BUKU PANDUAN KETRAMPILAN KLINISSISTEM RESPIRASI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO2013

Setelah menjalani praktikum fisik diagnostik paru, mahasiswa diharapkan mampu :

1. Melakukan ketrampilan inspeksi pada pemeriksaan paru2. Melakukan ketrampilan palpasi pada pemeriksaan paru3. Melakukan ketrampilan perkusi pada pemeriksaan paru4. Melakukan ketrampilan auskultasi pada pemeriksaan paru

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit diperlukan data yang berasal dari riwayat penyakit, tanda penyakit dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti laboratorium rutin dan khusus, radiologi dan bermacam-macam tes diagnostik.

Dalam pelajaran fisik diagnostik harus dimengerti dengan baik dan benar istilah yang sering dijumpai seperti gejala (symptom) dan tanda (sign). Gejala adalah segala sesuatu yang dirasakan oleh penderita dan menceritakannya kepada pemeriksa pada waktu anamnesis. Pada umumnya bersifat subyektif. Tanda adalah segala sesuatu yang dilihat dan diperiksa oleh pemeriksa pada penderita sebagai akibat perubahan anatomi, fisiologi maupun patologis oleh suatu penyakit. Tanda-tanda penyakit umumnya bersifat obyektif dan diketahui pada saat pemeriksaan fisik.

Penyakit paru dapat memberi manifestasi sebagai berikut :1. Manifestasi pulmoner.

a. Manifestasi primer : berasal dari kelainan setempat. Keluhan/gejala : analisa keluhan dilakukan dengan anamnesis, dapat berupa ; batuk dengan atau tanpa dahak/darah, sesak nafas dengan atau tanpa nafas bunyi dan nyeri dada. Tanda : perubahan-perubahan jaringan paru, pleura , dinding dada oleh penyakit, dapat dideteksi dengan inspeksi, palapasi, perkusi dan auskultasi. Perubahan-perubahan yang dapat terjadi berupa : Perubahan bentuk / ukuran thoraks, Perubahan pergerakan dam Perubahan pengantaran getaran.

b. Manifestasi sekunder : akibat penyakit terhadap fungsi paru Gangguan pertukaran gas dan Peningkatan tahanan pembuluh darah paru

2. Manifestasi ekstra pulmoner : perubahan-perubahan kelainan yang terjadi diluar paru.a. Non metastase.

Gejala umum : panas badan, tidak suka makan, rasa capai dan lain-lain; Adanya ginekomasti : pembesaran kelenjar mamma pada pria; Jari tabuh; Osteoartropati : berupa nyeri sendi dan tulang; Beberapa kelainan hormonal.

b. Metastase.Penyebaran keganasan paru keluar paru; Penyebaran infeksi paru (abses) keluar paru.

Pada penyakit paru ada 3 keluhan yang sering dijumpai yaitu batuk, sesak nafas dan nyeri dada.

BATUKBatuk adalah salah satu sarana pertahanan tubuh yang secara fisiologis membersihkan saluran

pernafasan dari lendir (mukus) dan bahan/benda asing , timbulnya pada umumnya secara reflektorik namun adakalanya dilakukan secara sengaja.

Batuk dapat terjadi oleh karena kelainan pada paru maupun diluar paru. Walaupun batuk adalah salah satu gejala penyakit paru yang paling sering dan penting namun relatif tidak spesifik. Adanya batuk bersama-sama dengan gejala-gejala lain mungkin sangat membantu mengarahkan diagnosis. Jika batuk disertai dengan stridor inspirasi biasanya disebabkan oleh obstruksi intrinsik atau ekstrinsik di saluran nafas bagian atas. Batuk yang disertai dengan wheezing yang menyeluruh merupakan petunjuk adanya bronkospasme (penyempitan bronkus), meskipun kadang-kadang dapat pula

TINJAUAN PUSTAKA

PEMERIKSAAN PARU

TUJUAN PEMBELAJARAN

disebabkan oleh kelainan endotrakea daerah carina . Terdapatnya wheezing lokal yang menetap dan terdengar pada saat ekspirasi disertai batuk mencurigakan adanya kemungkinan suatu karsinoma bronkogenik.

SESAK NAFASSesak nafas adalah salah satu gejala yang paling sering dan paling mencemaskan penderita

sehingga ia terpaksa pergi ke dokter. Berbagai macam penjelasan atau definisi mengenai dyspnea ini seperti sukar bernafas atau nafas tidak enak (kurang lega atau kurang puas) yang biasanya dilukiskan oleh pasie sebagai sesak nafas (shorthness of breath).

Sesak nafas mungkin merupakan gejala berbagai gangguan patofisiologi : obstruksi jalan nafas, berkurangnya jaringan paru yang berfungsi, berkurangnya elastisitas paru, kenaikan kerja pernafasan, gangguan transfer oksigen (difusi), ventilasi tak seimbang dalam kaitannya dengan perfusi, campuran darah vena (venous admixture) atau right to left shunting, cardiac output yang tidak memadai, anemia dan gangguan kapasitas angkut oksigen dari hemoglobin.

Pasien dispneu dapat digolongkan dalam 3 katagori utama yaitu pasien dengan dispneu akut, pasien dengan dispneu progresif menahun dan pasien dengan serangan dispneu paroksismal yang berulang.

DISPNEU AKUT Pada orang dewasa dipsnea akut dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti edema paru,

tromboemboli paru akut, pneumonia dan pneumothoraks spontan Salah satu penyebab yang paling sering adalah sembab paru (edema paru) akut oleh karena kegagalan jantung kiri. Ini biasanya terjadi pada pasien jantung atau hipertensi, yang pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah yang difus. Penderita mungkin mengeluarkan dahak kental, berwarna kemerahan dan berbuih. Dapat pula disertai batuk, wheezing, nyeri kardiovaskuler dan sembab pada kaki.

DISPNEU PROGRESIF MENAHUN Salah satu sebab yang paling sering dari dispneu ini adalah kegagalan jantung kongestif.

Keluhan ini sering dimulai dengan sesak nafas waktu melakukan pekerjaan, yang lambat laun menjadi bertambah berat sehingga pasien merasa sesak nafas walaupun melakukan pekerjaan minimal atau bahkan waktu istirahat.

Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) sering terbangun malam hari karena sesak nafas tetapi biasanya disertai dengan batuk dan pengeluaran dahak. Orthopnea seringkali didapatkan pada kegagalan jantung kiri yang lanjut, tetapi gejala ini juga mungkin terjadi pada pasien dengan asma dan bronkitis.

DISPNEU PAROKSISMAL BERULANGJenis dispneu ini sering dijumpai pada pasien dengan asma bronkial, dimana pada waktu

serangan disertai dengan wheezing dan batuk. Walaupun asma terjadi pada semua umur, tetapi seringkali terdapat pada anak dan dewasa muda. Dalam hal ini perlu ditanyakan tentang alergi dan tes alergen. Keadaan ini perlu dibedakan dengan asma kardial yang disebabkan oleh kegagalan jantung kiri atau stenosis mitral.

NYERI DADANyeri dada merupakan gejala yang penting untuk penyakit thoraks (rongga dada), tetapi dapat

pula berasal dari luar paru. Nyeri dada adalah salah satu gejala yang paling sukar dinilai dan membutuhkan klasifikasi yang sistematis. Untuk semua nyeri dada harus ditanyakan dalam anamnesis tentang hebatnya, sifat, lokalisasi, lamanya, menyebar atau menetap, terus menerus atau intermiten dan semua faktor yang menyebabkan nyeri bertambah atau berkurang. Nyeri dada dapat dibagi dalam golongan :

1. pleuropulmonal 2. trakeobronkial 3. kardiovaskuler4. oesophagial dan mediastinal5. neuromuskuloskeletal.

Nyeri pleuropulmonalNyeri pleuropulmonal biasanya akut, tajam dan lokal (setempat), intermiten dan diperhebat

dengan bernafas serta seringkali juga makin hebat dengan gerakan. Penyebab paling sering dari nyeri pleuropulmonal adalah pnemonia bakteri terutama yang disebabkan oleh kokus gram negatif dan Klebsiella. Gejala-gejala lain seperti batuk, hemoptisis, demam atau malaise dapat menyertai pleuropulmonal.

Nyeri trakeobronkialNyeri trakeobronkial seringkali disebabkan oleh tracheitis akut, tracheobronkitis akut aspirasi

benda asing tajam, inhalasi gas iritan atau karsinoma yang menyerang trachea atau brokus besar. Nyeri berupa rasa terbakar disubsternal dan rasa tidak enak yang seringkali bertambah hebat dengan pernafasan dalam, batuk dan terutama bila bernafas di hawa dingin. Bila keradangan meluas ke bronchus utama nyeri terasa di parasternal.

Nyeri kardiovaskulerNyeri ini biasanya terasa substernal atau pada sisi kiri dan seringkali dirasakan oleh pasien

sebagai menekan, menjepit atau mendesak atau perasaan berat dalam dada. Kerap kali rasa nyeri menjalar ke bahu kiri dan sepanjang sisi medial lengan kiri terus ke siku. Nyeri dapat menjalar ke leher atau ke rahang atau ke kedua bahu.

Nyeri seperti ini bersifat paroksismal dan bertambah hebat dengan gerakan / latihan atau emosi dan cepat mereda bila istirahat atau pemberian nitrogliserin, hal ini khas pada angina pektoris. Jika nyeri demikian berlangsung selama > 20 menit dan tidak menghilang dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin harus diduga adanya infark miokard akut.

Nyeri esofagus dan mediastinalNyeri esofagus adalah rasa nyeri dada yang dalam yang dapat dirasakan pula (referred) di tempat

lain. Biasanya bila disertai gejala seperti kesukaran menelan (disfagia) yang progresif , regurgitasi makanan padat yang baru saja dimakan dan nyeri waktu menelan diduga adanya penyakit esofagus. Nyeri mediastinal amat jarang, biasanya disebabkan oleh penyebaran tumor ke mediastinum, aneurisma aorta atau pembesaran kelenjar limfe.

Nyeri muskuloskeletalNyeri demikian mirip dengan jenis nyeri dada yang lain pada umumnya dan mungkin

penyebabnya tak diketahui.nyeri tulang yang paling sering disebabkan oleh fraktur tulang rusuk yang berhubungan dengan riwayat rudapaksa. Nyeri tulang biasanya ringan pada permulaan namun kemudian menjadi kronis, terus menerus dan setempat. Penyebab lain adalah metastase dari suatu keganasan misal pada mieloma multipel dan sarkoma.Jenis kedua nyeri dada muskuloskeletal termasuk dalam kelompok mialgia misal pada otot-otot interkostal, pektoral maupun otot sekitar sendi bahu. Penyebab yang paling sering adalah trauma akibat suatu gerakan / latihan yang menggunakan otot-otot yang sebelumnya tak pernah digunakan atau akibat keradangan.

Alat yang diperlukan adalah- stetoskop- penunjuk waktu- bed / tempat tidur- penerangan yang cukup

ALAT DAN BAHAN

Sebaiknya pasien dilepas bajunya sampai pinggang, dan harus cukup lampu/penerangan sebab kontur dan tekstur akan menonjol dengan penerangan yang baik. Selalu bandingkan dada kanan dan kiri di tempat yang simetris.

Inspeksi 1. Perhatikan irama dan frekuensi pernapasan. Dikenal berbagai tipe :

Normal Rate dewasa 8 – 16 x/menit dan anak maksimal 44 x /menitTachypnoea Cepat dan dangkal, penyebab : nyeri pleuritik, penyakit paru restriktif, diafragma letak tinggi karena berbagai sebab.Hyperpnoea hiperventilasi. Napas cepat dan dalam, penyebabnya: cemas, exercise, asidosis metabolik, pada kasus koma ingat gangguan otak (midbrain/pons).Pernapasan Kussmaul. Napas dalam dengan asidosis metabolikBradypnoea. Napas lambat, karena depresi respirasi karena obat, tekanan intrakranial meninggi.Napas Cheyne Stokes. Ada perioda siklik antara napas dalam dan apnoe bergantian. Gagal jantung, uremi, depresi napas, kerusakan otak. Meskipun demikian dapat terjadi pada manula dana anak-anak.Pernapasan Biot . Disebut pernapasan ataxic, iramanya tidak dapat diramalkan, acap ditemukan pada kerusakan otak di tingkat medulla.Sighing. “Unjal ambegan”, menggambarkan sindrom hiperventilasi yang dapat berakibat pusing dan sensasi ‘sesak napas’, psikologik juga.Ekspirasi diperpanjang. Ini terjadi pada penyakit paru obstruktif, karena resistensi jalan napas yang meningkat.

2. Gerakan paru yang tidak sama, dapat kita amati dengan melihat lapang dada dari kaki penderita, tertinggal, umumnya menggambarkan adanya gangguan di daerah dimana ada gerakan dada yang tertinggal. (tertinggal = abnormal)

3. Dada yang lebih tertarik ke dalam dapat karena paru mengkerut (atelectasis, fibrosis) pleura mengkerut (schwarte) sedangkan dada mencembung karena paru mengembung (emfisema pulmo) pleura berisi cairan (efusi pleura)

A. Deformitas dan bentuk dadaDada normal anak.Dada normal dewasaDada bentuk tong. Diameter antero-post memanjang – usila, kifosis, emfisema paru disebut juga barrel chestDada bentuk corong. Funnel chest, pectus excavatum, lekuk di sternum bawah yang dapat membuat kompresi jantung dan vasa besar --- bisingDada Burung. pigeon chest, pectus carinatum,dada menjorok ke depanDada kifoskoliosis. Dada mengikuti deformitas punggung, terjadi distorsi alat dalam yang sering mengganggu interpretasi dapatan diagnosis fisik.

B. Palpasi 1. Dengan palpasi ini diharapkan kita dapat menilai semua kelainan pada dinding dada (tumor,

benjolan, muskuloskeletal, rasa nyeri di tempat tertentu, limfonodi, posisi trakea serta pergeserannya, fraktur iga, ruang antar iga, fossa supraklavikuler, dsb) serta gerakan, excursion dinding dada

2. Lingkarkan pita ukur (ukur sampai 0.5 cm ketelitian) sekitar dada dan nilai lingkar ekspirasi dan lingkar inspirasi dalam, yang menggambarkan elastisitas paru dan dada.

3. Untuk ini diperlukan penggunaan dua tangan ditempatkan di daerah yang simetris, kemudian dinilai. Pada waktu pasien bernapas dalam :- tangan diletakkan di bagian depan dada) maka amati gerakan dada simetriskah, - (tangan ditaruh di dada samping) gerakan tangan kita naik turun secara simetris apa tidak, - (tangan ditaruh di dada belakang bawah) gerakan tangan ke lateral di bagian bawah atau tidak.

Gerakan dinding dada maksimal terjadi di bagian depan dan bawah.4. Pada waktu melakukan palapasi kita gunakan juga untuk memeriksa fremitus taktil. Dinilai

dengan hantaran suara yang dijalarkan ke permukaan dada dan kita raba dengan tangan kita.

PROSEDUR TINDAKAN/PELAKSANAAN

5. Pasien diminta mengucapkan dengan suara dalam, misalnya mengucapkan sembilan puluh sembilan (99) atau satu-dua-tiga dan rasakan getaran yang dijalarkan di kedua tangan saudara.- Fremitus akan meninggi kalau ada konsolidasi paru (misal : pneumonia, fibrosis) - fremitus berkurang atau menghilang apabila ada gangguan hantaran ke dinding dada (efusi

pleura, penebalan pleura, tumor, pneumothorax)6. Apabila jaringan paru yang berisi udara ini menjadi kurang udaranya atau padat,suara yang

dijalarkan ke dinding dada lewat cabang bronkus yang terbuka ini melemah. Suara dengan nada tinggi (high-pitched sounds) yang biasanya tersaring terdengar lebih jelas. Keadaan ini ditemukan di permukaaan dari jaringan paru yang abnormal. Perubahan ini dikenal sebagai : suara bronchial, bronchophonie, egophony dan suara bisikan (whispered pictoriloqui). Untuk mudahnya dikatakan : suara bronchial dan vesikuler mengeras. Hal ini dapat dirasakan dengan palpasi (fremitus taktil) atau didengar dengan auskultasi.

C. Perkusi 1. Tujuan perkusi dada dan paru ini ialah untuk mencari batas dan menentukan kualitas jaringan

paru-paru.2. Perkusi dapat cara : direk : langsung mengetuk dada atau iga - cara klasik Auenbrugger) atau

indirek: ketukan pada jari kiri yang bertindak sebagai plessimeter oleh jari kanan3. Di bagian depan mulai di fossa supraclav. Terus ke bawah, demikian juga pada bagian belakang

dada. Ketukan perkusi dapat keras atau lemah. Makin keras makin dalam suara dapat ‘tertembus’. Misalnya untuk batas paru bawah yang jaringan parunya mulai menipis, dengan perkusi keras maka akan terkesan jaringan di bawahnya sedangkan dengan perkusi lemah maka masih terdeteksi paru yang tipis ini sehingga masih terdengar suara sonor.

4. Dengan perkusi dapat terdengar beberapa kemungkinan suara :Suara sonor (resonant) : suara perkusi jaringan paru normal (latihlah di paru anda).Suara memendek (suara tidak panjang) Suara redup (dull), ketukan pada pleura yang terisi cairan, efusi pleura.Suara timpani (tympanic) seperti ketukan di atas lambung yang kembungSuara pekak (flat), seperti suara ketukan pada otot atau hati misalnya.Resonansi amforik, seperti timpani tetapi lebih bergaung, MetallklangHipersonor (hyperresonant) disini justru suara lebih keras, contoh pada bagian paru yang di atas daerah yang ada cairannya, suara antara sonor dan timpani, karena udara bertambah misalnya pada emfisema pulmonum, juga pneumothorak.

5. Perkusi dapat menentukan batas paru hati, peranjakan, batas jantung relatif dan batas jantung absolut. Kepadatan (konsolidasi) yang tertutup oleh jaringan paru lebih tebal dari 5 cm sulit dideteksi dengan perkusi. Kombinasi antara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi banyak mengungkap patologi paru. Perlu diingat bahwa posisi pasien (misalnya tidur miring) mempengaruhi suara perkusi meskipun sebenarnya “normal”

6. Untuk menentukan batas paru bawah gunakan perkusi lemah di punggung sampai terdengar perubahan dari sonor ke redup, kemudian pasien diminta inspirasi dalam-tahan napas-perkusi lagi sampai redup. Perbedaan ini disebut peranjakan paru (normal 2 – 3 cm). Peranjakan akan kurang atau hilang pada emfisema paru, pada efusi pleura, dan asites yang berlebihan. Untuk menentukan batas paru-hati lakukan hal yang sama di bagian depan paru, linea medio clavicularis kanan.

7. Dalam melakukan perkusi ingat selalu pembagian lobus paru yang ada dibawahnya, seperti diketahui paru kanan terdiri dari lobus superior, medius dan inferior dan lobus kiri terdiri hanya dari lobus superior dan lobus inferior .

8. Perkusi hendaknya dimulai di tempat yang diduga sehat (dari inspeksi dan palpasi) menuju ke bagian yang diduga sakit. Untuk lebih meyakinkan, bandingkan dengan bagian yang kontra lateral. Batas-batas kelainan harus ditentukan.

9. Perkusi untuk menentukan apek paru (Kronig’s isthmus) dilakukan dengan cara melakukan perkusi di pundak mulai dari lateral ke arah medial. Suara perkusi dari redup sampai sonor, diberi tanda. Kemudian perkusi dari medial (leher) ke lateral sampai terdengar sonor, beri tanda lagi. Diantara kedua tanda inilah letaknya apek paru. Pada orang sehat lebarnya 4-6 cm. Pada kelainan di puncak paru (tuberculosis atau tumor) daerah sonor ini menyempit atau hilang (seluruhnya redup).

10. Pada perkusi efusi pleura dengan jumlah ciran kira-kira mengisi sebagian hemitoraks (tidak terlalu sedikit dan juga tidak terlalu banyak) akan ditemukan batas cairan (keredupan) berbentuk garis lengkung yang berjalan dari lateral ke medial bawah yang disebut garis Ellis-Damoiseau.

11. Pada perkusi di kiri depan bawah akan terdengar suara timpani yang berbentuk setengah lingkaran yang disebut daerah semilunar dari Traube. Daerah ini menggambarkan lambung (daerah bulbus) terisi udara.

D. Auskultasi 1. Untuk auskultasi digunakan stetoskop, sebaiknya yang dapat masuk antara 2 iga (dalam

ruang antar iga). Urutan pemeriksaan seperti pada perkusi. Minimal harus didengar satu siklus pernapasan (inspirasi-ekspirasi). Bandingkan kiri-kanan pada tempat simetris.

2. Umumnya fase inspirasi lebih panjang dan lebih jelas dari ekspirasi. Penjelasan serta perpanjangan fase ekspirasi mempunyai arti penting. Kita mulai dengan melukiskan suara dasar dahulu kemudian melukiskan suara tambahannya. Kombinasi ini, bersama dengan palpasi dan perkusi memberikan diagnosis serta diferensial diagnosis penyakit paru.

3. Suara dasar :Vesikuler: Suara paru normal, inspirium > ekspirium serta lebih jelasVesikuler melemah: Pada bronchostenose, emfisema paru, pneumothorak, eksudat, atelektase masif, infiltrat masif, tumor.Vesikuler mengeras: Terdengar lebih keras.

Vesikuler mengeras dan memanjang: Pada radangBronchial: Ekspirasi lebih jelas, seperti suara dekat trachea, dimana paru lebih padat tetapi bronchus masih terbuka (kompresi, radang)Amforik: Seperti bunyi yang ditimbulkan kalau kita meniup diatas mulut botol kososng sering pada caverne. Eksipirasi Jelas.

4. Suara tambahan :Ronchi kering (bronchitis geruis, sonorous, dry rales). Pada fase inspirasi maupun ekspirasi dapat nada tinggi (sibilant) dan nada rendah (sonorous) = rhonchi, rogchos berarti ‘ngorok’. Sebabnya ada getaran lendir oleh aliran udara. Dengan dibatukkan sering hilang atau berubah sifat.Rhonchi basah (moist rales). Timbul letupan gelembung dari aliran udara yang lewat cairan. Bunyi di fase inspirasi. o ronkhi basah halus (suara timbul di bronchioli),o ronkhi basah sedang (bronchus sedang),o ronkhi basah kasar (suara berasal dari bronchus besar).o ronkhi basah meletup. Sifatnya musikal, khas pada infiltrat, pneumonia, tuberculosis.o Krepitasi. Suara halus timbul karena terbukanya alveolus secara mendadak, serentak terdengar

di fase inspirasi. (contoh: atelectase tekanan) o Suara gesekan (wrijfgeruisen, friction-rub). Ada gesekan pleura dan gesek perikardial

sebabnya adalah gesekan dua permukaan yang kasar (mis: berfibrin)Ronkhi basah sering juga disebut sebagai crackles, rhonchi kering disebut sebagai wheezes dan gesek pleura atau gesek perikard sebagai pleural dan pericardial rubs.

Auskultasi suara

Dapat dilaksanakan dengan auskultasi menggunakan dua cara: suara keras dan suara berbisik (gunakan suara S). Terdengar resonansi suara yang jelas makin kita auskultasi mendekati hilus. (depan di IC 2 dan 3 dekat sternum dan belakang interskapula dekat vertebra). Apabila suara tadi dijalarkan membaik Maka disebut ada bronchophoni (paling baik digunakan suara bisik). Diatas eksudat yang terlalu besar didengar egophoni suara ini jarang ditemukan.

Rekapitulasi Palpasi; Tertinggal di daerah yang ada lesi. Vocal fremitus mengeras kalau ada infiltrat, atelektase tekanan (kompresi). Vocal fremitus melemah pada emfisema, eksudat, schwarte, atelektase masif. Trakea tertarik pada fibrosisi paru, schwarte, atelektase masif. Trakea terdorong pada eksudat, pneumothorak, tumor.Perkusi;. Sonor pada paru normal. Redup pada infiltrat, atelektase masif atau tekanan, tumor, eksudat, fibrosis, paru, efusi, schwarte. Hipersonor pada emfisema, pneumothorak.Auskultasi;Bronkofoni pada infiltrat, juga egofoni (jarang), suara normal vaskuler. bronkiial pada infiltrat, atelektase tekanan. Vesikuler melemah pada emfisema, pneumothorak, atelektasi masif, efusi. Schwarte, fibrosis. Amforik pada caverne. Ronkhi basah pada infiltrat, rhonchi kering pada bronchitis. gesek pleura (dengan gerak napas) dan gesek perikardium (irama jantung).

Tanda diagnosis fisik pada beberapa gangguan paru

Kelainan Deskripsi Perkusi Fremitus Suara Dasar Suara TambahanNormal Alveolus dan

trakeobronhus bersih, pleura baik

Sonor Normal Vesikuler, kecuali dekat bronchus besar

Tidak ada

Gagal jantung kiri

Selama ekspirasi basal paru mengembang, mukosa bronch udem

Sonor Normal Normal atau exp diperpanjang

Rhonchi basah crepitasi basal

Pleuritis Sicca

Nyeri napas, ada fibrin sebab LE, rheuma, viral

Sonor Normal atau agak lemah sering gesek plera

Vesikuler Gesek pleura

Penebalan pleura (schwarte)

Terjadi pada pleritis lama, pus napas tertinggal

Redup sampai pekak

Lemah, intercostal akan teraba menyempit

Lemah hilang Tidak ada

Efusi pleura (pleuritis exudativa)

Efusi sereus, darah, pus, jar ikat nyeri napas dapat terjadi, napas tertinggal

Redup sampai pekak, Skodaic resonance

Lemah –hilang, bronkofoni, egofoni dapat terdengar pd eff >> gesek pleura +/-

Vesikuler lemah-/hilang, bronchial dapat dipuncak pada efusi, gesek pleura +/-

Tidak ada, kecuali ada kelainan pada penyakit dasar, pada fase awal gesek pleura

Pneumonia (konsolidasi)

Meski redup, tapi selama jalan napas besar terbuka, fremitus da suara seperti keluar dari trakea/laring sputa rufa

Redup Meningkat dengan bronchofoni, egofonie

Bronchial Rhinchi basah mulai crepitasi indux- tak ada suara- crepitasi redux (tergantung fase hepatisasi)

Bronchitis Dapa terjadi obstruksi bronchus parsial karena sekresi atau obsruksi. Sering ada deflasi abn.

Sonor Normal Dapat normal tetapi seringkali exp memanjang

Bervariasi dari tanpa ke rh. Bas atau expiratoir ada polyphonic wheezes, masih baru hilang dgn batuk, lama menetap

Bronchiectasis

Batuk, sutum pagi, foul sput, clubbing, sputum 3 lapis, faktor obstruksi dan infeksi

Normal sampai timpani, dapat ada unsur fibrosis

Normal atau mengeras

Variabel, dapat bronchofoni sampai amforik

Rhonchi basah

Emfisema pulmonum

Sering bersama dengan bronchitis. Adanya ventilasi kurang dan hiperventilasi mengarah ke sini

Normal ke hiper sonor, sering menutupi keredupan jantung dan diafragma letak rendah

Mengurang Vesikuler lemah mengurang, seringkali dengan komponen ekspirasi memanjang

Normal atau dengan tanda bronchitis

Pneumothorax

Udara bebas ini serupa COPD tetapi unilateral trakea terdesak. Udara banyak hipersonor, suara napas lemah

Normal sampai hipersonor

Berkurang hingga hilang

Berkurang hingga hilang

Tidak ada

Fibrosis paru

Infiltrat lama berubah fibrosis berkerut menarik trakea, mediastinum, dada

Redup/pekak kalau ada udara agak timpani

Dapat mengeras dapat melemah

Bronchovesic lemah, atau bronchial

Tidak pasti tergantung lesi awal

Tumor paru Sulit, masif atau tidak, di permukaan atau tidak

Tergantung besar dan jarak dari permukaan sulit kecuali dengan efusi pleura

Melemah Melemah dan daerah yang tertekan akan seperti atelektase tekanan

Tidak ada atau crepitasi

Atelektasis Paru kolaps atelektasis perkusi redup obstruksi bronchus < hantaran suara, trakea dapat tetarik

redup Berkurang hingga hilang

Vesikuler berkurang atau hilang

Tidak ada

Keterangan :

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Penyakit Paru Obstruktif Kronik

1. Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking. 1987.2. Delp dan Manning. Major Diagnosis Fisik edisi IX, EGC, terjemahan Adji Dharma,1986.3. Djokomoeljanto. Diagnosis Fisik. Kuliah PPS Undip. 1998.4. Rai IB, Mukty A, Alsagaff H, Widjaja A. Diagnostik Fisik Paru. Kuliah Clerkship Unair. 1986.5. Talley NJ, O’Connor S. Clinical Examination. APAC Publishers Service Pte Ltd, Singapore.

PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK PARU

No Aspek Yang Dinilai Nilai0 1 2

1 Memberi penjelasan tindakan yang akan dilakukan2 Meminta penderita untuk berbaring terlentang3 Meminta penderita untuk membuka baju seperlunya agar daerah

pemeriksaan terbuka

4 Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita*5 Memperhatikan dan menghitung frekuensi pernafasan6 Melakukan inspeksi dari kepala - ekstremitas, untuk melihat apakah ada

sianosis, pernafasan cuping hidung, clubbing finger7 Melakukan inspeksi dari depan dan belakang penderita untuk

menentukan bentuk thorak penderita. Pemeriksa melihat dari sebelah atas dan atau bawah pasien.

8 Palpasi di fossa jugularis, untuk menentukan apakah ada deviasi trachea9 Palpasi limfonodi supraclavicula, paratracheal

, axillaris10 Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada dan punggung

penderita kiri dan kanan untuk merasakan perbandingan gerak nafas. (atas, tengah, bawah)

11 Membandingkan fremitus paru kanan dan kiri dengan meletakkan kedua telapak tangan pada punggung penderita dan meminta penderita untuk mengucapkan “sembilan puluh sembilan”.(atas, tengah, bawah)

12 Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan belakang, membandingkan kiri dan kanan

13 Melakukan perkusi dalam di daerah supra klavikula. 14 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – hepar15 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – jantung.( Batas

kanan atas perkusi dari SIC 2 parasternal kanan ke arah medial. Batas kanan bawah perkusi dari SIC 4/5 parasternal kanan ke medial. Batas kiri atas perkusi dari SIC 2 parasternal kiri ke arah medial) . Batas kiri bawah : tarik garis dari ictus cordis ke lateral, perkusi ke arah medial.

16 Melakukan perkusi untuk menentukan peranjakan paru17 Melakukan auskultasi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan

belakang, membandingkan kanan dan kiri18 Mendengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat yang diperiksa19 Mencatat hasil pemeriksaan dan membereskan alat

Jumlah

Keterangan :0 = tidak dilakukan1 = dilakukan tetapi kurang sempurna2 = dilakukan dengan sempurnaNilai = ( Jumlah/32 ) x 100%

= …… %

DAFTAR PUSTAKA

*critical point

Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu kelainan atau penyakit Hidung Tenggorok, diperlukan kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan pemeriksaan organ-organ tersebut.

HidungHidung memiliki fungsi yang penting sebagai jalan nafas, pengatur kondisi udara, penyaring

udara, indra penghidu, resonansi suara, turut membantu proses bicara dan refleks nasal. Keluhan utama penyakit atau kelainan hidung dapat berupa sumbatan hidung, secret hidung dan tenggorok, bersin, rasa nyeri di daerah muka dan kepala, perdarahan hidung dan gangguan penghidu. Gangguan penghidu dapat berupa hilangnya penciuman (anosmia) atau berkurang (hiposmia), disebabkan karena adanya kerusakan pada saraf penghidu ataupun karena sumbatan pada hidung.

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal, sering dijumpai dengan tanda dan gejala nyeri di daerah dahi, pangkal hidung, pipi dan tengah kepala. Rasa nyeri dapat bertambah bila menundukkan kepala dan dapat berlangsung sampai beberapa hari. Sinusitis yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksilaris, kemudian sinusitis etmoidalis, sinusitis frontalis dan sinusitis sfenoidalis.

TenggorokTenggorok dibagi menjadi faring dan laring. Berdasarkan letaknya faring dibagi atas:1. Nasofaring2. Orofaring

Dinding posterior faring Fossa tonsil Tonsil

3. Laringofaring (Hipofaring)Sedangkan fungsi faring terutama untuk respirasi, proses menelan, resonansi suara dan artikulasi. Keluhan di daerah faring umumnya berupa nyeri tenggorok (odinofagi), rasa penuh dahak di tenggorok, rasa ada sumbatan dan sulit menelan (disfagi). Kelainan yang sering dijumpai pada faring yaitu tonsillitis, faringitis, tonsilofaringitis dan karsinoma nasofaring.Laring merupakan bagian terbawah dari saluran nafas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. Fungsi laring untuk proteksi ialah mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Selain itu dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan keluar.Suara parau merupakan gejala penyakit yang khas untuk kelainan tenggorok khususnya laring terkait dengan fungsi fonasi dari laring. Sedangkan lainnya dapat berupa batuk, disfagi, dan rasa ada sesuatu di tenggorok. Kelainan yang sering dijumpai pada laring yaitu laryngitis, paralisa otot laring dan tumor laring.

1. Lampu Kepala 2. Spatel lidah3. Spekulum hidung4. Kaca laring5. Sumber cahaya khusus unttuk pemeriksaan Sinus (transiluminasi)

FISIK DIAGNOSTIK HIDUNG

A. TUJUAN PEMBELAJARAN

B. ALAT DAN BAHAN

1. Memakai lampu kepala Lampu kepala ditengah-tengah antara kedua mata kanan-kiri 20 – 25 cm (“sekilan” tangan) di depan objek. Fokus jatuh tepat pada organ/bagian yang ingin diperiksa.

2. Duduk berhadapan dengan penderitaKedua kaki penderita rapat, demikian juga kaki pemeriksa : kaki-kaki pemeriksa sejajar dengan kaki-kaki penderita. Kaki kanan pemeriksa bersebelahan dengan kaki kanan penderita, begitu juga sebaliknya. Jangan menjepit kaki penderita diantara kaki pemeriksa Inspeksi muka

Lihat muka penderita dari depan, kalau dipandang perlu juga dari samping kanan dan kiri. Perhatikan bentuk muka dan hidung.

Palpasi sinus para nasal Pegang kepala penderita dengan kedua tangan di kanan dan kiri kepala penderita; ibu jari di depan, jari-jari lain di belakang kepala. Tekan dengan ibu jari kanan dan kiri. Bandingkan nyeri tekan kanan dengan kiri

3. Memangku penderita (anak kecil)Anak dipangku, tangan kiri memegang/menahan kepala (dagu) anak; tangan kanan memegang kedua tangan anak. Kedua kaki anak dijepit kaki pemangku. Teknik ini untuk melihat bagian depan dan bagian samping kanan. Untuk melihat bagian samping kiri, tangan kanan memegang dahi (sebaliknya).

4. Memeriksa faringTangan kanan memegang spatel, tangan kiri memegang/menahan tengkuk/belakang kepala penderita. Spatel diletakkan untuk menahan lidah (jangan menekan keras). Memeriksa : cavum oris dan gigi, orofaring : tonsil, palatum molle, dinding belakang faring. Perhatikan warna, bengkak, tumor, gerakan.

5. Memeriksa hidung Pemeriksaan Hidung Luar dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Kelainan-kelainan yang mungkin didapat adalah Kelainan kongenital seperti agenesis hidung, hidung bifida, atresia nares anterior. Radang, misal selulitis, infeksi spesifik Kelainan bentuk, misal saddle nose, hidung betet (hump). Kelainan akibat trauma TumorRinoskopi Anterior adalah pemeriksaan rongga hidung dari depan dengan memakai spekulum hidung. Tangan kiri memegang speculum dengan ibu jari (di atas/depan) dan jari telunjuk (dibawah/belakang) pada engsel speculum. Jari tengah diletakan dekat hidung, sebelah kanan untuk fiksasi. Jari manis dan kelingking membuka dan menutup spekulum. Speculum dimasukkan tertutup ke dalam vestibulum nasi setelah masuk baru dibuka. Tangan kanan bebas : dapat membantu memegang alat-alat pinset dan kait dsb, menahan kepala dari belakang/tengkuk atau mengatur sikap kepala. Melebarkan nares anterior dengan meregangkan ala nasi. Melihat jelas dengan menyisihkan rambut hidung.Hal-hal yang harus diperhatikan pada rinoskopi anterior : Mukosa. Dalam keadaaan normal berwarna merah muda, pada radang berwarna merah, pada

alergi pucat atau kebiruan (livid) Septum. Normalnya terletak ditengah dan lurus, perhatikan apakah terdapat deviasi, krista,

spina, perforasi, hematoma, abses, dll. Konka. Perhatikan apakah konka normal (eutrofi), hipertrofi, hipotrofi atau atrofi Sekret. Bila ditemukan sekret perhatikan jumlah, sfat dan lokalisasinya Massa.

6. Pemeriksaan Sinus Maksillaris dan sinus Frontalisa. Memalpasi sinus frontalis dengan menekan tulang sinus frontalis di daerah alis ke arah

atas tanpa menekan bola mata dengan menggunakan ibu jari.b. Memalpasi sinus Maksilaris dengan menekan tulang sinus Maksilaris di daerah pipi

dengan menggunakan ibua jari.

C. PROSEDUR TINDAKAN/PELAKSANAAN

c. Pemeriksaan transilluminasi:1. Membuat ruangan menjadi gelap gulita.2. Meletakkan sumber cahaya di bawah alis dekat hidung (cantus medialis), dan

menutupi cahayanya dengan tangan yang lain.3. Memeriksa adanya sinar merah redup pada dahi.4. Meletakkan sumber cahaya pada bawah mata dengan arah ke bawah5. Meminta penderita untuk membuka mulut6. Memeriksa adanya sinar merah redup pada palatum durum.

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Ed.3.1998. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.2. DeGowin RL, Donald D Brown.2000.Diagnostic Examination. McGraw-Hill.USA.3. Lumbantobing SM.2000.Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit FKUI.

Jakarta

E. DAFTAR PUSTAKA

Penilaian Keterampilan Pemeriksaan Hidung-Tenggorok

No Aspek Yang DinilaiNilai

0 1 2PERSIAPAN

1 Menyapa pasien dengan ramah2 Menyiapkan peralatan yang diperlukan : lampu kepala, spatula,kaca laring, spekulum

hidung, transiluminator.3 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien tentang tindakan yang akan

dilakukan4 Mengatur posisi pemeriksa dan penderita (kaki kanan pemeriksa bertemu kaki kanan

penderita atau sebaliknya)5 Memasang lampu kepala dengan benar*6 Mengarahkan sumber cahaya ke daerah pemeriksaan

PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS7 Melakukan inspeksi hidung bagian luar. Dilihat apakah ada kelainan kongenital,

deformitas, deviasi, massa, radang8 Melakukan palpasi hidung bagian luar (menggunakan dua jari telunjuk, raba dari atas

ke bawah). Dinilai apakah nyeri tekan, krepitasi os nasale.9 Melakukan rinoskopi anterior (memasukan spekulum hidung dengan lembut, saat

masuk posisi tertutup & saat mengeluarkan posisi terbuka)10 Melakukan palpasi sinus frontalis dengan menekan tulang sinus frontalis di daerah

alis ke arah atas tanpa menekan bola mata dengan menggunakan ibu jari.11 Melakukan palpasi sinus maksilaris dengan menekan tulang sinus maksilaris di

daerah pipi dengan menggunakan ibu jari.12 Mematikan lampu ruangan, menutup gorden13 Melakukan transiluminasi sinus frontalis. Meletakkan sumber cahaya di bawah alis

dekat hidung (cantus medialis), dan menutupi cahayanya dengan tangan yang lain.

14 Memeriksa adanya sinar merah redup pada dahi

15 Melakukan transiluminasi sinus maxillaris. Meletakkan sumber cahaya pada bawah mata dengan arah ke bawah. Meminta penderita untuk membuka mulut.

16 Memeriksa adanya sinar merah redup pada palatum durum

PEMERIKSAAN CAVUM ORIS DAN OROFARING17 Melakukan inspeksi daerah bibir18 Melakukan inspeksi mukosa bukal dan gigi geligi dengan bantuan spatula lidah &

kaca larings19 Melakukan pemeriksaan orofaring (meminta penderita membuka mulut tanpa

menjulurkan lidah)20 Menekan bagian lidah yang cembung dengan spatula lidah di linea mediana.21 Menilai kondisi orofaring : tonsil, palatum molle, dinding belakang faring.

Perhatikan warna, bengkak, tumor, gerakan.22 Mencatat hasil pemeriksaan dan membereskan alat

JUMLAH

0=tidak dilakukan 1=dilakukan tetapi kurang sempurna2=dilakukan dengan sempurna

0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi kurang sempurna2 = dilakukan dengan sempurna Purwokerto, ………….

Penguji

Nilai = ( Jumlah/18) x 100% ......................................

= …… %