TUMOR BULI

I. Pengertian

Tumor Buli-Buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih)

merupakan keganasan kedua setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih

banyak mengenai laki-laki daripada wanita. Terdapat kasus yang melaporkan,

pernah mengeluhkan kencing yang berwarna merah dan bercampur darah. Tetapi

karena pernah mendengar bahwa itu adalah tanda adanya infeksi di saluran kemih

dan bisa sembuh atau hilang dengan minum obat tertentu, pasien kemudian menjadi

tenang. Tapi ketahuilah jangan pernah meremehkan kencing berdarah karena itu

bukan hanya berarti infeksi, tapi bisa juga berarti tanda adanya batu saluran kencing

bahkan keganasan atau kanker di saluran kemih. Bila Anda menemui keluhan

kencing darah yang berulang atau menetap dengan atau tanpa rasa sakit, sebelum

dipastikan oleh seorang dokter maka itu harus dianggap sebagai sebuah masalah

yang serius dan bukan sekedar infeksi biasa.

II. Anatomi dan Fisiologi Buli-buli

Kandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah

‘kantung’ dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke

kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi

menjadi beberapa lapisan, yaitu :

Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya

sel kanker.

Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.

Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-

lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot

kantung kemih.

Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak,

jaringan-jaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di

bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot

longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada

mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli

kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang

disebut trigonum buli-buli.

Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior

yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan

permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah

terlemah) dinding buli-buli

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian

mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam

menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk

orang dewasa kurang lebih 300-450 ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak

menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat

penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang

terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi

pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan

kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra

sehingga terjadilah proses miksi.

III. Perjalanan Penyakit

Karsinoma buli merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan

merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma

prostat. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah

industri kejadian tumor ini meningkat tajam.

Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini

lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak

perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.

Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen.

Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna,

dan iliaka komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan

tulang.

IV. Etiologi dan faktor resiko

Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa

substansi-substansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper,

1942). Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari β-naphthylamine yang telah

ditemukan. Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor

dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu

lama. Substansi kimia lainnya yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah

benzidine.

Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak

terdapat di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang

menderita karsinoma buli-buli adalah:

1. Pekerjaan

Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek

api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering

terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-

naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil).

2. Perokok

Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih

besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan

karsinogen amin aromatik dan nitrosamin.

3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp

menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung

sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang

diberikan intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH

dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya

karsinoma buli-buli.

V. MANIFESTASI KLINIK

1. Urine bercampur darah yang intermitten

2. Merasa panas waktu berkemih

3. Merasa ingin berkemih

4. Sering berkemih terutama malam hari dan pada fase selanjutnya mengalami kesulitan

untuk berkemih

5. Nyeri suprapubik yang konstan

6. Panas badan dan merasa lemah

7. Nyeri pinggang karena tekanan saraf

8. Nyeri pada satu sisi karena hydronefrosis

9. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa : gejala obstruksi saluran kemih

bagian atas atau adanya edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya

penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di

daerah pelvis.

VI. KLASIFIKASI

1. Staging dan klasifikasi

Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL

untuk menentukan operasi atau observasi :

a. T = pembesaran lokal tumor primer, ditentukan melalui :

Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah

anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.

Tis : Carsinoma insitu (pre invasive Ca)

Tx : Cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat

dilakukan

To : Tanda-tanda tumor primer tidak ada

T1 : Pada pemeriksaan bimanual didapatkan massa yang bergerak

T2 : Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli

T3 : Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau massa nodular yang

bergerak bebas dapat diraba di buli-buli

T3a : invasi otot yang lebih dalam

T3b : Perluasan lewat dinding buli-buli

T4 : Tumor sudah melewati struktur sebelahnya

T4a : Tumor mengadakan invasi ke dalam prostat, uterus, vagina

T4b : Tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam

abdomen

b. N = Pembesaran secara klinis untuk pembesaran kelenjar limfe,

pemeriksaan klinis, lympography, urography, operatif

Nx : Minimal yang ditetapkan kelenjar limfe regional tidak dapat

ditemukan

No : Tanpa tanda-tanda pembesaran kelenjar limfe regional

N1 : Pembesaran tunggal kelenjar limfe regional yang homolateral

N2 : Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar linfe regional

yang multipel

N3 : Massa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebas

antaranya dan tumor

N4 : Pembesaran kelenjar limfe juxta regional

c. M = Metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh, pemeiksaan

klinis, thorax foto, dan tes biokimia

Mx : Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya

metastase jauh, tak dapat dilaksanakan.

M1 : Adanya metastase jauh

M1a : Adanya metastase yang tersembunyi pada tes-tes biokimia

M1b : Metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal

M1c : Metastase multiple terdapat dalam satu organ yang multiple

M1d : Metastase dalam organ yang multiple

Gambar 2. Stadium tumor

2. Tipe dan Lokasi

Tipe tumor didasarkan pada tipe selnya, tingkat anaplasia, dan invasi

a. Efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli-squamosa cell, anaplastik,

invasi yang dalam dan cepat matastasenya.

b. Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus.

c. Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak laki-laki, infiltrasi, metastase

cepat, dan biasanya fatal.

d. Primary malignant lymphoma, neurofibroma, dan pheochromacytoma, dapat

menimbulkan serangan hipertensi selama kencing.

e. Ca daripada kulit, melanoma, lambung, paru, dan mamma mungkin mengadakan

metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi.

VII. Bentuk tumor

Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler

(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

VIII. Jenis histopatologi

Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional.

Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri

atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis

yang lainnya adalah karsinoma sel squamosa (± 10%) dan adenokarsinoma (± 2%).

A. Karsinoma sel transisional

Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional.

Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi.

Carsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar

dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik,

dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang

sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari.

B. Karsinoma non sel transisional

Adenokarsinoma

Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya

adalah:

1. Primer terdapat di buli-buli

Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada

beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika

pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi

menjadi adenokarsinoma buli-buli.

2. Urakhus persisten

Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi

maligna menjadi adenokarsinoma.

3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain,

diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma,

dan endometrium.

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-

buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi

ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran

kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam

jangka waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan

pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika.

Karsinoma yang tidak berdiferensiasi

Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe

tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang

membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk

kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam

karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang

sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari,

epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.

Karsinoma campuran

Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan kombinasi antara

bentuk transisional, glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi.

Yang tersering adalah campuran bentuk transisional dan skuamosa.

C. Karsinoma epitelian dan non epitelial

Karsinoma epiteliai di buli ditemukan dengan adenoma villi,

tumorkarsinoid, karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non

epitelial ditemukan bersama dengan feokromositoma, limfoma,

koriokarsinoma, dan tumor mesenkim

IX. Stadium / Derajat invasi tumor

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium

menurut Marshall.

Pembagian Grade

berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil

dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah

lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.

Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara

transuretral, namun sudah radio-resistant.

2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik,

cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor

TNM Marshall Uraian

Tis 0 Karsinoma in situ

Ta 0 Tumor papilari invasif

T1 A Invasi submukosa

T2 B1 Invasi otot superfisial

T3a B2 Invasi otot profunda

T3b C Invasi jaringan lemak

prevesika

T4 D1 Invasi ke organ sekitar

N1-3 D1 Metastasis ke limfonudi

regional

M1 D2 Metastasis hematogen

lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding

vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang

berespon dengan radio terapi.

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke

dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di

sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada

organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan

sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap

radio terapi.

4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah

menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak

terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor :

Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi

lamina propria

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum

menembus otot dinding vesika.

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah

dari otot detrusor.

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau

ke peritoneum.

Stage D : tumor sudah bermetastasis.

Palpasi bimanual

Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum pada saat sebelum dan

sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur

atau colok vagina, sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli di daerah

suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor.

Gejala klinis

Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit

lain, yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih,

menunjukkan gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah

adanya darah dalam urin (hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata

telanjang, ataupun berada dalam level mikroskopik. Gejala seperti adanya

iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung kemih,

seperti rasa sakit dan terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai

urinasi, sering urinasi dalam jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal

dengan atau tanpa sakit biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun

tidak dalam semua kasus.

Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat:

1. Tanpa disertai rasa nyeri (painless).

2. Kambuhan (intermitten).

3. Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).

Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada

karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak

jarang menunjukkan gejala iritasi bulu-buli.

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang

meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang

telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema

tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe

oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah

pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih sehingga

terjadi hidronefrosis.

X. Diagnosis

Walaupun hematuria dan iritabilitas vesikal merupakan gejala yang

paling sering dan menonjol dalam tumor epithelial, kedua gejala tersebut juga

seringkali terjadi sebagai bentuk dari kondisi-kondisi lain yang melibatkan

organ urogenital lain. Dalam tubuh orang dewasa, terutama yang berumur di

atas 40 tahun, harus diwaspadai secara serius akan kemungkinan adanya

kanker kandung kemih, terutama bila dalam urin tidak ditemukan adanya basil

tuberkulus.

Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang

ditemui adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel

transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor

tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari

dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi metastasis ke

kelenjar limfe regional, hati dan paru-paru.

Ada beberapa alat diagnosa yang dapat digunakan untuk melakukan diagnosa

terhadap kanker kantung kemih. Namun sebuah diagnosa difinitif hanya dapat

dilakukan setelah memeriksa jaringan kantung kemih yang dilakukan oleh

seorang patologis.

Beberapa pemeriksaan tambahan perlu dilakukan untuk membantu

mendiagnosis kanker buli:

1. Pemeriksaan laboratorium

Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan

urin. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang

sudah lanjut. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa

peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila

tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain pemeriksaan

laboratorium rutin, diperiksa pula:

Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas

bersama urin.

Antigen permukaan sel dan flow cytometri, yaitu mendeteksi

adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV)

digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki

keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada

pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga

mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum,

dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran

kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya

hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi

tumor ke ureter atau muara ureter.

Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV,

maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan

untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.

3. Sistoskopi dan biopsi

Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih

dengan pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat

khusus yaitu cytoscope. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan

cytoscopy. Banyak tumor yang muncul dari bagian yang lebih tergantung dari

kantung kemih, seperti basal, trigonum, dan daerah di sekitar orifisium vesika.

Namun mereka juga dapat muncul dimana saja.

Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan

pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita

berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya

tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat

infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini

dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial

(permukaan).

4. CT scan atau MRI

Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT

scanning merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan

persimpangan-persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan

oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang

memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di

dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar

limfe.

XI. Diagnosis Banding

Tumor ginjal atau tumor ureter

Endometriosis

Benign Prostatic Hipertrofi

Batu ginjal, ureter, buli

Tuberculosis traktus urinarius

Tumor cervix

XII. Terapi

Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah

reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan

luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:

1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang

ketat atau wait and see.

2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil,

Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon

Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli

melalui kateter. Cara ini mengurangi morbidatas pada pemberian

secara sistemik. Terapi ini dapat sebagai profilaksis dan terapi,

mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah dilakukan

reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang

mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan.

Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan

maintenan terapi sebulan atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas

lokal sering terjadi, toksisitas sistemik jarang terjadi karena ada

pembatasan absorbsi di lumen buli. Pada apsien gross hematuri

sebaiknya menghindari cara ini karena dapat menyebabkan komplikasi

sistemik berat. Efisiensi obat dapat dicapai dengan membatasi intake

cairan sebelum terapi, pasien dianjurkan berbaring dengan sisi

berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi.

3. Sistektomi parsial, radikal atau total

Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi

di sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi

radikal dilakukan pengangkatan seluruh buli dan jaringan atau organ di

sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan lemak

sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan

pengangkatan buli, ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium.

Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan

sekitarnya (pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran

urin dari kateter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara

lain:

a. Ureterosigmoidostomi

Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini

sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan

penyulit.

b. Konduit usus

Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin,

sedangkan untuk mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui

sebuah stoma. Saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak

praktis.

c. Diversi urin kontinen

Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat

stoma yang kontinen (dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin

kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan kateterisasi mandiri

secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock

pouch dan Indiana pouch.

d. Diversi urin Orthotopic

Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian

dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis

untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma

yang dipasang di abdomen.

4. Radiasi eksterna

Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif

selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi

lokal sering terjadi.

5. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinum-

Siklofosfamid dan Adriamisin

Stadium Tindakan

Superfisial

(Stadium 0 – A)

TUR Buli / Fulgurasi

Instilasi intravesika

Invasif

(Stadium B-C-D1)

TUR Buli

Sistektomi/ radiasi

Metastasis

(Stadium D2)

Ajuvantivus kemoterapi

Radiasi paliatif

Pada pasienn tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau

metastase jauh. Dan sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan

bermetastase jauh meskipun sudah dilakukan sistektomi radikal dan

radioterapi.

Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan

respon yang baik pada pasien tumor buli metastase. Respon

meningkat pada pemberian kombinasi: methotrexate, vinblastin,

cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.

Kontrol berkala

Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara

berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi.

Jadwal pemeriksaan berkala itu pada:

1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.

2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.

3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.

XIII. Prognosis

Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul

papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal

3 tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul

kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio

terapi harus dipertimbangkan kemudian.

Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan

diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan

reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4,

Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi

pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma selama 5 tahun.

Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih.

mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati

proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus

dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna

dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa mungkin menghilang

setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas podofilin. Adalah sangat

penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler. Sehingga adanya tumor

yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati sebagaimana

seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga delapan

bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin

panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.

Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat

akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian

metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan

tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung

kemih.

Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna

melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan

tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif,

bukti atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau

sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang

superfisial yang mana terletak cukup dalam.

Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis

biasanya tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun

dari kasus-kasus seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika

tumor menembus hingga sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih

tinggi setelah kegagalan untuk membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi.

Elektrosisi transurethral dan elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan

untuk berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal

dengan kontrol dari hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan

mengurangi iritabilitas vesikal. Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam

kasus tertentu dapat diikuti oleh penurunan dari masa total dari tumor.

Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada

apakah tumor tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke

daerah di luar nya. Tumor yang terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari

setengah jalan menembus muskularis. Sebuah prognosis yang bagus dapat

diharapkan tercapai hanya setelah pemusnahan menyeluruh dari lokalisasi tumor

sejenis dan kontrol atas kemungkinan datang kembalinya tumor yang teridentifikasi

lewat pemeriksaam sistoskopik secara reguler sepanjang sisa hidup pasien.

XIV. Komplikasi

Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat

ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor

menginvasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali

berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan

ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus

tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah,

tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih

yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi

dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih.

Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari

komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan

hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak

pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung

kemih harus berasal dari asal yang berbeda.

Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena

disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis

dan urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari

iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan.

Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah

uremia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI.

Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.

2. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.

3. W.B, Saunders. Campbell’s Urology sixth edition. WB Saunders Company.

Philadelphia : 1992.

4. Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta :

2005

5. Hydronephrosis and Hydroureter.

http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm Accessed on March, 10 2008.

6. Ash, J. E.: Epithelial Tumors of Bladder. J. Urol., 44: 135-145, 1940

7. Campbell, M. F.: Clinical Pediatric Urology. Philadelphia, W.B. Saunders Co.,

1951.

8. Corbus, B. C. and Corbus, B. C., Jr.: The Utilization of Heat in Treatment of

Tumors of Urinary Bladder: A Presentation of Technique. J. Urol., 57: 730-

737, 1947.

9. Deming, C. L.: Biology Behavior of Transitional Cell Papilloma of Bladder. J.

Urol., 63: 815-820, 1950.

10. Jewett, H. J. : Section on Neoplasms of the Bladder. Vol. 2 pp. 283-308,

Cyclopedia of Medicine, Surgery, Specialties. Philadelphia, F. A. Davis Co.,

1950.