TUGAS SKILL LAB

MODUL INTEGRATED SKILL

Kevin Wewengkang120111186

Ruang 10

Fakultas Kedokteran Program Studi Pendidikan DokterUniversitas Sam Ratulangi Manado

2015

1

Skenario 2Seorang perempuan muda berumur 26 tahun, datang ke klinik dokter keluarga dengan keluhan nyeri punggung yang telah dialaminya1 - 2 tahun terakhir ini. Nyeri selalu terasa di daerah yang sama, yaitu daerah sedikit bawah dari pertengahan antara tulang belikat. Nyeri kambuh jika tidak memakai korset khusus. Pada riwayat penyakit diketahui pasien pernah direncanakan berobat beberapa bulan tetapi tidak tuntas. Pasien memiliki kakek yang sakit batuk menahun, dan dirawat di rumah sampai beliau meninggal dunia; anggota keluarga lain tidak memiliki keluhan serupa. Pasien telah dilamar tunangannya, dan berencana menikah dalam waktu 5 bulan yang akan datang. Secara umum, kondisi fisik pasien cukup baik, tanda vital baik, kecuali di daerah punggung ada deformitas minimal. Hasil radiologi memperlihatkan adanya destruksi ringan Th. VII-VIII, gibus (-).Riwayat pekerjaan : sekretaris perusahaan swasta, selalu bekerja dengan komputer.Tugas :

1. Tentukan diagnosis pada cerita di atas2. Identifikasi dan jelaskan tanda dan gejala klinik yang mengarah pada diagnosis.

Sebutkan implikasinya pada manajemen kasus.3. Pilihlah studi diagnostik yang sesuai untuk skenario ini4. Rancanglah manajemen kasus yang sesuai dengan kondisi praktek yang terbatas5. Berikan edukasi pada pasien6. Buatlah materi singkat pencegahan kasus.

2

Pembahasan1. Diagnosis pada kasus ini :

Spondilitis Tuberkulosa

2. Identifikasi dan jelaskan tanda dan gejala klinik yang mengarah pada diagnosis. Sebutkan implikasinya pada manajemen kasus!

Ada nyeri pada Th VII – VIII sekitar 1 -2 tahun. Pada foto Ro terdapat destruksi tulang Th VII – VIII. Riwayat keluarganya, ada anggota keluarga yang meninggal dengan suspek TB, selain itu juga pasien pernah direncanakan oleh dokter untuk pengobatan beberapa bulan tetapi pasien putus obat.

3. Studi diagnostik yang sesuai :Laboratorium :

Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam. Tuberculin skin test/ Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD)

positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisipemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi,kemerahan dengan diameter 10mm³ di sekitar tempat suntikan 48-72 jamsetelah suntikan.

Sputum (Pemeriksaan BTA) Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat relatif. Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, typhoid,

paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding.

Radiologis : Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya

tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya

tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.

Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra, terjadi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra menjadi lebih tinggi.

Computed Tomography – Scan (CT - scan)Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

3

Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk :

Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifatkonservatif atau operatif.

Membantu menilai respon terapi. Neddle biopsi/ operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi spinal mungkin

diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman.

4. Manajemen kasus yang sesuai dengan kondisi praktek yang terbatas :1) Pemberian pengobatan dengan metode DOTS :

i. Isoniazid dengan dosis 5 mg/kg/hari – 300 mg/hari.ii. Rifampisin dengan dosis 10 mg/kg/hari – 600 mg/hari.

iii. Etambutol dengan dosis 15-25 mg/kg/hari.iv. Streptomisin dengan dosis 15 mg/kg/hari – 1 g/kg/hari.

2) Dilakukan evaluasi pengobatan3) Untuk mencegah terjadinya efek samping :

i. Tes warna untuk mata, bagi pasien yang menggunakan etambutolii. Tes audiometri bagi yang menggunakan streptomisin

4) Periksa BTA 2-3 minggu setelah pengobatan5) Segera berikan rujukan ke dokter penyakit dalam dan ortopedi

5. Edukasi :a. Sampaikan pada pasien untuk selalu meminum obat secara teratur sesuai jadwal

minum obat.b. Sampaikan jika pengobatan ini lama (sekitar 6 - 8 bulan) dan mungkin akan

membuat pasien bosan ataupun menjadi tidak taat.c. Sampaikan komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien jika putus obat, seperti

kambuhnya penyakit, resistensi pengobatan yang merujuk pada susahnya penanganan yang akan dilakukan, lebih buruknya bagian tubuh yang terkena jika tidak meminum obat secara teratur.

d. Sampaikan pula efek samping setiap obat sehingga pasien tidak akan khawatir jika mendapatkan gejala efek samping tersebut.

e. Minta pasien untuk selalu datang kontrol untuk menilai pengobatan yang dilakukan.

f. Sampaikan pada pasien bahwa pasien akan dirujuk ke dokter spesialis yang akan menangani pasien secara kompeten dan komprehensif.

6. Pencegahan :a. Menjaga daya tahan tubuh dengan memakan makanan yang bergizi dan bernutrisi

seimbang sehingga pembentukan sistem imun dan mekanisme pertahanan tubuh terbentuk dengan baik.

4

b. Jika ingin batuk harus menutup mulut untuk mencegah penularan penyakit lewat droplet.

c. Lakukan vaksinasi BCG untuk menangsang pembentukan antibodi terhadap Mycobacterium tuberculosis.

5

KLINIK BETHESDAdr. Kevin Wewengkang

SIP. 120111186Sario, Manado

Telp. 081234567890

Yth.Teman sejawat dr. Christine MeilaniRSUP Prof Kandou Manado

Dengan hormat,bersama dengan surat ini, saya merujuk pasien :Nama : MegawatiUmur : 26 TahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Sario

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :Anamnesis : Nyeri pada daerah sedikit bawah dari pertengahan antara tulang belikat

sekitar 1 – 2 tahun. Nyeri bila tidak memakai korset khusus. Nyeri selalu terasa di daerah yang sama. Pasien pernah direncanakan untuk pengobatan beberapa bulan tetapi tidak tuntas. Pasien memiliki kakek yang meninggal karena batuk yang lama (suspek TB). Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit yang sama. Pasien bekerja sebagai sekretaris dan sering menggunakan komputer.

Pemeriksaan Fisik : Kondisi fisik pasien cukup baik, tanda vital baik (T : 125/85 mmHg, N : 75x/menit, R : 22x/menit, S : 37°C), kecuali di daerah punggung ada deformitas minimal.

Pemeriksaan Penunjang : Foto rontgen : ada destruksi ringan Th VII – VIII, gibus (-).

Lain – lain : Belum dilakukan pemeriksaan tuberkulin karena tidak adanya bahan untuk tes, serta belum dilakukan pemeriksaan darah lengkap serta BTA karena keterbatasan dari klinik kami.

Diagnosa Kerja : Spondilitis Tuberkulosa

Obat yang telah diberikan : Isoniazid dengan dosis 5 mg/kg/hari – 300 mg/hariRifampisin dengan dosis 10 mg/kg/hari – 600 mg/hariEtambutol dengan dosis 15-25 mg/kg/hari

6

Alasan dirujuk : Diperlukan penanganan yang lebih komprehensif terhadap pasien ini, di mana diperlukan penilaian dari teman sejawat terhadap pasien ini. Ketidaktersediaan dari obat, sarana, fasilitas maupun laboratorium terhadap pasien membuat kami mendapatkan kesulitan dalam penanganan pasien. Diperlukan penanganan terhadap deformitas pada pasien.

Salam hormat,Teman sejawat,

dr. Kevin Wewengkang

7