LAPORAN KASUS

Tumor Buli-Buli

Oleh :

Muhyiddin

H1A010002

Dosen Pembimbing :

dr. Pandu Ishaq Nandana, Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. M

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Landungan, Gunungan Sari

Pekerjaan : -

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

No. RM : 109461

MRS : 24 Februari 2015

Tanggal Periksa : 24 Februari 2015

II. Subyektif

Keluhan Utama: Kencing berwarna merah

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh kencing berwarna merah sejak 1 bulan

yang lalu. Pasien mengaku kencing merah yang dialami tidak pada setiap kencing.

Kencing merah disertai dengan keluarnya gumpalan merah kecil-kecil seperti daging.

Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan dari

awal sampai akhir kencing. Nyerinya semakin memberat ketika mengedan saat ingin

berkemih. Nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi dan tidak menjalar ke tempat

lain.

Sebelumnya pasien mengeluh kencing tidak lancar sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga

mengaku harus mengedan saat mengawali kencing. Pancaran kencing juga dirasakan

lemah. Riwayat kencing berpasir dan berbau tidak dikeluhkan. Keluhan lain seperti

pusing, demam, mual dan muntah disangkal. Buang air kecil (BAK) 4-6 kali sehari,

kadang warna kencing merah seperti darah dan disertai gumpalan daging merah kecil-

kecil. Buang air besar (BAB) satu kali sehari, tidak disertai darah atau lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien.

Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, sakit kuning, sakit jantung, serta

riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluhan serupa disangkal keluarga pasien.

Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, sakit kuning, penyakit jantung, serta

keluhan saluran kencing dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan:

Pasien sudah dirawat di RS.Gerung dan dipasangkan kateter uretra, kemudian

dirujuk ke RSUP NTB.

Riwayat Alergi:

Obat (-)

Makanan (-)

III. Obyektif

1. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4V5M6

Status gizi

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 19 (normoweight)

Vital Sign

Teknan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler dan kuat angkat

Frekuensi nafas : 22 x/menit, reguler

Suhu : 36,7oC, suhu aksiler

2. Status Lokalis

Kepala leher:

Kepala : Normosefali, jejas (-).

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), pupil

isokor 3mm/3mm.

THT: dalam batas normal.

Leher: pembesaran KGB (-), massa (-), deviasi trakea (-)

Thoraks:

Inspeksi: bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris

normal, pelebaran ICS (-), tipe pernafasan thorako-abdominal.

Palpasi: gerakan nafas simetris normal, vokal fremitus (+/+) simetris, nyeri

tekan (-), krepitasi (-), deviasi trakea (-), iktus kordis teraba ppada ICS V

midklavikula sinistra.

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas paru-jantung: batas kanan

jantung di ICS II linea parasternal dextra, batas kiri di ICS V linea

midklavikula sinistra.

Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: suara nafas vesikuler (+/+), suara nafas tambahan ronkkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), vena collateral (-),

massa (-), skar operasi (-), jejas (-).

Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)

Perkusi : timpani diempat kuadran abdomen

Palpasi: massa suprapubik (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas Bawah:

Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.

Ekstremitas bawah: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.

3. Status Urologi

• Costo-Vertebrae Angle (CVA) : massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

• Suprapubik : massa (-), nyeri tekan (-)

• Genitalia Eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

Pemeriksaan Colok Dubur (Rectal Toucher):

• Tonus sfingter ani kuat,

• Mukosa rektum licin,

• Massa rektum (-),

• Nyeri (-), feses (+), lendir (-), darah(-).

• Prostat :

• Ukuran : 1,5 cm

• Konsistensi : padat kenyal

• Permukaan : rata

• Pole superior : tidak teraba

• Sulkus medianus : teraba

• Nyeri tekan : (-)

IV. Resume

Pasien mengeluh kencing berwarna merah sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku

kencing merah yang dialami tidak pada setiap kencing. Kencing merah disertai dengan

keluarnya gumpalan merah kecil-kecil seperti daging. Pasien juga mengeluh nyeri saat

kencing sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan dari awal sampai akhir kencing.

Nyerinya semakin memberat ketika mengedan saat ingin berkemih. Pasien juga mengaku

harus mengedan saat mengawali kencing. Pancaran kencing juga dirasakan lemah. Buang

air kecil (BAK) 4-6 kali sehari, kadang warna kencing merah seperti darah dan disertai

gumpalan daging merah kecil-kecil. Buang air besar (BAB) 1x/hari, tidak disertai darah

atau lendir.

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler dan kuat angkat

Frekuensi nafas : 22 x/menit, reguler

Suhu : 36,7oC, suhu aksiler

Status Urologi

Costo-Vertebrae Angle (CVA) : massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

Suprapubik : massa (-), nyeri tekan (-)

Genitalia Eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

Pemeriksaan Colok Dubur (Rectal Toucher):

Tonus sfingter ani kuat,

Mukosa rektum licin,

Massa rektum (-),

Nyeri (-),

Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah(-).

Prostat :

• Konsistensi : padat kenyal dengan permukaan rata

• Pole superior : tidak teraba

• Sulkus medianus : teraba

• Nyeri tekan : (-)

V. Diagnosa Kerja:

- Diagnosis Primer : Hematuria et causa Susp. Tumor Buli

- Diagnosis Sekunder : Hipertensi Grade 1

VI. Diagnosa Banding:

Batu saluran kemih

Tumor jinak atau ganas: tumor pielum, tumor ureter, dan tumor prostat.

Infeksi/inflamasi: pielonefritis, glomerulonefritis, uretritis, sistitis dan uretritis

VII. Usulan Pemeriksaan

Laboratorium

o Pemeriksaan Darah Lengkap

o Pemeriksaan Kimia Klinik (GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT)

o Pemeriksaan Elektrolit

Radiologi

o Foto Polos Abdomen

o Sistoskopi

o USG Abdomen

o CT Scan

VIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap (25-02-2015)

Parameter Hasil Nilai normal

HGB 11,8 11,5-16,5

RBC 4,51 4,0-5,0

HCT 35,3 37,0-45,0

MCV 78,3 82,0-92,0

MCH 26,2 27,0-31,0

MCHC 33,4 32,0-37,0

WBC 9,31 4,0-11,0

PLT 242 150-400

Pemeriksaan Kimia Klinik (25-02-2015)

Parameter Hasil Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 109 <160

Kreatinin 1,2 0,6-1,1

Ureum 24 10-50

SGOT 30 <40

SGPT 22 <41

Pemeriksaan Elektrolit (25-02-2015)

Parameter Hasil Nilai Normal

Na 137 135-146

K 4,2 3,4-5,4

Cl 110 95-108

Hasil Pemeriksaan USG (05-02-2015)

Hasil Pembacaan:

Massa buli di bagian lateral kiri

Hidronefrosis ringan ginjal kiri

BPH grade 1 (volume 38 cc)

Hasil Pemeriksaan CT Scan

Hasil Pembacaan:

Tampak massa pada buli sisi kiri ukuran kurang lebih 4 x 2 cm + kalsifikasi ukuran

0,45 cm. Ectasis ringan pelviocalyceal ginjal kiri. Ginjal kanan normal, tak tampak

batu/ectasis.

Tak tampak batu ureter kanan dan kiri.

Ukuran prostat membesar 6 x 4 cm.

Liver tampak baik, tak tampak nodule, tak tampak batu, IHBD/CBD tidak dilatasi.

Gal bladder normal, tak tampak batu/massa.

Pancreas ukuran normal, tak tampak nodule/kalsifikasi.

Lien tampak baik.

Gaster, usus halus, dan usus besar normal.

Tulang-tulang normal.

Kesan : Massa buli sisi kiri + hidronefrosis ringan ginjal kiri + BPH.

IX. Diagnosa Definitif:

- Diagnosis primer

o Tumor buli-buli

- Diagnosis sekunder

o Hipertensi grade 1

o Hiperplasia prostat

- Diagnosis komplikasi

o Hidronefrosis ringan ren sinistra

X. Planning Terapi

Terapi Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Inj. Ceftriakson 1 gr / 24 jam iv

Inj. Ketorolac 3% 30 mg / 8 jam iv

Inj. Transamin 500 mg / 8 jam iv

Inj. Vitamin K 10 mg / 8 jam iv

Tab. Valsartan (diovan) 80 mg / 24 jam

Terapi Operatif

Reseksi buli-buli transuretra (TUR-B)

Biopsi PA

XI. Hasil Patologi Anatomi

Kesimpulan : operasi buli menunjukkan suatu urothelial cell carcinoma

XII. Prognosis

Dubia ad malam