Tugas Perseptoran dr. Yusmaidi Sp. B

1. Pneumothorax spontan

Pneumotoraks Spontan Primer

Pneumotoraks ini merupakan pneumotoraks yang terjadi pada paru-paru yang sehat dan

tidak ada pengaruh dari penyakit yang mendasari. Mekanisme yang diduga mendasari

terjadinya PSP adalah ruptur bleb subpleura pada apeks paru-paru. Udara yang terdapat di

ruang intrapleura tidak didahului oleh trauma, tanpa disertai kelainan klinis dan radiologis.

Namun banyak pasien yang dinyatakan mengalai PSP mempunyai penyakit paru-paru

subklinis. Riwayat keluarga dengan kejadian serupa dan kebiasaan merokok meningkatkan

resiko terjadinya pneumotoraks ini. Faktor yang saat ini diduga berperan dalam

patomekanisme PSP adalah terdapat sebagian parenkim paru-paru yang meningkat

porositasnya. Peningkatan porositas menyebabkan kebocoran udara viseral dengan atau

tanpa perubahan emfisematous paru-paru. Hubungan tinggi badan dengan peningkatan

resiko terjadinya PSP adalah karena gradien tekanan pleura meningkat dari dasar ke apeks

paru. Akibatnya, alveoli pada apeks paru-paru orang bertubuh tinggi rentan terhadap

meningkatnya tekanan yang dapat mendahului proses pembentukan kista subpleura. PSP

umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh penderitanya karena tidak adanya penyakit

paru-paru yang mendasari.

Pneumotoraks Spontan Sekunder

PSS merupakan pneumotoraks yang terjadi pada pasien dengan penyakit paru yang

mendasari. Umumnya PSS terjadi sebagai komplikasi COPD, fibrosis kistik, tuberkulosis,

pneumocystits pneumonia, dan menstruasi. PSS juga dapat terjadi ada penyakit intersisiel

paru seperti sarcoidosis, lymphangioleiomyomatosis, langerhans cell histiocytosis and

tuberous sclerosis. Secara umum udara pada PSS memasuki rongga pleura melalui alveoli

yang melebar atau rusak. Perburukan klinis dan sequelae biasanya terjadi akibat adanya

kondisi komorbid. Causa terbanyak PSS adalah COPD, khususnya COPD sedang-berat.

1

Apabila pneumotoraks terjadi pasien COPD gejala sesak napas yang progresif muncul dan

biasanya bersamaan dengan nyeri pleuritik. PSS merupakan penanda signifikan untuk

mortalitas pasien COPD. Setiap kejadian pneumotoraks meningkatkan resiko kematian

sampai dengan empat kali lipat. Sekitar 40-50% pasien akan mengalami PSS yang kedua

apabila pleurodesis tidak dilakukan.

2. Tension Pneumothoraks

Pneumotoraks ventil adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan

makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat

ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya

dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara

di dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura

makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer.Udara yang terkumpul dalam

rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas

Ciri-ciri:

- Tanda peningkatan intra thoraks yang progresif sehingga terjadi: kolaps total paru,

mediastinal shift (pendorongan mediatinal ke kontralateral), deviasi trakea, venous return

turun yang menyebabkan hipotensi dan respiratory distress berat.

- Tanda dan gejala klinik: Sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi,

JVP meningkat, asimetris statis dan dinamis.

- Merupakan keadaan life threatening tidak perlu Rontgen.

Penatalaksanaan

Needle Thoracostomy

Manajemen klasik tension pneumothorax adalah dekompresi dada emergensi dengan

needle toracostomy. Jarum ukuran 14-16 G ditusukkan pada Intercostal Space (ICS) II Mid

Clavicular Line (MCL). Jarum dipertahankan hingga udara dapat dikeluarkan melalui spuit

yang terhubung dengan jarum. Jarum ditarik dan kanul dibiarkan terbuka di udara. Udara

2

yang keluar dengan cepat dari dada menunjukkan adanya tension pneumothorax. Manuver

ini mengubah tension pnemothorax menjadi simple pneumothorax .

Pemasangan Chest Tube

Pemasangan chest tube merupakan terapi definitif pada tension pnemothorax. Chest tube

harus tersedia dengan cepat di ruang resusitasi dan pemasangannnya biasanya cepat.

Pemasangan terkontrol chest tube lebih baik untuk blind needle thoracostomy. Hal ini

menyebabkan status respiratori dan hemodinamik pasien akan menoleransi beberapa menit

tambahan untuk melakukan surgical thoracostomy. Setelah pleura dimasuki (diseksi

tumpul), tekanan akan didekompresi dan pemasangan chest tube dapat dilakukan tanpa

terburu-buru. Hal ini terutama berlaku bagi pasien yang terventilasi manual dengan tekanan

positif.

- Dekompresi segera: large bone needle insertion pada sela iga II, Linea

midclavikula

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothoraks yang

luasnya >15%. Pada intinya tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan

intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar

dengan cara:

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura,

dengan demikian tekanan positif di rongga pleura akan berubah menjadi

negative karena mengalir keluar melalui jarus tersebut.

b. Membuat hubungan dengan membuat kontra ventil:

1. Dapat memakai infuse set. Jarum ditususkkan ke dinding dada sampai ke

dalam rongga pleura, kemudian infuse set yang telah dipotong pada panggal

saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat

dibuka akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang

berada di dalam botol.

2. Jarum abocath. Jarum abocath merupakan jarum yang terdiri dari gabungan

jarum dan kanula. Setelah jarum ditususkkan pada posisi yang tetap pada

3

dinding thoraks sampai menembus rongga pleura, jarum dicabut dan kanula

tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastic infuse

set, Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke dalam botol berisi air. Setelah

klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari

ujung infuse set yang berada didalam botol.

- WSD (Water Seal Drainage) suatu sistem drainage yang menggunakan water seal

untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura.

3. Perbedaan Tension Pneumothoraks, Pneumothoraks, Tmponade jantung.

IndikatorTension

PneumothoraksPneumothoraks

SederhanaTamponade Jantung

Cara bernafas

Sesak progresif, diikuti gejala hipoksia

Cepat dan Dangkal Gelisah, sesak napas hebat pada posisi tegak dan sesak agak berkurang jika penderita membungkuk ke depan

Pemeriksaan Fisik

Hipotensi, Dispnoe, takikarsi, perkusi hipersonor, suara nafas hilang, emfisema subkutis cepat meluas, pendorongan trakea kearah yang sehat

Hipersonor, bunyi nafas menjauh, emfisema subkutis

Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh, Takikardia, tekanan nadi menyempit, pulsus paradoksus (tekanan sistolik turun lebih dari 10 mmHg pada inspirasi),hipotensi sampai syok. Batas jantung melebar, suara jantung terdengar jauh, terdengar gesekan perikardial, serta vena leher melebar dan berdenyut.

kShock Diikuti gejala Shock Tidak diikuti gelaja Shock Diikuti gejala shock

Syarat terjadinya

Rongga pleura yang utuh dan adanya mekanisme ventil sehingga udara terjebak

Peninggian tekanan intraalveolar mendadak yang disertai dengan kelemahan dari lemahnya dinding alveolus dan pleura parietalis

Penimbunan cairan dalam cavum perikardial . Apabila jumlah cairan ini sedemikian banyak sehingga mengganggu pengisian diastolik jantung dan menimbulkan gangguan hemodinamik

4

Penatalaksanaan

Large bone needle insertion (tindakan dekompresi) pada ICS 2 diikuti dengan WSD

Tindakan konservatif dengan menerapkan resorbsi spontan dalam 3 hari-1 minggu jika pneumothoraks bertambah maka dipasang WSD

Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adaah dengan perikardiosintesis

4. WSD

Merupakan singkatan dari Water Seal Drainage merupakan suatu sistem drainage yang

menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura (rongga

pleura).

Tujuannya:

- Mengalirkan/ drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk

mempertahankan tekanan negative rongga tersebut.

Indikasi Pemasangan WSD

- Hemothoraks, efusi pleura

- Pneumothoraks (>25%)

- Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

- Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

Kontraindikasi Pemasangan

- Infeksi pada tempat pemasangan

- Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

Cara Pemasangan

a. Pipa WSD. Pipa khusus (thoraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan

perantaraan trokar atau dengan bantuan klem penjepit.

5

b. Penusukan trokar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan insisi kulit

di sela iga ke 4 pada linea mid aksilaris atau linea aksilaris posterior. Selain itu dapat

pula melalui sela iga 2 di garis midclavicula.

c. Setelah troakar masuk, maka thoraks kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan

kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter thoraks saja yang masih tertinggal

di rongga pleura.

d. Selanjutnya ujung kateter thoraks yang ada di dalam dada dan pipa kaca WSD

dihubungkan melalui pipa plastic lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol

sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat

dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.

e. Penghisapan dilakukan terus- menerus apabila tekanan intrapleura tetap positif.

Penghisapan ini dilakukan dengan member tekanan negative sebesar 15-20 cmH2O,

dengan tujuan agar paru cepat mengembang.

f. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intrapleura sudah negative

kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukan uji coba terlebih dahulu dengan cara

pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam.

g. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali ,enjadi positif maka pipa belum bisa

dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi

maksimal.

Macam-macam WSD :

1. Single Bottle Water Seal Sistem Ujung akhir pipa drainase dari dada pasien dihubungkan ke dalam satu botol yang

memungkinkan udara dan cairan mengalir dari rongga pleura tetapi tidak mengijinkan

udara maupun cairan kembali ke dalam rongga dada. Secara fungsional, drainase

tergantung pada gaya gravitasi dan mekanisme pernafasan, oleh karena itu botol harus

diletakkan lebih rendah. Ketika jumlah cairan di dalam botol meningkat, udara dan cairan

akan menjadi lebih sulit keluar dari rongga dada, dengan demikian memerlukan suction

untuk mengeluarkannya. Sistem satu botol digunakan pada kasus pneumothoraks

sederhana sehingga hanya membutuhkan gaya gravitasi saja untuk mengeluarkan isi

pleura. Water seal dan penampung drainage digabung pada satu botol dengan

menggunakan katup udara. Katup udara digunakan untuk mencegah penambahan tekanan

dalam botol yang dapat menghambat pengeluaran cairan atau udara dari rongga pleura.

Karena hanya menggunakan satu botol yang perlu diingat adalah penambahan isi cairan

6

botol dapat mengurangi daya hisap botol sehingga cairan atau udara pada rongga

intrapleura tidak dapat dikeluarkan.

2. Two Bottle Sistem

Sistem ini terdiri dari botol water-seal ditambah botol penampung cairan. Drainase sama

dengan sistem satu botol, kecuali ketika cairan pleura terkumpul, underwater seal sistem

tidak terpengaruh oleh volume drainase. Sistem dua botol menggunakan dua botol yang

masing-masing berfungsi sebagai water seal dan penampung. Botol pertama adalah

penampung drainage yang berhubungan langsung dengan klien dan botol kedua berfungsi

sebagai water seal yang dapat mencegan peningkatan tekanan dalam penampung sehingga

drainage dada dapat dikeluarkan secara optimal. Dengan sistem ini jumlah drainage dapat

diukur secara tepat.

7

3. Three Bottle Sistem

Pada sistem ini ada penambahan botol ketiga yaitu untuk mengontrol jumlah cairan

suction yang digunakan. Sistem tiga botol menggunakan 3 botol yang masing-masing

berfungsi sebagai penampung, "water seal" dan pengatur; yang mengatur tekanan

penghisap. Jika drainage yang ingin, dikeluarkan cukup banyak biasanya digunakan

mesin penghisap (suction) dengan tekanan sebesar 20 cmH20 untuk mempermudah

pengeluaran. Karena dengan mesin penghisap dapat diatur tekanan yang dibutuhkan

untuk mengeluarkan isi pleura. Botol pertama berfungsi sebagai tempat penampungan

keluaran dari paru-paru dan tidak mempengaruhi botol "water seal". Udara dapat keluar

dari rongga intrapelura akibat tekanan dalam bbtol pertama yang merupakan sumber-

vacuum. Botol kedua berfungsi sebagai "water seal" yang mencegah udara memasuki

rongga pleura. Botol ketiga merupakan pengatur hisapan. Botol tersebut merupakan botol

tertutup yang mempunyai katup atmosferik atau tabung manometer yang berfungsi untuk

mengatur dan mongendalikan mesin penghisap yang digunakan.

Pada wanita atau pada laki- laki gemuk dianjurkan untuk memasukkan WSD pada ICS VI

Mid aksila posterior.

5. Jika keluar nanah saat dilakukan WSD maka Nanah dipakai sebagi bahan pemeriksaan :

Citologi, Bakteriologi, Jamur, Amoeba dan dilakukan pembiakan terhadap kepekaan

antibiotik.

6. Jika keluar cairan lain selain nanah, darah atau udara maka kecurigaan yang mungkin

adalah:

8

- Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan

dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan

hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura

yang meningkat (atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:

a.    Serosa jernih

b.   Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

c.    Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d.   Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax,

penyebabnya:

a.    Payah jantung

b.   Penyakiy ginjal (SN)

c.    Penyakit hati (SH)

d.   Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

- Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan

dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang

berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a.       Berat jenis > 1.015 %

b.      Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c.       Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d.      LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e.       Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a.       Kanker     : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru

atau permukaan pleura.

b.      Infark paru

c.       Pneumonia

d.      Pleuritis virus

9