UJIAN ORALTONSILITIS KRONIS

Diajukan untuk Melengkapi Tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher(THT KL)

Disusun oleh :SILFIA01.206.5295NURUL AFWI SEPTIANI01.207.5543NITA SEPTIANTIKA01.208.5736SORAYA HAIRUNISA01.208.5787ANINDHI RAHMAWATI01.209.5837

Pembimbing Klinik THT-KLDr. DJOKO PRASETYO ADI, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KLRSUD KOTA SEMARANG2015STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: An. LUmur: 12 tahunStatus: Belum KawinPekerjaan: PelajarAlamat: Tembalang

II.AnamnesisKeluhan utamaPasien datang dengan keluhan sakit saat menelan.Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan sakit saat menelan sejak 3 minggu yang lalu, selain itu pasien juga mengeluh rasa tidak nyaman ditenggorokan seperti ada yang mengganjal, dan tenggorokan terasa kering. Pasien juga merasa akhir-akhir ini nafsu makan menurun dan badan terkadang demam. Tidak ada keluhan batuk, pilek, napas berbau, dan suara serak. Pasien juga tidak ada keluhan pada telinga. Pasien sudah berobat untuk mengobati keluhan ke Puskesmas namun tidak sembuh dan di rujuk ke RSUD Kota Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa: Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa Riwayat ISPA: disangkal Riwayat Operasi: disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat penyakit sistemik: disangkal Riwaya sakit pada telinga & tenggorokan sebelumnya : disangkal

Riwayat PengobatanPasien sudah berobat untuk mengobati keluhan ke Puskesmas namun tidak sembuh dan di rujuk ke RSUD Kota Semarang.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga.Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat ISPA.Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi.

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pelajar, tinggal bersama orangtua dan saudara kanndung. Kesan ekonomi cukup dengan biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKondisi umum: BaikKesadaran: Compos MentisStatus gizi: Baik, BB: 25 kgTanda vital Tekanan Darah : - Laju Nafas : 20x/M Suhu : 36.50 C Nadi : 80x/Menit

Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)1. Kepala dan LeherKepala:NormocephaleWajah: SimetrisLeher:Pembesaran kelenjar limfe (-)

2. Pemeriksaan TenggorokanOROFARING

Mukosa bucalHiperemis (-), licin

Gigi geligilengkap

LidahUlcus (-) Stomatitis (-)

PalatumSimetris, hiperemis (-)

UvulaBentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Arcus faringHiperemis (-), granulasi (-)

TONSIL

DextraSinistra

UkuranT3T3

PermukaanTidak RataTidak Rata

WarnaHiperemis (+)Hiperemis (+)

KripteMelebar (+)Melebar (+)

Detritus(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

3. Pemeriksaan TelingaDextraSinistra

AuriculaBentuk normal,nyeri tarik (-)nyeri tragus (-)Bentuk normalnyeri tarik (-)nyeri tragus (-)

Pre auricularBengkak (-)nyeri tekan (-)fistula (-)Bengkak (-)nyeri tekan (-)fistula (-)

Retro AuriculaBengkak (-)Nyeri tekan (-)Bengkak (-)Nyeri tekan (-)

MastoidBengkak (-)Nyeri tekan (-)Bengkak (-),Nyeri tekan (-)

CAESerumen (-) hiperemis (-)Sekret (-)Serumen (-)hiperemis (-)Sekret (-)

Membran timpaniIntakputih mengkilatrefleks cahaya (+)Intakputih mengkilatrefleks cahaya (+)

4. Pemeriksaan HidungBagian Hidung Luar

DextraSinistra

BentukNormalNormal

Inflamasi atau tumor--

Nyeri tekan sinus paranasal--

Deformitas atau septum deviasi--

Rhinoskopi Anterior

Vestibulum nasiNormalNormal

Sekret --

Mukosa Hiperemis (-)edema (-)Hiperemis (-)edema (-)

Perdarahan--

Massa--

Hipertrofi konka--

Septum Deviasi(-)

5. Pemeriksaan Sinus DekstraSinistra

Inspeksi Oedem Hiperemis----

Palpasi Nyeri tekan sinus Nyeri ketuk sinus ----

Transiluminasi Sinus Maksila Sinus Frontal Sinus ethmoid------

IV. RESUMETelah diperiksa seorang anak umur 12 tahun, dengan keluhan utama sakit saat menelan sejak 3 minggu yang lalu, disertai rasa mengganjal dan kering pada tenggorokan, nafsu makan menurun dan kadang disertai demam.Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran tonsil T3- T3, hiperemis, dengan permukaan tidak rata dan detritus (+/+). Pada pemeriksaan Orofaring, hidung, dan telinga dalam batas normal.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah

VI. Diagnosis Banding DD Anatomi: Nasofaring Orofaring Laringofaring DD Patologi Radang: Tonsilitis kronik Faringitis Abses peritonsilVII. DIAGNOSIS Tonsilitis Kronik

VIII. Penatalaksnaaan1. Medikamentosa: Amoxicilin 3 x 250 mg Metyl prednisolon 3 x 4 mg Asam mefenamat 3 x 250 mg2. Operatif : Tonsilektomi3. Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, penyebab dan penatalaksanaannya Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter Mejaga kebersihan dan higiene mulut Menghindari makanan dan minuman yang bersifat iritatif Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

IX. PrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam