efusi Pleura Dan Tumor Paru

Documents

Transcript of LK Efusi Pleura Dan Tumor Paru