BUKU PANDUAN KETRAMPILAN KLINIS

SISTEM RESPIRASI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2015

Setelah menjalani praktikum fisik diagnostik paru, mahasiswa diharapkan mampu :

1. Melakukan ketrampilan inspeksi pada pemeriksaan paru

2. Melakukan ketrampilan palpasi pada pemeriksaan paru

3. Melakukan ketrampilan perkusi pada pemeriksaan paru

4. Melakukan ketrampilan auskultasi pada pemeriksaan paru

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit diperlukan data yang berasal dari riwayat penyakit, tanda penyakit dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti laboratorium rutin dan khusus, radiologi dan bermacam-macam tes diagnostik.

Dalam pelajaran fisik diagnostik harus dimengerti dengan baik dan benar istilah yang sering dijumpai seperti gejala (symptom) dan tanda (sign). Gejala adalah segala sesuatu yang dirasakan oleh penderita dan menceritakannya kepada pemeriksa pada waktu anamnesis. Pada umumnya bersifat subyektif. Tanda adalah segala sesuatu yang dilihat dan diperiksa oleh pemeriksa pada penderita sebagai akibat perubahan anatomi, fisiologi maupun patologis oleh suatu penyakit. Tanda-tanda penyakit umumnya bersifat obyektif dan diketahui pada saat pemeriksaan fisik.

Penyakit paru dapat memberi manifestasi sebagai berikut :

1. Manifestasi pulmoner.

a. Manifestasi primer : berasal dari kelainan setempat.

Keluhan/gejala : analisa keluhan dilakukan dengan anamnesis, dapat berupa ; batuk dengan atau tanpa dahak/darah, sesak nafas dengan atau tanpa nafas bunyi dan nyeri dada. Tanda : perubahan-perubahan jaringan paru, pleura , dinding dada oleh penyakit, dapat dideteksi dengan inspeksi, palapasi, perkusi dan auskultasi. Perubahan-perubahan yang dapat terjadi berupa : Perubahan bentuk / ukuran thoraks, Perubahan pergerakan dam Perubahan pengantaran getaran.

b. Manifestasi sekunder : akibat penyakit terhadap fungsi paru

Gangguan pertukaran gas dan Peningkatan tahanan pembuluh darah paru

2. Manifestasi ekstra pulmoner : perubahan-perubahan kelainan yang terjadi diluar paru.

a. Non metastase.

Gejala umum : panas badan, tidak suka makan, rasa capai dan lain-lain; Adanya ginekomasti : pembesaran kelenjar mamma pada pria; Jari tabuh; Osteoartropati : berupa nyeri sendi dan tulang; Beberapa kelainan hormonal.

b. Metastase.

Penyebaran keganasan paru keluar paru; Penyebaran infeksi paru (abses) keluar paru.

Pada penyakit paru ada 3 keluhan yang sering dijumpai yaitu batuk, sesak nafas dan nyeri dada.

BATUK

Batuk adalah salah satu sarana pertahanan tubuh yang secara fisiologis membersihkan saluran pernafasan dari lendir (mukus) dan bahan/benda asing , timbulnya pada umumnya secara reflektorik namun adakalanya dilakukan secara sengaja.

Batuk dapat terjadi oleh karena kelainan pada paru maupun diluar paru. Walaupun batuk adalah salah satu gejala penyakit paru yang paling sering dan penting namun relatif tidak spesifik. Adanya batuk bersama-sama dengan gejala-gejala lain mungkin sangat membantu mengarahkan diagnosis. Jika batuk disertai dengan stridor inspirasi biasanya disebabkan oleh obstruksi intrinsik atau ekstrinsik di saluran nafas bagian atas. Batuk yang disertai dengan wheezing yang menyeluruh merupakan petunjuk adanya bronkospasme (penyempitan bronkus), meskipun kadang-kadang dapat pula disebabkan oleh kelainan endotrakea daerah carina . Terdapatnya wheezing lokal yang menetap dan terdengar pada saat ekspirasi disertai batuk mencurigakan adanya kemungkinan suatu karsinoma bronkogenik.

SESAK NAFAS

Sesak nafas adalah salah satu gejala yang paling sering dan paling mencemaskan penderita sehingga ia terpaksa pergi ke dokter. Berbagai macam penjelasan atau definisi mengenai dyspnea ini seperti sukar bernafas atau nafas tidak enak (kurang lega atau kurang puas) yang biasanya dilukiskan oleh pasie sebagai sesak nafas (shorthness of breath).

Sesak nafas mungkin merupakan gejala berbagai gangguan patofisiologi : obstruksi jalan nafas, berkurangnya jaringan paru yang berfungsi, berkurangnya elastisitas paru, kenaikan kerja pernafasan, gangguan transfer oksigen (difusi), ventilasi tak seimbang dalam kaitannya dengan perfusi, campuran darah vena (venous admixture) atau right to left shunting, cardiac output yang tidak memadai, anemia dan gangguan kapasitas angkut oksigen dari hemoglobin.

Pasien dispneu dapat digolongkan dalam 3 katagori utama yaitu pasien dengan dispneu akut, pasien dengan dispneu progresif menahun dan pasien dengan serangan dispneu paroksismal yang berulang.

DISPNEU AKUT

Pada orang dewasa dipsnea akut dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti edema paru, tromboemboli paru akut, pneumonia dan pneumothoraks spontan Salah satu penyebab yang paling sering adalah sembab paru (edema paru) akut oleh karena kegagalan jantung kiri. Ini biasanya terjadi pada pasien jantung atau hipertensi, yang pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah yang difus. Penderita mungkin mengeluarkan dahak kental, berwarna kemerahan dan berbuih. Dapat pula disertai batuk, wheezing, nyeri kardiovaskuler dan sembab pada kaki.

DISPNEU PROGRESIF MENAHUN

Salah satu sebab yang paling sering dari dispneu ini adalah kegagalan jantung kongestif. Keluhan ini sering dimulai dengan sesak nafas waktu melakukan pekerjaan, yang lambat laun menjadi bertambah berat sehingga pasien merasa sesak nafas walaupun melakukan pekerjaan minimal atau bahkan waktu istirahat.

Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) sering terbangun malam hari karena sesak nafas tetapi biasanya disertai dengan batuk dan pengeluaran dahak. Orthopnea seringkali didapatkan pada kegagalan jantung kiri yang lanjut, tetapi gejala ini juga mungkin terjadi pada pasien dengan asma dan bronkitis.

DISPNEU PAROKSISMAL BERULANG

Jenis dispneu ini sering dijumpai pada pasien dengan asma bronkial, dimana pada waktu serangan disertai dengan wheezing dan batuk. Walaupun asma terjadi pada semua umur, tetapi seringkali terdapat pada anak dan dewasa muda. Dalam hal ini perlu ditanyakan tentang alergi dan tes alergen. Keadaan ini perlu dibedakan dengan asma kardial yang disebabkan oleh kegagalan jantung kiri atau stenosis mitral.

NYERI DADA

Nyeri dada merupakan gejala yang penting untuk penyakit thoraks (rongga dada), tetapi dapat pula berasal dari luar paru. Nyeri dada adalah salah satu gejala yang paling sukar dinilai dan membutuhkan klasifikasi yang sistematis. Untuk semua nyeri dada harus ditanyakan dalam anamnesis tentang hebatnya, sifat, lokalisasi, lamanya, menyebar atau menetap, terus menerus atau intermiten dan semua faktor yang menyebabkan nyeri bertambah atau berkurang. Nyeri dada dapat dibagi dalam golongan :

1. pleuropulmonal

2. trakeobronkial

3. kardiovaskuler

4. oesophagial dan mediastinal

5. neuromuskuloskeletal.

Nyeri pleuropulmonal

Nyeri pleuropulmonal biasanya akut, tajam dan lokal (setempat), intermiten dan diperhebat dengan bernafas serta seringkali juga makin hebat dengan gerakan. Penyebab paling sering dari nyeri pleuropulmonal adalah pnemonia bakteri terutama yang disebabkan oleh kokus gram negatif dan Klebsiella. Gejala-gejala lain seperti batuk, hemoptisis, demam atau malaise dapat menyertai pleuropulmonal.Nyeri trakeobronkial

Nyeri trakeobronkial seringkali disebabkan oleh tracheitis akut, tracheobronkitis akut aspirasi benda asing tajam, inhalasi gas iritan atau karsinoma yang menyerang trachea atau brokus besar. Nyeri berupa rasa terbakar disubsternal dan rasa tidak enak yang seringkali bertambah hebat dengan pernafasan dalam, batuk dan terutama bila bernafas di hawa dingin. Bila keradangan meluas ke bronchus utama nyeri terasa di parasternal.Nyeri kardiovaskuler

Nyeri ini biasanya terasa substernal atau pada sisi kiri dan seringkali dirasakan oleh pasien sebagai menekan, menjepit atau mendesak atau perasaan berat dalam dada. Kerap kali rasa nyeri menjalar ke bahu kiri dan sepanjang sisi medial lengan kiri terus ke siku. Nyeri dapat menjalar ke leher atau ke rahang atau ke kedua bahu.

Nyeri seperti ini bersifat paroksismal dan bertambah hebat dengan gerakan / latihan atau emosi dan cepat mereda bila istirahat atau pemberian nitrogliserin, hal ini khas pada angina pektoris. Jika nyeri demikian berlangsung selama > 20 menit dan tidak menghilang dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin harus diduga adanya infark miokard akut.Nyeri esofagus dan mediastinal

Nyeri esofagus adalah rasa nyeri dada yang dalam yang dapat dirasakan pula (referred) di tempat lain. Biasanya bila disertai gejala seperti kesukaran menelan (disfagia) yang progresif , regurgitasi makanan padat yang baru saja dimakan dan nyeri waktu menelan diduga adanya penyakit esofagus. Nyeri mediastinal amat jarang, biasanya disebabkan oleh penyebaran tumor ke mediastinum, aneurisma aorta atau pembesaran kelenjar limfe.Nyeri muskuloskeletal

Nyeri demikian mirip dengan jenis nyeri dada yang lain pada umumnya dan mungkin penyebabnya tak diketahui.nyeri tulang yang paling sering disebabkan oleh fraktur tulang rusuk yang berhubungan dengan riwayat rudapaksa. Nyeri tulang biasanya ringan pada permulaan namun kemudian menjadi kronis, terus menerus dan setempat. Penyebab lain adalah metastase dari suatu keganasan misal pada mieloma multipel dan sarkoma.

Jenis kedua nyeri dada muskuloskeletal termasuk dalam kelompok mialgia misal pada otot-otot interkostal, pektoral maupun otot sekitar sendi bahu. Penyebab yang paling sering adalah trauma akibat suatu gerakan / latihan yang menggunakan otot-otot yang sebelumnya tak pernah digunakan atau akibat keradangan. Alat yang diperlukan adalah stetoskop

penunjuk waktu

bed / tempat tidur

penerangan yang cukup

Sebelum memulai pemeriksan, sapalah pasien dan berikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan. Pasien diposisikan berbaring terlentang dan pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien. Sebaiknya pasien dilepas bajunya sampai pinggang, dan harus cukup lampu/penerangan sebab kontur dan tekstur akan menonjol dengan penerangan yang baik. Selalu bandingkan dada kanan dan kiri di tempat yang simetris.Inspeksi

1. Lakukan inspeksi pada pasien dari kepala dada - ekstremitas untuk melihat apakah ada mata anemis, napas cuping hidung, sianosis, pembesaran KGB leher, clubbing finger, atau pelebaran pembuluh vena cava di dada (vena cava syndrome) 2. Pemeriksa berdiri di posisi kepala/ sebelah atas pasien atau di posisi kaki/ sebelah bawah pasien untuk mengamati gerakan napas pasien. Perhatikan gerakan dada pasien saat menarik dan menghembuskan napas, apakah simetris kiri dan kanan atau ada bagian yang tertinggal . perhatikan pula irama dan frekuensi pernapasan. Hitung frekwensi napas pasien selama 60 detik/ 1 menit penuh menggunakan jam tangan/ jam dinding dengan jarum detik. Dikenal ada berbagai tipe frekwensi napas:

Normal Rate dewasa 8 16 x/menit dan anak maksimal 44 x /menit Tachypnoea Cepat dan dangkal, penyebab : nyeri pleuritik, penyakit paru restriktif, diafragma letak tinggi karena berbagai sebab.

Hyperpnoea hiperventilasi. Napas cepat dan dalam, penyebabnya: cemas, exercise, asidosis metabolik, pada kasus koma ingat gangguan otak (midbrain/pons).

Pernapasan Kussmaul. Napas dalam dengan asidosis metabolik

Bradypnoea. Napas lambat, karena depresi respirasi karena obat, tekanan intrakranial meninggi.

Napas Cheyne Stokes. Ada perioda siklik antara napas dalam dan apnoe bergantian. Gagal jantung, uremi, depresi napas, kerusakan otak. Meskipun demikian dapat terjadi pada manula dana anak-anak.

Pernapasan Biot. Disebut pernapasan ataxic, iramanya tidak dapat diramalkan, acap ditemukan pada kerusakan otak di tingkat medulla.

Sighing. Unjal ambegan, menggambarkan sindrom hiperventilasi yang dapat berakibat pusing dan sensasi sesak napas, psikologik juga.

Ekspirasi diperpanjang. Ini terjadi pada penyakit paru obstruktif, karena resistensi jalan napas yang meningkat.

2. Gerakan paru yang tidak sama, dapat kita amati dengan melihat lapang dada dari arah kaki atau kepala penderita, tertinggal, umumnya menggambarkan adanya gangguan di daerah dimana ada gerakan dada yang tertinggal. (tertinggal = abnormal)

3. Dada yang lebih tertarik ke dalam dapat karena paru mengkerut (atelectasis, fibrosis) pleura mengkerut (schwarte) sedangkan dada mencembung karena paru mengembung (emfisema pulmo) pleura berisi cairan (efusi pleura)

A. Deformitas dan bentuk dada

Dada normal anak.

Dada normal dewasa. Diameter transversal sedikit lebih lebar dari diameter antero posterior.Dada bentuk tong. Diameter antero-post memanjang usila, kifosis, emfisema paru disebut juga barrel chest

Dada bentuk corong. Funnel chest, pectus excavatum, lekuk di sternum bawah yang dapat membuat kompresi jantung dan vasa besar --- bising

Dada Burung. pigeon chest, pectus carinatum,dada menjorok ke depan

Dada kifoskoliosis. Dada mengikuti deformitas punggung, terjadi distorsi alat dalam yang sering mengganggu interpretasi dapatan diagnosis fisik.

B. Palpasi

1. Dengan palpasi ini diharapkan kita dapat menilai semua kelainan pada dinding dada (tumor, benjolan, muskuloskeletal, rasa nyeri di tempat tertentu, limfonodi, posisi trakea serta pergeserannya, fraktur iga, ruang antar iga, fossa supraklavikuler, dsb) serta gerakan, excursion dinding dada2. Lakukan palpasi di fossa jugularis untuk menilai ada/ tidaknya deviasi trachea. Bila ada deviasi, akan ada cekungan pada sisi kontralateralnya.

3. lakukan pula palpasi KGB supraclavicula, para tracheal, dan aksilaris untuk melihat adanya pembesaran KGB

4. Lingkarkan pita ukur (ukur sampai 0.5 cm ketelitian) sekitar dada dan nilai lingkar ekspirasi dan lingkar inspirasi dalam, yang menggambarkan elastisitas paru dan dada.5. Untuk ini diperlukan penggunaan dua tangan ditempatkan di daerah yang simetris, kemudian dinilai. Pada waktu pasien bernapas dalam :

Letakkan tangan di dinding dada depan, ibu jari di linea mediana, amari pergerakan ibu jari yang menjauh saat inspirasi dan mendekat saat ekspirasi, apakah simetris antara dada kiri dan kanan. Lakukan pemeriksaan di tiga regio dada, atas, tengah dan bawah. (tangan ditaruh di dada samping) amati gerakan tangan kita naik turun secara simetris apa tidak,

(tangan ditaruh di dada belakang bawah) amati gerakan tangan ke lateral di bagian bawah atau tidak. Gerakan dinding dada maksimal terjadi di bagian depan dan bawah.

6. Pada waktu melakukan palapasi kita gunakan juga untuk memeriksa fremitus taktil. Dinilai dengan hantaran suara yang dijalarkan ke permukaan dada dan kita raba dengan tangan kita.

7. Pasien diminta mengucapkan dengan suara dalam, misalnya mengucapkan sembilan puluh sembilan (99) atau satu-dua-tiga dan rasakan getaran yang dijalarkan di kedua tangan saudara.

Fremitus akan meninggi kalau ada konsolidasi paru (misal : pneumonia, fibrosis)

fremitus berkurang atau menghilang apabila ada gangguan hantaran ke dinding dada (efusi pleura, penebalan pleura, tumor, pneumothorax)

8. Apabila jaringan paru yang berisi udara ini menjadi kurang udaranya atau padat,suara yang dijalarkan ke dinding dada lewat cabang bronkus yang terbuka ini melemah. Suara dengan nada tinggi (high-pitched sounds) yang biasanya tersaring terdengar lebih jelas. Keadaan ini ditemukan di permukaaan dari jaringan paru yang abnormal. Perubahan ini dikenal sebagai : suara bronchial, bronchophonie, egophony dan suara bisikan (whispered pictoriloqui). Untuk mudahnya dikatakan : suara bronchial dan vesikuler mengeras. Hal ini dapat dirasakan dengan palpasi (fremitus taktil) atau didengar dengan auskultasi.

C. Perkusi

1. Tujuan perkusi dada dan paru ini ialah untuk mencari batas dan menentukan kualitas jaringan paru-paru.

2. Perkusi dapat cara : direk : langsung mengetuk dada atau iga - cara klasik Auenbrugger) atau indirek: ketukan oleh jari tengah kanan pada jari tengah kiri yang bertindak sebagai plessimeter

3. Di bagian depan mulai di fossa supraclavicula atau mid clavicula. Terus ke bawah, demikian juga pada bagian belakang dada. Ketukan perkusi dapat keras atau lemah. Makin keras makin dalam suara dapat tertembus. Misalnya untuk batas paru bawah yang jaringan parunya mulai menipis, dengan perkusi keras maka akan terkesan jaringan di bawahnya sedangkan dengan perkusi lemah maka masih terdeteksi paru yang tipis ini sehingga masih terdengar suara sonor. Sebutkan hasil pemeriksaan setiap ketukan ( sonor sonor sonor redup)4. Dengan perkusi dapat terdengar beberapa kemungkinan suara :

Suara sonor (resonant) : suara perkusi jaringan paru normal (latihlah di paru anda).

Suara memendek (suara tidak panjang) Suara redup (dull), ketukan pada pleura yang terisi cairan, efusi pleura.

Suara timpani (tympanic) seperti ketukan di atas lambung yang kembung

Suara pekak (flat), seperti suara ketukan pada otot atau hati misalnya.

Resonansi amforik, seperti timpani tetapi lebih bergaung, Metallklang Hipersonor (hyperresonant) disini justru suara lebih keras, contoh pada bagian paru yang di atas daerah yang ada cairannya, suara antara sonor dan timpani, karena udara bertambah misalnya pada emfisema pulmonum, juga pneumothorak.

5. Perkusi dapat menentukan batas paru hati, peranjakan, batas jantung relatif dan batas jantung absolut. Kepadatan (konsolidasi) yang tertutup oleh jaringan paru lebih tebal dari 5 cm sulit dideteksi dengan perkusi. Kombinasi antara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi banyak mengungkap patologi paru. Perlu diingat bahwa posisi pasien (misalnya tidur miring) mempengaruhi suara perkusi meskipun sebenarnya normal

6. Untuk menentukan batas paru bawah gunakan perkusi lemah di punggung sampai terdengar perubahan dari sonor ke redup, kemudian pasien diminta inspirasi dalam-tahan napas-perkusi lagi sampai redup. Perbedaan ini disebut peranjakan paru (normal 2 3 cm). Peranjakan akan kurang atau hilang pada emfisema paru, pada efusi pleura, dan asites yang berlebihan. Untuk menentukan batas paru-hati lakukan hal yang sama di bagian depan paru, linea medio clavicularis kanan.

7. Dalam melakukan perkusi ingat selalu pembagian lobus paru yang ada dibawahnya, seperti diketahui paru kanan terdiri dari lobus superior, medius dan inferior dan lobus kiri terdiri hanya dari lobus superior dan lobus inferior .

8. Perkusi hendaknya dimulai di tempat yang diduga sehat (dari inspeksi dan palpasi) menuju ke bagian yang diduga sakit. Untuk lebih meyakinkan, bandingkan dengan bagian yang kontra lateral. Batas-batas kelainan harus ditentukan.

9. Perkusi untuk menentukan apek paru (Kronigs isthmus) dilakukan dengan cara melakukan perkusi di supraklavikula mulai dari lateral ke arah medial. Suara perkusi dari redup sampai sonor, diberi tanda. Kemudian perkusi dari medial (leher) ke lateral sampai terdengar sonor, beri tanda lagi. Diantara kedua tanda inilah letaknya apek paru. Pada orang sehat lebarnya 4-6 cm. Pada kelainan di puncak paru (tuberculosis atau tumor) daerah sonor ini menyempit atau hilang (seluruhnya redup).

10. Pada perkusi efusi pleura dengan jumlah ciran kira-kira mengisi sebagian hemitoraks (tidak terlalu sedikit dan juga tidak terlalu banyak) akan ditemukan batas cairan (keredupan) berbentuk garis lengkung yang berjalan dari lateral ke medial bawah yang disebut garis Ellis-Damoiseau.

11. Pada perkusi di kiri depan bawah akan terdengar suara timpani yang berbentuk setengah lingkaran yang disebut daerah semilunar dari Traube. Daerah ini menggambarkan lambung (daerah bulbus) terisi udara. D. Auskultasi

1. Untuk auskultasi digunakan stetoskop, sebaiknya yang dapat masuk antara 2 iga (dalam ruang antar iga). Urutan pemeriksaan seperti pada perkusi. Minimal harus didengar satu siklus pernapasan (inspirasi-ekspirasi). Bandingkan kiri-kanan pada tempat simetris.2. Umumnya fase inspirasi lebih panjang dan lebih jelas dari ekspirasi. Penjelasan serta perpanjangan fase ekspirasi mempunyai arti penting. Kita mulai dengan melukiskan suara dasar dahulu kemudian melukiskan suara tambahannya. Kombinasi ini, bersama dengan palpasi dan perkusi memberikan diagnosis serta diferensial diagnosis penyakit paru.

3. Suara dasar :

Vesikuler: Suara paru normal, inspirium > ekspirium serta lebih jelas

Vesikuler melemah: Pada bronchostenose, emfisema paru, pneumothorak, eksudat, atelektase masif, infiltrat masif, tumor.

Vesikuler mengeras: Terdengar lebih keras.

Vesikuler mengeras dan memanjang: Pada radang

Bronchial: Ekspirasi lebih jelas, seperti suara dekat trachea, dimana paru lebih padat tetapi bronchus masih terbuka (kompresi, radang)

Amforik: Seperti bunyi yang ditimbulkan kalau kita meniup diatas mulut botol kososng sering pada caverne. Eksipirasi Jelas. 4. Suara tambahan :Ronchi kering (bronchitis geruis, sonorous, dry rales). Pada fase inspirasi maupun ekspirasi dapat nada tinggi (sibilant) dan nada rendah (sonorous) = rhonchi, rogchos berarti ngorok. Sebabnya ada getaran lendir oleh aliran udara. Dengan dibatukkan sering hilang atau berubah sifat.

Rhonchi basah (moist rales). Timbul letupan gelembung dari aliran udara yang lewat cairan. Bunyi di fase inspirasi.

ronkhi basah halus (suara timbul di bronchioli),

ronkhi basah sedang (bronchus sedang),

ronkhi basah kasar (suara berasal dari bronchus besar).

ronkhi basah meletup. Sifatnya musikal, khas pada infiltrat, pneumonia, tuberculosis.

Krepitasi. Suara halus timbul karena terbukanya alveolus secara mendadak, serentak terdengar di fase inspirasi. (contoh: atelectase tekanan)

Suara gesekan (wrijfgeruisen, friction-rub). Ada gesekan pleura dan gesek perikardial sebabnya adalah gesekan dua permukaan yang kasar (mis: berfibrin)

Ronkhi basah sering juga disebut sebagai crackles, rhonchi kering disebut sebagai wheezes dan gesek pleura atau gesek perikard sebagai pleural dan pericardial rubs.

Auskultasi suara

Dapat dilaksanakan dengan auskultasi menggunakan dua cara: suara keras dan suara berbisik (gunakan suara S). Terdengar resonansi suara yang jelas makin kita auskultasi mendekati hilus. (depan di IC 2 dan 3 dekat sternum dan belakang interskapula dekat vertebra). Apabila suara tadi dijalarkan membaik Maka disebut ada bronchophoni (paling baik digunakan suara bisik). Diatas eksudat yang terlalu besar didengar egophoni suara ini jarang ditemukan.

Rekapitulasi

Palpasi; Tertinggal di daerah yang ada lesi. Vocal fremitus mengeras kalau ada infiltrat, atelektase tekanan (kompresi). Vocal fremitus melemah pada emfisema, eksudat, schwarte, atelektase masif. Trakea tertarik pada fibrosisi paru, schwarte, atelektase masif. Trakea terdorong pada eksudat, pneumothorak, tumor.

Perkusi;.Sonor pada paru normal. Redup pada infiltrat, atelektase masif atau tekanan, tumor, eksudat, fibrosis, paru, efusi, schwarte. Hipersonor pada emfisema, pneumothorak.

Auskultasi;Bronkofoni pada infiltrat, juga egofoni (jarang), suara normal vaskuler. bronkiial pada infiltrat, atelektase tekanan. Vesikuler melemah pada emfisema, pneumothorak, atelektasi masif, efusi. Schwarte, fibrosis. Amforik pada caverne. Ronkhi basah pada infiltrat, rhonchi kering pada bronchitis. gesek pleura (dengan gerak napas) dan gesek perikardium (irama jantung).Tanda diagnosis fisik pada beberapa gangguan paru

KelainanDeskripsiPerkusiFremitusSuara DasarSuara Tambahan

Normal Alveolus dan trakeobronhus bersih, pleura baikSonor Normal Vesikuler, kecuali dekat bronchus besarTidak ada

Gagal jantung kiriSelama ekspirasi basal paru mengembang, mukosa bronch udemSonor NormalNormal atau exp diperpanjangRhonchi basah crepitasi basal

Pleuritis SiccaNyeri napas, ada fibrin sebab LE, rheuma, viralSonor Normal atau agak lemah sering gesek pleraVesikulerGesek pleura

Penebalan pleura (schwarte)Terjadi pada pleritis lama, pus napas tertinggalRedup sampai pekak Lemah, intercostal akan teraba menyempitLemah hilangTidak ada

Efusi pleura (pleuritis exudativa)Efusi sereus, darah, pus, jar ikat nyeri napas dapat terjadi, napas tertinggalRedup sampai pekak, Skodaic resonance Lemah hilang, bronkofoni, egofoni dapat terdengar pd eff >> gesek pleura +/- Vesikuler lemah-/hilang, bronchial dapat dipuncak pada efusi, gesek pleura +/-Tidak ada, kecuali ada kelainan pada penyakit dasar, pada fase awal gesek pleura

Pneumonia (konsolidasi)Meski redup, tapi selama jalan napas besar terbuka, fremitus da suara seperti keluar dari trakea/laring sputa rufaRedup Meningkat dengan bronchofoni, egofonieBronchial Rhinchi basah mulai crepitasi indux- tak ada suara- crepitasi redux (tergantung fase hepatisasi)

BronchitisDapa terjadi obstruksi bronchus parsial karena sekresi atau obsruksi. Sering ada deflasi abn.Sonor NormalDapat normal tetapi seringkali exp memanjangBervariasi dari tanpa ke rh. Bas atau expiratoir ada polyphonic wheezes, masih baru hilang dgn batuk, lama menetap

BronchiectasisBatuk, sutum pagi, foul sput, clubbing, sputum 3 lapis, faktor obstruksi dan infeksiNormal sampai timpani, dapat ada unsur fibrosis Normal atau mengerasVariabel, dapat bronchofoni sampai amforikRhonchi basah

Emfisema pulmonum Sering bersama dengan bronchitis. Adanya ventilasi kurang dan hiperventilasi mengarah ke sini Normal ke hiper sonor, sering menutupi keredupan jantung dan diafragma letak rendah MengurangVesikuler lemah mengurang, seringkali dengan komponen ekspirasi memanjang Normal atau dengan tanda bronchitis

PneumothoraxUdara bebas ini serupa COPD tetapi unilateral trakea terdesak. Udara banyak hipersonor, suara napas lemahNormal sampai hipersonor Berkurang hingga hilangBerkurang hingga hilangTidak ada

Fibrosis paruInfiltrat lama berubah fibrosis berkerut menarik trakea, mediastinum, dadaRedup/pekak kalau ada udara agak timpaniDapat mengeras dapat melemahBronchovesic lemah, atau bronchialTidak pasti tergantung lesi awal

Tumor paruSulit, masif atau tidak, di permukaan atau tidakTergantung besar dan jarak dari permukaan sulit kecuali dengan efusi pleura MelemahMelemah dan daerah yang tertekan akan seperti atelektase tekananTidak ada atau crepitasi

Atelektasis Paru kolaps atelektasis perkusi redup obstruksi bronchus < hantaran suara, trakea dapat tetarikredupBerkurang hingga hilangVesikuler berkurang atau hilangTidak ada

Keterangan :

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Penyakit Paru Obstruktif Kronik

1. Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking. 1987.

2. Delp dan Manning. Major Diagnosis Fisik edisi IX, EGC, terjemahan Adji Dharma,1986.

3. Djokomoeljanto. Diagnosis Fisik. Kuliah PPS Undip. 1998.

4. Rai IB, Mukty A, Alsagaff H, Widjaja A. Diagnostik Fisik Paru. Kuliah Clerkship Unair. 1986.

5. Talley NJ, OConnor S. Clinical Examination. APAC Publishers Service Pte Ltd, Singapore.

PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK PARU

NoAspek Yang DinilaiNilai

012

1Memperkenalkan diri dan menyapa pasien

2Memberi penjelasan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien

3Meminta pasien untuk membuka pakaian seperlunya dan berbaring terlentang

4Menjaga Privasi pasien

5Melakukan cuci tangan 6 step WHO

6Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien

7Memperhatikan dan menghitung frekuensi serta irama pernafasan

8Melakukan inspeksi dari kepala - ekstremitas, untuk melihat apakah ada sianosis, pernafasan cuping hidung, clubbing finger,

9Melakukan inspeksi dari anteriro dan posterior thorax pasien untuk menentukan bentuk thorax dan adanya retraksi pernafasan

10Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada dan punggung penderita kiri dan kanan untuk merasakan perbandingan gerak nafas. (atas, tengah, bawah)

11Membandingkan fremitus paru kanan dan kiri dengan meletakkan kedua telapak tangan pada punggung penderita dan meminta penderita untuk mengucapkan sembilan puluh sembilan(atas, tengah, bawah)

12Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan belakang, membandingkan kiri dan kanan

13Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru hepar

14Melakukan perkusi untuk menentukan peranjakan paru

15Melakukan auskultasi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan belakang, membandingkan kanan dan kiri

16Mendengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat yang diperiksa menggunakan diafragma

17Membereskan alat dan mencuci tangan

18Mencatat hasil pemeriksaan dan memberikan informasi kepada pasien

Jumlah

Keterangan :

0 =tidak dilakukan

1 =dilakukan tetapi kurang sempurna

2 =dilakukan dengan sempurna

Nilai = ( Jumlah/36 ) x 100%

= %

Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu kelainan atau penyakit Hidung Tenggorok, diperlukan kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan pemeriksaan organ-organ tersebut.

Hidung

Hidung memiliki fungsi yang penting sebagai jalan nafas, pengatur kondisi udara, penyaring udara, indra penghidu, resonansi suara, turut membantu proses bicara dan refleks nasal. Keluhan utama penyakit atau kelainan hidung dapat berupa sumbatan hidung, secret hidung dan tenggorok, bersin, rasa nyeri di daerah muka dan kepala, perdarahan hidung dan gangguan penghidu. Gangguan penghidu dapat berupa hilangnya penciuman (anosmia) atau berkurang (hiposmia), disebabkan karena adanya kerusakan pada saraf penghidu ataupun karena sumbatan pada hidung.

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal, sering dijumpai dengan tanda dan gejala nyeri di daerah dahi, pangkal hidung, pipi dan tengah kepala. Rasa nyeri dapat bertambah bila menundukkan kepala dan dapat berlangsung sampai beberapa hari. Sinusitis yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksilaris, kemudian sinusitis etmoidalis, sinusitis frontalis dan sinusitis sfenoidalis.

TenggorokTenggorok dibagi menjadi faring dan laring. Berdasarkan letaknya faring dibagi atas:

1. Nasofaring

2. Orofaring

Dinding posterior faring

Fossa tonsil

Tonsil

3. Laringofaring (Hipofaring)

Sedangkan fungsi faring terutama untuk respirasi, proses menelan, resonansi suara dan artikulasi. Keluhan di daerah faring umumnya berupa nyeri tenggorok (odinofagi), rasa penuh dahak di tenggorok, rasa ada sumbatan dan sulit menelan (disfagi). Kelainan yang sering dijumpai pada faring yaitu tonsillitis, faringitis, tonsilofaringitis dan karsinoma nasofaring.

Laring merupakan bagian terbawah dari saluran nafas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. Fungsi laring untuk proteksi ialah mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Selain itu dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan keluar.Suara parau merupakan gejala penyakit yang khas untuk kelainan tenggorok khususnya laring terkait dengan fungsi fonasi dari laring. Sedangkan lainnya dapat berupa batuk, disfagi, dan rasa ada sesuatu di tenggorok. Kelainan yang sering dijumpai pada laring yaitu laryngitis, paralisa otot laring dan tumor laring.

1. Lampu Kepala

2. Spatel lidah

3. Spekulum hidung

4. Kaca laring

5. Sumber cahaya khusus unttuk pemeriksaan Sinus (transiluminasi)

1. Memakai lampu kepala

Lampu kepala ditengah-tengah antara kedua mata kanan-kiri 20 25 cm (sekilan tangan) di depan objek. Fokus jatuh tepat pada organ/bagian yang ingin diperiksa.

2. Duduk berhadapan dengan penderita

Kedua kaki penderita rapat, demikian juga kaki pemeriksa : kaki-kaki pemeriksa sejajar dengan kaki-kaki penderita. Kaki kanan pemeriksa bersebelahan dengan kaki kanan penderita, begitu juga sebaliknya. Jangan menjepit kaki penderita diantara kaki pemeriksa

Inspeksi muka

Lihat muka penderita dari depan, kalau dipandang perlu juga dari samping kanan dan kiri. Perhatikan bentuk muka dan hidung.

Palpasi sinus para nasal

Pegang kepala penderita dengan kedua tangan di kanan dan kiri kepala penderita; ibu jari di depan, jari-jari lain di belakang kepala. Tekan dengan ibu jari kanan dan kiri. Bandingkan nyeri tekan kanan dengan kiri

3. Memangku penderita (anak kecil)

Anak dipangku, tangan kiri memegang/menahan kepala (dagu) anak; tangan kanan memegang kedua tangan anak. Kedua kaki anak dijepit kaki pemangku. Teknik ini untuk melihat bagian depan dan bagian samping kanan. Untuk melihat bagian samping kiri, tangan kanan memegang dahi (sebaliknya).

4. Memeriksa faring

Tangan kanan memegang spatel, tangan kiri memegang/menahan tengkuk/belakang kepala penderita. Spatel diletakkan untuk menahan lidah (jangan menekan keras). Memeriksa : cavum oris dan gigi, orofaring : tonsil, palatum molle, dinding belakang faring. Perhatikan warna, bengkak, tumor, gerakan.

5. Memeriksa hidung

Pemeriksaan Hidung Luar dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Kelainan-kelainan yang mungkin didapat adalah

Kelainan kongenital seperti agenesis hidung, hidung bifida, atresia nares anterior.

Radang, misal selulitis, infeksi spesifik

Kelainan bentuk, misal saddle nose, hidung betet (hump). Kelainan akibat trauma

Tumor

Rinoskopi Anterior adalah pemeriksaan rongga hidung dari depan dengan memakai spekulum hidung. Tangan kiri memegang speculum dengan ibu jari (di atas/depan) dan jari telunjuk (dibawah/belakang) pada engsel speculum. Jari tengah diletakan dekat hidung, sebelah kanan untuk fiksasi. Jari manis dan kelingking membuka dan menutup spekulum. Speculum dimasukkan tertutup ke dalam vestibulum nasi setelah masuk baru dibuka. Tangan kanan bebas : dapat membantu memegang alat-alat pinset dan kait dsb, menahan kepala dari belakang/tengkuk atau mengatur sikap kepala. Melebarkan nares anterior dengan meregangkan ala nasi. Melihat jelas dengan menyisihkan rambut hidung.

Hal-hal yang harus diperhatikan pada rinoskopi anterior :

Mukosa. Dalam keadaaan normal berwarna merah muda, pada radang berwarna merah, pada alergi pucat atau kebiruan (livid)

Septum. Normalnya terletak ditengah dan lurus, perhatikan apakah terdapat deviasi, krista, spina, perforasi, hematoma, abses, dll.

Konka. Perhatikan apakah konka normal (eutrofi), hipertrofi, hipotrofi atau atrofi

Sekret. Bila ditemukan sekret perhatikan jumlah, sfat dan lokalisasinya

Massa.

6. Pemeriksaan Sinus Maksillaris dan sinus Frontalis

a. Memalpasi sinus frontalis dengan menekan tulang sinus frontalis di daerah alis ke arah atas tanpa menekan bola mata dengan menggunakan ibu jari.

b. Memalpasi sinus Maksilaris dengan menekan tulang sinus Maksilaris di daerah pipi dengan menggunakan ibua jari.c. Pemeriksaan transilluminasi:

1. Membuat ruangan menjadi gelap gulita.

2. Meletakkan sumber cahaya di bawah alis dekat hidung (cantus medialis), dan menutupi cahayanya dengan tangan yang lain.

3. Memeriksa adanya sinar merah redup pada dahi.

4. Meletakkan sumber cahaya pada bawah mata dengan arah ke bawah

5. Meminta penderita untuk membuka mulut

6. Memeriksa adanya sinar merah redup pada palatum durum.

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Ed.3.1998. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

2. DeGowin RL, Donald D Brown.2000.Diagnostic Examination. McGraw-Hill.USA.

3.Lumbantobing SM.2000.Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit FKUI. Jakarta

Penilaian Keterampilan Pemeriksaan Hidung-TenggorokNoAspek Yang DinilaiNilai

012

PERSIAPAN

1Memperkenalkan diri dan menyapa pasien

2Menyiapkan peralatan yang diperlukan : lampu kepala, spatula,kaca laring, spekulum hidung, transiluminator.

3Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan meminta persetujuan kepada pasien

4Melakukan cuci tangan 6 steps WHO

5Mengatur posisi pemeriksa dan penderita (kaki kanan pemeriksa bertemu kaki kanan penderita atau sebaliknya)

6Memasang lampu kepala dengan benar

7Mengarahkan sumber cahaya ke daerah pemeriksaan

PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS

8Melakukan inspeksi hidung bagian luar. Dilihat apakah ada kelainan kongenital, deformitas, deviasi, massa, radang

9Melakukan palpasi hidung bagian luar (menggunakan dua jari telunjuk, raba dari atas ke bawah). Dinilai apakah nyeri tekan, krepitasi os nasale.

10Melakukan rinoskopi anterior (memasukan spekulum hidung dengan lembut, saat masuk posisi tertutup & saat mengeluarkan posisi terbuka)

11Melakukan palpasi sinus frontalis dengan menekan tulang sinus frontalis di daerah alis ke arah atas tanpa menekan bola mata dengan menggunakan ibu jari.

12Melakukan palpasi sinus maksilaris dengan menekan tulang sinus maksilaris di daerah pipi dengan menggunakan ibu jari.

13Mematikan lampu ruangan, menutup gorden

14Melakukan transiluminasi sinus frontalis. Meletakkan sumber cahaya di bawah alis dekat hidung (cantus medialis), dan menutupi cahayanya dengan tangan yang lain.

15Memeriksa adanya sinar merah redup pada dahi

16Melakukan transiluminasi sinus maxillaris. Meletakkan sumber cahaya pada bawah mata dengan arah ke bawah. Meminta penderita untuk membuka mulut.

17Memeriksa adanya sinar merah redup pada palatum durum

PEMERIKSAAN CAVUM ORIS DAN OROFARING

18Melakukan inspeksi daerah bibir

19Melakukan inspeksi mukosa bukal dan gigi geligi dengan bantuan spatula lidah & kaca larings

20Melakukan pemeriksaan orofaring (meminta penderita membuka mulut tanpa menjulurkan lidah)

21Menekan bagian lidah yang cembung dengan spatula lidah di linea mediana.

22Menilai kondisi orofaring : tonsil, palatum molle, dinding belakang faring. Perhatikan warna, bengkak, tumor, gerakan.

23Membereskan peralatan dan mencuci tangan

24Mencatat hasil pemeriksaan dan memberikan informasi kepada pasien

JUMLAH

0=tidak dilakukan

1=dilakukan tetapi kurang sempurna

2=dilakukan dengan sempurna

0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tetapi kurang sempurna

2 = dilakukan dengan sempurna

Purwokerto, .

Penguji

Nilai = ( Jumlah/48) x 100%

......................................

= %

PEMERIKSAAN PARU

TUJUAN PEMBELAJARAN

TINJAUAN PUSTAKA

ALAT DAN BAHAN

PROSEDUR TINDAKAN/PELAKSANAAN

DAFTAR PUSTAKA

FISIK DIAGNOSTIK HIDUNG TENGGOROK

A.TUJUAN PEMBELAJARAN

B.ALAT DAN BAHAN

C.PROSEDUR TINDAKAN/PELAKSANAAN

E.DAFTAR PUSTAKA