A.    Pengkajian

Tanggal pengkajian : 24 april 2013 ( jam 10 )

Oleh : Isfa Sri Wahyuni

B.     Identitas pasien

Nama : Saudari Latihsa Asyura

Umur : 20 Th

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jln.Rajawali No.08

Pendidikan : mahasiswa

Pekerjaan : belum bekerja (mahasiswa)

Diagnose medis : gastritis

C.    Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.Alif Indrawan

Umur : 30 Th

Alamat : Jln.Rajawali No.08

Pekerjaan : dosen

Hub dgn pasien : kakak

D.    Riwayat penyakit

1.      Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kiri atas skala: 7

2.      Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan perutnya terasa sakit seperti di tusuk – tusuk pada malam hari. Kemudian

pada jam 08.00 tanggal 24 april 2013 pasien di bawa ke rumah sakit. Sebelum sakit pasien

mengatakan sering makan telat karena kesibukan kuliah dan pasien juga memiliki kebiasaan

makan makanan yang pedes.

3.      Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah berobat ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. Terakhir

berobat 4 bulan yang lalu

4.      Riwayat pengobatan dahulu

Setiap pasien merasa sakit, pasien langsung periksa ke dokter dan dokter pun menganjurkan

untuk di rujuk ke rumah sakit 

   PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL-  Pola tidur dan istirahat

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam di malam hari dan di siang hari 1-2 jam.

Pasien mengatakan selama sakit tidur hanya 4-5 jam sehari karena perutnya terasa sakit

Pengelompokan data

Jenis / rumpun data data subyektif Data obyektif

Keluhan utama

Pola nutrisi

Aktifitas dan latihan

Pola istirahat dan

tidur

- Pasien mengatakan

perutnya terasa sakit

Skala : 7

- pasien mengatakan sering

mual, muntah dan nafsu

makan berkurang

- pasien mengatakan kalau

dia di bantu keluarganya

dalam melakukan aktifitas

- pasien mengatakan sering

terbangun di malam hari

karena perutnya terasa sakit

- pasien terlihat meringis

menahan sakit

- pasien terlihat tidak

tertarik untuk makan

- porsi makan tidak habis

- BB turun 2kg selama 3

hari

- pasien terlihat lemas,

hanya bisa berbaring di

tempat tidur

- pasien terlihat lemas, lesu

dan pucat

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1.

2.

3.

4.

Ds :

Pasien mengatakan perutnya

terasa sakit pada bagian kiri

atas terasa seperti di tusuk

Skala : 7

Do :

- nyeri tekan uluh hati

- pasien terlihat menyeringai

menahan sakit

Ds:

Pasien mengatakan mual,

muntah dan nafsu makan

berkurang, biasanya muntah

1-2x / hari.

Do :

Pasien terlihat tidak tertarik

untuk makan

- porsi makan tidak habis

- BB turun 2kg dalam 3 hari

Ds :

Pasien mengatakan sering

terbangun di malam hari

karena perutnya terasa sakit

Do :

Pasien terlihat, lesu, lemas

dan pucat.

Ds :

Pasien mengatakan di bantu

Nyeri akut

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Gangguan pola tidur

Kurang perawatan

Inflamasi mukosa

lambung

Mual, muntah

(anoreksia)

Ketidak nyamanan

fisik

Kelemahan fisik

dalam melakukan aktifitas

sehari – hari .

Do :

Pasien terlihat lemah, dan

hanya bisa berbaring di

tempat tidur

diri

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/

jam

No. diagnose

keperawatan

Tujuan &

kriteria

hasil yang

di harapkan

Intervensi Rasionalisasi

24 april

2013

10.10

24 april

2013

Jam

11.30

1. nyeri akut

B.D

inflamasi

mukosa

lambung

2. nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh B.D

mual, muntah

(anoreksia)

Setelah di

lakukan

tindakan

keperawata

n selama 3x

24 jam

masalah

nyeri dapat

berkurang /

hilang

dengan

KH :

- keluhan

nyeri

berkurang /

hilang

- ekspresi

wajah rileks

- tidak ada

nyeri tekan

uluh hati

Skala : 2

Setelah di

1. kaji

tingkat

nyeri dan

skala dan

lokasi nyeri

2. observasi

reaksi

nonverbal

pasien

3. ajarkan

teknik

distraksi

4. ajarkan

teknik

relaksasi

5.

tingkatkan

istirahat

1. membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi

2. utuk mengetahui keadaan pasien secara nonverbal

3. dapat membantu pasien untuk tidak fokus pada nyerinya

4. metode ini dapat meningkatkan efek terapeutik

5. untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien

1. dengan memberikan makanan kesukaan pasien dapat meningkatkan selera makan

2. untuk mencegah distensi lambung sehingga selera makan meningkat

3. agar nafsu makan pasien bertambah

4. agar pasien mengrti dampak negative dari makanan yang di makan

5. pemberian obat dapat mengurangi mual

1. untuk mengetahui faktor apa yang mengganggu pola tidur pasien

2 untuk mengurangi nyeri pada pasien saat tidur

24 april

2013

Jam

12.40

24 april

2013

Jam

15.30

3. gangguan

pola tidur

B.D ketidak

nyamanan

fisik

4. kurang

perawatan

diri B.D

kelemahan

fisik

lakukan

tindakan

keperawata

n selama 3x

24 jam

nutrisi dapat

adekuat

dengan

KH :

- nafsu

makan

bertambah

- makan

habis 1

porsi

- mual,

muntah

berkurang /

hilang

Setelah di

lakukan

tindakan

keperawata

n selama 3x

24 jam

masalah

1. kaji

makanan

kesukaan

pasien

2. anjurkan

memakan

makanan

dalam

jumlah kecil

tapi sering

3. berikan

makan

makanan

selagi

hangat

4. ajarkan

penkes

tentang

makanan

yang

dilarang

untuk

pasien

5.

kolaborasi

dengan tim

medis untuk

pemberian

obat pereda

mual

3. dapat membantu meningkatkan relaksasi dan menyiapkan tidur

1. untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien

2. membantu kenyamanan pada pasien saat beraktifitas

3. membantu meningkatkan kepercayaan diri untuk beraktifitas sendiri

pola tidur

dapat

teratasi

dengan

KH :

- jumlah

waktu tidur

terpenuhi

- dapat

beristirahat

dengan baik

tanpa ada

rasa nyeri

- badan

tampak

segar

Setelah di

lakukan

tindakan

keperawata

n selama 3x

24 jam

masalah

kurang

perawatan

diri dapat

teratasi

dengan

KH :

- pasien

mampu

beraktifitas

1.kaji faktor

yang

menyebabk

an tidur

2. berikan

posisi tidur

yang

nyaman

pada pasien

3. dorong

pasien

untuk

melakukan

ritual

sebelum

tidur missal

dengan

membaca

buku dan

berdoa

1. kaji KU

pasien

2. bantu

pasien

dalam

melakukan

tanpa ada

bantuan dari

orang lain

aktifitas

seperi

makan dan

beralan

3. dorong

pasien

untuk

melakukan

aktifitas

sehari –

harinya

sesuai

dengan

tingkat

kemampuan