Tugas Dr Marihot

KASUS 2

Pria 72 tahun, ada riwayat nyeri dada anterior ketika dia berjalan lebih dari satu

blok. Nyeri menjalar dan dia tidak dapat melokalisir nyerinya, terkadang menjalar

sampai rahang bawah. Nyeri bertambah ketika dia berjalan sesudah makan &

berkurang setelah 2-3 menit ketika ia berhenti berjalan.

1. Identifikasi Masalah : Nyeri dada

2. Tujuan Terapi : Mengobati nyeri dada

3. Terapi :

Non Farmakologis:

Saat Serangan : Beristirahat dan pemberian oksigen

Pencegahan : Perubahan gaya hidup menjadi lebih sehat (berhenti

merokok, dll)

Penurunan berat badan

Penyesuaian diet, rendah lemak, rendah garam.

Olahraga teratur, 3-5x perminggu, dengan durasi 15 menit.

Farmakologis :

Nama

GolonganEfficacy Safety Suitability Cost

Nitrat

Organik

++

Vasodilatasi

vascular oleh

karena

pelepasan PGI2,

sehingga

kebutuhan

oksigen jantung

+

ESO: sakit

kepala,

flushing,

hipotensi

postural,

takikardi, rash.

+++

I: berbagai

macam angina

pectoris, infark

jantung, gagal

jantung

kongestif.

+++

Farsorbid 5

Tab

sublingual

5 mg x 10 x

10

RP. 19.500,-

menurun dan

kerja jantung

menurun pula.

KI: pasien

pengguna

sildenafil

β Blocker +++

Menurunkan

frekuensi

denyut jantung,

tekanan darah,

dan

kontraktilitas

sehingga

menurunkan

kebutuhan

oksigen.

++

ESO:

bradikardi,

blok AV,

bronkospasme,

menurunkan

kadar HDL,

meningkatkan

trigliserida.

+++

I: angina stabil

kronik dan

infark jantung.

KI: hipotensi,

bradikardi,

blok AV

derajat 2-3,

gagal jantung

kongestif,

eksaserbasi

serangan asma,

DM dengan

episode

hipoglikemia

+++

Farmadral

Tab. salut

selaput

10 mg x 10 x

10

Rp. 19.000,-

Penghambat

Kanal Ca++

++

Vasodilatasi

koroner dan

perifer,

penurunan

kontratilitas

jantung,

penurnan

automatisitas

dan kecepatan

konduksi pada

nodus SA dan

AV.

+++

ESO: pusing,

sakit kepala,

hipotensi,

takikardia,

flushing, mual,

muntah,

edema perifer,

batuk, edema

paru, dsb.

+++

I: angina

varian, angina

stabil kronik,

angina tidak

stabil, aritmia,

hipertensi, dsb.

++

Nifedin

Tab salut

selaput

10 mg x 10 x

10

Rp. 50.000,-

Keterangan

Terapi untuk nyeri dada akut dipilih golongan nitrat organic, karena onset kerja

yang cepat, harga murah, paling aman, dan sesuai indikasi, sedangkan untuk

rumatan, digunakan golongan β Blocker karena ingin memberi waktu istirahat

untuk kerja jantung, harga terjangkau, sesuai indikasi, efek samping minimal dan

efficacy yang bagus.

Nama Obat

Golongan

Nitrat

Organic

Efficacy Safety Suitability Cost

Isosorbide

dinitrate

++

Vasodilatasi

vascular oleh

karena

pelepasan

PGI2, sehingga

kebutuhan

oksigen

jantung

menurun dan

kerja jantung

menurun pula.

++

ESO:

Hipotensi

ortostatik,

wajah/leher

panas &

kemerahan,

sakit kepala,

ggn GI,

takikardi,

ruam kulit

(jarang).

+++

I: terapi dan

profilaksis

angina

pectoris.

KI: glaucoma,

anemia,

hipertiroid,

peningkatan

TIK, infark

miokardium.

+++

Farsorbid 5

Tab

sublingual

5 mg x 10 x

10

Rp. 19.500,-

Tab

10 mg x 10 x

10

Rp. 49.500,-

Vial inj

10mg/10 ml

x 2

Rp. 120.000,-

Isosorbide 5-

mononitrate

++

Vasodilatasi

vascular oleh

karena

pelepasan

PGI2, sehingga

kebutuhan

oksigen

jantung

menurun dan

kerja jantung

menurun pula.

++

ESO: sakit

kepala, rasa

panas &

kemerahan

pada wajah,

pusing,

hipotensi

postural,

takikardi.

++

I: terapi jangka

panjang untuk

penyakit

jantung

koroner &

pencegahan

angina

pectoris, dll.

KI: hipotensi,

hipovolemia,

stenosis aorta,

temponade

jantung, dll

+

Cardismo

Tab

20 mg x 10x

10

Rp. 246.675,-

Keterangan

Yang dipilih adalah obat Isosorbide dinitrate dengan sediaan sublingual dengan

onset kerja yang amat cepat, kadar puncak tercapai dalam 4 menit, dan sediaan

yang mudah didapat.

Nama Obat

Golongan β

Blocker


Propanolol ++

Memblok

reseptor β1 dan

β2, menurunkan

frekuensi

jantung & curah

+++

ESO: ggn GI,

kelemahan otot,

lelah. Jarang:

bradikardia,

parestesia,

+++

I: hipertensi,

angina

pectoris,

takikardi

ansietas,

+++

Farmadral

Tab salut

selaput

10 mg x 10

x 10

jantung,

menurunkan

pelepasan renin,

bronkokonstriksi

melalui

antagonis

reseptor β2.

trombositopenia,

purpura dan

ruam kulit.

disaritmia

jantung, dll.

KI: blok AV

derajat 2 & 3,

syok

kardiogenik,

riwayat

bronkospasme

dan asidosis

metabolic.

Rp.

19.000,-

Atenolol +++

Memblok

reseptor

adrenergic β1,

menurunkan

frekuensi dan

curah jantung,

menurunkan

pelepasan renin.

Efek

bronkokonstriksi

minimal.

++

ESO:

bradikardia,

akral dingin,

pusing, lelah,

letargi,

mengantuk,

vertigo, depresi,

ggn GI, ruam

kulit, & mata

kering.

+++

I: hipertensi,

amgina yang

terjadi setelah

kegiatan fisik.

KI: sinus

bradikardi,

blok jantung

derajat 2 & 3,

syok

kardiogenik,

gagal jantung.

++

Betablok

Tab

50 mg x 3

x 10

Rp.

37.950,-

100 mg x 3

x 10

Rp.

61.500,-

Bisoprolol +++

Blok adrenergic

reseptor β1 pada

jantung,

memperlambat

denyut jantung

sinus dan

menurunkan

+++

ESO: akral

dingin, lelah,

pusing, sakit

kepala, mual,

muntah, diare,

konstipasi.

+++

I: gagal ginjal

jantung

sedang-berat

kronik stabil

dengan

penurunan

fungsi

+

Maintate

Tab salut

selaput

2,5 mg x

30

Rp.

127.895,-

tekanan darah. ventrikuler

sistolik, terapi

tambahan

ACE inhibitor,

diuretic,

glikosida

jantung,

hipertensi,

angina

pectoris

KI: asidosis

metabolic,

asma, PPOK,

bradikardia,

hipotensi, syok

kardiogenik.

5 mg x 30

Rp.

191.647,-

Keterangan

Yang dipilih dari golongan β Blocker untuk terapi rumatan adalah Bisoprolol,

karena kerjanya spesifik, efek bronkospasme minimal, dan efek samping yang

minimal daripada kedua jenis β Blocker lain.

Nama Obat

Golongan

Anti

Trombotik


Aspirin ++

Menghambat

sintesis

+++

ESO: Ggn GI,

pusing, reaksi

+++

I: pengobatan

dan

+++

Aptor

Tab salut

tromboksan A2

di trombosit,

prostasiklin,

menghambat

irreversible

siklooksigenase.

hipersensitif. pencegahan

angina

pectoris dan

infark

miokard.

Demam, nyeri

pasca

vaksinasi,

sakit gigi,

nyeri otot, 7

nyeri saraf.

KI: tukak

peptic,

kelainan

perdarahan,

asma.

enteric

100 mg x

100

Rp.

30.000,-

Dipiridamol ++

Menghambat

ambilan dan

metabolisme

adenosine

merangsang

adenilat siklase

& vasodilator

menghambat

fungsi

trombosit.

++

ESO: sakit

kepala, ggn GI,

reaksi

hipersenstifitas,

hipotensi.

++

I: tambahan

terapi dengan

antikoagulan

oral untuk

profilaksis

tromboemboli

yang

berhubungan

dengan

pemasangan

katub jantung

buatan

mekanik.

+

Persantin

Tab

25 mg x

200

Rp.

366.630,-

75 mg x

100

Rp.

443.080,-

Tiklopidin +++ + + ++

Menghambat

agregasi

trombosit yang

diinduksi oleh

ADP. Tidak

mempengaruhi

metabolism PG.

ESO: ggn GI,

reaksi alergi,

agranulositosis,

trombopenia,

ikterus, dll.

I: menurunkan

risiko

trombogenik

pada pasien

yang tidak

berespon

dengan

aspirin.

KI: diathesis

hemopati,

perdarahan,

strok

hemoragik,

alergi kulit,

leucopenia,

trombopenia

Cartrilet

Tab

250 mg x 5

x 6

Rp.

195.000,-

Keterangan

Untuk mencegah pembekuan darah, dipilih obat Aspirin, karena bekerja di arteri,

paling sering dipakai, harga lebih murah, sesuai indikasi, dan efek samping

minimal.

4. Penulisan Resep

5. Komunikasi Terapi

Informasi Penyakit :

- Angina adalah penyakit yang disebabkan kurangnya asupan

makanan pada otot jantung pada saat jantung bekerja keras

sehingga akan terasa nyeri, akibat pembuluh darah yang masuk ke

jantung mennyempit, atau tersumbat.

- Semua itu dikarenakan pola hidup/pola makan yang tidak sehat,

bisa juga karena keturunan.

dr. Meyliana Primavita AsharieJl. A.W. Syahranie 14 Samarinda (0541)

734107SIP. 0910015047

Samarinda, 26 Juli 2013

R/ Farsorbid Tab 5 mg No. XS 8 dd tab I sublingual prn (tiap 3 jam)

ϑ R/ Maintate Tab 5 mg No. X

S 1 dd tab I s.m

ϑR/ Aptor Tab 100 mg No. X

S 1 dd tab I Θ

Pro : Tn. X

Informasi Obat :

- Obat farsorbid untuk mengatasi serangan nyeri dada, diminum saat

serangan, 1 tablet tiap 3 jam, tablet diletakkan di bawah lidah. Jika

nyeri dada berkurang, hentikan pengobatan.

- Obat maintate diminum setiap hari 1 tablet pada saat pagi hari,

sebelum makan. Obat ini digunakan untuk rumatan.

- Obat aptor diminum satu kali sehari, 1 tablet, obat ini digunakan

untuk mencegah pembekuan darah yang bisa memperparah

penyakit.

6. Monitoring

- Jika terdapat efek mengganggu segera hubungi dokter.

- Kembali kontrol 5 hari lagi untuk melihat hasil dari pengobatan dan hasil

dari pemeriksaan penunjang.

- Jika tidak ada perbaikan bahkan penyakit lebih berat dengan komplikasi

akan dirujuk ke dokter Sp.JP.

KASUS 3

Seorang pria berumur 50 tahun mempunyai keluhan sesak nafas beberapa

minggu setelah mengalami penyakit akibat virus. Keluhan ini disertai dengan

pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki ditambah dengan peningkatan

kelelahan. Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan sesak nafas ketika berbaring

tetapi membaik ketika duduk tegak, nadi 150x/menit regular dan tekanandarah

90/60. Pada auskultasi didengar rongki (crackle) pada kedua basal paru dan terjadi

peningkatan tekanan vena jugularis. Pada auskultasi jantung terdengar bunyi

ketiga jantung tetapi tidak ada murmur. Hati membesar dan terdapat edema 3+

pada kaki dan pergelangan kaki. Pada echocardiogram menunjukkan dilatasi,

kontraksi jantung yang lemah dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri sekitar 20%

(normalnya 60%). Karena hasil ECG yang abnormal maka dilakukan coroner

angiography yang menunjukkan arteri coroner dalam batas normal.

Pasien diberikan diet rendah garam (sodium) dan diberi diuretic

(furosemide 40 mg 2x/hari) + digoxin 0,25 mg sehari. Pada terapi ini, sesak yang

dialami saat beraktivitas berkurang dan dapat berbaring tanpa sesak. Angiotensin

converting enzyme (ACE) inhibitor ditambahkan (enalapril 20 mg 2x/hari) dan

pada minggu selanjutnya pasien merasakan lebih baik dari sebelumnya. Tiga

bulan setelah kunjungan pertama, pasien menunjukkan asymptomatic saat istirahat

maupun dengan latihan ringan dengan nadi 80 x/menit regular dan tekanan darah

110/70. Dilakukan pengulangan ECG dan menunjukkan jantungnya mengecil

(walaupun tidak kembali ke bentuk normal) dan fraksi ejeksi ventrikel kiri

meningkat 40%.

1. Pilihan farmakologis lain yang tersedia jika penyakit pasien tetap stabil?

2. Pengobatan apa yang tersedia jika gagal jantung tiba-tiba menjadi lebih

buruk?

STEP 1 Problem Pasien

A. Saat pertama kali datang

1. Utama :

Sesak napas berat dengan tidur oedem paru

2. Tambahan :

Kedua kaki bengkakoedemperifer

Liver membesarhepatomegali

Ronki di basal paru

S3 gallop

Jantung membesar kardiomegali

Peningkatan tekanan vena jugularis

Peningktan nadi dan penurunan tekanan darah Syok kardiogenik

Kontraksi jantung yang lemah

Fraksi ejeksi vrentikel kiri sekitar 20%

Diagnosa : Gagal jantung kongestif kelas 4 menurut New York Heart

Association (NYHA)

B. Kunjungan berikutnya

Fraksi ejeksi vrentikel kiri sekitar 40%

Diagnosa : Gagal jantung kongestif kelas 1 menurut New York Heart

Association (NYHA)

STEP 2 TujuanTerapi

A. Saat pertama kali datang

1. Hilangkan sesak napas karena oedem paru

2. Hilangkan bengkak pada kaki karena oedem perifer

3. Atasi gagal jantung kongestif

4. Menjaga keadaan pasien tetap stabil

5. Menjalankan terapi teratur untuk mencegah perburukan kondisi

B. Kunjungan berikutnya

1. Meningkatkan Cardiac Output

2. Menstabilkan kondisi pasien dan menjaga kondisi agar tidak ke arah

perburukan

STEP 3 PemilihanTerapi

1. Terapi non-farmakologi

a. Diet rendah lemak dan garam

Asupan NaCl harus dibatasi menjadi 2-3 gr Na/hari, atau < 2 gr/hari

untuk gagal jantung sedang-berat.

b. Hindari stres dan emosi tinggi

c. Jangan bekerja terlalu berat/ lakukan aktivitas ringan

d. Bila kondisi umum memburuk

Bed rest dengan posisi duduk

Beri oksigenasi intranasal

Segera ke fasilitas kesehatan terdekat

2. Terapi Farmakologi

a. Terapi pada kondisi stabil

Advice Farmakologi

Obat Efek

Vasodilator Untuk menurunkan preload dan afterload tanpa meningkatkan

kebutuhan oksigen jantungbeban jantung dapat berkurang.

Vasodilator

Drugs Efficacy Safety Suitability Cost

Captopril

(ACE-Inhibitor)

+++

(ACE inhibitor

vasodilatasi arteri dan

vena, menekan sistem

RAA,)

++

ES:

Proteinuria,

ruam,

trombositopenia,

neutropenia

++

KI:

Hipersensitif,

gagal ginjal,

stenosis aorta

++

Rp.6.050/50 tab.

12,5 mg

Verapamil

(Kalsium Kanal

Bloker)

++

Menurunkan denyut

jantung dan kontraksi

myocardial dan

melambatkan konduksi

SA dan AV, menurunkan

++

ES:

Konstipasi,

pusing, sakit

kepala, mual,

edem perifer,

++

KI:

Hipertrofi

Cardiomyopa

thy, gangguan

fungsi hati

+

Rp.33.000/100

tab. 80 mg

resistensi perifer hipotensi

Hidralazin-

Isosorbiddinitrat

(Vasodilator)

++

Hidralazin merupakan

vasodilator arteri sehingga

menurunkan afterload,

sedangkan isosorbid

dinitrat merupakan

venodilator sehingga

menurunkan preload.

++ ++ ++

Rp.7.700/100 tab.

5 mg

Dari tabel di atas, Captopril merupakan obat pilihan. Dengan

pertimbangan efficacy yang paling baik untuk menurunkan preload dan afterload

karena efek vasodilatasinya, tanpa meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung.

Selain itu, harga obat ini tergolong sangat murah jika dibandingkan dengan

vasodilator lainnya.

b. Terapi pada kondisi yang memburuk

Advice Farmakologi

Obat Efek

Diuretik Mengatasi oedem, terutama oedem paru untuk menghilangkan sesak

napasnya. Termasuk juga oedem perifer.

Vasodilator Untuk menurunkan preload dan afterload tanpa meningkatkan

kebutuhan oksigen jantungbeban jantung dapat berkurang.

Digitalis Inotropik positif, kronotropik negatifkerja jantung lebih optimal

Diuretik


Furosemide

(Loop diuretic)

+++

Bekerja di ansa henle

asenden bagian epitel

tebal dengan cara

menghambat

kotransport Na, K, Cl

++

ES:

Gangguan GI Tract

(mual, muntah,

diare), lemah, letih,

kejang kaki.

++

KI:

Anuria nefritis

akut,

kemungkinan

koma hepatikum,

++

Rp.18.300/200

tab. 40 mg

dan menghambat

resorpsi air dan

elektrolit

Menimbulkan

hiperkalsiuria dan

hipokalemia.

hipersensitif

Spironolakton

(Diuretik hemat

kalium)

++

Merupakan diuretik

lemah, terutama

diberikan sebagai

kombinasi dengan

diuretik lain untuk

mencegah

hipokalemi.

+++

(Cukup aman jika

digunakan bersama

digitalis)

ES:

Ginekomastia,

mastodinia, ruam,

eritema, gangguan

menstruasi,

++

KI:

Insufisiensi

ginjal akut,

anuria,

hipekalemia,

+

Rp.96.300/100

tab. 25 mg

Hidroklorotiazid

(Golongan

Tiazid)

++

Bekerja dengan

menghambat

transport bersama

Na-Cl di tubulus

distal ginjal, shg

ekskresi Na dan Cl

meningkat

(Diuretik kuat

dengan sedikit

penghambatan

carbonic anhidrase)

++

(Efek kehilangan

kaliumnya cukup

berbahaya jika

digunakan bersama

digitalis)

ES:

Hipokalemia

(jikadigunakan

dengan digitalis),

hiponatremia,

hipomagnesemia,

hiper kalsemia

++

KI:

Anuria, terapi

bersama litium,

dekompensasi

ginjal.

++

Rp.28.600/1000

tab. 50 mg

Asetazolamid

++

(Penghambat

carbonic anhidrase)

+

(Efek penurunan

kaliumnya berbahaya

jikadigunakan

bersama digitalis)

+

KI:

Keadaan depresi

kadar natrium

dan atau kalium

dalam darah,

disfungsi ginjal

atau hati, asidosi

hiperkloremi

++

Rp 1.625/ tab 100

x 1

Dari pertimbangan efficacy, safety, suitability dan cost pada tabel di atas,

maka terpilihlah diuretik golongan diuretik kuat yang dikombinasi dengan

golongan diuretik hemat kalium yakni Furosemid dengan Spironolakton.

Efficacy-nya sangat baik untuk mengatasi oedem paru maupun oedem perifer

sehingga sesak napas dapat berkurang. Kombinasi ini disebabkan karena

Furosemid memiliki efek hipokalemi, sedangkan spironolakton merupakan

diuretik lemah yang penggunaannya terutama dikombinasikan dengan diuretik

lain untuk mencegah hipokalemi.

Vasodilator


Captopril

(ACE-Inhibitor)

+++

(ACE inhibitor

vasodilatasi arteri dan

vena, menekan sistem

RAA,)

++

ES:

Proteinuria,

ruam,

trombositopenia,

neutropenia

++

KI:

Hipersensitif,

gagal ginjal,

stenosis aorta

+++

Rp.6.050/50 tab.

12,5 mg

Verapamil

(Kalsium Kanal

Bloker)

++

Menurunkan denyut

jantung dan kontraksi

myocardial dan

melambatkan konduksi

SA dan AV, menurunkan

resistensi perifer

++

ES:

Konstipasi,

pusing, sakit

kepala, mual,

edem perifer,

hipotensi

++

KI:

Hipertrofi

Cardiomyopa

thy, gangguan

fungsi hati

+

Rp.33.000/100

tab. 80 mg

Hidralazin-

Isosorbid dinitrat

(Vasodilator)

++

Hidralazin merupakan

vasodilato arteri sehingga

menurunkan afterload,

sedangkan isosorbid

dinitrat merupakan

venodilator sehingga

menurunkan preload.

++ ++ ++

Rp.7.700/100 tab.

5 mg

Dari tabel di atas, Captopril merupakan vasodilator pilihan. Dengan

pertimbangan efficacy yang paling baik untuk menurunkan preload dan afterload

karena efek vasodilatasinya, tanpa meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung.

Selain itu, harga obat ini tergolong sangat murah jika dibandingkan dengan

vasodilator lainnya.

Glikosida Jantung


Digoksin

+++

Efek Digoksin pada

pengobatan gagal

jantung ,

1.Inotropik positif,

2.kronotropik

negative

(mengurangi

frekuensi denyut

ventrikel pada

takikardi atau

fibrilasi atrial)

3.Mengurangi

aktivasi saraf

simpatis

++

ES:

Anoreksia,

mual, muntah,

ataksia,

pruritus,

urtikaria

++

KI:

Blok AV total,

blok AV

tingkat II,

bradikardi

sinus, pasien

dengan

suntikan

kalsium.

++

Rp 51.650/

Dus 10 x 10 tab

0,25 mg

Digitoksin

+++

(Inotropik positif,

kronotropik negatif)

++ ++

Dari beberapa tabel di atas, diperoleh obat-obat yang terpilih untuk mengatasi

kondisi dari memburuknya gagal jantung, yakni Furosemid yang dikombinasi

dengan Spironolakton sebagai diuretik untuk mengurangi edema dan sesak,

Captopril (ACE-inhibitor) untuk menurunkan preload dan afterload, dan Digoksin

(Glikosida Jantung) untuk meningkatkan kontraktilitas otot jantung.

Langkah 4 PemberianTerapi

Penulisan Resep

PRAKTER DOKTER BERSAMA

dr. SetyaGirindra, Sp.S

Jl. Kadrie Oening B-1 6 Telp.0541-242048

SIP. No 8091/XX/90

Samarinda, 20/7/2013

R/ Captopril Hexpharm tab.25 mg no.VI

∫ 2 dd tab I

Pro : Tn. X

Umur : 50 thn

Alamat : Jl. X No.X

Langkah 5 Komunikasi

a. Informasi Penyakit

Gagal jantung kongestif merupakan penyakit yang disebabkan oleh

kegagalan jantung untuk memompa darah seperti normalnya, gejala yang timbul

antara lain sesak napas dan pembengkakan di kaki. Saat pasien pertama kali

dating terkena gagal jantung kongestif kelas 4 menurut New York Heart

Association (NYHA), pasien sudah tidak dapat melakukan aktifitas fisik berat,

gejalanya sudah timbul walaupun pada saat pasien sedang istirahat. Pada

kunjungan berikutnya setelah dilakukan treatment, pasien termasuk dalam gagal

jantung kongestif kelas 1 menurut NYHA, pasien masih dapat melakukan

aktivitas tanpa gangguan. Penyakit ini tidak dapat sembuh tetapi dapat dikontrol.

b. Informasi pengobatan

Pada kondisi yang sudah stabil maka akan diberikan satu jenis obat yaitu

golongan ACE inhibitor. Captopril diberikan untuk melebarkan pembuluh darah

sehingga aliran darah lebih lancar, akibatnya beban jantung dapat berkurang. Efek

vasodilator adalah menurunkan tekanan darah, jadi bila mau berdiri harus

perlahan-lahan supaya tidak pusing.

Jika keadaan terjadi perburukan maka disarankan untuk rawat inap untuk

lebih memudahkan dalam melakukan pemantauan selama terapi pada tahap awal.

Pengobatan yang diberikan adalah captopril, hidroklorotiazid, dan digoksin

Langkah 6 Monitoring danEvaluasi

1. Kontrol seminggu lagi untuk mengecek perkembangan terapi atau ada efek

samping yang terjadi.

2. Jika tidak ada perbaikan bahkan penyakit lebih berat dengan komplikasi akan

dirujuk ke dokter spesialis jantung.

KASUS 4

Seorang pensiunan guru 69 tahun , sejak 1 bulan yang lalu jantung berdebar-

debar, sesak napas dan lelah. Dia memilik riwayat hipertensi. ECG menunjukkan

atrial fibralasi dengan laju irama ventrikel 122 kali per menit dan ditandai dengan

hipertrofi ventrikel kiri. Pasien meminum antikoagulasi dengan warfarin dan

metoprolol 50mg/d. Setelah 7 hari, irama sinus pasien secara spotan kembali

menjadi normal.Namun lebih beberapa bulan berikutnya, jantung berdebar- debar

dan kelelahan berlanjut. Selama lebih 48 jam ECG menunjukkan atrial fibrilasi

dengan HR 88-144 bpm. Echachardiogram menunjukkan fraksi ejeksi ventrikel

kiri 38 % dengan tidak adannya pergerakan dinding abnormal. Ditahap ini,

tentukan terapi yang akan dimulai dengan obat antiaritmia untuk mempertahankan

irama sinus normal dan obat apa saja yang akan dipilih ?.

1. Identifikasi Masalah : Problem utama : Fibrilasi Atrial ( Fibrilasi Atrial Persisten ) Problem tambahan : Laju irama ventrikel 122x/ menit denga

Hipertropi ventrikel.2. Tujuan Terapi :

Mengembalikan ke irama sinus normal (rhytim control) Mengontrol laju irama ventrikel (rate control), dengan target detak

ventrikel antara 60-80 kali saat istirhat dan 90-115 kali per menit saat beraktifitas sedang.

Mencegah terjadinya komplikasi tromboemboli.3. Pemilihan Terapi

a) Advice : Konsulasi ke bagian spesialis jantung untuk pemberian terapi elektrik kardioversi dan pemasngan ablasi keteter jika pemberian terapi farmakologi tidak efektif.

b) Non farmakologis : (1)Modifikasi life style dengan cara mengatur pola diet yang sesuai,contohnya mengurangi konsumsi makanan yang tinggi lemak ( daging, jeroan, kuning telur), rendah garam dan tinggi serat,mhindari konsumsi cafein dan alkohol kemudian membiasakan diri untuk beraktifitas dan berolahraga 1 minggu 3x selama 15 menit; (2)menurunkan berat badan; (3) menghindari konsumsi obat-obatan yang menyebabkan terbentuknya thrombus contohnya penggunaan kb hormonal; (4) menyarankan kepada pasien untuk tidak berbaring atau duduk terlalu lama, untuk menghindari pembentukan thrombus.

c) Farmakologis : Mengembalikan ke irama sinus normal ( rhytim kontrol),

pilihan obat yang dapat dipakai yaitu amiodioron, disopiramid, dofetilid, flekainid, procainamide.

Mengontrol laju irama ventrikel (rate control), pilihan obat yang dipilih yaitu digitalis, B-blocker dan antagonis calcium

Mencegah terjadinya komplikasi tromboemboli, obat yang dipilih yaitu : warparin dan aspirin.

Rhytim Control

Golongan Obat Efficacy Safety Suitability Cost

Amodioron +++ + +++ ++

memperpajang lama potensial

Fotosensitvitas, toksisitas paru,

Indkasi: fibrilasi atrium

Rp.4000/

aksi dan refractoriness serabut

polineuropati,kel GI, bradikardia,

berulang, takikardi ven tab

purkinje.torsade de pointes (jarang)

trikel yang tak stabil

hepatotoksik, dan disfungsi tiroid

dan berkelanjutan.

Kontraindikasi : Sinus

bradikardi, sa blok, av

blok, kehamilan

Propafenon ++ + ++ +++

berafinitas tinggi terhadap

Takikardia ventrikel, gagal jantung

indikasi : Parosismakmal

Rp.5000/

kanal Na di membran

kongestif atrial fibrilasi. tab

sel.

Memperlambat konduksi dan

Kontraindikasi : Gagal-

menekan arus masuk Na ke

jantung kongestif, syok-

dalam sel karrdiogenik, bradikardi-

hipotensi, penyakit paru

obstruksi berat.

Dofetilid +++ ++ ++

memperpajang lama potensial

torsade de pointes

Indikasi: atritmia ventri

aksi dan refractoriness serabut

kel, takikardia supraven

purkinje.

trikel paroksismal dan

penghambat kanal kaliaum yg

fibrilasi atrium

kuat. Flekainid ++ + ++

berafinitas tinggi terhadap

Takikardia ventrikel, gagal jantung,

indikasi : Parosismakmal

kanal Na di membran sel.

konduksi nodal av berubah, atrial fibrilasi.

Memperlambat konduksi dan disfungsi siunus

Kontraindikasi : Gagal-

menekan arus masuk Na ke

jantung kongestif, syok-

dalam sel karrdiogenik, bradikardi-

hipotensi, penyakit paru

obstruksi berat.

Quinidine ++ ++ ++ menghambat torsade de indikasi :

arus masuk Na,

pointes, kel GI track, ventrikel pre

menekan depresi fase 0 dan

konduksi nodal av berubah.

matur, takikardia ventri

memperlambat kecepatan

efek toksik kardiovaskuler

konduksi serabut purkinje

hipersensitivitas, cinchonism rigan.

miokard ke tingkat sedang

pada nilai Vmax istirahat nor

mal Rate Control

Golongan obat Efficacy Safety Suitability Cost

Digitalis +++ ++ + +++ +

Sebagai kronotropik negatif

kel GI, efek proaritmik, pengli

Indikasi : fibrilasi atrium RP.8000/

mengurangi frekuensi denyut

hatan berwarna kuning, delirium

kontraindikasi: av blok, tab

ventrikel pada takikardi atau

, malaise, bingung, mimpi buruk

sinus arest, bradikardia

fibrilasi atrium, dengan cara

meningkatkan tonus vagal

dan mengurangi aktifitas sim

patis di nodus sa B Bloker ++ ++ + ++

Memblok res. Adr.β1,

Lebih jauh menekan gagal jantung,

Tx awal yg baik u/HT ringan Rp.6150/

↓frek.jantung& curah jantung depresi & sedasi SSP

& sedang, angina pectoris tab

↓pelepasan rennin Ggn sal.cerna, nafas,akibat arteriosklerosis

Efek bronkokontriksi kurang

CNS, trigliserida serum meningkat, primer

dibanding zat yg pruritus, hipoglikemia Kontraindikasi:

berikatan dgn res.β2 : diabetes berat,

bradikardi, blok jantung

parsial, gagal jantung

, asma, emfisema.

Antagonis ++ ++ + +++

CalciumAgen Antiangina dan antihipertensi

Edema perifer-pusing, sakit kepala,

Indikasi : fibrilasi atrium Rp.1490/

yang menghambat pergerakan

Mual, gemetar kram otot dan

Hipertensitab

ion kalsium melewati mem

nyeri, mengantuk, palpitasi,

Essensial

bran sel, menekan kontraksi

kongesti nasal, batuk, sesak

Stable angina

jantung dan otot polos vaskuler

, wheezing jarang

Hipotensi, rash pruritus, urticaria, konstipasi, rasa tidak

nyaman di perut, flatulense

Antitrombotik

Golongan obat Efficacy Safety Suitability CostWarfarin +++ ++ +++ +++

Menghambat agregasi trombo

Hipersensitivitas, perdarahahan, indikasi: fibrilasi atrium Rp.2.200/

sit dan koagluasi

mual, muntah, diare, nekrosis pada riwayat kejadian trombo tab

kulit. emboli, trombus di ven trikel kiri, mencegah stroke. Aspirin +++ + ++ ++

Menghambat agregasi trombo

perdarahan GI track, nyeri gastrik, indikasi: Rp.3.300/

sit dan rasa terbakar, mengurangi koroner tab

koagluasimuntah, trombosito

penia trombosis, mencegah trombosis setelah coronery bypas, mengura ngi TIA Kontraindikasi: gangguan perdarahan, ulkus.

Jadi berdasarkan p- drug diatas terapi yang dipilih adalah amiodaron, digitalis dan

warfarin.

4. Pemberian terapia. Non farmakologis : (1)Modifikasi life style dengan cara mengatur

pola diet yang sesuai,contohnya mengurangi konsumsi makanan yang tinggi lemak ( daging, jeroan, kuning telur), rendah garam dan tinggi serat,mhindari konsumsi cafein dan alkohol kemudian membiasakan diri untuk beraktifitas dan berolahraga 1 minggu 3x selama 15 menit; (2)menurunkan berat badan; (3) menghindari konsumsi obat-obatan yang menyebabkan terbentuknya thrombus contohnya penggunaan kb hormonal; (4) menyarankan kepada pasien untuk tidak berbaring atau duduk terlalu lama, untuk menghindari pembentukan thrombus.

b. Farmakologis : Mengembalikan ke irama sinus normal ( rhytim kontrol),

pilihan obat yang dapat dipakai yaitu amiodioron, disopiramid, dofetilid, flekainid, procainamide.

Mengontrol laju irama ventrikel (rate control), pilihan obat yang dipilih yaitu digitalis, B-blocker dan antagonis calcium

Mencegah terjadinya komplikasi tromboemboli, obat yang dipilih yaitu : warparin dan aspirin.

dr. Andi Epri Rangga A L

Jln. Pemuda No. 38 Gg Muchlis Kel.Bayam (0541)22948

SIP : 27221 / 920220 / SIP / IX / 2013


R/ Kendaron 200 mg tab No. XX

S 3 dd tab 1

€

R/ Digoxin Sandoz 0.25 mg tab No. X

S 1 dd tab 5

€

R/ Warfarin Eisai 1 mg tab No. X

S 1 dd tab 1

€

Pro : Ny. Y

Usia : 69 tahun

Alamat : Jln. Mugirejo Gg.Tenis 5 No. 2

5. Komonikasi terapi Informasi penyakit.

Fibrilasi atrial adalah suatu gangguan pada jantung (aritmia) yang

ditandai dengan ketidakteraturan irama jantung dan peningkatan

frekuensi denyut jantung, yaitu 350x-650x/menit. Pada dasarnya

fibrilasi atrial merupakan suatu takikardia supraventrikluler dengan

aktivasi atrial yang tidak terkondisi dan deteriorisasi fungsi

mekanik atrium.

Informasi obat dan penggunaan.Kendaron diminum 3 kali sehari 1 tablet selama 7 hari. Efek

samping yang mungkin muncul fotosintesi, toksisitas paru, kel GI

track, bradikardia, hepatotoksik.

Digoksin Sandoz diminum 1 kali sehari 5 tablet selama 2 hari. Efek

samping yang muncul kel GI track, malaise, delirium.

Warfarin Esao 1 hri 1 kal sehari 1 tablet selama 7 hari. Efek

samping yang muncul hipersensitivitas, perdarahan, mual, muntah,

diare.

Jika efek samping dirasa berlebihan hentikan pemakaian obat dan

kembali ke dokter.

6. Monitoring dan Evaluasi. Jika efek samping dirasa berlebihan hentikan pemakaian obat dan

kembali ke dokter.

Pasien diminta kontrol kembali bila obat habis dan mengevaluasi

perbaikan keluhan.

KASUS 5

Wanita 25 tahun datang ke UGD mengeluhkan sesak napas akut dan merasakan

nyeri pleuritik. Dia selalu berada dalam keadaan sehat sampai dua hari terakhir

dimana dia melihat kaki kirinya bengkak dan kemerahan. Satu-satunya

pengobatan yang digunakan adalah kontrasepsi oral. Riwayat keluarga memiliki

masalah dalam pembekuan darah, pada beberapa anggota keluarga dari sisi

ibunya. Pemeriksaan fisik memperlihatkan bahwa ibu ini gelisah dengan tanda

vital stabil. Ekstermitas bawah kirinya memperlihatkan kemerahan dan ada

edema dan lembut saat di pegang. USG menunjukan thrombosis vena dalam

di ekstermitas bawah kiri. CT scan dada memastikan pulmonary embolus.

- Apakah factor resiko penyakit wanita ini, keturunan, didapat, atau keduanya?

- Terapi apa yang diindikasikan segera?- Apakah terapi jangka panjangnya?- Berapa lama dia harus diterapi?- Apakah boleh menggunakan kontrasepsi oral?

Factor resiko penyakit wanita ini adalah berasal dari keturunan dari keluarga

ibunya yang memang sering mengalami masalah blood clot dan di dapat

dikarenakan dia menggunakan kontrasepsi oral, terutama jika yang digunakan

adalah pil kombinasi estrogen progesterone. Factor resiko genetis yang paling

umum untuk thrombosis vena adalah resistensi protein C yang diaktivkan.

Dimana protein C adalah protein yang terikat pada trombomodulin pada

permukaan sel endotel dimana zat ini di aktivasi oleh thrombin. Protein C akan

menginaktivasi factor pembekuan V dan VII sehingga menghambat kecepatan

aktivasi protrombin dan factor X. resiko relative untuk thrombosis vena

meningkat delapan kali pada heterozigot dan 80 kali pada homozigot.

Untuk kontrasepsi oral yang digunakan terutama estrogen akan mengurangi kadar

AT-III, yang merupakan suatu α-2 globulin plasma yang semula dikenal sebagai

kofaktor heparin, merupakan inhibitor fisiologik yang utama terhadap thrombin

dan bentuk aktif factor pembekuan termasuk factor IXa, Xa, XIa, XIIa. Selain itu

kadar AT-III yang menurun juga bisa dikarenakan factor herediter. Selain itu pil

kontrasepsi oral dapat menyebabkan aliran vena menjadi lebih lambat yang

menjadi salah satu mekanisme terjadinya thrombus. Estrogen juga menurunkan

kadar protein S meningkatkan factor VII, dan meningkatkan protein C resisten.

P TREATMENT

Analisa Kasus

Sesuai dengan gejala klinis dan pemeriksaan yang dilakukan pasien menderita

Trombosis vena dalam dan emboli paru

Problem Pasien

- Pasien mengeluhkan sesak dan nyeri pleuritik- Pasien mengeluhkan kakinya bengkak, edema, dan kemerahan- Pasien di diagnose mengalamai DVT (Deep vein thrombosis) &

pulmonary embolusRencana Tujuan Pengobatan

- Mengatasi sesak & nyeri- Mengobati DVT dan pulmonary embolus- Menghentikan bertambahnya thrombus- Membatasi bengkak yang yang progresif pada tungkai- Melisiskan bekuan darah

Pemberian Terapi

Non Farmakologis

- Aktivitas dengan perpindahan tubuh akan menurunkan statis vena- Menggunakan stocking elastic dan kaki diletakkan lebih tinggi jika

berbaring- Latihan aktif dan pasif menggerakan kaki- Mengganti pil kontrasepsi dengan AKDR atau kontrasepsi mantap

Farmakologis

Golongan Obat Efficacy Safety Suitability Cost

Antikoagulan +++

Menghambat

pembentukan

fibrin yang

diperlukan

untuk

mempertahanka

n gumpalan

trombosit.

Hambat factor

IIa, Xa, IXa

++

Reaksi

hipersensitif,

perdarahan,

myalgia,

nyeri tulang,

osteoporosis,

nekrosis kulit

+++

I :

pencegahan &

pengobatan

thrombosis

vena dan

emboli paru.

Bagi pasien

yang

mengalami

tromboemboli

berulang

meskipun

sudah minum

antikoagulan

oral. Pasien

angina tidak

stabil & IMA

KI : Pasien

sedang

+++

Inviclot

vial 5.000

IU/ml x 5

mL x 1 Rp

55.000

perdarahan,

hemophilia,

endocarditis

bacterial

subakut, HT

berat, syok

Trombolitik ++

Melarutkan

thrombus yang

sudah

terbentuk.

Mengaktivasi

plasminogen

dengan cara

tidak langsung

yaitu dengan

bergabung

terlebih dahulu

dengan

plasminogen

untuk

membentuk

kompleks

activator yang

kemudian

mengkatalisis

perubahan

plasminogen

jadi plasmin.

++

Perdarahan,

bradikardia

dan aritmia,

mual,

muntah,

pruritus,

urtikaria,

flushing,

angioedema,

bronkospasm

e

+++

I : pasien

IMA, DVT,

emboli paru,

tromboemboli

arteri, kateter

IV, bekuan

darah katup

jantung

buatan

KI :

perdarahan

internal,

stroke baru,

hipertensi,

gangguan

hemostatic,

kehamilan,

operasi besar

+

Streptase

1.500.000

iu x 1 Rp

3.520.000

Anti-Platelet +

Penghambat

agregasi

++

Rasa tidak

enak di perut,

+

I : IMA,

stroke karena

+++

Aspilet

tablet

trombosit

sehingga

menghambat

pembentukan

thrombus

terutama pada

system arteri

mual,

perdarahan

saluran cerna

penyumbatan kunyah

100 tab Rp

36.700

Yang dipilih adalah antikoagulan dan trombolitik

Nama

Obat


Hepari

n

+++

Berikatan

dengan AT-

III akan

menghamb

at protease

factor

pembekuan

termasuk

factor IIa

(thrombin),

Xa dan IXa

++

Perdarahan,

ekimosis dan

hematom,

raksi

hipersensitif,

demam,

myalgia,

syok, nyeri

tulang,

osteoporosis

+++

I : pencegahan &

pengobatan DVT

dan emboli paru,

Bagi pasien yang

mengalami

tromboemboli

berulang

meskipun sudah

minum

antikoagulan oral.

Pasien angina

tidak stabil &

IMA

+++

Inviclot vial 5.000 IU/ml

x 5 mL x 1 Rp 55.000

Antiko

agulan

Oral

++

Antagonis

vit K,

mencegah

reduksi vit

K

teroksidasi

sehingga

++

Perdarahan,

anoreksia,

mual, muntah,

lesi kulit

berupa

purpura dan

urtikaria,

+++

I : pengobatan &

pencegahan

trombo emboli,

mencegah

progresivitas atau

kambuhnya DVT

atau emboli paru

+++

Warfarin Eisai 1 mg x 10

x 10 Rp 22.500

aktivasi

factor-

factor

pembekuan

darah

terganggu.

Efeknya

baru

terlihat 12-

24 jam

setelah

pemberian

alopesia,

nekrosis kulit,

diare,

dermatitis

setelah terapi

awal dengan

heparin

KI : TB aktif,

alkoholisme,

penyakit dengan

resiko perdarahan,

hipertensi berat

Nama Obat Efficacy Safety Suitability Cost

Streptokinase ++

Mengaktivasi

plasminogen

menjadi

plasmin. Masa

paruhnya

bifasik. Fase

cepat 11-13

menit dan fase

lambat 23

menit

+++

Demam,

reaksi alergi,

resistensi

terapeutik

++

Di indikasikan

pada PE massif

yang

menyebabkan

sinkop &

hipotensi.

Emboli

pulmonary

multiple yang

tidak begitu

luas untuk

pembedahan,

DVT sentral

seperti di vena

kava superior

dan

tromboflebitis

+

Streptase

1.500.000 iu

x 1 Rp

3.520.000

menaik dari

vena

iliofemoralis,

IMA

Urokinase ++

Secara

langsung

mengaktivkan

plasminogen,

klirens cepat

oleh hati. Masa

paruh 20 menit

++

perdarahan

++

I : Di

indikasikan

pada PE massif

yang

menyebabkan

sinkop &

hipotensi.

Tromboemboli

vena dan arteri

KI : pasien usia

> 50 tahun,

sejarah

penyakit kardio

pulmonal,

gangguan

hemostasis

berat

+

MAHAL

Tissue

Plasminogen

Activator

++

Activator

plasminogen,

bekerja

selektiv

mengaktivkan

plasminogen

yang mengikat

fibrin dari

++

Perdarahan

++

Di indikasikan

pada PE massif

yang

menyebabkan

sinkop &

hipotensi.

Emboli

pulmonary

+

MAHAL

pada

plasminogen

bebas di dalam

darah,

sehingga

bekerja selektif

pada bekuan

darah. Masa

paruh 5-10

menit

multiple yang

tidak begitu

luas untuk

pembedahan,

DVT sentral

seperti di vena

kava superior

dan

tromboflebitis

menaik dari

vena

iliofemoralis,

IMA

Jadi pengobatan yang dipilih adalah pemberian heparin dan juga antikoagulan

oral. Berdasarkan hasil diagnose pasien maka:

- Diberikan analgesic opiate dan oksigenasi untuk mengatasi keluhan yang dikeluhkan pasien yaitu sesak dan juga nyeri pleuritik.

- Heparinisasi adalah langkah berikutnya, dikarenakan PE yang dialami pasien masih bersifat PE sedang dimana terdapat keluhan sesak dan nyeri pleuritik, namun keadaan vital masih stabil dan tidak ada riwayat sinkop.

- Antikoagulan oral diberikan sebagai terapi pemeliharaan dan membantu kerja heparin. Hal ini dikarenakan warfarin memiliki onset kerja yang lebih lambat dibandingkan heparin.

- Agen trombolitik yang merupakan terapi definitive pasien PE tidak diberikan dikarenakan pasien tidak memiliki indikasi untuk diberikan obat tersebut. Indikasi utama adalah PE massive

- Warfarin diberikan mulai dari 6 bulan samapi seumur hidup dikarenakan etiologi penyakit pasien adalah etiologi yang sifatnya reversible (untuk pemakaian estrogen) dan irreversible (penyakit keluarga “blood clot-ing”)

Penulisan Resep

Informasi Terapi

Informasi Penyakit

- Emboli paru merupakan keadaan terjadinya obstruksi sebagian atau total sirkulasi arteri pulmonalis akibat tersangkutnya emboli thrombus atau emboli yang lain.

- Penyakit diawali dengan lepasnya thrombus atau biasa adalah bekuan darah yang berasal dari vena betis pada pasien yang mengalami thrombosis vena dalam atau bisa juga dari jantung kanan.

- Ada beberapa klasifikasi PE, namun pada pasien ini, mengalami PE sedang yang ditandai dengan sesak, nyeri pleuritik, namun hemodinamik masih stabil, dan kesadaran baik.

- Penyebabnya berdasar Triad Virchow adalah aliran darah lambat seperti varises, rusaknya dinding pembuluh darah, dan hiperkoagulasi karena penggunaan estrogen atau penyakit keturunan yang semuanya akan menyebabkan mudahnya terbentuk thrombus.

- Heparinisasi dan konsumsi obat antikoagulan oral adalah tatalaksana definitive penyakit pasien, dimana antikoagulan oral diminum seumur hidup.

dr. Anto IndraJl. A.W. Syahranie 14 Samarinda (0541)

734107SIP. 0910015047


R/ Heparin 25.000 IU vial no. IS Imm ϑ

R/ Disposyble syringe 5 cc no. I S Imm ϑR/ Warfarin Tab 1 mg no. X

S 1 dd tab 10 ϑ

Pro : Ny. XUsia : 25 TahunAlamat: Antasari

- Pemakaian stocking dan meminum obat teratur untuk pasien ini akan mencegah terjadinya PE berulang.

Informasi Pemberian Terapi

- Jadi pengobatan yang dipilih adalah pemberian heparin dan juga antikoagulan oral. Karena pasien merasakan nyeri bisa diberikan analgesic opiate dan oksigenasi untuk sesaknya.

- Dikarenakan pasien sudah mengalami emboli paru maka dosis heparin yang diberikan adalah 3000-5000 unit secara bolus intra vena setiap 4 jam yang dilanjutkan dengan infus 30.000-35.000 unit/hari dalam infus glukosa 5%.

- Antikoagulan oral diberikan 48 jam setelah pemberian heparin pertama. Lama pemberian heparin adalah 7-10 hari atau jika selama 5 hari terapi, INR untuk dua hari berturut-turutnya 2,0-3,0, maka pengobatan dilanjutkan dengan antikoagulan oral.

- Warfarin diberikan dengan dosis 5-10 mg/hari untuk dosis awalnya yang kemudian dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5-7 mg/hari.

- Dikarenakan etiologi penyakit pasien bersifat herediteri, maka pemakaian antikoagulan mulai dari 6 bulan pemakaian sampai waktu yang tidak ditentukan, bahkan samapi seumur hidup. Untuk dosisnya dimulai dari 5-10 mg/hari dan dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5-7 mg/hari.

Monitoring & Evaluasi

- Harus sering dilakukan pemeriksaan fungsi pembekuan darah akibat dari pemakaian warfarin dan heparin

Tugas Dr Marihot

Documents

Transcript of Tugas Dr Marihot