MARET 2015

TUGAS UJIAN

Oleh :FARUCHY SETIANING SN 111 13 054

Penguji:dr.NURDIN ATJO, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU20151) Tatalaksana terapi pada JNC VIIIThe Eighth Joint National Committee (JNC 8) telah mengeluarkan pedoman baru mengenai manajemen hipertensi. Tatalaksana hipertensi pada pedoman terbaru ini lebih sederhana dibandingkan dengan JNC 7. (JAMES, PA, dkk. 2007)Pedoman tatalaksana hipertensi terbaru ini terdiri dari 9 meliputi:1. Rekomendasi 1Pada usia 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD) pada systolic blood pressure (SBP) 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP) 90 mmHg dan diturunkan sampai SBP 150 mmHg dan DBP 90 mmHg. (Rekomendasi Kuat-Grade A)2. Corollary RecommendationPada populasi umum usia 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan tekanan darah SBP lebih rendah dari target (SBP 140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian (Pendapat Ahli-Grade E)3. Rekomendasi 2Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada DBP 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP 90 mmHg. (untuk usia 30-59 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun, pendapat ahli-Grade E) 4. Rekomendasi 3Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurukan TD pada SBP 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140 mmHg. (Pendapat Ahli-Grade E)5. Rekomendasi 4Pada populasi umum usia 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E) 6. Rekomendasi 5Pada populasi umum usia 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)7. Rekomendasi 6Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB), angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker (ARB). (Rekomendasi : Sedang-Grade B) 8. Rekomendasi 7Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB) (Untuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit hitam dengan diabetes rekomendasi lemah grade C) 9. Rekomendasi 8Pada populasi umum usia 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal (Rekomendasi Sedang-Grade B) 10. Rekomendasi 9Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi yang diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi 6 (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai perkembangan TD dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan 2 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3 dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah mengunakan obat ACEI dan ARB secara bersamaan pada 1 orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai mengunakan terapi obat pada rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari 3 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien.

2) Indikasi dan kontraindikasi dialisis Indikasi: Absolut a) Asidosis metabolik yang sulit dikoreksib) Uremia > 200 mg/dlc) Hiperkalemia > 7 mEq/Ld) Overloade) Encephalopati uremikumf) Perikarditis uremikum

Elektifa) LFG < 10 ml/ mnt dengan gejala uremia / malnutrisib) LFG < 5 ml/mnt walaupun tanpa gejalac) Indikasi Khusus : Terdapat komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia, asidosis metabolikberulang) Pada pasien nefropati diabetik dapat dilakukan lebih awal.

Kontraindikasi: Akses vaskuler sulit Instabilitas hemodinamik Koagulopati Penyakit alzeimer Dimensia multi infark Sindrom hepatorenal Sirosis hati dengan ensefalopati Keganasan lanjut Gangguan rongga peritoneum (pada CAPD). (PERNEFRI, 2003)

3) Perbedaan Acute Renal Failure dan Chronic Renal Failure.

Acute Renal Failure/ gagal ginjal akutChronic Renal Failure/ gagal ginjal kronik

Definisi sindroma yang ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus secara mendadak dan cepat (hitungan jam-minggu)

Kerusakan ginjal baik secara fungsional dan struktural selama 3 bulan atau lebih dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus.

Sifat perbaikanReversibelkerusakan ginjal yang progresif dan ireversibel

Ukuran ginjalNormal Kecil

Riwayat penyebab akutAda Tidak ada

Riwayat penyakit kronikTidak ada Ada

(PERNEFRI, 2003)

4) Apa yang kamu ketahui tentang AKI (Acute Kidney Injury) dan penanganannya.Acute kidney injury/ gangguan ginjal akut merupakan terminologi baru yang digunakan sebagai pengganti acute renal failure/ gagal ginjal akut. Istilah gangguan ginjal akut lebih jelas memberikan gambaran lebih jelas mengenai proses GGA. Gangguan ginjal akut didefinisikan sebagai penurunan mendadak dari fungsi ginjal (laju filtrasi glomerulus/ LFG) yang bersifat sementara, ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum dan hasil metabolisme nitrogen serum lainnya. Diagnosis AKI ditegakkan berdasarkan klasifikasi RIFLE/AKIN, yang selain menggambarkan berat penyakit juga dapat menggambarkan prognosis kematian dan prognosis kebutuhan terapi pengganti ginjal. Diagnosis dini yang meliputi diagnosis etiologi, tahap penyakit, dan komplikasi AKI mutlak diperlukan. (Sudoyo, AW. 2009)(Sinto, R. 2010)

PenatalaksanaanPada dasarnya tata laksana AKI sangat ditentukan oleh penyebab AKI dan pada tahap apa AKI ditemukan. Jika ditemukan pada tahap prarenal dan inisiasi (kriteria RIFLE R dan I), upaya yang dapat dilakukan adalah tata laksana optimal penyakit dasar untuk mencegah pasien jatuh pada tahap AKI berikutnya. Upaya ini meliputi rehidrasi bila penyebab AKI adalah prarenal/hipovolemia, terapi sepsis, penghentian zat nefrotoksik, koreksi obstruksi pascarenal, dan menghindari penggunaan zat nefrotoksik. Pemantauan asupan dan pengeluaran cairan harus dilakukan secara rutin. Selama tahap poliuria (tahap pemeliharaan dan awal perbaikan), beberapa pasien dapat mengalami defisit cairan yang cukup berarti, sehingga pemantauan ketat serta pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit harus dilakukan secara cermat. Substitusi cairan harus diawasi secara ketat dengan pedoman volume urin yang diukur secara serial, serta elektroliturin dan serum. (Sinto, R. 2010)Terapi NutrisiKebutuhan nutrisi pasien AKI bervariasi tergantung dari penyakit dasarnya dan kondisi komorbid yang dijumpai. Sebuah sistem klasifikasi pemberian nutrisiberdasarkan status katabolisme diajukan oleh Druml pada tahun 2005. (Sinto, R. 2010)

Terapi FarmakologiDiuretik yang bekerja menghambat Na+/K+-ATPase pada sisi luminal sel, menurunkan kebutuhan energi sel thick limb Ansa Henle. Beberapa hal yang harus diperhatikan pada penggunaan diuretik sebagai bagian dari tata laksana AKI adalah:1. Pastikan volume sirkulasi efektif sudah optimal, pastikan pasien tidak dalam keadaan dehidrasi. Jika mungkin, dilakukan pengukuran CVP atau dilakukan tes cairan dengan pemberian cairan isotonik 250-300 cc dalam 15- 30 menit. Bila jumlah urin bertambah, lakukan rehidrasi terlebih dahulu.2. Tentukan etiologi dan tahap AKI. Pemberian diuretik tidak berguna pada AKI pascarenal. Pemberian diuretik masihn dapat berguna pada AKI tahap awal (keadaan oligouria nkurang dari 12 jam).Pada awalnya, dapat diberikan furosemid i.v. bolus 40 mg. Jika manfaat tidak terlihat, dosis dapat digandakan atau diberikan tetesan cepat 100-250 mg/kali dalam 1-6 jam atau tetesan lambat 10-20 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 1 gram/hari. Usaha tersebut dapat dilakukan bersamaan dengan pemberian cairan koloid untuk meningkatkan translokasi pada cairan intravaskular. (Sinto, R. 2010)

Tata Laksana KomplikasiPengelolaan komplikasi yang mungkin timbul dapat dilakukan secara konservatif dan juga dapat dilakukan dengan terapi pengganti ginjal yang diindikasikan pada keadaan oligouria, anuria, hiperkalemia (K>6,5 mEq/l), asidosis berat (pH200 mg/dl), edema paru, ensefalopati uremikum, perikarditis uremikum, neuropati atau miopati uremikum, disnatremia berat (Na>160 mEq/l atau