TUGAS PATOFISIOLOGI

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS HASSANUDDIN

“ INSUFISIENSI ADRENAL “

OLEH :

NAMA : NOFA PUSPITA SARI

NIM : N 111 10 305

TUGAS : PATOFISIOLOGI

MAKASSAR

2013

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Krisis Adrenal atau krisis Addison atau Acute Adrenal Insuffiency

adalah suatu insufisiensi adrenal akut yang biasanya ditemukan dalam

keadaan syok pada seseorang yang menderita insufisiensi adrenal yang

sebelumnya tidak diketahui atau pada penderita insufisiensi adrenal yang

kenudian mendapat suatu infeksi bakteri, tindakan operasi, diare atau

penyakit berat lainnya. Krisis terjadi bila kebutuhan fisiologis terhadap

hormon tersebut melebihi kemampuan kelenjar adrenal untuk menghasilkan

hormon tersebut, yaitu pada penderita dengan kekurangan hormon kelenjar

adrenal yang kronis yang terkena stress atau penyakit. (1)

Aktivasi jaras hipotalamus-hipofisis-adrenal (HHA) sangat penting

dalam memelihara dan mempertahankan homeostasis sel maupun organ

tubuh pada kondisi stres seperti sepsis. Glukokortikoid sebagai hasil akhir

aktivasi jaras HHA memelihara homeostasis tubuh dengan cara memodulasi

respons imun, proses metabolisme, dan sistem kardiovaskular. Akhir-akhir ini

insufisiensi adrenal dilaporkan cukup sering pada pasien kritis seperti sepsis

berat dan syok septik dengan insidens 15%-61%.Kondisi tersebut bersifat

sementara dan akan kembali normal dengan membaiknya sepsis sehingga

diduga mediator inflamasi yang dilepaskan selama syok septik menyebabkan

disfungsi jaras HHA dan insufisiensi adrenal. Hingga saat ini belum ada

kesepakatan mengenai kadar kortisol yang dianggap adekuat sebagai

respons terhadap stres, selain itu penelitian pada populasi pediatrikpun

masih terbatas. Berbagai penelitian4-16 melaporkan adanya hubungan kuat

antara insufisiensi adrenal dengan syok refrakter katekolamin sehingga

diduga insufisiensi adrenal merupakan salah satu penyebab masih tingginya

mortalitas pada sepsis.Penelitian bertujuan mengetahui profil fungsi adrenal

pada anak sepsis sebagai salah satu upaya menurunkan morbiditas dan

mortalitas akibat sepsis. (2)

Harus dibedakan antara krisis addison dan penyakit Addison. Penyakit

Addison adalah suatu kondisi dimana kelenjar adrenal tidak dapat

memproduksi dengan cukup beberapa jenis hormon. Kondisi tersebut dikenal

setelah DR. Addison pada tahun 1855 mengemukakan tentang penyakit

tersebut. Penyakit Addison sangat jarang ditemukan, dari hasil penelitian di

Inggris didapatkan hasil dari satu juta orang hanya terjadi 8 kasus saja.

Kebanyakan kasus terjadi antara umur 20 sampai 50 tahun, tetapi dapat pula

terjadi pada semua umur. Perbedaan dengan krisis Addison adalah dalam

gejala, pada penyakit Addison gejala berkembang secara lambat mulai dari

beberapa bulan sampai dengan tahun ditandai dengan: lemah badan, lekas

lelah, anoreksia, penurunan berat badan dan hiperpigmentasi, sedangkan

krisis adrenal terjadi secara akut yaitu muntah muntah dan nyeri abdominal

dan syok hipovolemik. (3)

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 Insufisiensi Adrenal

II.1.1 Definisi

Insufisiensi adrenal adalah sekresi yang inadekwat dari

adrenokortikosteroid, dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang

tidak cukup atau karena kerusakan dari kelenjar adrenal dapat sebagian atau

seluruhnya. (4)

Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana kurangnnya produksi

glukokortikoid atau mineralokortikoid di adrenal, apakah karena kerusakan

atau disfungsi dari kortek atau sekunder akibat kekurangan sekresi ACTH

pituitary. Manifestasi yang terjadi dapat bermacam macam , dapat terjadi tiba

tiba dan mengancam jiwa atau dapat juga berkembang secara bertahap dan

perlahan lahan.(5)

II.2 Klasifikasi Insufisiensi Adrenal

Insufisiensi adrenal dibagi menjadi 3 tipe, tergantung dari dimana

terjadinya masalah pada kelenjar hipothalamik pituitary-adrenal dan seberapa

cepat turunnya hormon hormon tersebut. (5)

II.2.1 Chronic primary adrenal insufisiency ( Addison disease )

Penyakit ini berhubungan dengan kerusakan secara lambat dari kelenjar

adrenal,dengan defisiensi kortisol, aldosterone, dan adrenal androgen dan

kelebihan dari ACTH dan CRH yang berhubungan dengan hilangnya

feedback negatif. Pasien dengan insufisiensi korteks adrenal primer tidak

dapat meningkatkan kadar kortisol serum setelah diberi ACTH ( mereka yang

memiliki kadar ACTH yang tinggi dan kegagalan end-organ ), sedangkan

kadar kortisol akan meningkat apabila insufisiensi korteks adrealnya bersifat

sekunder ( pasien memiliki kadar ACTH yang rendah ). Penyebab tersering

adalah penyakit autoimun (sekitar 70-80%), Infeksi ( TBC, Histoplasmosis,

HIV, Syphilis) (20%), perdarahan adrenal, metastase ke adrenal dan AIDS

yang dikaitkan dengan infeksi cytomegalo virus dan terapi ketokonazole. (6)

a) Gejala – gejala

1. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan kortisolLemah badan,

cepat lelah, anoreksia, mual mual, muntah, diare,hipoglikemi,

hipertensi ortostatik ringan, hiponatremi, eosinophilia.

2. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan aldosteron Hipertensi

ortostatik, hiperkalemia, hiponatremia

3. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan androgenKehilangan

bulu bulu axilla dan pubis

4. Gejala yang berhubungan dengan kelebihan ACTH Hiperpigmentasi

kulit dan permukaan mukosa.

b) Diagnosis

Periksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan ACTH, lalu

dilakukan cosyntropin (ACTH) stimulation test. Kadar kortisol biasanya

rendah dan kadar ACTH tinggi dan eksogen ACTH tidak meningkatkan

kortisol karena kelenjar adrenal tidak berfungsi. Pemeriksaan lebih lanjut

tergantung dari kemungkinan penyebab penyakit yaitu autoimun, infeksi

dan keganasan.(7)

II.2.2 Chronic Secondary Adrenal Insuficiency

Adalah penurunan kadar kortisol yang berlebihan, berhubungan

dengan kehilangan fungsi secara lambat dari hypothalamus dan pituitari.

Kadar kortisol dan ACTH keduanya menurun, tetapi kadar aldosteron dan

adrenal androgen biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar jalur

hipotalamus hipofise. Insufisiensi adrenal kronis sekunder terjadi ketika

steroid eksogen menekan hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPA). Bila

terjadi penurunan dari steroid eksogen ini akan mencetuskan suatu krisis

adrenal.atau stess yang akan meningkatkan kebutuhan kortisol. Paling sering

disebabkan karena terapi glukokortikoid eksogen, tapi dapat juga terjadi

akibat hipopituitarism generalisata (biasanya akibat tumor pituitary atau

hipotalamus) atau defisiensi ACTH (mungkin karena proses autoimun). (5)

a) Gejala – gejala

Yang berhubungan dengan kekurangan hormon kortisol adalah:

lemah badan,cepat lelah, anoreksia, mual-mual, muntah, diare,

hipoglikemi, eosinophilia, hipotensi ortostatik yang ringan.

b) Diagnosis

Periksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan kadar ACTH,

lalu dilakukan test stimulasi cosyntropin (ACTH). Kadar kortisol dan ACTH

biasanya rendah eksogen ACTH meningkatkan kortisol pada kasus yang

ringan atau onset baru dari insufisiensi adrenal sekunder. Jika kelainan

yang terjadi sudah sangat lama maka cosyntropin test akan negatif

karena berhubungan dengan kejadian adrenal atropi. Pikirkan alternative

pemeriksaan endokrin yang lain seperti test insulin , metyrapone atau

CRH stimulation test. Periksa lebih lanjut penyakit yang mendasarinya

contoh pituitary makro adenoma. (7)

II.2.3 Acute Adrenal Insuficiency ( Krisis Addison)

Suatu keadaan gawat darurat yang berhubungan dengan menurunnya

atau kekurangan hormon yang relatif dan terjadinya kolaps sistem

kardiovaskuler dan biasanya gejala gejalanya non spesifik, seperti muntah

dan nyeri abdomen.

a) Patofisiologi

Kortek adrenal memproduksi 3 hormon steroid yaitu hormon

glukokortikoid (kortisol), mineralokortikoid (aldosteron, 11-

deoxycoticosterone) dan androgen (dehydroepiandrosterone). Hormon

utama yang penting dalam kejadian suatu krisis adrenal adalah produksi

dari kortisol dan adrenal aldolteron yang sangat sedikit.

Kortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan zat - zat

melalui proteolisis, penghambat sintesis protein, mobilisasi asam

lemak,dan meningkatkan pengambilan asam amino di hati. Kortisol

secara tidak langsung meningkatkan sekresi insulin untuk mengimbangi

hperglikemi tetapi juga menurunkan sensitivitas dari insulin. Kortisol juga

mempunyai efek anti inflamasi untuk mestabilkan lisosom, menurunkan

respon leukositik dan menghambat produksi sitokin. Aktivitas fagositik

dipertahankan tetapi sel mediated imunity hilang pada keadaan

kekurangan kortisol dan mensupresi sintesis adrenokortikotropik hormon (

ACTH).

Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari

angiotensin II melalui system renin angiotensin, hiperkalemi, hiponatremi

dan antagonis dopamin. Efek nya pada target organ primer. Ginjal

meningkatkan reabsorpsi dari natrium dan sekresi dari kalium dan

hidrogen. Mekanismenya masih belum jelas, peningkatan dari natrium

dan kalium mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase ( Na/K ATPase)

yang bertangung jawab untuk trasportasi natrium dan juga meningkatkan

aktivitas dari carbonic anhidrase, efek nya adalah meningkatkan volume

intravaskuler. System rennin angiotensin-aldosteron tidak dipengaruhi

oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan ACTH mempuyai efek yang

sangat kecil untuk kadar aldosteron kekurangan hormon adrenokortikal

menyebabkan efek yang berlawanan dengan hormon ini dan

menyebabkan gejala klinis yang dapat ditemukan pada krisis adrenal.

b) Etiologi

Penyebab primer adalah perdarahan kelenjar adrenal bilateral,

trombosis atau nekrosis selama terjadi sepsis atau ketika mendapat

antikoagulan. Bila kehilangan kelenjar adrenal unilateral tidak akan

menyebabkan insufisiensi adrenal.Penyebab sekunder adalah peripartum

pituitary infark (Sheehan`s syndrom), Pituitary apoplexy ( perdarahan

pada kelenjar pituitary), trauma kepala dengan gangguan batang kelenjar

pitutari, tetapi biasanya tidak seberat pada keadaan adrenal insuficiency

primer karena sekresi aldosteron tidak dipengaruhi.

c) Faktor resiko

Penggunaan steroid , kurang lebih 20 mg sehari dari prednison

atau persamaanny sekurang kurangnya 5 hari pada 1 tahun terahir,

penderita menerima dosis yang mendekati kadar fisiologis yang

dibutuhkan selama 1 bulan untuk memulihkan fungsi dari kelenjar adrenal.

Stres fisiologik yang berat seperti sepsis, trauma, luka bakar, tindakan

pembedahan. Berikut ini adalah keadaan yang terjadi pada hipotalamik-

pituitary adrenalaxis pada keadaan normal, keadaan stress fisiologis yang

berat dan dalam keadaan critical illness.

Gambar 1. Aktifitas dari hipotalamus-pituitary-adrenal axis padaA. keadaan normal B. Respon terhadap stres

C. Dalam keadaan critically illnes( dikutip dari Corticosteroid Insufficiency in Acuttely ill patiet , N Eng J Med2003;348:727-34 )

Organisme yang berhubungan dengan krisis adrenal yaitu

haemophilus Influenza, staphilokokus aureus, streptokokus pneumonia,

jamur. Selain itu penggunaan obat inhalasi fluticasone, setelah injeksi

steroid intra artikular, dan pada pengguna obat-obatan ketokonazole,

phenitoin, rifampisin.

d) Gejala – gejala

Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada

pengaruh dengan pemberian resusitasi cairan atau vasopresor.

Hipotermia atau hipertermia

Yang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu cepat lelah,

lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah , diare,

hipoglikemi, hipotensi, hiponatremi.

Yang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu

hiperkalemia dan hipotensi berat yang menetap

Lain lain tergantung dari penyebab, mungkin didapatkan panas

badan, nyeri abdomen dan pinggang yang berhubungan dengan

perdarahan kelenjar adrenal.

Baik pada IA kronis primer maupun sekunder akan menimbulkan

defisiensi glukokortikoid dan kadang-kadang defisiensi androgen (pada

wanita). Gambaran klinis sama pada IA primer maupun sekunder meliputi

hipotensi, kelemahan, fatigue, anoreksia, penurunan berat badan, mual dan

muntah. Eosinofilia dan anemia normositik sering dan kadang juga ditemukan

hiperkalsemia. Hipoglikemia dapat muncul terutama pada anak-anak dengan

IA primer dan pada pasien IA sekunder dalam keadaan panhipopituitarism

dimana growth hormone juga hilang. IA primer kronis dapat disertai dengan

penyakit autoimun (kegagalan poliglandular, yang paling sering adalah

penyakit tiroid autoimun (Graves atau Hasimotos). hipopituitari autoimun� �

jarang ditemukan dan pasien seperti ini akan ditemui dengan hipokalsemia.

Ada dua gambaran yang membedakan IA primer dan sekunder.

Pertama, defisiensi mineralokortikoid ditemukan pada IA primer dan tidak ada

pada IA sekunder (ACTH tidak memegang peranan utama pada pengaturan

aldosteron). Oleh karena itu hiperkalemia biasanya ditemukan pada IA primer

dan tidak ada pada IA sekunder. Hiponatremia merupakan gambaran dari

keduanya, tapi pada IA primer ini berkaitan dengan pengurangan volume

akibat peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin. Hiponatremia

pada IA sekunder merupakan dilusional karena penurunan kemampuan

mengeluarkan air dan meningkatnya kadar vasopressin.

Gambaran berbeda yang kedua yaitu tingginya kadar ACTH dan

peptide lain turunan propiomelanokortin (POMC) pada IA primer dan

kadarnya rendah atau normal pada IA sekunder. Hal ini secara khas akan

menimbulkan hiperpigmentasi pada IA primer (akibat dari melanosit yang

distimulasi peptide derivate POMC) dan kurangnya pigmentasi dan kadang

pucat ditemukan pada IA sekunder.

Krisis adrenal akut ditandai dengan hipotensi dan syok, demam,

kebingungan, mual, dan muntah. Pada keadaan perdarahan adrenal,

beberapa pasien juga akan disertai nyeri perut, flank atau pinggang.

Apopleksi pituitary biasanya dikaitkan dengan sakit kepala yang hebat dan

sering dengan opthalmoplegia. Kelainan laboratorium meliputi azotemia dan

eosinofilia. (7)

BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

a) Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana kurangnnya produksi

glukokortikoid atau mineralokortikoid di adrenal, apakah karena

kerusakan atau disfungsi dari kortek atau sekunder akibat kekurangan

sekresi ACTH pituitary.

b) Insufisiensi adrenal dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :

Chronic primary adrenal insufiiciency ( Addison disease)

Chronic secondary adrenal insufficiency

Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis )

DAFTAR PUSTAKA

1. Speiser PW. Adrenal Krisis in : Pediatric Endocrinology.; Schhiner

Children`s Hospital ; New York School of Medicie ; New York City,

2003; avilable at: http://www.caresfoundation.org/news-letter/sping 03

2. Rachmawati,Irma. 2011 . Fungsi Adrenal pada Sepsis di Unit

Perawatan Intensif Pediatrik. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia : Jakarta.

3. Kirkland L. AdrenalCrisis; eMedicine; available at:

http://www.emedicine.com/med/topic65.htm

4. Oelkers W. Adrenal Insuficiency ; Review article ; N Engl J Med 1996;

335:1206-12

5. Marina martin MD. Adrenal insufficiency; available at:

http://www.ctm.stanford.edua06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06.pdf

6. Pricia , Sylvia Anderson . 2006 . “Patofisiologi Konsep Klinis proses-

proses penyakit “ Edisi 6. EGC : Jakarta

7. Addisons Disease or Hypoadrenocorticism ; available at: http:

//wheatenguy.tripod.com/addisons.html