ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KRISS ADDISON

I. PATOFISIOLOGI (WOC)

Penyebab:- Infeksi bakteri- Trauma- Pembedahan- Luka bakar- Anestesi umum- Hipermetabolik

Kelenjar adrenal tidak mampu memproduksi hormon, terjadi dalam

keadaan akut dan sangat cepat

Kebutuhan fisiologis terhadap hormon > kemamp kelenjar utk menghasilkan hormon

KRISIS ADDISON

hipoglikemia

Fungsi hati menurun ;glukogenolisi menurun, sintesis protein terhambat, mobilisasi asam lemak terhambat, pengambilan asam amino di hati menurun

Produksi kortisol sangat rendah atau tidak ada

Produksi hormon aldosteron sangat sedikit atau tidak ada

Suplay glukosa ke otak menurun

Transport O2 ke otak menurun

Gelisah, penurunan

kesadaran, koma

Kadar gula darah sangat rendah

Enzim pencernaan <

MK : Resiko ketidakstabilan

kadar glukosa darah

Asam lambung meningkat

Nyeri abdomen

MK : Nyeri akut

Kram abdomen

Penekanan epigastrium

Mual, muntah

MK : Penurunan Cardiac Output

Aritmia ventrikule

MK : Intoleransi aktivitas

Kelemahan otot

Gangguan fungsi neuromuskuler

MK : Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari

kebutuhan

Penurunan BB

Feses konsistensi

lembek dan sering

Kontraktilitas usus

meningkat

Penurunan nafsu makan

MK : Resiko Penurunan perfusi

jaringan otak

MK : Diare

MK : Kurang volume cairan

Ggn stimulasi angiotensin II melalui sistem Renin angiotensin

Gangguan stimulasi reabsorbsi Na dan ekskresi K

Vol cairan berkurang

cepat

Air dan vol plasma <<

Deplesi garam

Mempengaruhi fungsi ginjal

Konsentrasi natrium rendah dan kalium tinggi dalam serum

Kolaps sirkulasi

Tanda klasik syok sirkulasi : nadi cepat

an lemah, RR , TD

Kolaps sistem kardiovaskular

MK : Resiko Syok hipovolemik

Mempengaruhi sirkulasi jantung

hipotensi

Vol

sirkulasi

Defisensi hidrogen

Gangguan keseimbangan

asam basa

Asidosis metabolik

MK : Resiko Gangguan

Pertukaran Gas

II. PENGKAJIAN1. Identitas

Pada penyakit krisis addison bisa terjadi pada laki – laki maupun perempuan yang mengalami penyakit addison.

2. Keluhan Utama Pada umumnya pasien mengeluh mual, muntah, dan nyeri abdomen.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu dikaji riwayat sepsis, infeksi yang berat (HIV), trauma kepala, luka bakar, dan

tindakan pembedahan 4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pasien dengan krisis Addison gejala yang muncul adalah cepat lelah, badan lemah, anoreksia, mual, muntah, diare, dapat terjadi tanda syok hipovolemik, hipoglikemia, dan dapat juga ditemukan penurunan kesadaran pada kondisi lanjut

5. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang pernah mengalami penyakit yang sama

ataupun penyakit autoimun yang lain.6. Riwayat Psikososial

Riwayat faktor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik atau pembedahan, ansietas, peka rangsang (iritabilitas), depresi, emosi tidak stabil

7. Pemeriksaan Fisik ( Review Of System)a. B1( Breath )

Dada simetris, pergerakan dada cepat, peningkatan RR, adanya penggunaan otot bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidung, Resonan,terdapat suara ronkhi, krekels pada bila terjadi keadaan infeksi

b. B2 ( Blood )Adanya hipotensi, suara jantung melemah, peningkatan denyut jantung atau

denyut nadi pada aktivitas yang minimal, nadi cepat dan lemah, dan gangguan irama jantung

c. B3 ( Brain )Pusing, sinkope, gemetar, kelemahan, terjadi disorientasi waktu, tempat, ruang

(karena kadar natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan, cemas, koma ( dalam keadaan krisis)

d. B4 (Blader)Diuresis yang diikuti oliguria, perubahan frekuensi dan karakteristik urin, dan

terjadi dehidrasi berate. B5 ( Bowel )

Nafsu makan menurun (anoreksia), bibir kering, bisung usus meningkat, nyeri tekan karena ada kram abdomen, diare, muntah, nyeri pinggang ( berhubungan dengan perdarahan kelenjar adrenal )

f. B6 ( Bone )Penurunan tonus otot , kelemahan pada otot, tidak mampu beraktivitas atau

bekerja karena kelelahan, penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi (ROM).8. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium Kadar glukosa darah rendah (normal GDA 70-150mg/dl) Kadar natrium plasma rendah, tetapi jarang dibawah 120 meq/L Kadar kalium darah meningkat, tetapi jarang diatas 7 meq/L Biasanya mengalami asidosis dengan kadar bikarbonat plasma antara 15-20 meq/L Kadar ureum meningkat Adanya eosinofilia dan limfositosis pada pemeriksaan sel hapusan darah tepi

Adanya gangguan kadar serum tiroid Serum kortisol biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl

b. Thoraks fotoKemungkinan ditemukan tanda tuberculosis, histoplasmosis, keganasan, sarkoid, dan

lymphoma.c. CT scan abdomen

Menggambarkan kelenjar adrenal mengalami perdarahan, atropi, gangguan infiltrasi, penyakit metabolik. Perdarahan adrenal terlihat sebagai bayangan hiperdens, dan terdapat pembesaran kelenjar adrenal yang bilateral

d. EKGAdanya pemanjangan dari interval QT yang dapat mengakibatkan ventikular aritmia,

gelombang T inverted yang dalam dapat terjadi pada akut adrenal krisise. Pemeriksaan histologis

Tergantung dari penyebab kegagalan adrenal. Pada kegagalan adrenokotikal yang primer, terlihat gambaran infeksi dan penyakit infiltratif. Pada kegagalan adrenokotika yang sekunder dapat menyebabkan atrofi kelenjar adrenal. Gambaran dari perdarahan adrenal bilateral mungkin hanya ditemukan gambaran darah saja

III. ANALISA DATANo Data subyektif dan obyektif Etiologi Problem1. DS :haus, kelemahan

DO : penurunan output urin; hipotensi, takikardi; penurunan BB mendadak; penurunan turgor kulit, perubahan status mental; peningkatan hematokrit

kehilangan cairan dan natrium

melalui ginjal, kegagalan

mekanisme regulasi (kerusakan ginjal),

diare

Kekurangan volume cairan

2. DS : KeletihanDO : Perubahan frekuensi/irama jantung: aritmia, takikardi, perubahan EKG (pemanjangan dari interval QT, gelombang T inverted yang dalam), palpitasi

Penurunan volume sirkulasi, penurunan volume sekuncup, perubahan irama

dan frekuensi jantung

Penurunan curah jantung

3. DS : asupan makanan kurang; anoreksia; kram abdomenDO : Penurunan BB>20%; bising usus hiperaktif, diare; pemeriksaan laboratorium abnormal (penurunan alb, protein total, defisiensi besi, ketidakseimbangan elektrolit); oliguria; penurunan stroke volume

Intake tidak adekuat (mual, muntah,

anoreksia) defisiensi glukokortikoid

Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari

kebutuhan

4. DS : Keluhan terkait tanda hipoglikemi,

mual Pengetahuan tentang manajemen

gula darah StressDO : Kadar gula darah rendah Medikasi kortikosteroid. Tanda vital: nadi lemah, akral

Hipoglikemia Resiko ketidakstabilan

kadar glukosa darah

dinginIV. MASALAH KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan dan natrium melalui ginjal, kegagalan mekanisme regulasi (kerusakan ginjal), diare

2. Penurunan Cardiac Output b.d Penurunan volume sirkulasi, penurunan volume sekuncup, perubahan irama dan frekuensi jantung

3. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia) defisiensi glukokortikoid

4. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah5. Resiko Syok hipovolemik6. Resiko Penurunan perfusi jaringan otak7. Resiko gangguan Pertukaran Gas8. Nyeri akut b.d agen cidera biologis, proses penyakit; kram abdomen

9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme, ketidakseimbangan cairan elektrolit dan glukosa

V. INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

11

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan natrium melalui ginjal

NOC: Fluid balance Hidration Nutritional status : food and fluid intake

Kriteria hasil :a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia

dan BB , BJ urine normal , HT normal b. Tekanan darah, nadi suhu tubuh dalam batas normal c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor

kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebih.

Fluid Management 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat2. Monitor status hidrasi3. Monitor TTV4. Monitor masukan makanan atau cairan5. Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 7. Hpovolemia management 8. Monitor status cairan 9. Monitor tingkat HB dan HT 10. Monitor berat badan 11. Dorong pasien untuk menambah intake oral 12. Pemberian cairan IV13. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan 14. Monitor adanya tanda gagal ginjal

22

Penururnan curah jantung berhubungan dengan Perubahan frekuensi /irama jantung

Batasan karakteristik:- Aritmia- Bradikardi, takikardi- Perubahan EKG- Palpitasi

NOC Cardiac pump effectiveness Circulation status Vital sign statusSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:1. Tekanan darah sistolik dbn2. Tekanan darah diastolic dbn3. Output urine dbn4. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan5. Tidak ada edema perifer6. Tidak ada penurunan kesadaran

Cardiac care1. Evaluas adanya nyeri dada2. Monitor perubahan ECG dari perubahan ST3. Melakukan penilaian komprehensif status jantung termasuk

sirkulasi perifer4. Monitor irama jantung5. Auskultasi suara jantung6. Auskultasi paru7. Monitor efektifitas terapi oksigen8. Mpnitor status neurological9. Monitor intake dan output, urine output danPilih lead EKG terbaik untuk pemantauan terus menerus

33

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah

Batasan karakteristik:- Kram abdomen, Nyeri abdomen- Berat badan 20% atau lebih di bawah

berat badan ideal

Selama dilakukan tindakan keperawatan, nutrisi klien terpenuhi secara seimbang.Domain II, Class KNutrition status (1004):a. Intake nutrisib. Intake makananc. Intake cairand. Energi

Nutrition Management (1100)1. Kaji nutrisi klien2. Kaji adanya alergi atau intoleransi makanan3. Diskusikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan nutrisi klien4. Jelaskan berapa kalori yang harus dikonsumsi klien setiap

harinya untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya5. Kondisikan lingkungan yang optimal untuk meningkatkan

nafsu makan klien (kebersihan, ventilasi, kenyamanan, dan

- Kerapuhan kapiler- Diare- Bising usus hiperaktif- Kurang makanan- Kurang minat pada makanan- Penurunan berat badan dengan asupan

makanan adekuat- Membran mukosa pucat- Tonus otot menurun- Mengeluh gangguan sensasi rasa- Steatorea

e. Rasio berat badan klien terhadap tingginyaf. Hidrasi

bebas dari bau yang tidak sedap dan menyengat)6. Berikan obat (yang telah diresepkan dokter) sebelum makan,

seperti: anti-nyeri, anti-emetik7. Berikan makanan saat masih dalam keadaan hangat

(memaksimalkan kondisi makanan)

4 Resiko ketidakstabilan kadar Gula darah Factor risiko Status kesehatan fisik Penurunan berat badanData Subyektif : Keluhan terkait tanda hipo/hiperglikemi Pengetahuan tentang manajemen gula

darah StressData Obyektif Kadar gula darah 70-150mg/dl Medikasi kortikosteroid. Tanda vital: kekuatan nadi lemah, akral

dingin

Kadar gula darah terkontrol Setelah perawatan ................. kadar gula darah stabil dengan kriteria hasil : Kadar gula darah acak 70-150mg/dl Makan sesuai jumlah kalori Episode hypoglikemi tidak terjadi

Manajemen hipoglikemi :1. Identifikasi risiko pasien untuk mengalami hipoglikemi2. Pertahankan akses intravena dan berikan dekstrose iv3. Berikan glucagon, k/p4. Pertahankan jalan napas paten, cegah cedera5. Identifikasi penyebab hipoglikemi yang mungkin6. Rekomendasikan perubahan regimen untuk mencegah

hipoglikemi (ex: pengurangan insulin saat NPO)7. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang pencegahan,

deteksi, dan penangannan hipoglikemi8. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan

dan pemberian glucagon9. Dorong monitoring kadar gula darah secara mandiri10. Monitor kadar gula darah11. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi: pucat, diaphoresis,

takikardi, palpitasi, perasaan lapar, parasthesia, menggigil, ketidakmampuan berkonsentrasi, konfusi, bicara tidak jelas, perilaku irasional atau tak terkontrol, pandangan kabur, somnolen, ketidakmampuan bangun dari tidur, atau kejang

12. Kolaborasi pada dokter jika tanda hipoglikemi menetap atau memburuk