TUMOR GINJAL , SALURAN KEMIH DAN PROSTATdr. Arief Fatoni2012

Tumor penting : Ginjal, Saluran Kemih dan ProstatGinjal nephroblastoma (Wilms tumour) anak-anak renal cell carcinoma - dewasaSaluran kemih transitional cell (urothelial) tumoursquamous carcinoma buli-buliProstatBPH (benign prostatic hyperplasia)---- sudah dibahasprostatic carcinoma

Tumor dari Ginjal Tumor jinak secara klinik tidak pentingHampir selalu kecil , sehingga ditemukan secara incidental - misalnya : cortical adenoma dijumpai dalam 20% autopsiTumor metastase secara umum tidak biasa

Tumor ganas dari Ginjal Hanya satu yang paling penting yaitu:nephroblastoma (Wilms tumour)renal cell carcinoma transitional cell carcinoma pada pelvis renalis (bagian alat perkemihan yang essensial )

Nephroblastoma(Wilms tumour)Satu dari tumor intra-abdominal yang paling sering pada umur < 10 tahun.Umumnya bilateralKebanyakan umur 1-5 tahun (bahkan bisa congenital)Tumor ganas dari mesoderm (renal blastema) sering menyebar ke paru pada saat terdiagnosis

Nephroblastoma (Wilms)Biasanya tumornya besarSering muncul sebagai massa abdomenPerluasan biasanya melalui bungkus ginjal capsula renalisMeskipun ganas , hasil sangat baik jika dapat ditangani secara agresifKombinasi antara radiotherapy, nephrectomy dan chemotherapy

Renal cell carcinoma(adenocarcinoma ginjal )Paling sering (~90%) keganasan ginjal pada dewasa, tetapi < 3% dari semua keganasan Usia 50 tahun , laki-laki : wanita 2:1Biasanya tumornya menonjol pada bagian bawah dan atas ginjal Permukaannya kekuningan , sering bersamaan dengan kista dan perdarahan Tepi tumor nampak keras, akibat dari adanya kapsul palsu

penyebaran dari renal cell carcinomalokal, limfatik dan darah Bisa invasi ke jaringan lemak perinephric Bisa invasi ke pelvi-calyceal systemLimfatik pertama ke para-aortic nodesSering invasi ke vena renalis Darah menyebar paling sering ke paru (50%), tulang (33%), adrenal dan otak

Keadaan renal cell CABiasanya terlambat sehingga sering CA telah siap menyebar

Paling sering , haematuria Massa abdomen +/- nyeri pinggangmetastase (secara klasik ke paru)Demam tidak diketahui asalnya / keringat malam BB turun , malaiseparaneoplastic phenomena -- sekresi erythropoietin, renin, parathormone, corticosteroids, eosinophilia, amyloidosis dll

Prognosis dari renal cell CARata -rata bisa bertahan 5 tahun ~ 50%70 % jika tidak ada metastase15-20% jika vena renalis terlibat

Faktor Risiko untuk renal cell CA

Rokok cigarette adalah hubungan yang pasti seperti 30-40% terjadi pada perokok di UK, dimana

TUMOR SALURAN KEMIH Paling sering tumor intrinsic dari saluran kemih yaitu transitional epithelium (urothelium)Macam-macam nama lainnya - tumor transitional atau tumor transitional epithelial atau tumor transitional cell atau tumor urothelial

Tumor Transitional Sering Cenderung dari benigna ke malignaPerilakunya bisa berubah karena waktu , seperti menjadi lebih ganasKeganasan didahului oleh adanya dysplasia/CA in situKadang-kadang multipleDidahului adanya perubahan pada epitheliumKandungan alat memacu perkembangan tumor

Tumor Transitional Usia 50 70 taun : laki-laki > wanita Kulit putih > kulit hitam >> populasi orang timurMuncul dimana-mana di saluran kemih, tetapi buli-buli (khususnya di dasar buli-buli ) >> pelvis/calyx > ureter > urethraSering polypoid & papiler, khususnya pada saat awal jika permukaannya , lebih menyerupai keganasan (seperti colon)Tumor bisa didahului oleh adanya dysplasia/CISbenigna = transitional papilloma: malign. = transitional carcinoma

Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 14 July 2008 01:09 PM) 2007 Elsevier

Tumor Transitional Keadaan - paling sering , haematuria- tetapi juga infeksi perkemihan / atau sumbatanSering riwayat alaminya lama Carcinoma bisa bersama dengan adanya metastasemenyebar lokal, lymphatic & darah tergantung pada tempat awalnyaSel-sel tumor lolos kedalam urine, sehingga pemeriksaan sitologis urine kadang-kadang membantu diagnosa

Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 14 July 2008 01:09 PM) 2007 Elsevier

Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 14 July 2008 01:09 PM) 2007 Elsevier

Faktor-faktor penyebabCarcinogen kimiaRokok cigarette Pewarna aniline (semir, karet, plastik, katel & gas industri) metabolit antara, tersaring oleh ginjal , kemudian zat carcinogenik dilepas oleh -glucuronidase (dibantu oleh keasaman urine)Jarang , ketergantungan analgesik (renal pelvis)Peradangan kronik tidak berhubungan , tetapi - schistosomiasis (buli-buli ) dan calculi (pelvis dan buli-buli ) keduanya berhubungan dengan squamous CA

Penyebab membesarnya prostatbenign nodular hyperplasiacarcinoma

Benign nodular hyperplasia (BNH)Mengenai banyak laki-laki , biasanya mulai sekitar umus 50 tahun(sesudah umur 40 tahun atau , prostat secara lambat menjadi lebih besar)Insiden /beratnya meningkat dengan bertambahnya umur (75% pada usia 70 tahun)hyperplasia dari jaringan ikat dan kelenjar biasanya 60-100 g (normal = ~30G)Mengenai bagian central , terutama lobus lateralis atau medius , yang sensitif terhadap estrogenMungkin akibat dari pertambahan usia dalam kadar hormon kelamin (? kadar androgen : estrogen ) orchidectomy protective

Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 14 July 2008 01:09 PM) 2007 Elsevier

Pengaruh BNHInfeksi perkemihan dan / atau sumbatan Infeksi prostat & infarctionTetapi bukan premaligna

BNH dari prostatPengaruh / komplikasi Karena akibat dari kelep buli-buli yang tidak normal , maka terdapat gangguan pengeluaran kemih (prostatisme)Pengaruh mekanik karena pembesaran kelenjar prostat.Tetapi juga kontrakasi dari otot polos prostatRegangan dari otot polos prostat karena adanya 1-adrenoreceptor terlokalisir di stromaKarena itu menggunakan -adrenergic receptor antagonists untuk meredakan sumbatan kencing

ProstatismefrequencynocturiaKesulitan memulai kencing dan macetAliran urine menetesDysuria Pada beberapa kasus , mendadak, akut retensio urine

Pengaruh BNHTidak mampu mengosongkan buli-buli secara sempurnaMungkin akibat dari meningkatnya dasar uretra sehingga ada residu urineGenangan cairan memudahkan terjadinga infeksi Keteterisasi atau operasi bisa lebih memasukkan organisme

BNH dari prostatPerubahan sekunder terjadi di buli-buliHipertrofi , pembentukan trabekulasi dan diverticulum Retensio akutDilatasi dari saluran kemihUTI sekunderKerusakan ginjal bahkan gagal ginjal

Carcinoma prostatDi Eropa, America (kulit hitam > kulit putih) dan di Australia, paling banyak laki-laki terkena CALebih sering daripada kanker pada wanitaInsiden meningkat dimana-mana , tetapi khususnya di Afrika Riwayat keluarga sebagi risiko ~ 2 atau 3 kaliInsiden dari usia lebih lambat dari kanker ganas lainnya Usia tua (60 -80 tahun)Pasien lebih muda biasanya ada riwayat keluarga

Carcinoma prostatadenocarcinomaMungkin muncul dari PIN (prostatic intraepithelial neoplasia)Mengenai bagian peripheral kelenjar (khususnya dibagian posterior) Lebih tergantung pada androgen

Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 14 July 2008 01:09 PM) 2007 Elsevier

Pengaruh dari CA prostatlokal = sama dengan pada BNH (prostatisme, obstruksi , infeksi dll), tetapi sangat sering tidak mempengaruhi lokal Jarak , akibat dari metastase - lokal, lymphe dan darah Sering terjadi dengan metastasis occult carcinoma

Penyebaran dari CA prostatlokal khususnya vesicula seminalis dan dasar buli-buliDarah - utamanya ke tulang , terutama sekali axial skeleton (spina lumbalis, proximal femur, pelvis, spine thoracalis) dan iga-igaMetastase tulang jenisnya adalah osteoblastic/osteosclerotic (pada laki-laki , sangat sering dari CA prostat)massive visceral dissemination tidak biasaPenyebaran lewat lymphatik biasanya sering sebelum penyebaran lewat darah Awalnya ke nodus obturatorius diikuti oleh pelvis, presacral, dan nodus para-aorticus

Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 14 July 2008 01:09 PM) 2007 Elsevier

Penyebab Dicurigai risikonya adalah faktor umur, ras, riwayat keluarga, kadar hormon dan faktor lingkungan Bukan akibat faktor lingkungan seperti tingginya konsumsi lemak atau kurangnya faktor pelindung dalam diet

PenyebabSeperti pada BNH, androgen diyakini berperan dalam pathogenesisorchidectomy protectiveOestrogen kadang digunakan dalam penanganan Faktor genetik 1. meningkatnya insiden dengan riwayat keluarga 2. sel-sel prostat yang sensitif teradap androgen

PIN (prostatic intraepithelial neoplasia)Kelihatannya sebagai prekusor CAfocal dysplasia/CIS dari epitel kelenjarBisa terjadi disamping CA atau terjadi sendiri Jarang terjadi , bahkan bisa pada usia pertengahan

Pengenal yang digunakan dalam CA prostatprostate specific antigenprostatic acid phosphatase

Prostate specific antigen (PSA)Diproduksi oleh epitel prostatserine protease yang mencairkan koagulasi semen yang terbentuk setelah ejakulasi Secara normal dalam jumlah kecil dalam serumPeningkatan kadarnya dapat terjadi pada metastase lokal dari CA prostatTetapi kadarnya meningkat dalam kondisi prostat yang lain dan dalam ~ 20% kasus CA PSA mungkin normal, sehingga tidak digunakan dalam screening test

Prostatic acid phosphataseprostatic acid phosphataseDiproduksi oleh prostat dan vesicula seminalisBerada di dalam semenKadarnya dalam serum mungkin meninggi pada penyakit prostat, khususnya jika metastase CA

Hubungan antara BNH dan CA prostatCA bukan sekunder dari BNH, sebab TUR (transurethral resection) ulangan untuk BNH tidak mempengaruhi kejadian CAPengaruh lesi berbeda dibagian kelenjar Perbedaan geografi pada insiden , seperti BNH UK > ScandinaviaCAScandinavia > UK

Tumor ganas buli-buliSangat menakutkan pasienSeringnya keluar darah bersama urine adalah tanda awal pada masalah ini dan merupakan keluhan yang dikemukakan pada petugas kesehatan

Etiologi dan patofisiologiCa - buli-buli adalah tumor yang paling sering di sistem perkemihanLaki-laki lebih sering terkena dari pada wanitaBiasanya mengenai usia 50 tahun keatasLingkungan dan kebiasaan yang tidak sehat diduga berhubungan dengan tumor ini

Pengaruh lingkungan sepertiPaparan debu industri, cat, atau karetKebiasaan paparan dengan sampahGas batubaraPerokok dan perokok pasifKopiPenggunaan bahan pemanis

Paling sering jenis transitional cell carcinoma yang berkembang dari lapisan epitel buli-buliTumor bisa berbentuk papiler atau non-papilerUntuk non-papiler sering metastase ke limfonodi, liver, paru, dan tulangJenis lain adalah squamus cell carcinoma dan adenocarcinoma

Tanda dan GejalaHematuria sedikit nyeriInfeksi saluran kemih : demam, dysuria, urgency, frequencyAkhirnya gejala berhubungan dengan metastase seperti nyeri pelvis, retensio urineFrequencyAnemia (Fatigue, Nafas pendek)

Dasar diagnosaCytoscopyBiopsi Retrograde pyelogramCt scan menunjukkan adanya bayangan tumor atau metastase ke tulangUSG : menunjukkan ukuran tumor, lokasi tumor

Manajemen medikSesuai stadium tumorJika ada metastase tidak bisa diobatiJika masih kecil dan superfisial dilakukan pengambilan tumor dengan cutter, atau koagulasi (fulgurasi)Setelah dioperasi biasanya kambuh sehingga perlu cytoscopy 2-3 bulan sekali, yang tidak kambuh dilakukan cytoscopy 6 bulan sekali

Obat antineoplastik topikal berbentuk cairan diisikan ke buli-buli setelah fulgurasiInjeksi BCG live intravesikulerDiberikan interferon alfa -2a (roferon- A) secara IV atau langsung ke buli-buliPhotodynamic therapy.

Manajemen bedahCystectomy , dilakukan pengambilan buli-buli dan sepertiga bawah ureterRadical cystectomy : Pada wanita diambil buli-buli, sepertiga bawah ureter, uterus, tuba, ovarium, dinding vagina bagian depan dan uretra. Dan pada laki-laki diambil buli-buli, sepertiga bawah ureter, prostat dan vesicula seminalis.Urinary diversion.

TERIMA KASIH

************************************