BAB I

PENDAHULUAN

Tumor Ewing adalah suatu neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitif sumsum tulang.1 Tumor Ewing dijelaskan pertama kali pada tahun 1921 oleh Dr. James Ewing (18661943), dimana penyakit ini berbeda dengan limfoma dan jenis penyakit kanker lainnya pada masa itu.2

Frekuensi kejadian tumor Ewing sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan padaumur 10-20 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada wanita.1 Lokasi paling sering adalah diafisis tulang panjang terutama pelvis, femur, tibia, ulna, humerus, dan metatarsal. Frekuensi tumor Ewing di Amerika Serikat tergantung juga pada usia pasien, dengan rasio 0,3 kasus per satu juta anak untuk usia lebih muda dari 3 tahun dan 4,6 kasus per satu juta anak untuk remaja usia sekitar 15 19 tahun.1,2,3

Penyebab tumor Ewing masih belum diketahui, namun diduga dipengaruhi oleh adanya suatu kelainan genetik. Tumor Ewing dapat bermetastasis ke banyak tempat, baik ke paru-paru maupunke tulang lainnya.1,3 Gambaran klinis penyakit ini sering mirip dengan osteomielitis akut atau kronik, seperti dijumpai adanya gambaran klinis demam berulang, anemia ringan, leukositosis, peningkatan LED, dan LDH. Pasien juga seringdatang dengan keluhan benjolan yang tumbuh dengancepat dalam waktu beberapa minggu atau bulan disertaidengan nyeri.4 Selain itu juga disertai gejala sistemik lainnya seperti penurunan nafsu makan, serta penurunan berat badan.1,3

Penyakit ini dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan radiologis berupa X-ray, CT scan, ataupun MRI.5,6 Pemeriksaan laboratorium tidak jarang menunjukkan leukositosis dan peningkatan laju endap darah. Secara mikroskopis peyakit ini ditandai dengan sel yang berdiferensiasi buruk.1

Terapi yang disarankan adalah kombinasi radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan.1 Sejak penggunaan terapi kemoterapi dan radiasi, prognosis kesembuhan tumor Ewing meningkat dan sekitar 50% penderita dapat bertahan hidup sampai 5 tahun kedepan.

Gejala klinis tumor Ewing sulit dibedakan dengan tumor tulang lainnya, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis salah satunya adalah pemeriksaan radiologis. Maka dari itu sangat penting untuk memahami bagaimana gambaran radiologis pada tumor Ewing sehingga penyakit ini dapat ditangani lebih dini agar angka mortalitas tumor Ewing dapat diturunkan.BAB II

TUMOR EWING

2.1. Anatomi Tulang1,8

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsiutama, yaitu :

Membentuk rangka badan;

Sebagai tempat melekat otot;

Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam,seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru.

Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam;

Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoietik untuk memproduksisel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit.

Lapisan terluar dari tulang (korteks) tersusundari jaringan tulang yang padat, sementara pada bagian dalam di dalam medulla berupa jaringan sponge. Bagian tulang paling ujung dari tulang panjang dikenal sebagai epiphyse yang berbatasan dengan metaphysis. Metaphysis merupakan bagian dimana tulang tumbuh memanjang secara longitudinal. Bagian tengah tulang dikenal sebagai diaphysis yang berbentuk silindris.Secara garis besar, tulang dibagi atas:1. Tulang panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus,dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis.Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.2. Tulang pendek

Contoh tulang pendek antara lain adalah tulang vertebra dan tulangkarpal dan tulang tarsal.

3. Tulang pipih

Yang termasuk tulang pipih antara lain adalah tulang iga, scapula, danpelvis.2.2. Definisi Tumor Ewing

Tumor Ewing adalah suatu tumor ganas yang jarang terjadi dimana sel kanker dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak. 2,9,10 Biasanya penyakit ini menyerang tulang panjang seperti pelvis, femur, humerus dan tulang rusuk.Tumor Ewing juga dapat bermetastasis ke tempat lain seperti sumsum tulang, paru-paru, ginjal, hati, kelenjar adrenal, dan jaringan lunak lainnya.1,2,11

Gambar 2.1. Predileksi tumor Ewing6

Walaupun Ewings sarcoma jarang terjadi, namun penyakit ini dapat menimbulkan keganasan sekunder (kambuh), terutama pada pasien yang menjalani radioterapi.2 Ewings sarcoma dapat menyebar ketika sel tumor memasuki darah dan mengikuti sirkulasi darah menuju ke bagian tubuh lain sehingga sel tumor akan membentuk tumor sekunder (metastasis) di tempat lain. Sel tumor juga dapat menyebar melalui sistem limfatik (dalam hal ini termasuk kelenjar limfa di seluruh tubuh). Tumor juga dapat menyebar dengan cara pertumbuhan langsung dari tumor primer membentuk skip metastases (metastasis di sekitar kanker terhenti sementara, jauh dari lokasi kanker, telah ditemukan sel kanker dengan progosis yang buruk) walaupun hal ini jarang terjadi.2,102.3. Epidemiologi

Ewings sarcoma dapat menyerang anak-anak dan dewasa muda, dengan insiden tertinggi pada usia sekitar 10 sampai 20 tahun.1,2 Penyakit ini merupakan penyakit kedua paling sering dari kelompok kanker tulang pada anak-anak dan remaja.12 Sekitar 90% anak-anak yang menderita Ewing's sarcoma akan menunjukkan kelainan pada gen 11 dan 22, yang biasanya membantu dalam mendiagnosa penyakit ini. Penyakit ini jarang terjadi pada anak dibawah umur 5 tahun dan dewasa diatas umur 30 tahun, namun lebih jarang lagi pada dewasa diatas 40 tahun.2,10,11Penyakit ini lebih banyak menyerang pria daripada wanita dengan perbandingan 3:2. Sekitar 250 anak-anak dan remaja di US menderita penyakit Ewings sarcoma setiap tahunnya. Frekuensi Ewings sarcoma di Amerika Serikat tergantung juga pada usia pasien, dengan rasio 0,3 kasus per satu juta anak untuk usia lebih muda dari 3 tahun dan 4,6 kasus per satu juta anak untuk remaja usia sekitar 15 19 tahun. Penyakit ini juga lebih banyak menyerang orang Kaukasoid daripada orang Asia dan orang Amerika berkulit hitam.2,132.4. Etiologi

Penyebab Ewings sarcoma masih belum dapat dipastikan. Namun, beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit ini disebabkan karena perubahan sel kromoson pada DNA yang akhirnya menyebabkan timbulnya penyakit ini.2 Ewings sarcoma termasuk penyakit dengan kelainan genetik akibat kesalahan rekombinasi kromosom yang dapat menyebabkan sel normal berubah menjadi sel ganas. Ewings sarcoma terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan 22, dimana gen EWS pada kromoson 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromoson 11 dan menyatu. Perpindahan ini dinamakan translokasi 11; 22 [t(11; 22)]. Translokasi ini menghasilkan potongan baru pada DNA.2,9,10Walaupun terjadi translokasi kromosom, penyakit ini tidak diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Pasien yang menderita Ewings sarcoma tidak mendapatkan penyakit tersebut dari orang tuanya dan tidak akan menurunkan resiko menderita kanker ini kepada anaknya. Demikian pula dengan saudara sedarah dari pasien yang menderita Ewings sarcoma tidak memiliki resiko menderita Ewings sarcoma. EWS/FLI berfungsi sebagai master regulator.22.5. Faktor Resiko13Berbagai faktor resiko yang memungkinkan terjadinya Ewing tumor yaitu :2.4.1. Ras / etnis

Tumor Ewing lebih serin terjadi pada penduduk berkulit putih. Penyakit ini jarang terjadi pada penduduk Asia, Amerika, dan yang sangat jarang terjadi yaitu pada penduduk Afrika. Alasan pasti ras / etnis berperan sebagai faktor risiko terjadi tumor Ewing masih belum diketahui2.4.2. Jenis kelamin

Tumor Ewing lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan.2.4.3. Usia

Tumor Ewing dapat terjadi pada semua usia, tetapi yang paling sering terjadi yaitu pada usia remaja dan anak-anak. penyakit ini sangat jarang terjadi pada usia dewasa.2.6. Klasifikasi2

Tumor Ewing terbagi atas dua kelompok yaitu tumor Ewing pada tulang dan tumor Ewing ekstraosseous. Tumor Ewing pada tulang biasanya ditemukan pada tulang lengan, kaki, dada, tubuh, punggung, atau kepala. Tumor Ewing pada tulang ini terbagi lagi menjadi 3 jenis yaitu : classic Ewings sarcoma, Primitif Neuroektodermal Tumor (PNET), dan Askin Tumor.

Tumor Ewing ektraosseous adalah tumor yang tumbuh pada jaringan lunak. Tumor jenis ini ditemukan pada tubuh, lengan, kaki, kepala, dan leher.

2.7. Stadium

Menurut lokalisasi, Ewings sarcoma dibagi atas 4 stadium, yaitu : Stadium 1

Sel kanker ditemukan di mata, kepala, dan atau leher, atau dekat organ seks (kelamin) dan kandung kemih Stadium 2

Sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih kecil dari 2 inchi, dan belum menyebar ke kelenjar limfa

Stadium 3

Sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih besar dari 2 inchi, dan telah menyebar ke kelenjar limfa di dekat sel kanker

Stadium 4Sel kanker telah menyebar dan ditemukan di lebih dari satu tempat ketika pertama sekali penyakit ini didiagnosa

RecurrentSel kanker timbul kembali (rekuren) setelah penyakit disembuhkan. Penyakit ini dapat timbul di tempat dimana ia pertama sekali timbul maupun di tempat lain

Stadium Ewings sarcoma yang digunakan untuk menentukan perawatan dan memberikan indikasi mengenai kemungkinan prognosa baik atau buruk dibagi atas 5 tahap, yaitu :

Stadium 1A tumor tingkat rendah (ringan) ditemukan hanya pada lapisan keras tulang.

Stadium 1B tumor tingkat rendah (ringan) ditemukan memperluas diri di sekitar jaringan lunak.

Stadium 2A tumor tingkat tinggi (berat) ditemukan hanya pada lapisan keras tulang.

Stadium 2B tumor tingkat tinggi (berat) ditemukan memperluas diri di sekitar jaringan lunak.

Stadium 3 tumor tingkat rendah (ringan) atau tinggi (berat) yang telah bermetastasis.

2.8. Manifestasi Klinis2,132.7.1. NyeriGejala utama tumor Ewing adalah nyeri pada daerah yang mengalami pembengkakan. Rasa nyeri ini dapat disebabkan karena penyebaran tumor dibawah lapisan terluar tulang (periosteum) atau nyeri yang berasal dari fraktur tulang atau tulang yang merapuh akibat tumor .2.7.2. Massa atau benjolan Sebagian besar tumor Ewing menyebabkan terjadinya suatu benjoalan atau massa yang tedapat pada lengan atau kaki. Massa atau benjoalan ini teraba lunak dan panas.2.7.3. Gejala sistemikJika tumor telah menyebar, terjadi gejala sistemik akibat adanya proses inflamasi berupa demam, mudah lelah, penurunan berat badan. Tumor yang mengenai tulang belakang dapat menyebabkan terjadinya kelumpuhan pada lengan dan tungkai, sedangkan tumor yang menyebar ke paru-paru dapat menyebabkan sesak napas.

2.9. Penegakan Diagnosis

Tumor ewing biasanya ditemukan dari gejala yang dimiliki anak-anak atau remaja. Jika tumor dicurigai, diperlukan pemeriksaan untuk mengkonfirmasi diagnosis

2.8.1. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan berbagai manifestasi klinis berupa nyeri dan adanya suatu massa atau benjolan. Selain itu didapatkan gejala sistemik berupa demam, mudah lelah, serta penurunan berat badan.2,132.8.2. Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya suatu massa yang teraba lunak, yang biasanya terlihat pada daerah lengan dan tungkai.22.8.3. Pemeriksaan Penunjanga. Gambaran radiografis X-rays

Terlihat destruksi tulang pada daerah lesi terutama pada diafisis disertaidengan pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjangberbentuk fusiform diluar lesi yang merupakan suatu tanda khas yangdisebut onion skin appearance.Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis osifikasiyang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yangmemberikan gambaran yang disebut sunburst periostealreactionserta terdapat segitiga Codman.Pada lesi yang jarang dengan sedikit atau tanpa keterlibatan intramedular, adanya destruksi dengangambaran saucerizationpada eksterior korteks merupakan suatukarakteristik tambahan yang dapat ditemukan pada tumor Ewing.14 Computed tomography (CT or CAT) scanCT-Scan pada tulang bertujuan untuk mengevaluasi adanya destruksidan keterlibatan ekstra-osseus.14 Magnetic resonance imaging (MRI) scanPemeriksaan MRI sangat membantu untuk mengetahui adanya ekstensike jaringan lunak yang biasanya terjadi pada tumor Ewing. MRI juga dapat dilakukan sebagai pilihan dalam menentukan stagingtumor dan evaluasi terhadap respon kemoterapi dan radioterapi.13,14 Bone scanPada pemeriksaan bone scan dapat ditunjukkan adanya metastase tumor tulang ke bagian lain. Pada bone scan, disuntikkan bahan radioaktif level rendah dalam jumlah yang sedikit secara intravena. Daerah yang mengalami perubahan bentuk tulang terlihat seperti hot spots karena bereaksi dengan bahan radioaktif. Daerah ini dicurigai sebagai tempat terdapatnya suatu kanker, tapi perlu dilakukan pemeriksaan lain untuk menunjang hal ini.13,14 Positron emission tomography (PET) scanPada pemeriksaan PET scan, diinjeksi fluorodeoxyglucose (FDG) secara intravena. Pada pemeriksaan PET scan ditunjukkan penyebaran tumor Ewing dan adanya area yang abnormal.13,14b. Biopsi13 Biopsi Eksisional

Pada kasus yang jarang, jika tumor berupa massa yang sangat kecil, dokter bedah dapat melakukan biopsi dengan mengeluarkan tumor secara keseluruhan atau disebut biopsi eksisional. Biopsi eksisional dilakukan dengan general anestesi.

Biopsi Insisional

Biopsi insisional merupak cara biopsi dengan mengambil sedikit bagian dari tumor. Anestesi yang digunakan pada biopsi insisional pada remaja dan orang dewasa dilakukan dengan menggunakan lokal anestesi, sedangkan pada anak-anak menggunakan general anestesi.c. Aspirasi sumsum tulang belakang dan biopsi

Dilakukan jika sel kanker dicurigai telah menyebar ke tulang belakang.

d. Sitogenetik

Pada pemeriksaan ini , kromosom dari sel tumor dilihat dengan menggunakan mikroskop untuk mendeteksi berbagai perubahan kromosom. Pada sel Ewing tumor biasanya terjadi translokasi kromosom.e. Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR)RT-PCR sangat sensitif untuk mendeteksi translokasi kromosom yang jumlahnya sangat sedikit yang tidak dapat dideteksi dengan sitogenetik

f. Blood tests

Tidak ada pemeriksaan khusus pada Ewing tumor. Pemeriksaan darah lengkap yang abnormal berupa penurunan kadar Hb dan eritrosit biasanya menunjukkan bahwa penyebaran tumor sudah mencapai ke sumsum tulang belakang. Peningkatan kadar LDH (lactate dehydrogenase) menunjukkan bahwa kanker lebih sulit untuk disembuhkan.2.10. Diagnosis Banding2,32.9.1. Osteogenik sarkoma

Osteogenik sarkoma sering ditemukan pada usia dewasa muda dan pada usia lebihdari 65 tahun. Osteogenik sarkoma dan tumor Ewing merupakan tumor ganastersering yang ditemukan pada anak anak.Penderita seringkali datang dengan keluhan tumor yang besar atau oleh karenaterdapat fraktur patologis. Osteogenik sarkoma lebih sering ditemukan pada metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distaldan humerus proksimal.2.9.2. Osteomielitis

Terutama mengenai daerah tulang panjang, biasanya lesinya terdapat padametafisis. Gambaran klinisnya selain adanya nyeri dan pembengkakan dapat puladisertai adanya demam dan malaise.Pada X-Ray dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang,penebalan periosteum, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

2.9.3. Granuloma Eosinofilik

Pada granuloma eosinofilik biasanya memiliki lesi yang jinak dengan tampilanyang kurang agresif jika dibandingkan dengan tumor Ewing.Pada foto X-Ray tampak batasnya lebih tegas serta gambaran periosteal reactionnyamempunyai batas yang lebih tajam.

2.9.4. Multipel Mieloma

Kebanyakan ditemukan pada usia yang lebih tua dibandingkan pada tumor Ewingyaitu pada usia 40-70 tahun.Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap dan nyeri pinggang yangkadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak.Lokasi tersering ditemukan pada tulang belakang, panggul, iga, sternum dantengkorak. Pada X-Ray tampak adanya multiple litic area dan punched out lesion.2.9.5. Sarkoma sel retikulum tulangSarkoma sel retikulum tulang atau retikulosarkoma dapat terjadi pada setiap umurterutama pada umur diatas 20 tahun (30-40 tahun). Lokasi retikulosarkomaterutama pada tulang panjang.Pada X-ray terlihat bintik-bintik destruksi tulang yang biasanya ditemukan padadaerah sumsum tulang. Pada pemeriksaan radioisotope ditemukan adanya lesi yang multipel.

2.11. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tumor Ewing biasanya tergantung dari lokasi tumor, adanyametastasis, tingkat derajat beratnya penyakit serta usia dan kondisi kesehatan umumpasien. Alternatif terapi yang biasanya dilakukan berupa kombinasi kemoterapi,kemoterapi yang dilanjutkan dengan pembedahan (neoadjuvant kemoterapi), sertakombinasi radioterapi dan kemoterapi.1,22.9.1. KemoterapiKemoterapi merupakan pilihan pertama dalam penanganan tumor Ewing.Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan setiap interval 3 minggu menggunakankombinasi obat kemoterapi yang ada, yaitu :

Cyclophosphamide., Vincristine, Actynomicin-D, Doxorubicin, Ifosfamide, dan

Etoposide 2.9.2. Radioterapi

Radioterapi dapat diberikan bersamaan dengan pembedahan dan atau kemoterapi. Seperti halnya round-cells tumor lainnya, tumor Ewing bersifat radiosensitif. Beberapa pasien dapat memperoleh penanganan radioterapi saja, namun suatu trial mengemukakan adanya tingkat kegagalan terapi yang sangat tinggi dan adanya relaps pada pemberian radioterapi tunggal jika dibandingkan dengan prosedur pembedahan.2.9.3. Pembedahan

Pada mulanya, pembedahan pada tumor Ewing terbatas pada reseksi dari perluasan tumor pada tulang, seperti pada proximal fibula atau lesi tulang iga. Penelitian yang berkembang saat ini adalah penggunaan sesering mungkin neoadjuvant chemoterapy untuk menurunkan ukuran dari lesi primer yang kemudian diikuti dengan reseksi secara luas. Radiasi post operatif ditambahkan jika batas pembedahan yang dilakukan bersifat intralesi atau marginal.2.12. Prognosis

Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi prognosis dari seorang pasien tumor Ewing yaitu faktor pre-treatment dan treatment response. Faktor pre-treatmentdiantaranya adalah :10,11 Lokasi tumor

Pasien dengan tumor Ewing di ekstremitas bagian distal memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan yang lain. Pasien dengan tumor Ewing di sakrum memiliki prognosis yang paling buruk.

Ukuran tumor

Semakin besar ukuran tumor semakin buruk prognosis dari penyakit tumor Ewing Usia penderita

Usia penderita dibawah 15 tahun memiliki prognosis yang jauh lebih baik dibandingkan orang dewasa.

Jenis kelamin

Penderita perempuan memiliki prognosis lebih baik daripada laki-laki penderita tumor Ewing

Serum LDH

Peningkatan serum LDH beraitan dengan ukuran tumor yang besar serta tumor yang sudah bermetastasis sehingga prognosisnya lebih buruk.

Metastase

Pasien dengan metastasis ke paru memiliki prognosis yang jauh lebih baik dibandingkan tumor yang metastasis ke ekstrapulmonalBAB III

GAMBARAN RADIOLOGIS PADA TUMOR EWING

3.1. Foto polos

Jika terdapat massa padat pada tulang yang dicurigai sebagai suatu tumor tulang pada pasien, pemeriksaan radiografis berupa X-ray dapat menjadi pemeriksaan pertama yang wajib dilakukan. Seorang radiolog dapat mengetahui letak tumor tulang dari pemeriksaan ini dan dapat mengetahui apakah ada kemungkinan tumor ini merupakan tumor Ewing. Tapi pemeriksaan radiografi yang lain juga diperlukan untuk penegakan diagnosis.13Pada pemeriksaan X-ray, gambaran radiografi yang didapat dibagi menjadi tiga kategori, yaitu gambaran X-ray yang sering ditemukan ( > 30% kasus), tidak sering ditemukan (10-30% kasus), dan yang jarang ditemukan (