TUMOR BULI

Widiana111170068

PEMBIMBING:dr. Hj. Farida Yunus Dahlan, Sp. Rad

ANATOMI BULI

FISIOLOGI BULI

DEFINISIKarsinoma buli/kandung kemih merupakan suatu penyakit keganasan

dimana sel-sel yang melapisi kandung kemih kehilangan kemampuan dalam

mengontrol pertumbuhan dan pembelahan sel-selnya. Suatu pertumbuhan

yang abnormal ini akan menghasilkan suatu kelompok sel-sel yang kemudian

membentuk tumor. Karsinoma buli merupakan suatu keganasan di bidang

urologi yang banyak ditemui. Hampir semua karsinoma buli berasal dari

urothelium yang merupakan lapisan sel mukosa dalam otot buli. Berdasarkan

American Cancer Society (ACS) terdapat sekitar 63.210 kasus karsinoma buli di

Amerika serikat pada tahun 2005 dan 12.700 diantaranya meninggal akibat

penyakit ini

Panah Hitam: Tumor ganas buli yang menginvasi dinding

anterior vagina (dilihat secara makroskopik).

ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO

Merokok Pekerja pabrik Batu buli Usia >40 tahun Laki-laki Riwayat keluarga Infeksi parasit Schistosoma haematobium/Schistosomiasis

PATOFISIOLOGIMutasi somatik Fibroblast Growth Receptor3 (FGFR-3) dan Tumor Protein P53 (TP53 )

Kehilangan Heterozigositas pada Kromosom 9

Jalur Invasif

Jalur Non Invasif

60% kasus terjadi mutasi gen TP53

Mutasi FGFR-3, Ras, dan PIK3CA

JENIS HISTOPATOLOGI

1. Ca. Sel transisional2. Ca. Non sel transisional

A. Adenokarsinoma Primer Urachus persistent Sekunder

B. Ca. Sel skuamosaC. Ca. Yang tidak berdiferensiasiD. Ca. Campuran

3. Ca. Epitelial dan non epitelial

DIAGNOSIS TUMOR BULI

Ananmnesis Waspadai jika pasien mengeluh Hematuri Tanpa disertai rasa nyeri (painless)

Kambuhan (intermitten)Terjadi pada seluruh proses miksi

Gali Bagaimanakah warna urine yang keluar? Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah? Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?Apakah diikuti dengan perasaan sakit ?

Bagaimanakah warna urine yang keluar? Merah segar berasal dari buli, prostat, dan uretra Merah Kecoklatan & vermiformis berasal dari glomerulus

Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah? Awal miksi Selama miksi Akhir miksi

Apakah diikuti dengan perasaan sakit ? Nyeri (+) kolik UTI atas disuria UTI bawah

Apakah ada keluhan urin sulit keluar/terputus/harus mengejan?

Ada retensio urin akibat bekuan darah/obstruksi massa tumor.

karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi tidak jarang menunjukkan gejala

iritasi buli, antara lain: disuri, polakisuri, frekuensi, dan urgensi.

GAMBARAN KLINIS

Darah pada urin (hematuria makroskopis atau hematuria mikroskopis).

Nyeri saat proses mengeluarkan urin (disuria) Urgensi Frekuensi Nyeri pada daerah pelvis atau pinggang Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien

datang dengan meminta pertolongan karena tidak dapat miksi.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan palpasi bimanual sangat berguna untuk menentukan infiltrasi. Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor buli (Purnomo, 2007).

Tumor buli non invasif biasanya tidak ditemukan selama pemeriksaan fisik. Dalam kasus yang jarang terjadi, massa teraba selama pemeriksaan abdomen, panggul, dubur, atau pemeriksaan bimanual. Pemeriksaan bimanual dapat dianggap sebagai bagian dari staging suatu lesi. Pada pria , pemeriksaan bimanual dilakukan dengan satu tangan per rektum dan yang lainnya di dinding perut bagian bawah .

Perhatian terhadap dinding vagina anterior pada wanita dan prostat pada pria dapat mengungkapkan temuan yang menunjukkan perpanjangan lokal dari tumor buli. Penilaian fiksasi buli ke dinding samping pelvis sekitarnya juga penting ketika merencanakan manajemen definitif untuk tumor lokal lanjutan yang mungkin tidak bisa direseksi secara bedah.

PEMERIKSAAN PENUNJANGA. LAB

1. Darah Rutin & Kimia Klinika. Anemiab. Fungsi Hatic. Fungsi Ginjal

2. Urinalisis & Kultur Urina. Eritrositb. Leukositc. Protein

3. Sitologi urin Melihat sel urothelial yg terkelupas, dalam beberapa kanker urothelial, penggumpalan sel, rasio nukleus-sitoplasma yang tinggi, nukleolus, dan atypia dapat terlihat

B. RADIOLOGI1. BNO

Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan

posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista

dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal.

2. Intravenous Pyelography (IVP)

Pemotretan ke 30’ atau 45’ atau memasuki fase sistogram. Tampak gambaran yang khas pada massa tumor buli akan tampak filling defect dgn permukaan yang tidak rata (panah hitam) dan pelebaran ureter (panah merah). Berbeda dengan vesicolithiasis yang akan tampak filling defect dengan permukaan licin (panah putih).

Gambar 2.6 Panah menunjukkan sebuah tumor papiler kecil sebagai filling defect di dinding lateral kanan buliSumber: Int.Brazillian Journal of Urology

Gambar 2.7 Panah menunjukan sebuah tumor solid kecil sebagai filling defect di dinding lateral kanan buliSumber: Int.Brazillian Journal of Urology 

3. Ultrasonografi

Gambar USG transabdominal diatas

menunjukkan massa polipoid di buli dekat

leher buli. Apakah ini massa buli atau lobus

median prostat yang membesar? Menghadapi

dilema ini kami memutuskan untuk

melakukan scan Ultrasound Transrectal

(TRUS)

Ginjal yang normal tetapi

tampak kalkulus kecil di

ginjal kiri.

Transrectal ultrasound (TRUS) menunjukkan bukan hanya satu tapi dua massa bersebelahan di kedua sisi leher kandung kemih dan hampir kontak di dekat prostat.

Prostat tampak non vaskular dan kecil dalam ukuran dibandingkan dengan massa polipoid yang tidak teratur dan sangat vaskular.

Tidak ada penyebaran diluar batas-batas dinding buli

Massa berbentuk kembang kol menghasilkan penebalan dinding buli (bagian bawah buli terpengaruh). Gambaran Doppler (baris atas) menunjukkan vaskularisasi pada massa (panah)

Tampak massa yang sangat vaskular meliputi sebagian besar buli

Sonografi ginjal menunjukkan hidronefrosis moderat bilateral dengan hidroureter bilateral. Hal ini menunjukkan obstruksi ujung distal dari kedua ureter, mungkin pada tingkat kedua persimpangan vesiko - ureter

4. Computed Tomography Scanning

CECT pelvis axial, menunjukkan penebalan

dinding dan lesi massa yang melibatkan

dinding buli posterolateral kiri, dengan

jaringan lemak perivesical (panah kecil) dan

keterlibatan VUJ bilateral (panah )

CT urogram. CT abdomen dengan kontras

diformat ulang dalam proyeksi koronal

menunjukkan filling defect di dinding lateral kiri

dari buli (panah merah) mewakili tumor

urothelial papiler kandung kemih

C. PATOLOGI ANATOMI

Grade 1 Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat.

Grade 2 Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika.

Grade 3 Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini.

Grade 4 Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang hingga jaringan limfe.

TNM Marshal Uraian

TisTaT1T2

T3aT3bT4

N1−3M1

00A

B1B2C

D1D1D2

Karsinoma in situTumor papilari non invasif

Invasi submukosaInvasi otot superfisialInvasi otot profunda

Invasi jaringan lemak prevesikaInvasi ke organ sekitar

Metastasis ke limfonoduli regionalMetastasis homogen

Stadium Karsinoma Buli Sesuai Sistem TNM dan Stadium

Menurut Marshal

D. PEMERIKSAAN SISTOSKOPI

Suatu pemeriksaan yang mana alat

ini dimasukkan sepanjang uretra untuk

memeriksa buli dan traktus urinarius untuk

melihat adanya suatu abnormalitas

struktural atau obstruksi, seperti tumor atau

batu. Contoh jaringan buli (biopsi) dapat

diambil melalui sistoskop untuk kemudian

diperiksa dengan menggunakan mikroskop. Lesi sessile seperti yang ditunjukkan biasanya menyerang otot , meskipun kadang-kadang

tumor terdeteksi pada tahap T1 - G3

Tumor Papilari Buli Derajat dan Stadium Dini Ta-G1

Diagram Alur Pemeriksaan

Penunjang dengan

Kecurigaan Tumor Buli

DIAGNOSIS BANDING

Endometriosis (pada wanita) Batu buli

1. Endometriosis

Tampilan sagital menunjukkan endometrioma (e) pada cul-de-sac dengan echo menyebar, tingkat rendah. Endometrioma yang berada di posterior uterus (u)

Endovaginal ultrasound menampakkan sebuah endometrioma. Perhatikan difus karakteristik, gambaran

echoluscen dari endometrioma ( E ) memberikan penampilan yang solid.

Proyeksi transversal dari

endometrioma ovarium kiri menunjukkan

penampilan yang heterogen, difus,

echoluscent diselingi dengan echogenic dan

daerah anechoic. Echogenisitas berseling-

seling di dinding endometrioma kurang

sering terlihat tetapi menambahkan

spesifisitas untuk diagnosis.

2. Batu Buli

Gambaran massa echogenic

(panah putih) dengan acoustic

shadow (panah hitam)

TERAPIStadium Marshal Tindakan

Superfisial(Stadium 0−A)

TUR Buli/FulgurasiInstilasi Intravesika

Invasif(Stadium B-C-D1)

TUR BuliSistektomi/Radiasi

Metastasis(Stadium D2)

Ajuvantivus KemoterapiRadiasi Paliatif

Tatalaksana Tumor Buli Berdasarkan

Stadium

PROGNOSISTingkat TNM Tata laksana 5-years survival rate

TisTaT1T2

T3aT4N+

M+

TUR buli

TUR buli, kemoterapi intravesikaSistektomi total & limfadenektomiSistektomi total & limfadenektomiSistektomi total & limfadenektomiSistektomi radikal, terapi paliatif,

kemoterapi sistemikKemoterapi sistemik

90%

60-80%50%40%30%10%

0-2%

Terima kasih