Tumor Mata BST

BED SIDE TEACHING

Proptosis ec Tumor Retrobulbar

OLEH:

Giadefa Imam Cesyo

0718011059

PRECEPTOR:

dr. Helmi Muchtar, Sp.M

SMF PENYAKIT MATA

RSUD ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

2012

SMF MATA RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

STATUS BST MATA

I. Identitas : Tn. B

Umur : 51 thn

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lampung Tengah

Masuk RSUDAM : 06-06-2012/ 15:33 WIB

II. Anamnesa

Keluhan utama : Bola mata kanan menonjol keluar

Keluhan tambahan : Penglihatan hilang dan nyeri di mata kanan dan

sekitarnya

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan bola mata kanan menonjol keluar sejak 1

bulan SMRS yang semakin lama semakin menonjol disertai dengan rasa nyeri dan

kemerahan. Tanpa terasa berdenyut ataupun mendengar suara berdesir. Pasien juga

mengeluhkan pandangan yang kabur sejak 1 bulan SMRS yang semakin berat hingga

tidak dapat melihat sejak 3 minggu SMRS.

Sebelumnya pasien mengeluh nyeri di wajah sebelah kanan terutama disekitar pipi

dan giginya sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan berdenyut dan semakin berat. Lalu

pasien memeriksakan kondisinya dan dikatakan bahwa giginya bermasalah dan

akhirnya dicabut giginya 1 minggu setelahnya.

Sejak 1 bulan SMRS pasien merasa hidungnya agak tersumbat namun tanpa disertai

keluarnya cairan, bengkak dan demam. Pasien juga mengeluarkan darah dari hidung

dan mulut sebanyak 1 kali sampai membasahi 1 buah handuk dan berwarna merah

segar. Sakit menelan dan sumbatan di tenggorokan disangkal.

Pasien juga mengeluhkan pusing dan tidak seimbang saat berjalan dimana OS

menjadi mudah jatuh ke depan. Pendengaran OS juga dikeluhkan menurun yang

semakin lama semakin berat yang berawal dari telinga kanan sejak 1 bulan SMRS

dan saat ini telinga kiri juga terasa menurun. OS juga mengeluh lemas dan tidak nafsu

makan. Riwayat trauma pada mata dan wajah disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit

mata sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

b. Status Generalis

Kepala

o Bentuk : Normocephalic

o Mata : Status Oftalmologis

o Hidung : Nyeri tekan pada maxilla kanan.

o Telinga : Pendengaran menurun.

o Mulut : Stomatitis pada paltum molle.

Thoraks

o Jantung : Dalam batas normal

o Paru : Dalam batas normal

Abdomen

o Hepar : Tidak teraba

o Lien : Tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

c. Status Oftalmologis

OCULAR DEXTRA OCULAR

SINISTRA

0 VISUS > 3/60

Tidak dilakukan KOREKSI Tidak dilakukan

Tidak dilakukan SKIASKOPI Tidak dilakukan

Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan

Eksoftalmus( +), endoftalmus (-), Protrusi ke superior

BULBUS OCULI Eksoftalmus( -), endoftalmus (-), kedudukaan normal

Tumbuh teratur SUPERSILIA Tumbuh teratur

Ke semua arah PARESE/PARALISE Tidak ada

Oedem (+) PALPEBRA SUPERIOR Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan PALPEBRA INFERIOR Tidak ada kelainan

Hiperemis (+) CONJUNCTIVA PALPEBRA

Tenang

Hiperemis (+) CONJUNCTIVA FORNICES

Tenang

Injeksi (+), Kemosis (+) CONJUNCTIVA BULBI Tenang

Anikterik SCLERA Anikterik

Erosi (+) CORNEA Jernih

Sedang CAMERA OCULI ANTERIOR

Sedang

Gambaran kripta baik IRIS Gambaran kripta baik

Midriasis (-), miosis (-), RC(-/-)

PUPIL Midriasis (-), miosis (-), RC (+/-)

Jernih LENSA Jernih

Tidak ada kelainan FUNDUS REFLEK Tidak ada kelainan

Tidak dilakukan CORPUS VITREUM Tidak dilakukan

Tidak dapat dilakukan TENSION OCULI N/palpasi

Normal SISTEM CANALIS LACRIMALIS

Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah rutin

Hb : 13,6 gr/dL

LED : 54 mm/jam

Leukosit : 7.400

Diff. Count : 0/1/0/71/16/12

CT : 10 menit

BT: 3 menit

Trombosit : 292.000

b. Kimia Darah

SGOT : 16 u/l

SGPT : 9 u/l

Ureum : 17 mg/dl

Creatinin : 0,7 mg/dl

GDS : 159 mg/dl

b. CT. Scan

Pada daerah orbita yg masuk area scaning tampak bayangan massa di aderah

retrobulbar dextra, tampak pula pada sinus ethmoid bilateral. Tidak tampak

jelas lesi di daerah cerebrum, cerebellum dan pars.

Kesan: Gambaran Massa retrobulbar dextra meluas ke sinus ethmoid bilateral.

Tidak jelas lesi patologis intra cranial.

V. RESUME

Pasien Tn.B, laki – laki , 51 tahun mengeluh bola mata kanan menonjol keluar sejak 1

bulan SMRS yg progresif disertai dengan rasa nyeri dan kemerahan. Pasien juga

mengeluhkan pandangan yang kabur sejak 1 bulan SMRS hingga tidak dapat melihat

sejak 3 minggu SMRS. Pasien mengeluh nyeri berdenyut dan semakin berat di wajah

sebelah kanan terutama pipi dan giginya sejak 2 bulan SMRS lalu pasien

memeriksakan kondisinya dan dicabut giginya 1 minggu setelahnya. 1 bulan SMRS

hidung pasien agak tersumbat tanpa disertai keluarnya cairan, bengkak dan demam.

Pasien juga mengeluarkan darah dari hidung dan mulut sebanyak 1 kali sampai

membasahi 1 buah handuk dan berwarna merah segar. Sakit menelan dan sumbatan

di tenggorokan disangkal. Pasien juga pusing dan tidak seimbang saat berjalan

dimana OS menjadi mudah jatuh ke depan. Pendengaran OS juga menurun yang

semakin lama semakin berat yang berawal dari telinga kanan sejak 1 bulan SMRS

dan saat ini telinga kiri juga terasa menurun. OS juga mengeluh lemas dan tidak nafsu

makan. Riwayat trauma pada mata dan wajah disangkal. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan nyeri tekan pada maksila kanan, pendengaran menurun, dan stomatitis

pada palatum molle.

- Status oftalmologis

OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA0 VISUS >3/60

Eksoftalmus( +), endoftalmus (-), protusio

ke superior

BULBUS OCULI Eksoftalmus( -), endoftalmus (-),

kedudukaan normalKe segala arah PARESE/PARALISE Tidak ada

Oedem (+) PALPEBRA SUPERIOR Tidak ada kelainanHiperemis (+) CONJUNCTIVA

PALPEBRATenang


Tenang

Injeksi (+), Kemosis (+) CONJUNCTIVA BULBI TenangErosi (+) CORNEA Jernih


Pemeriksaan laboratorium: LED 54mm/jam, pemeriksaan CT. scan: tampak

gambaran Massa retrobulbar dextra meluas ke sinus ethmoid bilateral dan Tidak jelas

lesi patologis intra cranial.

VI. DIAGNOSA KERJA

Proptosis e.c Tumor retrobulbar + Exposure keratitis OD

VII. DIAGNOSA BANDING

Proptosis e.c peradangan kronis + Exposure keratitis OD

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- MRI

-CT scan kontras

- USG

- exophthalmometer

IX. PENATALAKSANAAN

a. Umum

- Rawat Inap

- IVFD RL : D5 gtt 20/menit

- Amoxicillin 3x1 tab

- Parasetamol 3 x 1 tab. (500 mg)

- Gentamisin ED 6x1 gtt OD

- Cendo lyters 6x1 gtt OD

b. Khusus

-Operatif

-Radioterapi

-Kemoterapi

X. PROGNOSA

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Malam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

8 Juni 2012

S - Mata kanan nyeri, tidak dapat dibuka, tidak dapat melihat

- Pendengaran Menurun

- Nyeri kepala

O KU : tampak sakit sedang

Kes : composmentis

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 16 x/mnt

T : 36,3 oC



ke superior




PALPEBRATenang


Tenang


Tidak dapat dilakukan TENSION OCULI N/palpasiDx Proptosis e.c Tumor retrobulbar + Exposure keratitis OD

Rawat Inap

- IVFD RL gtt 20/menit


- Parasetamol 3 x 1 tab. (500 mg)


- cendo lyters 6x1 gtt OD

9 Juni 2012


- Pendengaran semakin menurun

- Nyeri kepala


Kes : composmentis

TD : 110/70 mmHg

N : 76 x/menit

RR : 20 x/mnt

T : 36,6 oC



ke superior




PALPEBRATenang


Tenang


Tidak dapat dilakukan TENSION OCULI N/palpasiDx Proptosis e.c Tumor retrobulbar + Exposure keratitis OD

Rawat Inap



- Paracetamol 3 x 1 tab. (500 mg)



10 Juni 2012


- Pendengaran Menurun

- Nyeri kepala, mual dan muntah 1x sebelum sarapan


Kes : composmentis

TD : 100/70 mmHg

N : 76 x/menit

RR : 20 x/mnt

T : 36,8 oC



ke superior




PALPEBRATenang


Tenang



Dx Proptosis e.c Tumor retrobulbar + Exposure keratitis OD

Rawat Inap



- Paracetamol 3 x 1 tab. (500 mg)



- Ranitidin 1 Amp/ 8 jam

Tumor Mata BST

Documents

Transcript of Tumor Mata BST